neurología doiser
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-
Medicina peditrica en pequeos animales
DoSIEr DE PrESEnTACIn
El objetivo principal del autor era escribir una obra que facilitase
la comprensin de la Neurologa a sus colegas veterinarios
generalistas. Por ello, Manual prctico de Neurologa aglutina
toda una serie de preguntas, dudas e inquietude sobre los
diferentes aspectos de esta especialidad, recogidas por el
autor a lo largo de su amplia trayectoria profesional a partir
de las cuestiones planteadas por sus compaeros generalistas.
Ha plasmado todas ellas en este manual de forma didctica
y sencilla acompaadas de numerosas imgenes, vdeos e
ilustraciones de gran calidad que complementan la informacin.
El resultado es una obra muy didctica, amena, y eminentemente
prctica; una gua de trabajo que orientar al clnico en su labor
diaria, y que pretende convertirse en una herramienta que ser
de gran ayuda a los veterinarios generalistas o a aquellos que
comiencen su andadura en esta disciplina.
Manual prctico de neurologa veterinaria
Juan J. Mnguez Molina
Ma
nu
al
pr
cti
co
de
neu
rolo
ga
vet
erin
ari
a
LIBR0531
SERVET_neurologia cubierta 23x23_tapa dura.indd 1-3 29/12/14 12:57
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El objetivo principal del autor era escribir una obra que facilitase
la comprensin de la Neurologa a sus colegas veterinarios
generalistas. Por ello, Manual prctico de Neurologa aglutina
toda una serie de preguntas, dudas e inquietude sobre los
diferentes aspectos de esta especialidad, recogidas por el
autor a lo largo de su amplia trayectoria profesional a partir
de las cuestiones planteadas por sus compaeros generalistas.
Ha plasmado todas ellas en este manual de forma didctica
y sencilla acompaadas de numerosas imgenes, vdeos e
ilustraciones de gran calidad que complementan la informacin.
El resultado es una obra muy didctica, amena, y eminentemente
prctica; una gua de trabajo que orientar al clnico en su labor
diaria, y que pretende convertirse en una herramienta que ser
de gran ayuda a los veterinarios generalistas o a aquellos que
comiencen su andadura en esta disciplina.
MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA
Juan J. Mnguez Molina
MA
NU
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PR
CTI
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NEU
ROLO
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ERIN
ARI
A
LIBR0531
SERVET_neurologia cubierta 23x23_tapa dura.indd 1-3 29/12/14 12:57
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ndice de contenidos
1. introduccin
2. examen neurolgicoestoy ante un paciente neurolgico?
cmo empezar?primera fase: recogida de datos y examen fsico
resea
Anamnesis
examen fsico inicial
A qu se debe prestar atencin?segunda fase: examen neurolgico
observacin
reacciones posturales
reflejos espinales
ltimo paso del examen neurolgico
3. Localizacin de la lesin Lesin central o perifrica
estn todos los reflejos claramente disminuidos o ausentes?
se han encontrado alteraciones en los pares craneales?
existen alteraciones graves de la marcha?
existe adems incoordinacin?
Las reacciones posturales o alteraciones motoras afectan a los cuatro miembros o slo a los dos traseros?
4. diagnstico diferencial Alteraciones de origen vascular (v)
Alteraciones de origen inflamatorio o infeccioso (i)
Alteraciones de origen traumtico (t)
Anomalas congnitas (a)
Alteraciones de origen metablico (m)
Alteraciones de origen idioptico (i)
Alteraciones de origen neoplsico (n)
Alteraciones de origen degenerativo (d)
5. pruebas complementarias Analtica sangunea y urinaria bsica
por qu se realizan?
cundo y dnde se realizan?
Qu pruebas deben realizarse?
Qu informacin aportan?
Anlisis del lquido cefalorraqudeo por qu se realiza?
cundo se realiza?
cmo se obtiene el Lcr?
Qu pruebas deben realizarse?
cmo se interpreta?
radiologa simple
mielografa por qu se realiza?
cundo y cmo se realiza?
cmo se interpreta?
ecografa
tomografa computarizada
resonancia magntica
electrodiagnstico Qu pruebas se realizan?
Biopsias musculares y nerviosas
6. sndromes neurolgicos frecuentes
epilepsia introduccin y fundamentos tericos
conceptos
-
Qu ocurre durante una crisis epilptica y cmo la identifico?
por qu y cmo clasifico las crisis epilpticas?
cul es la causa y cmo puedo diagnosticarla?
protocolo diagnstico
cundo es recomendable realizar el protocolo diagnstico?
Qu deben saber los propietarios de la enfermedad?
cundo y cmo tratamos a los pacientes con epilepsia?
paciente en status epilepticus cmo lo abordamos?
cundo derivar el caso a un especialista en neurologa?
sndrome vestibular cmo funciona y se organiza el aparato vestibular?
Base anatmica
cmo se reconocen los distintos tipos de sndrome vestibular?
Fisiopatologa y signos clnicos
Qu puede estar ocurriendo? diagnstico diferencial
cmo se diagnostica? pacientes con afeccin vestibular perifrica
consideraciones de las patologas involucradas
sndrome vestibular perifrico
sndrome vestibular central
cundo derivar el caso al especialista?
enfermedades compresivas de la mdula espinal
Hallazgos clnicos comunes
Fisiopatologa
tipos de mielopatas compresivas Anomalas congnitas
inestabilidad atlantoaxial
espondilomielopata cervical (sndrome de Wobbler)
malformaciones vertebrales
traumatismo espinal
Neoplasias medulares
Hernia discal
cundo sospechar de compresin medular?
cmo actuar?
cul es el protocolo diagnstico? diagnstico diferencial
diagnstico por imagen
cul es el tratamiento de este tipo de lesiones?
tratamiento conservador
tratamiento quirrgico
Qu pronstico tienen estas lesiones? Lesiones toracolumbares
Lesiones cervicales
Lesiones lumbosacras
cundo derivar el caso a un especialista en neurologa?
enfermedades no compresivas de la mdula espinal
Hallazgos clnicos comunes
tipos de mielopatas no compresivas Vasculares
inflamatorias
congnitas
degenerativas
cundo derivar el caso a un especialista en neurologa?
-
sndrome de cauda equina
cmo es la anatoma de la unin lumbosacra?
cmo se produce este fenmeno? Fisiopatologa
cmo se diagnostica? resea
signos clnicos
diagnstico por imagen
con qu puedo confundirlo?
tratamiento
cundo derivar el caso a un especialista en neurologa?
7. Anestesia en pacientes neurolgicos introduccin
consideraciones anestsicas del paciente epilptico
consideraciones anestsicas del paciente con crisis epileptiformes
Anestesia en el paciente sometido a pruebas de neurodiagnstico
particularidades anestsicas en neurociruga
Neurociruga espinal
Neurociruga intracraneal
cmo prevenir o tratar las consecuencias de la pic
8. Bibliografa recomendada
-
3
La aptitud del paciente tambin predispone a ciertas patolo-gas, como la estenosis degenerativa del canal lumbosacro, que tiene una alta incidencia en perros de trabajo.
Fig. 2las preguntas estndar que permiten obtener la
mxima informacin. Cuestiones relacionadas
con la aparicin y el curso del cuadro actual,
antecedentes de enfermedad o familiares, convi-
vencia con otros animales, estado de salud, etc.
tambin son de utilidad a la hora de disear la
lista de diagnsticos diferenciales.
Examen fsico inicialEl examen fsico general y tomar las constantes
vitales deben preceder a cualquier exploracin
especfica de un rgano, aparato o sistema cor-
poral. Esto ayudar a diferenciar inicialmente si
existe un problema neurolgico primario, mani-
festaciones neurolgicas secundarias de enfer-
medades sistmicas (por ejemplo, encefalopata
heptica o urmica, sepsis, hipoglucemia, etc.)
o, incluso, enfermedades que mimetizan cuadros
neurolgicos, como pueden ser las lesiones orto-
pdicas que en ocasiones se asemejan a lesiones
compresivas medulares.
a qu se debe prestar atencin?sEgUNDa fasE
Examen neurolgico
Una vez realizado el examen fsico rutinario y
la toma de constantes vitales, se inicia el exa-
men neurolgico que se llevar a cabo en cuatro
etapas:
Observacin general
Evaluacin de las reacciones posturales
Evaluacin de los pares craneales
Evaluacin de los reflejos espinales y
sensibilidad.
ObservacinAl igual que otras disciplinas, en Neurologa, la
observacin del paciente previa al examen es
fundamental y no es suficiente con hacerlo en la
mesa de exploracin. As pues, es necesario eva-
luar la marcha cuando se mueve libremente, para
lo cual, a menudo, es necesario salir al exterior,
ya que en el espacio reducido de la consulta pue-
den no ser evidentes ciertos dficits. Se prestar
atencin al estado mental, la postura y la marcha
del paciente.
Estado mental y comportamientoLa formacin reticular situada en el tronco en-
ceflico y la corteza cerebral son las estructu-
ras encargadas de regular el estado mental. El
comportamiento se regula principalmente en el
sistema lmbico que incluye estructuras corticales
y dienceflicas. Es necesario conocer el com-
portamiento normal esperado de cada paciente
segn sus caractersticas (fig. 3).
Fig. 3
La obesidad puede relacionarse con un menor grado de ac-tividad que no debe confundirse con una alteracin del nivel de atencin o del comportamiento.
Desorientacin en un paciente
con lesin intracraneal.
Fig. 4
Las alteraciones en el nivel de consciencia se clasifican en:
Depresin: conscientes pero en estado de inactividad y somnolencia. En el vdeo 1 se muestra un paciente felino con depresin mental.
Estupor: incoscientes pero reaccionan a estmulos dolorosos.
Coma: estado inconsciente, no reaccionan a estmulos dolorosos.
Desorientacin/confusin/delirio: conscientes, pero con respuesta inapropiada a los estmulos externos, por ejemplo marcha compulsiva, agresividad, vocalizaciones excesivas, presionar la pared con la cabeza (head pressing), etc. (fig. 4).
Depresin mental.http://goo.gl/b1qRWv
Vdeo 1
-
Manual prctico de neurologa veterinaria8
Dficit del miembro torcico izquierdo en la prueba de colocacin visual.
Empuje extensor postural: sujetando al pa-ciente por la zona axilar, se eleva y se vuelve a
bajar hasta que las extremidades posteriores
contactan con el suelo (vdeo 11). Un animal
sano extiende los miembros plvicos hasta
notar el suelo y los retrasa para encontrar
la horizontalidad. En esta reaccin interviene
el sistema vestibular, por lo que en lesiones
vestibulares esta reaccin puede estar in-
coordinada o ausente. La debilidad, incoor-
dinacin o dismetra en la respuesta ponen
de manifiesto debilidad o ataxias leves de los
miembros plvicos.
Hemiestancia y hemimarcha: consiste en cargar peso sobre uno de los bpedos, mien-
tras el paciente se mantiene levantado. Simul-
tneamente se flexiona el bpedo opuesto y
se provoca el desplazamiento hacia delante
y lateralmente. Prueba muy til en anima-
les con sospecha de lesin cortical, en los
que se manifiestan dficits en las reacciones
posturales del bpedo contralateral al lado de
la lesin.
Colocacin visual y tctil: suspender al pa-ciente en el aire y acercarlo al borde de la
mesa. En el momento que los carpos o tarsos
tocan el borde, se produce de forma inme-
diata la recolocacin de la extremidad sobre
la superficie (fig. 14). Revela lesiones de las
vas ascendentes, corticales o descendentes,
incluida la MNI. Se suele realizar tambin con
los ojos tapados, lo que aumenta la sensibi-
lidad para compensar la falta de visin. En
el vdeo 12 se muestra la prueba en un pa-
ciente con dficit de colocacin en el bpedo
derecho por lesin estructural hemisfrica
izquierda.
Fig. 14
Prueba del empuje extensor postural.http://goo.gl/2SQBJW
Vdeo 11
Prueba de colocacin visual y tctil.http://goo.gl/dGvmNg
Vdeo 12
Fig. 15
los pares craneales
Tradicionalmente se han estudiado
los doce pares craneales, su
localizacin anatmica y su
funcin (fig. 15). Sin embargo,
desde el punto de vista prctico,
la evaluacin de la funcin de
los nervios craneales se realiza
observando las estructuras faciales
y provocando una serie de estmulos
que producen una respuesta
concreta por parte del paciente, en
la que intervienen habitualmente
ms de un nervio. A continuacin, se
describe un mtodo de exploracin
prctico, que permite evaluar un
nervio o un grupo de nervios. Su
estudio en profundidad dar una
localizacin precisa de la lesin, no
obstante, la alteracin de alguna de
estas pruebas, en asociacin con
el resto del examen neurolgico,
orientar hacia la presencia de una
lesin intracraneal.
-
9
IV
VVI
VIIVIII
IX
X
XII
XI
I
II
III
Nervio olfatorio (I)
Nervio ptico (II)
Nervio oculomotor (III), n. troclear (IV)
y n. abducente (VI)
Nervio accesorio (XI)
Nervio glosofarngeo (IX) e hipogloso (XII)
Nervio vestibulococlear (VIII)
Nervio vago (X)
Nervio trigmino (V)
Nervio facial (VII)
Manual prctico de neurologa veterinaria8
Dficit del miembro torcico izquierdo en la prueba de colocacin visual.
Empuje extensor postural: sujetando al pa-ciente por la zona axilar, se eleva y se vuelve a
bajar hasta que las extremidades posteriores
contactan con el suelo (vdeo 11). Un animal
sano extiende los miembros plvicos hasta
notar el suelo y los retrasa para encontrar
la horizontalidad. En esta reaccin interviene
el sistema vestibular, por lo que en lesiones
vestibulares esta reaccin puede estar in-
coordinada o ausente. La debilidad, incoor-
dinacin o dismetra en la respuesta ponen
de manifiesto debilidad o ataxias leves de los
miembros plvicos.
Hemiestancia y hemimarcha: consiste en cargar peso sobre uno de los bpedos, mien-
tras el paciente se mantiene levantado. Simul-
tneamente se flexiona el bpedo opuesto y
se provoca el desplazamiento hacia delante
y lateralmente. Prueba muy til en anima-
les con sospecha de lesin cortical, en los
que se manifiestan dficits en las reacciones
posturales del bpedo contralateral al lado de
la lesin.
Colocacin visual y tctil: suspender al pa-ciente en el aire y acercarlo al borde de la
mesa. En el momento que los carpos o tarsos
tocan el borde, se produce de forma inme-
diata la recolocacin de la extremidad sobre
la superficie (fig. 14). Revela lesiones de las
vas ascendentes, corticales o descendentes,
incluida la MNI. Se suele realizar tambin con
los ojos tapados, lo que aumenta la sensibi-
lidad para compensar la falta de visin. En
el vdeo 12 se muestra la prueba en un pa-
ciente con dficit de colocacin en el bpedo
derecho por lesin estructural hemisfrica
izquierda.
Fig. 14
Prueba del empuje extensor postural.http://goo.gl/2SQBJW
Vdeo 11
Prueba de colocacin visual y tctil.http://goo.gl/dGvmNg
Vdeo 12
Fig. 15
los pares craneales
Tradicionalmente se han estudiado
los doce pares craneales, su
localizacin anatmica y su
funcin (fig. 15). Sin embargo,
desde el punto de vista prctico,
la evaluacin de la funcin de
los nervios craneales se realiza
observando las estructuras faciales
y provocando una serie de estmulos
que producen una respuesta
concreta por parte del paciente, en
la que intervienen habitualmente
ms de un nervio. A continuacin, se
describe un mtodo de exploracin
prctico, que permite evaluar un
nervio o un grupo de nervios. Su
estudio en profundidad dar una
localizacin precisa de la lesin, no
obstante, la alteracin de alguna de
estas pruebas, en asociacin con
el resto del examen neurolgico,
orientar hacia la presencia de una
lesin intracraneal.
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Manual prctico de neurologa veterinaria28
Qu informacin aportan?En algunas enfermedades infecciosas/inflama-
torias del SNC pueden observarse alteraciones
del hemograma como anemia (babesiosis, ehrli-
chiosis), leucocitosis con desviacin a la izquierda
(meningitis-arteritis que responde a esteroides),
leucopenia (moquillo canino, FeLV y FIV), eosi-
nofilia (meningoencefalitis protozoaria) y trombo-
citopenia (CID, ehrlichiosis). El perfil bioqumico
ayuda a determinar las alteraciones metablicas
sistmicas causantes de encefalopatas, neuropa-
tas y convulsiones (hiperglucemia, hipoglucemia,
hipocalcemia, hipo- e hiperpotasemia, hipernatre-
mia, hipofosfatemia y uremia). El anlisis de orina
aporta informacin sobre el funcionamiento renal,
pero tambin es til en otros casos, como en algu-
nas enfermedades de almacenamiento lisosomal
en las que aparecen metabolitos anormales en
orina o en el caso de la comunicacin portosis-
tmica, en la que pueden observarse cristales de
biurato amnico en el sedimento urinario.
anlisis del lquido cefalorraqudeoEl lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra en
el interior del encfalo (sistema ventricular), en
la mdula espinal (canal central) y en el espacio
subaracnoideo. Macroscpicamente, el LCR es
claro e incoloro y al ser un ultrafiltrado del plasma
sanguneo (fig. 2) tiene una pequea cantidad
de protenas disueltas y de clulas leucocitarias.
Qu pruebas deben realizarse?Un hemograma completo con frmula leucoci-
taria y pruebas bioqumicas que deben incluir:
electrolitos (Na, K, Cl, Ca, y P), el perfil heptico
(ALT, AST, GGT, ALP, y bilirrubina) y renal (urea
y creatinina), la glucosa, las protenas totales, la
albmina, las globulinas, el colesterol y los trigli-
cridos. Si se sospecha de la presencia de una
hepatopata o una anomala vascular heptica
(comunicacin portosistmica), los anlisis b-
sicos deben completarse con un perfil de coa-
gulacin sangunea, una determinacin de amo-
niaco (NH3) y un test de cidos biliares dinmico
(determinacin en ayunas y posprandial). Si se
sospecha de una enfermedad neuromuscular
(miopata o miositis), se deben valorar los niveles
de creatina-cinasa (CK).
En otras ocasiones, en funcin de los resul-
tados iniciales son necesarias analticas especfi-
cas, por ejemplo la determinacin de hormonas
tiroideas (T4 libre y TSH), cortisol basal y post-
ACTH, fructosamina, o insulina basal, un pro-
teinograma, la determinacin de los anticuerpos
frente a receptores de la acetilcolina o frente a las
fibras musculares tipo 2M entre otras.
Por ltimo, el urianlisis completo as como
la valoracin del sedimento urinario se deben
realizar de manera rutinaria, ya que en determina-
das ocasiones pueden evidenciarse alteraciones
en la orina antes de que sean detectables en la
bioqumica sangunea.
Una vez realizado el examen clnico y neurol-
gico completo, y tras haber localizado la lesin
dentro del sistema nervioso, se establece una
lista de diagnsticos diferenciales. Para llegar al
diagnstico definitivo, a menudo sern necesa-
rias una serie de pruebas complementarias. En
este captulo se describen las pruebas que se
aplican habitualmente cuando se sospecha de
enfermedades neurolgicas y neuromusculares
en perros y gatos.
analtica sangunea y urinaria bsicaPor qu se realizan?Los anlisis de sangre y orina son necesarios no
solo porque muchas enfermedades sistmicas
cursan con signos neurolgicos, sino porque a
veces estos pacientes deben someterse a proce-
dimientos anestsicos y estas analticas forman
parte del chequeo preanestsico.
Cundo y dnde se realizan?Todo paciente neurolgico debe incluir en su his-
toria clnica una analtica sangunea y urinaria b-
sica reciente. Gran parte de las clnicas y centros
veterinarios poseen equipos en los que realizar
estas pruebas bsicas, que incluyen un hemo-
grama, una bioqumica completa y un urianlisis
con sedimento. Otras pruebas ms especficas
deben enviarse a laboratorios de referencia.
PRUEbas COmPlEmENTaRIas
-
Pruebas complementarias 29
El tratamiento con glucocorticoides puede
alterar el resultado, por lo que es recomendable
retirarlos, al menos, diez das antes de la prueba
para obtener los mejores resultados.
Cmo se obtiene el lCR?La extraccin del LCR puede realizarse en dos
puntos (fig. 3, ver pgina siguiente):
Cisterna magna. Las referencias anatmicas son la protuberancia occipital y las dos alas
del atlas. El centro del tringulo equiltero
formado entre ellas es el lugar de insercin
de la aguja espinal (fig. 1).
Vrtebras lumbares (puncin lumbar). En los espacios interarcuales (espacio entre los
arcos dorsales y las apfisis articulares) de
L5-L6 en perros medianos y grandes y en
L6-L7 en perros pequeos y gatos. Las re-
ferencias anatmicas en este caso son las
alas del ilion y la apfisis espinosa de L6,
que se encuentra en la lnea media, craneal
a dichas alas.
La concentracin de protenas en el LCR debe
ser inferior a 25 mg/dl si se recoge en la cisterna
magna y a 40 mg/dl si se trata de una puncin
lumbar. La cantidad de clulas nucleadas ser in-
ferior a 5 cl./l en el perro y a 3 cl./l en el gato.
Tanto la extraccin del LCR como su anli-
sis posterior deben realizarse por personal ex-
perimentado para reducir riesgos y conseguir la
mxima informacin.
Por qu se realiza?El LCR est en contacto directo con el sistema ner-
vioso, por tanto, cambios patolgicos que afectan
a este sistema, en ocasiones, pueden alterar las
caractersticas fsicas y la composicin del LCR.
Cundo se realiza?En las patologas del sistema nervioso central (en-
cefalopatas y mielopatas) y del sistema nervioso
perifrico (radiculopatas) compatibles con una
etiologa inflamatoria (infecciosa o autoinmune)
o neoplsica.
Tanto la obtencin del LCR como la realiza-
cin de una mielografa son procedimientos que
requieren anestesia general, y durante todo el pro-
ceso se debe suministrar fluidoterapia de mante-
nimiento y monitorizar al paciente.
1
Lugar de puncin y tringulo de las referencias anatmicas para la extraccin de LCR en la cisterna magna.
Fig. 1
3
2
Produccin de lCR
Se produce en los plexos coroideos de los ventrculos(1) y se absorbe por las vellosidades aracnoideas(2) donde drena a los senos venosos(3). Entre sus funciones se encuentran: dar soporte fsico y proteccin mecnica al sistema nervioso, transportar sustancias, hormonas o neurotransmisores, y mantener la presin intracraneal (PIC).
Fig. 2
Manual prctico de neurologa veterinaria28
Qu informacin aportan?En algunas enfermedades infecciosas/inflama-
torias del SNC pueden observarse alteraciones
del hemograma como anemia (babesiosis, ehrli-
chiosis), leucocitosis con desviacin a la izquierda
(meningitis-arteritis que responde a esteroides),
leucopenia (moquillo canino, FeLV y FIV), eosi-
nofilia (meningoencefalitis protozoaria) y trombo-
citopenia (CID, ehrlichiosis). El perfil bioqumico
ayuda a determinar las alteraciones metablicas
sistmicas causantes de encefalopatas, neuropa-
tas y convulsiones (hiperglucemia, hipoglucemia,
hipocalcemia, hipo- e hiperpotasemia, hipernatre-
mia, hipofosfatemia y uremia). El anlisis de orina
aporta informacin sobre el funcionamiento renal,
pero tambin es til en otros casos, como en algu-
nas enfermedades de almacenamiento lisosomal
en las que aparecen metabolitos anormales en
orina o en el caso de la comunicacin portosis-
tmica, en la que pueden observarse cristales de
biurato amnico en el sedimento urinario.
anlisis del lquido cefalorraqudeoEl lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra en
el interior del encfalo (sistema ventricular), en
la mdula espinal (canal central) y en el espacio
subaracnoideo. Macroscpicamente, el LCR es
claro e incoloro y al ser un ultrafiltrado del plasma
sanguneo (fig. 2) tiene una pequea cantidad
de protenas disueltas y de clulas leucocitarias.
Qu pruebas deben realizarse?Un hemograma completo con frmula leucoci-
taria y pruebas bioqumicas que deben incluir:
electrolitos (Na, K, Cl, Ca, y P), el perfil heptico
(ALT, AST, GGT, ALP, y bilirrubina) y renal (urea
y creatinina), la glucosa, las protenas totales, la
albmina, las globulinas, el colesterol y los trigli-
cridos. Si se sospecha de la presencia de una
hepatopata o una anomala vascular heptica
(comunicacin portosistmica), los anlisis b-
sicos deben completarse con un perfil de coa-
gulacin sangunea, una determinacin de amo-
niaco (NH3) y un test de cidos biliares dinmico
(determinacin en ayunas y posprandial). Si se
sospecha de una enfermedad neuromuscular
(miopata o miositis), se deben valorar los niveles
de creatina-cinasa (CK).
En otras ocasiones, en funcin de los resul-
tados iniciales son necesarias analticas especfi-
cas, por ejemplo la determinacin de hormonas
tiroideas (T4 libre y TSH), cortisol basal y post-
ACTH, fructosamina, o insulina basal, un pro-
teinograma, la determinacin de los anticuerpos
frente a receptores de la acetilcolina o frente a las
fibras musculares tipo 2M entre otras.
Por ltimo, el urianlisis completo as como
la valoracin del sedimento urinario se deben
realizar de manera rutinaria, ya que en determina-
das ocasiones pueden evidenciarse alteraciones
en la orina antes de que sean detectables en la
bioqumica sangunea.
Una vez realizado el examen clnico y neurol-
gico completo, y tras haber localizado la lesin
dentro del sistema nervioso, se establece una
lista de diagnsticos diferenciales. Para llegar al
diagnstico definitivo, a menudo sern necesa-
rias una serie de pruebas complementarias. En
este captulo se describen las pruebas que se
aplican habitualmente cuando se sospecha de
enfermedades neurolgicas y neuromusculares
en perros y gatos.
analtica sangunea y urinaria bsicaPor qu se realizan?Los anlisis de sangre y orina son necesarios no
solo porque muchas enfermedades sistmicas
cursan con signos neurolgicos, sino porque a
veces estos pacientes deben someterse a proce-
dimientos anestsicos y estas analticas forman
parte del chequeo preanestsico.
Cundo y dnde se realizan?Todo paciente neurolgico debe incluir en su his-
toria clnica una analtica sangunea y urinaria b-
sica reciente. Gran parte de las clnicas y centros
veterinarios poseen equipos en los que realizar
estas pruebas bsicas, que incluyen un hemo-
grama, una bioqumica completa y un urianlisis
con sedimento. Otras pruebas ms especficas
deben enviarse a laboratorios de referencia.
PRUEbas COmPlEmENTaRIas
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MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA56
la TC y la RM son las pruebas diagnsticas que
aportan mayor informacin. Sin embargo, es ne-
cesario un examen mnimo de estos pacientes,
que incluye las siguientes pruebas diagnsticas:
Hemograma y bioqumicas sanguneas con valoracin de la funcin tiroidea (el hipotiroi-
dismo puede producir tambin un sndrome
vestibular central).
Valoracin de niveles sricos de tiamina. En los casos de etiologa txico-metablica por
dficit de tiamina.
Respuesta al cese de la administracin de metronidazol en intoxicaciones por esta sustancia.
Diagnstico por TC y RM. Especialmente la RM permite identificar cualquier alteracin
estructural, siendo til para examinar en el
mismo procedimiento los aparatos vestibular
perifrico y central.
TC y RM. Ofrecen mayor sensibilidad para
detectar alteraciones en el odo medio,
especialmente la RM que permite com-
probar no solo la ocupacin de la bulla
timpnica por lquido o tejido, sino tambin
el odo interno y el nervio perifrico.
Pruebas electrofisiolgicas. En ocasiones puede ser necesario realizar potenciales au-
ditivos evocados del tronco enceflico (BAER)
que permiten evaluar toda la ruta desde el
odo interno hasta el tronco enceflico. Asi-
mismo, la electromiografa (EMG) y los estu-
dios de conduccin pueden ser de utilidad si
se sospecha de polineuropata.
Pacientes con afeccin vestibular centralLos diagnsticos diferenciales ms habituales son
las neoplasias de la fosa caudal y las enferme-
dades inflamatorias/infecciosas. En estos casos,
MEG: Meningoencefalomielitis granulomatosa; MEN: meningoencefalitis necrotizante.
Sndrome vestibular perifrico Sndrome vestibular central
Vascular Accidente cerebrovascular
Inflamatorio/infeccioso Otitis media o interna. Polipos nasofarngeos.
Meningoencefalitis infecciosas (moquillo, toxoplasmosis, neosporosis, PIF, ehrlichiosis, criptococosis, bacterianas o parasitosis).
Meningoencefalitis de etiologa desconocida (autoinmunes, MEG, MEN).
Trauma Trauma de odo medio-interno o del hueso petroso temporal.
Traumatismo craneoenceflico con lesin del tronco enceflico.
Anomala congnita Enfermedad vestibular congnita. Malformacin de Arnold-Chiari. Cavitacin leptomenngea. Quiste dermoide. Otras malformaciones de la fosa caudal y C1-C3.
Metablico/txico Hipotiroidismo. Soluciones desinfectantes a base de yodo o clorhexidina, aminoglucsidos, antineoplsicos, etc.
Hipotiroidismo. Deficiencia de tiamina. Metronidazol.
Idioptico Sndrome vestibular perifrico idioptico.
Neoplsico Tumores de odo medio o interno, metstasis o tumores del nervio vestibulococlear (VIII).
Neoplasias del tronco del encfalo y del ngulo cerebelopontino.
Degenerativo Enfermedades de depsitos lisosomales.
Tabla 2 Diagnstico diferencial de enfermedad vestibular perifrica y central.
Imagen radiogrfica, vista dorsoven-tral, de un labrador de cinco aos, en la que puede observarse una mayor radiodensidad de la bulla izquierda con respecto a la derecha, compati-ble con la presencia de contenido en la bulla timpnica (confirmado poste-riormente con RM).
Fig. 9
-
57Sndromes neurolgicos frecuentes: Sndrome vestibular
recomienda utilizar solucin salina atemperada
y evitar los frmacos ototxicos (aminoglucsi-
dos, antispticos, detergentes, ceruminolticos,
etc.) que pueden empeorar el cuadro o producir
sordera (fig. 10).
El pronstico para la resolucin de la infec-
cin suele ser favorable. Una membrana timp-
nica perforada puede regenerarse si se controla
la infeccin. En algunos animales, como conse-
cuencia de daos irreversibles de las estructu-
ras neurolgicas, pueden quedar ciertos dficits
como inclinacin de la cabeza o paresia facial. En
los casos ms graves puede ser necesario un tra-
tamiento quirrgico (drenaje quirrgico mediante
osteotoma de la bulla o ablacin del conducto
auditivo u odo medio, fig. 11). La extensin de
la infeccin hacia el interior del encfalo puede
ocurrir especialmente en pacientes que han sido
tratados con corticoesteroides (fig. 12).
Extraccin y anlisis de LCR. Permite deter-minar la presencia de cambios inflamatorios
asociados a este sndrome o a la presencia de
agentes infecciosos (PCR).
Consideraciones de las patologas involucradasSndrome vestibular perifricoOtitis media-internaEs una de las causas ms frecuentes de enfer-
medad vestibular perifrica en perros y gatos.
Puede estar presente aun cuando no existe otitis
externa, pues las bacterias pueden alcanzar el
odo medio por diseminacin hematgena o a
travs del tubo auditivo (trompa de Eustaquio
o tubo faringotimpnico) procedentes de la fa-
ringe. Estas lesiones pueden asociarse a sn-
drome de Horner y a paresia o parlisis facial.
Los microorganismos habitualmente aislados
Imagen otoscpica. Rotura de la membrana timpnica (fle-cha roja) y presencia de material purulento en odo medio, conducto auditivo externo y en la membrana timpnica (flechas amarillas). En este caso, pueden tomarse muestras directamente del odo medio.
Fig. 10
Imagen intraoperatoria. Trepanacin de la bulla timpnica a causa de una otitis media crnica. Puede apreciarse la bulla trepanada con contenido an en su interior (flecha amarilla) y en primer plano material recin extrado (flecha roja).
Fig. 11
Imagen de RM (secuencia T1 poscontraste). Puede obser-varse la extensin de una otitis media que causa un absceso retromandibular (flecha roja) y la migracin hacia el tronco enceflico a travs del hueso petroso (obsrvese el realce en los ncleos vestibulares en la meninge adyacente, flecha amarilla).
Fig. 12
son Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Streptococcus spp. y Malassezia pachydermatis. El tratamiento consiste en la ad-ministracin de antibiticos sistmicos durante al
menos 4-6 semanas y antiinflamatorios no este-
roideos los primeros das. El autor habitualmente
retrasa la suspensin del tratamiento antibitico
7 o 10 das ms del momento en que se consi-
dere que se ha resuelto la infeccin (desapari-
cin de los signos clnicos). De este modo, se
asegura que la infeccin se ha eliminado y no
habr recidivas. La eleccin del antibitico debe
basarse en los resultados obtenidos en los culti-
vos y antibiogramas de las muestras recogidas,
pero cuando esto no es posible, los antibiticos
de eleccin son las cefalosporinas y las quinolo-
nas (enrofloxacina, marbofloxacina o pradofloxa-
cina). Es importante la limpieza del odo, aun
cuando el tmpano est perforado, para ello se
MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA56
la TC y la RM son las pruebas diagnsticas que
aportan mayor informacin. Sin embargo, es ne-
cesario un examen mnimo de estos pacientes,
que incluye las siguientes pruebas diagnsticas:
Hemograma y bioqumicas sanguneas con valoracin de la funcin tiroidea (el hipotiroi-
dismo puede producir tambin un sndrome
vestibular central).
Valoracin de niveles sricos de tiamina. En los casos de etiologa txico-metablica por
dficit de tiamina.
Respuesta al cese de la administracin de metronidazol en intoxicaciones por esta sustancia.
Diagnstico por TC y RM. Especialmente la RM permite identificar cualquier alteracin
estructural, siendo til para examinar en el
mismo procedimiento los aparatos vestibular
perifrico y central.
TC y RM. Ofrecen mayor sensibilidad para
detectar alteraciones en el odo medio,
especialmente la RM que permite com-
probar no solo la ocupacin de la bulla
timpnica por lquido o tejido, sino tambin
el odo interno y el nervio perifrico.
Pruebas electrofisiolgicas. En ocasiones puede ser necesario realizar potenciales au-
ditivos evocados del tronco enceflico (BAER)
que permiten evaluar toda la ruta desde el
odo interno hasta el tronco enceflico. Asi-
mismo, la electromiografa (EMG) y los estu-
dios de conduccin pueden ser de utilidad si
se sospecha de polineuropata.
Pacientes con afeccin vestibular centralLos diagnsticos diferenciales ms habituales son
las neoplasias de la fosa caudal y las enferme-
dades inflamatorias/infecciosas. En estos casos,
MEG: Meningoencefalomielitis granulomatosa; MEN: meningoencefalitis necrotizante.
Sndrome vestibular perifrico Sndrome vestibular central
Vascular Accidente cerebrovascular
Inflamatorio/infeccioso Otitis media o interna. Polipos nasofarngeos.
Meningoencefalitis infecciosas (moquillo, toxoplasmosis, neosporosis, PIF, ehrlichiosis, criptococosis, bacterianas o parasitosis).
Meningoencefalitis de etiologa desconocida (autoinmunes, MEG, MEN).
Trauma Trauma de odo medio-interno o del hueso petroso temporal.
Traumatismo craneoenceflico con lesin del tronco enceflico.
Anomala congnita Enfermedad vestibular congnita. Malformacin de Arnold-Chiari. Cavitacin leptomenngea. Quiste dermoide. Otras malformaciones de la fosa caudal y C1-C3.
Metablico/txico Hipotiroidismo. Soluciones desinfectantes a base de yodo o clorhexidina, aminoglucsidos, antineoplsicos, etc.
Hipotiroidismo. Deficiencia de tiamina. Metronidazol.
Idioptico Sndrome vestibular perifrico idioptico.
Neoplsico Tumores de odo medio o interno, metstasis o tumores del nervio vestibulococlear (VIII).
Neoplasias del tronco del encfalo y del ngulo cerebelopontino.
Degenerativo Enfermedades de depsitos lisosomales.
Tabla 2 Diagnstico diferencial de enfermedad vestibular perifrica y central.
Imagen radiogrfica, vista dorsoven-tral, de un labrador de cinco aos, en la que puede observarse una mayor radiodensidad de la bulla izquierda con respecto a la derecha, compati-ble con la presencia de contenido en la bulla timpnica (confirmado poste-riormente con RM).
Fig. 9
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MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA74
Fig. 15a Fig. 15b
Fig. 15d Fig. 15e
Fig. 15c
Imgenes de un perro Cocker Spaniel de once aos de edad que sufri tetraplejia postraumtica tras ser arrollado por un vehculo. Radiografa en vista laterolateral en la que se observa una alteracin en la orientacin de las apfisis articulares C5-C6 (flecha) (a). TC en plano transverso a nivel del espacio intervertebral C5-C6 (b), en la que se observa una alteracin morfolgica con luxacin de la apfisis articular derecha de C6. Imgenes de RM en el plano sagital (c) y transverso (d) , respectivamente, y secuencia ponderada en T2, en las que se aprecia una lesin hiperintensa centromedular del nivel medular C5-C6, compatible con una contusin, adems de la ausencia de la faceta articular derecha (flechas). Mismo corte transverso con secuencia de supresin grasa tipo GESTIR (e). Adems de la lesin medular y sea, puede apreciarse la alteracin de la seal en la musculatura paravertebral (flechas rojas), como consecuencia del trauma inicial.
necesarias las tcnicas de imagen avanzadas.
Los mtodos de eleccin son la tomografa com-
putarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).
La TC ofrece imgenes del tejido seo de gran
calidad, lo que permite analizar con ms detalle
las fracturas e inestabilidades y mejora la plani-
ficacin de la ciruga considerablemente. Por su
parte, la RM provee de mayor informacin del
tejido blando y con ms detalle, con lo que es
posible valorar los tejidos envueltos en la lesin
traumtica, aunque la identificacin de las lneas
de fracturas es menos evidente. En muchas oca-
siones, el uso conjunto de ambas tcnicas es
beneficioso (figs. 15 y 18).
Cul es el tratamiento de este tipo de lesiones?El tratamiento depender de los hallazgos del
examen neurolgico y de las pruebas diagns-
ticas, y ser diferente en funcin del grado de
lesin medular (contusin, compresin) o de la
existencia de signos de inestabilidad.
-
75Sndromes neurolgicos frecuentes: Enfermedades compresivas de la mdula espinal
Tratamiento conservadorEl tratamiento mdico conservador est indicado
en pacientes con lesiones compresivas leves y
en casos de contusin medular. En estos casos
se debe proteger la mdula espinal de la hipoten-
sin y la hipoxemia, lo que traer consecuencias
graves y un mayor deterioro del inicial. La limita-
cin del ejercicio (arresto en jaula), analgsicos
y antiinflamatorios no esteroideos junto a una fi-
sioterapia y rehabilitacin tempranas constituyen
el tratamiento conservador (fig. 16). El uso de
corticoesteroides contina siendo controvertido.
En medicina veterinaria an no existen estudios
clnicos que apoyen claramente el uso de succi-
nato sdico de metil prednisolona (SSMP) en pa-
cientes con lesin medular. Se han llevado a cabo
La fisioterapia juega un papel fundamental en la recupera-cin de los pacientes con lesiones medulares. Los especia-listas en este rea trabajan junto con neurlogos y neuro-cirujanos para aplicar las tcnicas adecuadas sin agravar el estado neurolgico del paciente. Para ello, es necesario conocer la causa exacta de la lesin.
Fig. 16
otros estudios clnicos en perros para probar otros
antioxidantes (N-acetilcistena, dimetil sulfxido
(DMSO) y cido aminocaproico), pero ninguno
ha demostrado resultados positivos. Otros frma-
cos en estudio son el polietilenglicol (no comer-
cializado, sellara los defectos de membrana), la
minociclina y la eritropoyetina, aunque an no se
han evaluado clnicamente.
Tratamiento quirrgicoEl abordaje quirrgico se recomienda cuando
existe inestabilidad o compresin medular. Los
procedimientos quirrgicos utilizados con mayor
frecuencia son la hemilaminectoma (en columna
cervical o toracolumbar), la descompresin ven-
tral cervical (slot cervical), la laminectoma dorsal,
Realineacin vertebral del paciente de la figura 5. Aplicacin de una placa bloqueada SOP por va transtorcica para estabilizar los segmen-tos vertebrales afectados en los movimientos de extensin y distraccin.
Fig. 17
Estabilizacin vertebral del paciente de la figura 15. Aplicacin por va ventral de una miniplaca LCP con cuatro tornillos bloquea-dos en las vrtebras C5 y C6 (a). Paciente a las diez semanas aproximadamente de la intervencin (b).
Fig. 18a Fig. 18b
la estabilizacin vertebral (cuando la causa de la
compresin se produce por inestabilidad) o una
combinacin de descompresin y estabilizacin.
La estabilizacin vertebral se realiza con di-
ferentes tcnicas quirrgicas que incluyen el uso
de tornillos o agujas anclados a los cuerpos ver-
tebrales y unidos por cemento seo, la fijacin
segmentaria (barras laterales y cerclajes unidos
a las apfisis articulares y espinosas) o las placas
de osteosntesis. En relacin a estas ltimas, las
placas bloqueadas ofrecen una mayor versatili-
dad al no tener que ajustarse especficamente al
contorno del hueso, lo que facilita su colocacin
en los cuerpos vertebrales (figs. 17, 18 y 19).
MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA74
Fig. 15a Fig. 15b
Fig. 15d Fig. 15e
Fig. 15c
Imgenes de un perro Cocker Spaniel de once aos de edad que sufri tetraplejia postraumtica tras ser arrollado por un vehculo. Radiografa en vista laterolateral en la que se observa una alteracin en la orientacin de las apfisis articulares C5-C6 (flecha) (a). TC en plano transverso a nivel del espacio intervertebral C5-C6 (b), en la que se observa una alteracin morfolgica con luxacin de la apfisis articular derecha de C6. Imgenes de RM en el plano sagital (c) y transverso (d) , respectivamente, y secuencia ponderada en T2, en las que se aprecia una lesin hiperintensa centromedular del nivel medular C5-C6, compatible con una contusin, adems de la ausencia de la faceta articular derecha (flechas). Mismo corte transverso con secuencia de supresin grasa tipo GESTIR (e). Adems de la lesin medular y sea, puede apreciarse la alteracin de la seal en la musculatura paravertebral (flechas rojas), como consecuencia del trauma inicial.
necesarias las tcnicas de imagen avanzadas.
Los mtodos de eleccin son la tomografa com-
putarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).
La TC ofrece imgenes del tejido seo de gran
calidad, lo que permite analizar con ms detalle
las fracturas e inestabilidades y mejora la plani-
ficacin de la ciruga considerablemente. Por su
parte, la RM provee de mayor informacin del
tejido blando y con ms detalle, con lo que es
posible valorar los tejidos envueltos en la lesin
traumtica, aunque la identificacin de las lneas
de fracturas es menos evidente. En muchas oca-
siones, el uso conjunto de ambas tcnicas es
beneficioso (figs. 15 y 18).
Cul es el tratamiento de este tipo de lesiones?El tratamiento depender de los hallazgos del
examen neurolgico y de las pruebas diagns-
ticas, y ser diferente en funcin del grado de
lesin medular (contusin, compresin) o de la
existencia de signos de inestabilidad.
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MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA76
Imgenes de TC en reconstruccin multiplanar en el plano dorsal (a) y reconstruccin volumtrica (b). En ellas se aprecia la presencia de un tumor de vaina nerviosa (flecha) de gran agresividad, segn el anlisis histopatolgico. Imagen intrao-peratoria tras realizar una hemilaminectoma cervical y liberar, en la medida de lo posible, la raz nerviosa y su ganglio (c).
Fig. 19a Fig. 19b Fig. 19c
Qu pronstico tienen estas lesiones?El pronstico de estas lesiones est directamente
relacionado con la gravedad de la lesin medular,
de manera que, a medida que aumenta la gra-
vedad del dao medular el pronstico empeora.
En los traumatismos espinales las lesiones en
otros rganos asociadas al trauma inicial pueden
influir negativamente sobre el pronstico final. En
lneas generales, la ausencia de nocicepcin se
considera un signo de mal pronstico en lesiones
toracolumbares. Es difcil observar una prdida
de nocicepcin en casos de lesin en la m-
dula cervical, pues la seccin o un dao medular
grave a este nivel ocasionan la muerte por fallo
cardiorrespiratorio.
Lesiones toracolumbaresEl pronstico de las lesiones toracolumbares es de
reservado a grave para la recuperacin funcional,
siendo ms favorable si los pacientes conservan
la nocicepcin. En este sentido, las compresiones
medulares por hernias de disco toracolumbares
que conservan la sensibilidad profunda y son
intervenidos de forma temprana tienen unas po-
sibilidades de recuperacin funcional cercanas al
90 %. Dichas posibilidades se reducen al 55 %
aproximadamente, si en esas mismas lesiones no
hay percepcin de dolor profundo y siempre que
los pacientes sean intervenidos en las primeras
24 horas. En estos casos, aproximadamente un
70 % de los pacientes recuperados desarrollarn
incontinencia urinaria y/o fecal. Si los pacientes
no recuperan la sensibilidad en las primeras 2-4
semanas, las probabilidades de recuperacin
funcional son escasas y en tal caso, la eutanasia
del paciente estara justificada (fig. 20).
Lesiones cervicalesEn cuanto a las lesiones cervicales, el pronstico
debe considerarse de reservado a muy grave
si el paciente se encuentra tetrapljico y mues-
tra dificultad ventilatoria. En estos pacientes, el
riesgo de fallecimiento perioperatorio se cifra en
alrededor de un 36 %. Las lesiones cervicales
menos graves (tetraparesia, dolor cervical) tienen
un mejor pronstico si se tratan correctamente.
-
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