neumonía nosocomial consenso de expertos isturiz, raúl casanova de e, laddy castillo, zenaida...
Post on 16-Feb-2015
12 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Neumonía NosocomialConsenso de expertosIsturiz, RaúlCasanova de E, LaddyCastillo, ZenaidaGuevara, NapoleónSuárez, José A.Guillén, GiottoGutiérrez, ClaudioPicciuto, AngelaMago, Heidi
Barquisimeto2000
Introducción
Es la Neumonía que se presenta después de 48 horas de haber ingresado a una Institución asistencial, o que para el momento de ingreso, no estaba en período de incubación; sin embargo, no hay lineamientos definitivos que establezcan hasta cuánto tiempo después de egresado el paciente, debe considerarse como tal.
Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital (2) y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%.
NN. Factores de riesgo
Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son :
Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación contínua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida, todos importantes de considerar en el momento de decidir consideraciones terapéuticas, las cuáles dependerán de :
La severidad de la enfermedadAgente etiológico probablePatrón de resistencia institucionalEnfermedades subyacentes A tal fin, se han logrado importantes
avances terapéuticos en los últimos 2 años.
Epidemiología
En un estudio realizado en 112 UCI, que incluyó 181.993,se observó que era más fecuente en:
UCI más que en otras áreasDe las infecciones nosocomiales, la
infección del tracto urinario, representó el 31 %, ocupando el primer lugar, seguido de Neumonías (27%) y en tercer lugar la bacteriemias (19 %)
En los pacientes con ventilación mecánica, la incidencia puede ser hasta de 86 %
Son los gérmenes gramnegativos, los más frecuentemente asociados con esta enfemedad, 64 % ( 4 )
En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión (mediana de 7)
Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonías severas son:Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNCEnfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacion mecánica, Aspiración
Uso de agentes de acción paralítica
AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998
Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio
Albúmina sérica < 2,2 G/dlPEEP máxima > 7,5 cmH2OColonización TRS por gérmenes Gram (-)sHiponatremia, azoemia, hiperglicemia,
hipoxemia, disfunción hepáticaOtros: * Fumadores> 50 paquetes/año * Duración de VM> 14 días
Am J Resp Crit Care 1998;158:1839
Microbiología %
Bacteriana 80-90 Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70 S. aur eus 15-30 Anaerobios 10-30 H. influenzae 10-
20 S. pneumoniae 10-
20
Viral 5-10Fúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico COID 2000;13:377
Morbilidad y mortalidad A mayor estancia del paciente enla UCI,
aumenta el riesgo de desarrollar NN y la mortalidad con:
Aumento del riesgo de muerte Absoluto 5,8 % Relativo 32,3 %En los pacientes médicos vs. quirúrgicos
(6,5 vs. 0,7)Si la microbiología es de alto vs. bajo riesgo
(9,1 vs. 2,9)
Am J Resp Crit Care Med 1999;159:1249
Momento de inicioTemprano
Gram (-) entéricosE. coliK. pneumoniaeProteus y Serratia
H. influenzaeS. aureus Meti - SS. pneumoniae En pediatría, en NN que se
desarrollan en los primeros 4 días, son más frecuentes los gérmenes que ocasionan Neumonías adquiridas en la comunidad (S.pneumoniae y H. influenzae)
TardíoAcinetobacter sppPs. aeruginosaS. aureus Meti - R
NN severa
Son las que se desarrollan en: UCI con ventilación mecánica clásica ( invasiva y
no Invasiva) Insuficiencia respiratoria Progresión radiológica rápida o complicada Sepsis severa
Choque, vasopresores x más de 4 h, oliguria Insuficiencia renal
Patogenia
En la patogénesis de las NN, la colonización de la O-F y del t.racto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones asistenciales, es requisito indispensable previo al desarrollo de las Neumonías. Otras vías de acceso a esta infección, son la bacteriemias, inoculación e inhalación
Eur Respir J 1999;13:546
Posición supinaEstudio español de 86 pacientes intubados y ventilados
Inclinados (39) Acostados (47)
Dx. de NNClínico 8% 34%Microbiológico 5% 23%
La nutrición enteral fué otro factor de riesgo independiente
Lancet 1999;354:1851
Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
Sucralfato y antiácidos ofrecen efectiva profilaxis en pacientes operados (1) y en 16 UTIs en Canada (2)
Con antiácido, nuevos organismos gástricos aparecen en 51% vs. 24% con sucralfato
Incidencia de neumonía fue igual1)Arch Surg 1998;133:2512)NEJM 1998;338:791
Profilaxis de úlceras de estrés asociadas a ácido
No está claramente demostrado que la utilización de bloqueantes H2, en la profilaxis de úlceras de stress, asociada a ácido, reduzcan o incrementen el riesgo de NN; sin embargo, hay estudios que demuestran menor colonización gástrica por gram negativos, con el uso de sucralfato
1)Arch Surg 1998;133:2512)NEJM 1998;338:791
Diagnóstico clínico
Sospecha clínicaFiebre Secreción traqueobronquial purulentaLeucocitosis
Infiltrados nuevos o empeoramientoSensibilidad 50 - 78 %
Broncograma aéreo de los nuevos infiltradosSensibilidad 58 - 83 %
Método diagnóstico óptimoEl diagnóstico debe basarse en la clínica del
paciente, tratando de hacer el diagnóstico etiológico a través de hemocultivos y en aquellos sitios donde las condiciones lo permitan, hacer LBA o CBP
Una tinción de gram, bien interpretada es un procedimiento orientador
Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos, obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o por cepillado protegido, son ampliamente aceptadas
Técnicas broncoscópicas
LBA(104 UFC/ml)
Sensibilidad42-93 % (73)
Especificidad50-100 % (95)
Cepillado protegido (103ufc/ml)
Sensibilidad33-100 % (67)
Especificidad50-100 % (95)
Crit care med. 1998;26:236-244
Manejo
Conocimiento del patógeno responsable Reduce los costos Disminuye la emergencia de resistencia Disminuye las reacciones adversas a drogas
En el tratamiento empírico de las NN, debemos tomar en consideración, aspectos relacionados con el antibiótico: Monoterapia vs. combinación Huesped Patrones de Resistencia del hospital
Neumonia Nosocomial
En neumonia severas se deben agregar Pseudomonas aeuroginosa y Acinetobacter spp
Hacer énfasis en la posicion supina (45 °), como prevencion de la colonización por flora orofaringea
La utilización de bloqueantes H2 y de sucralfato, no modifica el riesgo de Neumonias.
Sulcrafato disminuye la colonización.
Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
Neumonia Nosocomial
Una tinción de Gram bien interpretada es un procedimento orientador
En adultos Bal:10(4) ufc,Cepillo bronquial p.10(3)ufc
Edades extremas de la vida empeoran el pronóstico
Grupo infeccion noscomial Barquisimeto oct .2000
NN. Tratamiento empírico inicial
NN no severas:Niños: - Cetriaxone o Cefotaxime+Aminoglicósidos - CefepimeAdultos .Carbapenem .Cefalosporinas antipseudomonas .B-lactám. antipseudom+Inh. de BL .Quinolonas con o sin clindamcina (Preocupación por resistencia creciente de los gram negativos y S. aureus en
nuestro País)
NN no severas:Niños:
Neumonia Nosocomial Severa:Niños: Cefepime, Meropenem,Ceftazidime+Amikacina, agregar Vancomicina, cuando se sospeche de
Staphylococcus spp o después de 7 días de hospitalización.
Nota : La terapia antiestafilocóccica en Pediatria de modo precoz, no se justifica, a menos que existan factores de riesgo, clínica o epidemiología que justifiquen el empleo de estas drogas
Adultos : Igual que las no severas, añadiendo aminoglicósidos con actividad antipseudomonas.
Evitar uso de quinolonas
Neumonia Nosocomial(Duración del tto)
21 días si se documenta Pseudomonas spp, Acinetobacter spp o S. aureus. En los pacientes donde no hay documentación microbiológica, individualizar, dependiendo de las condiciones clínicas, radiológicas o de laboratorio.
Cuándo cambiar la terapia parenteral a la vía oral
Resolución de la fiebre Mejoría de la tos y disnea No leucocitosis Buena absorción GI
Enfoques de manejo modernosEvaluación farmacodinámica óptimaProgramas de manejo, asistidos por computadoraRotación de antibióticos: Solo debe hacerse,
previa discusión del caso, con expertos en la materia y preferiblemente, con documentación bacteriológica
Prevención: Reducir la magnitud de la colonización Reducir la incidencia de aspiración: Hacer énfasis en
que la posición supina a 45° previene la colonización por flora de la orofaringe
top related