nih. paciente de 65 años de edad con antecedentes de alcoholismo, ingresa al servicio de...

NIH

• Paciente de 65 años de edad con antecedentes de alcoholismo, ingresa al servicio de Emergencias traida en ambulancia y acompañada por familiar que refiere haberla encontrada inconsciente en su domicilio. Al ingreso presentaba un Glasgow de 7/15, aliento enólico y múltiples excoriaciones en tórax.• Se realiza intubación orotraqueal

permaneciendo en ARM por 24hs

• A las 48 hs es derivada al servicio de Clínica Médica para control evolutivo.• Durante la guardia de ese mismo día la

paciente refiere disnea de reciente comienzo. –Signos vitales: FC 102 lat/min, FR 28

ciclos/min, TA 130-80 mmHg, Tº axilar 39ºC, Sat O2 (0,21) 92%.–Examen físico: se agregan rales crepitantes en

base pulmonar derecha.

Discutamos

• A ver que hacemos con el borrachin amigo de Almiron (osea amigo de Aldo)???

• Paciente masculino de 58 años de edad que sufre accidente en la vía pública con rotura de bazo. Ingresa al hospital presentando abdomen agudo hemorrágico. Se realiza cirugía de urgencia, sin poder extubar al paciente al finalizar la misma. Ingresa a UTI por la necesidad de ARM donde permanece intubado 9 días e intercurre con infección asociada a catéter (vanco dia 3)

• Signos vitales: TA 100-60mmHg, FC 82 lat/min, FR 24 ciclos/min, T° axilar 38,2°C, Pafi 250 (previa de 400)• Piel y mucosas: Hipocoloreada. Herida quirúrgica sin

signos de flogosis. • Aparato respiratorio: Regular mecánica respiratoria.

Rales crepitantes en campo pulmonar derecho (a predominio de 1/3 superior) y base pulmonar izquierda, soplo tubario en vértice izquierdo.• Resto sin modificaciones.• Abundantes secreciones purulentas fétidas respiratorias.

Conductas?

• Carla??? • Que hacemos con este??? ….Alta?? NO!!!!!

NIH

Conceptos

Se diferencia de la NAC por:

•Aspiración o micro aspiración como principal mecanismo predisponerte•Inoculación de gérmenes resistentes por parte del Respirador•Perdida de mecanismos de defensa del árbol bronquial•Mayor incidencia de inf polimicrobianas

Clasificación

NIH: luego de 48hs del ingreso.

VAP: luego de 48 a 72hs de ARM

Neumonía asociada a los cuidados de salud:• Tto ev o Qt 30 días previos• Residencia en asilos u hospitales crónicos• Internación previa en los últimos 90 días por al menos 2 días• Diálisis

• La mayoría de los estudios son en VAP, no hay datos acerca de NIH y NACM.

• En los estudios se usa muchas veces el termino NIH como sinónimo de VAP.

Protección Gastrica (VAP) Sucralfato OH-aluminio Ranitidina

NIH tardia: 5% 16% 21% (=mortalidad)

Hemorragia 10% 4% 6% (no est sig)

Omeprazol peor que ranitidina (aumenta 30% riesgo de NIH)

Clasificacion

•TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días. Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe (Neumococo, Haemophilus infuenzae, SAMS, etc)

•TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofaringe durante el ingreso.

Etiologias

50% No se encuentra germen responsable30% Polimicrobianas

• 75-85% BGN (50% mortalidad)• 15% CG+ (20% mortalidad)

Diagnostico

Metodos diagnosticos• NO INVASIVOS: aspirado traqueal: >10.6 muy bajo VPP (solo

etiologia)

• INVASIVOS:C/ broncoscopia: -Lavado broncoalveolar: >10.4Ufc E 80%-Broncoscopia con cepillado mediante catéter telescopado:

>10.3UfcSin Broncoscopia: Aspirado Bronq a ciegas

Mini BAL Cateter telescopado.

En el aspirado traqueal el número de células epiteliales por campo debe ser <10 y de neutrófilos por campo >10-25.

Para las muestras broncoscópicas o ciegas un número de células epiteliales escamosas >1% demuestra la existencia de contaminación orofaríngea significativa

TratamientoTEMPRANA:•AMS o C3•Clindamicina: si sospecha abseso pulmonar (aunque misma eficacia que AMS)

TARDIA: •Si baja resistencia local y no factores de riesgo: Ceftriaxona 2g/dia, AMS 3g/6hs, Levofloxacina 750 dia EV•Si FR para GR: TAZO, Imipenem 500/6hs, cefepime 2/8hs, ceftazidima 2gr/8hs.•Si sospecha de SAMR: vanco o linezo

Duracion del TTo

• Actualmente se acepta 8 dias salvo en el caso de Pseudomona que requiere 15 dias.

• Si diagnostico incierto (<6ptos) ensayo terapeutico de 3 dias c/ cipro 400/8hs y revaluar en 72hs nuevamente con los criterios diagnosticos: finalizar o rotar según ATB

Prevencion

• Restringir Proteccion gastrica: sucralfato.• Cabecera 45°• Restringir ATB• Clorehxidina• VAP: aspiracion subglotica, tubos recubiertos

en plata.

FIN