neurologia - urgencias neurológicas 2013

URGENCIAS NEUROLÓGICAS

Marina Iridoy Zulet – R3 NEUROLOGÍA

Patricia Aznar Gómez – R3 NEUROLOGÍA

URGENCIAS NEUROLÓGICAS

Focalidad neurológica Mareo. Inestabilidad Crisis. Movimientos involuntarios Alteración del nivel de consciencia Cefalea

CÓDIGO ICTUS AIT INFARTO ESTABLECIDO

1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA

CÓDIGO ICTUS Focalidad neurológida De inicio brusco De menos de 6 horas de evolución o inicio

desconocido En paciente con buena calidad de vida

previa

1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA1. FOCALIDAD NEUROLÓGICA

SÍNTOMAS DE ALARMA Perdida de fuerza hemicorporal de inicio brusco Perdida de sensibilidad hemicorporal de inicio

brusco. Alteración repentina del lenguaje (en

comprensión, emisión o articulación) +/- Asimetría facial de inicio brusco Sensación de vértigo brusco intenso,

inestabilidad de causa inexplicada Pérdida súbita de visión.

Código ictus

¿Qué debemos hacer en Urgencias?

HISTORIA CLÍNICA Hora de inicio Síntomas, forma de inicio ¿Se le ha pasado? Cefalea AP de FR CV, cardiopatía, arritmia, enf.

importantes Tratamientos previos Situación funcional previa

Código ictus

EXPLORACIÓN FÍSICA CONSTANTES!! DTX, INR. Exploración neurológica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AS urgente ECG (tira de ritmo) TAC urgente

MEDIDAS GENERALES: Paciente tumbado en camilla a 0º, coger vía periférica, oxigeno si saturación < 92%.

Código ictus

Ataque isquémico transitorioSÍNTOMAS DE ALARMA Perdida de fuerza hemicorporal de inicio brusco Perdida de sensibilidad hemicorporal de inicio brusco. Alteración repentina del lenguaje (en comprensión, emisión o

articulación) +/- Asimetría facial de inicio brusco Sensación de vértigo brusco intenso, inestabilidad de causa inexplicada Pérdida súbita de visión.

LIMITADOS EN EL TIEMPO

¿Qué debemos hacer en Urgencias? IGUAL QUE CON EL CÓDIGO ICTUS

- HISTORIA CLÍNICA: T de duración, síntomas, situación funcional…- EXPLORACIÓN FÍSICA: Constantes, DTX, INR, EF neurológica- TC craneal

CÓDIGO ICTUS: NADA MÁS HISTORIAR AL PACIENTE

> 12H DE EVOLUCIÓN: DESPUÉS DEL TC

AIT (seguro!!!): DESPUÉS DEL TC

Focalidad neurológica / ICTUS Focalidad neurológica / ICTUS

¿ Y CUÁNDO LLAMO AL NEURÓLOGO ?

Otras focalidades neurológicas

Parálisis facial periférica Aura migrañosa

Parálisis oculomotora Brote de EM Crisis epilépticas. Parálisis postcrítica

VERTIGO CENTRAL- Inicio súbito o progresivo- Menos intenso- Inestabilidad para la

marcha- Persistente, constante- Asociado a cefalea- Asociado a otros síntomas

neurológicos como diplopia

VERTIGO PERIFÉRICO- Inicio súbito- Severidad muy intensa- Sensación de giro de objetos- Presentación paroxística- Empeora con los movimientos- Mejora con el reposo

AVISAR A NEUROLOGO DE GUARDIA

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (DOGMATIL, SERC..)

2. MAREO, INESTABILIDAD2. MAREO, INESTABILIDAD

2. MAREO, INESTABILIDAD2. MAREO, INESTABILIDAD

DEBILIDAD DE EXTREMIDADES INFERIORES Paciente frágil

Infección (también urinaria) Alteración metabólica Fármacos

Guillain Barré Debilidad ascendente Cuadro infeccioso previo (diarreas)

Debilidad (“Malestar general”) Miastenia gravis

Mujer de mediana edad Antecedentes. Medicamentos Ptosis, disfagia, disnea Cambios medicamentos

3. CRISIS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS3. CRISIS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS

CRISIS EPILÉPTICAS Tres situaciones posibles

Paciente sintomático Paciente postcrítico Paciente asintomático

Dos tipos de pacientes Paciente epiléptico conocido Primera crisis

Tres etiologías postibles Crisis sintomática

LOEs, Displasias corticales, Síndromes epilépticos. Tóxicos

Crisis idiopática

Crisis epiléptica

ANAMNESIS Antecedentes personales y familiares Medicación actual Episodio actual: paciente y testigos Clínica

Síntomas prodrómicos vs. Inicio parcial Nivel de consciencia Movimientos Relajación de esfínteres, mordedura de lengua Amnesia del episodio DESENCADENANTES

EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes. ¿FIEBRE? Nivel de consciencia Síntomas neurológicos

Crisis epilépticas

PRUEBAS COMPLEMETARIAS Analítica sanguínea, de orina y tóxicos TC craneal

SIEMPRE EN PRIMERA CRISIS EN PACIENTE ONCOLÓGICO TCE PREVIO …

EEG SIEMPRE EN PRIMERA CRISIS EN EPILÉPTICO CONOCIDO QUE HACE MUCHO QUE NO TIENE

CRISIS DUDAS DIAGNÓSTICAS

Crisis epiléptica

TRATAMIENTO Medidas generales (¡Asegurar vía aérea!)

DURANTE LA CRISIS DIAZEPAM 10 mg en 100 de SF LEVETIRACETAM 1000mg y repetir si no cede LLAMAR A NEUROLOGÍA

DESPUÉS DE LA CRISIS Si primera crisis y no repite: Ingreso en obseración sin

tratamiento Si epiléptico conocido: Medicación habitual Si lesión intracraneal: Antiepilépticos

LEVETIRACETAM 1000mg/12 h Pedir EEG

Paciente epiléptico + Desencadenante conocido + Una única crisis: Vigilancia 8-12 horas y alta.

MANTEND LA CALMA

PRIMERA CRISIS CONCULSIVA

Obligado◦ Déficit neurológico focal◦ Persistencia de nivel de

consciencia alterado◦ Fiebre◦ TCE reciente◦ Cefalea persistente◦ Neoplasia conocida◦ Tto con ACO◦ Sospecha de SIDA o

infección VIH(+) conocido

Opcional◦ > 40 años◦ Comienzo con crisis parcial

EPILÉPTICO CONOCIDO TCE intenso durante la crisis Status sin factor precipitante claro Deficit neurológio focal nuevo o persistente Cambios en la semiología, duración o frecuencia de las crisis, o alteracion prolongada del status no atribuible a otra causa Signos de HTIC Signos meníngeos Cefalea persistente Tto ACO actual AP o sospecha de cancer, lesiones tumorales en evolución o inmunosupresión.

CRITERIOS DE RELIZACIÓN DE TAC CRANEAL EN PACIENTES EPILÉPTICOS

4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA4. ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA

Cuadro confusional Síncope Coma

Cuadro confusional

ANAMNESIS Situación previa del paciente Medicaciones que toma. Alcohol y Tóxicos. ¡¡ SIEMPRE !!

Ante la duda: Pedir Tóxicos en orina

Desencadenantes INFECCIONES: Incluida ORINA Cambios en la medicación Descanso nocturno

EXPLORACIÓN FÍSICA Constantes. ¡ INCLUÍDO DTX !

Fiebre Orientación temporo-espacial, memoria,

alteración del comportamiento… Focalidad neurológica aguda

¿ Disartria ?

Cuadro confusional

OTROS CUADROS CONFUSIONALES Intoxicaciones agudas

Tóxicos y fármacos Deterioro cognitivo + foco infeccioso

Pacientes ingresados

Amnesia global transitoria Paciente reiterativo ¡¡ Y NADA MAS !!

Orientado en persona, reconoce a familiares. Lenguaje normal. No trastorno conductual.

Aparece bruscamente y dura menos de 24h.

Esperar a que se le pase. Revisión en consultas

Cuadro confusional

CUADRO CONFUSIONAL + FIEBRE SIN FOCO

Meningitis: Signos meníngeos, cefalea Encefalitis: Alt lenguaje, trast. conducta

DIFÍCILES DE DIFERENCIAR

PUNCIÓN LUMBAREVALUAR

NIVEL DE CONSCIENCIA Y SITUACIÓN

GENERAL

ANTE LA SOSPECHA:TRATAMIENTO INTRAVENOSO

La neuroimagen no debe retrasar nunca

el inicio del tratamiento

Ceftriaxona + Vancomicina+ Ampicilina (si > 50

años)+ Meropenem (si AP NQx)

+ Aciclovir

Cuadro confusional

¿ ?

LCR

Síncope

Disminución del nivel de consciencia brusco Precedido de SÍNTOMAS VAGALES

Palidez, sudoración, visión borrosa Puede haber náuseas y vómitos Puede haber convulsiones (Síncope convulsivo)

Descartar causa orgánica o metabólica HipoTA, Bradicardia, Hipoglucemias, Hipertermia,

Valsalva… Pacientes delicados: BUSCAR FOCO INFECCIOSO

¿ Cardiogénico? Antecedentes personales de cardiopatía Auscultación cardíaca ECG y Tira de ritmo

¿ Neurogénico? Estenosis carotídea previa + Disminución de la TA

COMA

MENOS DE 8:¿INTUBACIÓN?

¿LLAMAR A UCI?

COMACAUSA DATOS CLÍNICOS

Causas metabólicas

Antecedentes personales. Analítica general

Causas tóxicas Antecedentes personales. Tóxicos en orina

Causas infecciosas Fiebre. Signos meníngeos. P. complementarias

Status epiléptico

AP Epilepsia, LOE.

Mov. Clónicos. Nistagmo rítmico

TC craneal

Hemorragia cerebral

Focalidad neurológica. Cefalea previa

TC craneal

Ictus Vertebrobasilar

FA. FRCV. Cardiopatía

Focalidad neurológica

Descerebración. Pupilas mióticas.

Babinski

Cefalea primaria Migraña con o sin aura Cefalea tensional Cefalea en acúmulos y otras trigeminovegetativas Otras: por tos, frío, ejercicio…

Cefalea Secundaria TCE Tumores cerebrales. Diseminación meníngea Consumo de tóxicos o privación Sinusitis Sangrado: Hemorragia cerebral. HSA Disfunción art. Temporomandibular Neuralgias craneales

5. CEFALEAS5. CEFALEAS

Cefalea

ANAMNESIS Episodios previos Inicio Características Localización Mejora con… Empeora con… Fotofobia/fonofobia Náuseas y vómitos

CEFALEA MIGRAÑA

TENSIONAL

ART.TEMPORAL

NEURALGIA EN RACIMOS

Episodios previos

SI SI NO SI o NO SI

Características

Pulstátil Opresivo PulsátilClaudicación mandibular

Punzante Pulsatil / opresivo

Localización Hemicraneal

Difusa, irradiada a nuca

Sien Territorio nervioso

Fronto- orbitaria

Inicio Subagudo Paroxística

Desencadenantes

Estrés, comidas…

Ansiedad, depresión

Punto gatillo

Foto/fonofobia Si No No No Puede

N y V Si No No No Puede

Cefalea

SÍNTOMAS DE ALARMA Primer episodio > 50 años Inicio explosivo Desencadenada por esfuerzo intento Fiebre +/- rigidez de nuca Náuseas y vómitos (sin características migrañosas) Clínica neurológica después o durante el dolor Paciente oncológico, inmunosuprimidos, coagulopatía o

tratados con ACO, muy hipertensos Semanas de evolución + progresivo + pérdida de peso Crisis epilépticas Síntomas neurológicos progresivos, deterioro cognitivo, alt

conductual…

Cefalea

Constantes: IMPORTANTE: TA Y Tª Exploración neurológica siempre Signos meníngeos Fondo de ojo

Analítica Si sospecha Arteritis: Solicitar VSG !

Punción lumbar Sospecha de meningitis/meningoencefalitis Sospecha de HSA con TC normal Sospecha de HT intracraneal

Cefalea

¿ TC CRANEAL ?

sínto

mas d

e

alarma

Cefalea. Tratamiento

MIGRAÑA Medidas generales

Lugar tranquilo (sala reservada), Fluidoterapia Antieméticos: Metoclopramida 10 mg i.v

Fármacos Analgésicos habituales: Paracetamol 1g AINES: Ibuprofeno 600-1200 mg; Ketorolaco 30 mg i.v Triptanes (v.o, s.c, i.n)

Sumatriptan 50-100 mg v.o/6-12 mg s.c/20 mg i.n Zolmitriptan 2,5-5 mg v.o o i.n

Si Status (más de 3 días) : Corticoides 40-120 mg v.o

Cefalea CEFALEA TENSIONAL: Analgésicos o AINEs

Ibuprofeno 600 mg, Diclofenaco 50-100 mg Paraceramol 650-1000 mg

CEFALEA TRIGÉMINO-AUTONÓMICA Sumatriptan 6 mg s.c Oxígeno inhalado a 7-12 lpm durante 15-20 min

¿Alguna pregunta?

Muchas gracias

BIENVENIDOS