neumonia

NEUMONÍAM.I Jean Carlos Cordero

DefiniciónINFECCIÓN

PARÉNQUIMA PULMONAR

Lesión inflamatoria

pulmonar

R= llegada de MO

Proceso de consolidación

alveolar

Viral, bacteriana, parásitos,

hongos

Harrison: principios de medicina interna 17 edic. McGraw-Hill

La neumonía puede afectar:

A un lóbulo pulmonar

completo : Neumonía

lobular, a un segmento

de lóbulo, a los

alvéolos próximos a los

bronquios:

Bronconeumonía. o al

tejido

intersticial :Neumonía

intersticial.

Historia

HIPOCRATES (460 a. C.- 370 a.C.)PERINEUMONIA

Fiebre agudaDolor bilateralTos Esputo rubio con espuma

Síntomas básicos:Fiebre Dolor en el costadoRespiración rápidaTos Edad Media-Siglo XIX

MAIMÓNIDES (1138-1204 d.C.)

Informó -- Drenaje quirúrgico

Historia

Historia de la Neumonía http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)

1875 Edwin Klebs

1° vez MO --- Muerte por neumonia

1882 Carl Friedlander . Albert Fraenkel

Streptococcus pneumoniaeKlebsiella pneumoniae

Historia

Historia de la Neumonía. http://www.news-medical.net/health/Pneumonia-History-(Spanish)

Friedlander Tincion de Gram

1884 Christian Gram Diferenciación

Historia

Sir William Osler “Padre de la Medicina Moderna”

Morbi-mortalidad por neumonia

Historia

1928 PenicilinaAntibioticos

Tecnicas quirurgicas modernas

Mortalidad neumonia 30%

Historia

VACUNACIÓN

1990 Haemophilus influenzae tipo B

1977 Streptococcus pneumoniae

Epidemiologia

Nivel mundial• 3.9 millones mueren, en Estados Unidos 10 millones

Organización Mundial de la Salud• Neumonía 2.7 millones por año en <5 años

Incidencia anual población adulta• 10 casos/1000 habitantes

Ferris medicina interna

Epidemiología

“Principales Causas de Mortalidad General Nacional 2009”. Sistema Nacional de Infromacion en Salud www.sinais.salud.gob.mx

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL 2009

NACIONAL

Orden Descripción Defunciones Tasa Porcentaje

1 Diabetes mellitus 75,572 70.8 14.0 %

2 Enfermedades isquémicas del corazón 59,579 55.8 11.1 %

3 Enfermedad cardiovascular 30,212 28.3 5.6 %

4 Cirrosis/Enfermedades crónicas del hígado

28,422 26.6 5.3%

5 EPOC 20,565 19.3 3.8%

6 Accidentes automovilísticos 16,882 15.8 3.1%

7 Enfermedades hipertensivas 15,694 14.7 2.9%

8 Infecciones respiratorias agudas bajas 15,096 14.2 2.8%

9 Afecciones en periodo perinatal 14,767 13.8 2.7%

10 Homicidios 13,900 13.0 2.6%

Etiología Bacteriana

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Klebsiella pneumoniae

Legionella pneumophila

Garcia Satué, Jose. Aspa Marco, Javier. “NEUMONIAS” Monografias de la Sociedad Madrileña de Neumologia y Cirugia Toracica. Vol IX

Etiología Viral

Rino-virus

Corona-virus

Virus gripe

Adenovirus

Parain-fluenza

Etiología Fúngica

Histoplasma capsulatum Blastomyces

Cryptococcus neoformans

Pneumocystis jiroveci

Etiología Parasitaria

Toxoplasma gondii

Strongyloides stercoralis

Ascaris lumbricoides

Fisiopatología PULMON

PROLIFERA-CION DE MO

Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.

Fisiopatología

Bronco-aspiracion

Gotitas de pflügge

Propagacion hematogena

Continuidad

Fisiopatología

MECANISMOS DE DEFENSA

Vibrisas y cornetes

Reflejo tusigeno

Árbol traqueobronquial

Limpieza mucociliar

Flora normal

Fisiopatología

arrido liar

Macrófago alveolar

Proteínas A y D

Opsonización

MO eliminados

Fisiopatología

Respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO proliferación MO)

IL-1TNF

IL-8 GM-CSF

Liberación de neutrófilos

Leucocitosis periférica

Patología

EDEMA• Exudado proteinaceo ---- Rara vez identificable

HEPATIZACIÓN ROJA• Eritrocitos exudado intraalveolar celular…

Neutrofilos

HEPATIZACIÓN GRIS • Lisis eritrocitos. Neutrofilo+. • Depositos de fibrina - Contension infeccion

RESOLUCIÓN • Macrofagos+, eliminacion de neutrofilos, bacterias

y fibrina• Cede respuesta inflamatoria

Clasificación

Neumonia neumococica

Neumonia estafilococica

Neumonia por Klebsiella pneumoniae

Neumonia por Legionella pneumophila

TE CAUSA

Clasificación

NEUMONIA LOBAR

BRONCO-NEUMONIA

NEUMONIA NECROTIZANTE

ABSCESO PULMONAR

NEUMONIA INTERSTICIAL

Clasificación A

PATOLÓ

Clasificación Á

UISICIÓ

• Adquirida en la comunidad• Hospital • Asociado al uso de respirador

• Origen extrahospitalario CAP• Tecnicas asistenciales

nosocomial/VAP

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Neumonía adquirida en la comunidad

DEFINICIÓN

Proceso infeccioso - parénquima pulmonar

Invasión de microorganismos - adquiridos en la comunidad

.Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

Bacterias Hongos Virus Protozoos

Microorganismos

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

pneumoniaeStreptococcus+ común

TIPICOS

ATIPICOS

S. PneumoniaeHaemophilus influenza

S. Aureus Klebsiella pneumoniae

Pseudomona auriginosa

Mycoplasma pneumoniae*Chlamydophila pneumoniae*

*Legionella pneumophilaAdenovirus

Virus sincitial respiratorio

Atípicos

Típicos

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

EPIDEMIOLOGIA

-6 meses• Chlamydia

trachomatis• Virus

respiratorio sincitial

6 M- 5 años• S. pneumoniae

5 A- 18 A• Mycoplasma

pneumoniae

EPIDEMIOLOGIA

Adultos• S. pneumoniae

65 años…• Otros gérmenes, Bacilos

gram negativos

Factores de riesgo

Condición social

Comorbilidad*

Edad> 65 años

Comorbilidad

VIH ICC

Malnutrición

Tabaquismo

Enf. neoplasica

Manifestaciones clínicas

Sx típic

Sx Atípi

Sx típic

Sx Atípi

AGUDASemiológicamente:

Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o egofonía (D. de condensación de espacios

aéreos)

Fiebre Escalofríos

Radiologicamente:Condensación

homogénea, bien delimitada (afecatar-

todo lobulo)

Tos productivaDolor pleuritico* 20% Síntomas G.I.

LEUCOCITOSIS

Sx típic

Sx Atípi

SUBAGUDASemiológicamente:

Auscultación.- Suele ser normalAlgunos crepitantes y sibilancias

Fiebre

CefaleasMialgias

Artralgias

Radiológicamente:Patrón intersticial

o infiltrados múltiples

Tos SECA*

NO Leucocitosis o menor

Foto rx

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

Diagnostico

• H.C.• Alteraciones rxDx

sindrómico

• Datos clínicos• Patrones rx• Datos epidemiologia

Dx etiológico*

Diagnóstico etiológicoSEGURIDAD

Procedimientos

laboratorio

Métodos diagnósticos no invasivos

EXAMEN DE ESPUTO

+25 PMN -10 Cs epiteliales

Criterios Murray

Tinción gram

• Por campo

• Útil

• Cultivo

*Sensibilidad 60% *Especificidad 85% T.G. forma mixta (anaerobios)

Métodos diagnósticos no invasivos

HEMOCULTIVO

Índice de confirmación dx

5- 14% + S. pneumoniae

Muy especificosPoco sensibles*No método obligatorio.

Métodos diagnósticos invasivos

Pte. NAC más graves

Curso fulminante

No respuesta. tx empírico inicial

Métodos diagnósticos invasivos

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica• . ↑ especificidad ↓sensibilidad

Biopsia pulmonar abierta• + agresiva en caso de que sea progresiva

Toracocentesis

Fibrobroncoscopia (Pátogeno si +/= 1.000UFC/ml)

• Derrame pleural paraneumónico y/o empiema

Criterios de gravedad

Existen varias escalas que definen los criterios como el

Índice de FINE o la Escala de CURB65

Trastornos de la consciencia

(desorientación, estupor)

Inestabilidad hemodinámica

(TA 90/60mmHg)

Taquicardia 140 lpmTaquipnea 30 rpm

Insuficiencia resp. pO2/Fio2 – 250 - 300

Leuco penia/ citosis

- 4.000 / +20.000

Variables

Criterios de CURB-65

• Confusion.• Urea >7 mml/L• FR >30/min• T/A Sistolica <90 o diastoli <60 mmHg.• Edad >65 años.

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med,

163:1730-54. 2001

Criterios de admisión a UCI

CRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilación Mecánica. Shock séptico

CRITERIOS MENORES

Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg. Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2005.

Ambulatorios

• < 65 años sin factores de r iesgo ni comorbi l idadGrupo I

• > 65 años con o s in factores de r iesgo o comorbi l idad pero

sin criterios de gravedadGrupo II

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001

Hospital izados

• con criterios de hospitalización mas no de

UCIGrupo I I I

• con criterios de gravedad para UCIGrupo IV

TRATAMIENTO

Macrolidos

Aminoglucosidos

CiprofloxacinoLevofloxacino

AmoxicilinaCefditoren piroxilo

ClaritromicinaAzitromicina

Doxiciclina

TRATAMIENTO

Doxiciclina 100 mgVO c/12 hrs

Azitromicina 500mg VO DU luego 250mg

c/24 hrs

Claritromicina 500mg VO c/12hrs

Pte. ambulatorioNo tx antibióticos en 90 dias

TRATAMIENTO

Cefpodoxima 200mg VO c/12 hrsCefuroxima 500mg

VO c/12 hrs …+Macrolidos

Amoxicilina 1g Amoxicilina – clavulanato

2g c/12hrs

Moxifloxacina 400mg VO c/24 hrsGemifloxaciona 320mg VO c/24hrsLevofloxacina 750mg VO c/24hrs

Pte ambulatorioTrastorno concomitante o antibioticoterapia en 90 D

TRATAMIENTO

Pte. Hospitalizados NO UCIMoxifloxacina 400mg VO/IV c/24

hrsGemifloxacina 320mg VO c/24 hrs

Levofloxacina 750mg VO/IV c/24 hrs

Ceftriaxona 1-2g IV c/24 hrs

Cefotaxima 1-2g IV c/8hrs

Ampicilina 1-2 g IV c/4-6 hrs

Ertapenem 1 g IV c/24 hrs…. + Macrolido

TRATAMIENTO

Pte. Hospitalizados enUCICeftriaxona 2g IV c/24 hrsCefotaxima 1-2g IV c/8hrs

Ampicilina- sulbactama 2 g IV c/8

Azitromicina o fluoroquinolonas dosis anteriores.

TRATAMIENTO

NAC con criterio de ingreso a UCI

•Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosaB-Lactamicos + Macrólido o Fluoroquinolona

TRATAMIENTONAC con criterio de ingreso a

UCI•Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa

• B-Lactamicos Cefalosporinas 4ta generación ( piperacilina- tazobactam, imipenem, meropenem) + fluoroquinolonas

• B-Lactamicos + Aminoglucosido (amikacina)

TRATAMIENTO

Manejo ambulatorio

Duración

Β lactámicosFluoroquinolona

8 – 10 Dias

Macrólido14 dias

NEUMONIA NOSOCOMIAL

Neumonía nosocomial

DEFINICIÓN

Proceso infeccioso - parénquima pulmonar

No estaba presente al ingreso – 48 hrs después < 1 semana egreso

Neumonía nosocomial

Temprana< 5 dias

Tardía> 5 dias

FACTORES DE RIESGOS

PREVENIBLES NO PREVENIBLESBroncoaspiración.

Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2.

Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación

Ventilación mecánica. Resucitación Cardiopulmonar.

Inmunosupresión. Comorbilidad.

Edades extremas de la vida.

PATOGENIA

Microaspiración orofaríngea o gástrica

Inoculación directa por equipos.

Diseminación Hematógena

Diseminación por contigüidad

AGENTES ETIOLOGICOS

Bacilos gram -

P. aeruginosa

Enterobacterias

TEMPRANO TARDÍO

Gram (-) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y SerratiaH. influenzaeS. aureus Meticilina - SS. pneumoniae

Acinetobacter sppP. aeruginosa

S. aureus Meticilina - R

Criterios clínicos

Infiltrado

Aparición nva. En rx tórax

Fiebre

Leucocitosis>10000 o

Secreciones

Traqueobronquiales

Purulentas

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)Mandell et al. Initial antimicrobiol tretment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J

Infect Dis 2002;4:317-321

Diagnóstico

Examen de esputo• Hemocultivos

Biopsia E.O.• Cepillado bronquial • Punción A.A.F.T.

TRATAMIENTO

GRUPO I

M.O. potenciales:S. aureus S.M

AnaerobiosH. influenzae

S.pneumoniae

NO fx. Riesgo +

Hosp. - de 5 días

TRATAMIENTO

GRUPO I

• Amoxicilina/ac. clavulánicoMonoterapia

(empírico)

• Aztreonam 1-2g EV c/6-8 hrs

• Quinolona 3era Moxi-Levofloxacino

Alternativo

TRATAMIENTO

GRUPO II

Los MO del grupo I +…………….

Bacilos gram negativos entéricos Enterobacter spp.

E. coli K. pneumoniae

Proteus spp Serratia marcescens

SI fx. Riesgo +

Hosp. +/= de 5 días

TRATAMIENTO

GRUPO II MO potencialmente multirresistentes:

P. aeruginosa Acinetobacter spp

Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia

S aureus RM

TRATAMIENTO

GRUPO IICefepime o Piperacilina-tazobactam o

Carbapenémico+

Aminoglucósido

Arch Broncomeumología 2004;40 (11):518-33

TRATAMIENTO

NEUMONIA POR MICROORGANISMOS DE RESPIRADORES

Epidemiologia

Cordova, Victor, et al. "NEUMONIA ASOCIADA CON VENTILADOR EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”. Rev Medicina Interna Mexico 2011. 160-167. Impreso.

6-52 casos/100 pacientes

UCI 70%

21.6% cirugia cardiotoracica

14% otras cirugias

9.3% no quirurgicos

Etiología PATÓGENOS SIN MDR

Streptococcus pneumoniae

Otras especies de Streptococcus

Haemophilus influenzae

Enterobacteriaceae sensibles a antibioticos

Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae

Especies de Proteus

Especies de Enterobacter

Serratia marcescens

PATÓGENOS CON MDRPseudomona aeruginosa

Especies de Acinetobacter

Enterobacteriaceae resistentes a antibioticos

Especies de Enterobacter

Cepas ESBL-positivas

Especies de Klebsiella

Legionella pneumophila

Burkholderia cepacia

Especies de Aspergillus

Patogenia

Colonización orofaringe con

Aspiración de orofaringe-

Deterioro de mecanismos

defensa

Factores de riesgo

SONDA ENDOTRAQUEAL

Lesión mucosa traqueal = colonización

Biocapa de glucocaliz en superficie de la canula =

protección por antibióticosASPIRACION: bacterias inocular tráquea—propagación

émbolos/fragmentos glucocaliz Porción distal de vías respiratorias

Factores de riesgo

ACCIÓN SELECTIVA ANTIBIOTICOS

Sustitucion flora normal – MO patogenos

Mutaciones --- Resistencia

Manifestaciones Clínicas

Fiebre

Mayor ventilacon x` Taquicardia

Taquipnea

Infiltrados cambiantes en imagen radiografica Consolidacion

pulmonar

Mayor volumen de secreciones de vias

respiratorias Leucocitosis

Diagnóstico

1. Colonización bacteriana de la tráquea con sonda ET

2. Causas múltiples de infiltrados radiográficos en individuos unidos a un respirador mecánico

3. Elevada frecuencia de otras causas de fiebre en estado critico

Estrategia clínica y de cultivos cuantitativos

Diagnóstico

CRITERIO PUNTUACIONFIEBRE °C

≥ 38.5 pero ≤ 38.9 1

>39 o <36 2

LEUCOCITOSIS

<4000 cels o >11000 cels/ul 1

Bandas >50% 1 *

OXIGENACION mmHg

PaO2/FiO2 <250 y sin ARDS 2

RADIOGRAFIA DE TORAX

Infiltrado localizado 2

Infiltrado irregular o difuso 1

Progresion del infiltrado (no hay ARDS ni CHF) 2

MATERIAL OBTENIDO DE ASPIRACION TRAQUEAL

Proliferacion moderada o abundante 1

Igual morfologia en la extension con tincion Gram 1 *

Diagnóstico

Diferenciar entre colonización e infección real al conocer numero de bacterias

ESTRATEGIA DE CULTIVOS CUANTITATIVOS

A >distancia se obtenga muestra, > especificidad en R=, < numero de gérmenes que proliferaron

Material endotraqueal por aspiración max 106 cfu/ml

Material obtenido con cepillo max 103 cfu/ml

Tratamiento Empírico

RESISTENCIA!!!MRSA Enterobacteriaceae con posibilidad de ESBLP. Aeruginosa Acinetobacter spp

PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO EN MO MDR

Ceftriaxona 2 g IV c/24 h

Moxifloxacina 400 mg IV c/24 h

Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h

Levofloxacina 750 mg IV c/24 h

Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h

Ertapenem 1 g IV c/24 h

Tratamiento Empírico

PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO DE TENER MO MDR

1. Betalactámico

Ceftazidima 2 g IV c/8 h

Cefepima 2 g IV c/8-12 h

Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV c/6 h

Imipenem 500 mg IV c/6 h 1g IV C/8 h

Meropenem 1 g IV c/8 h

2. Fármaco activo contra bacterias gramnegativas

Gentamicina/Tobramicina 7 mg/kg IV c/24 h

Amikacina 20 mg/kg IV c/24 h

Ciprofloxacina 400 mg IV C/8 h

Levofloxacina 750 mg IV c/24 h

3. Fármaco activo contra bacterias grampositivas

Linezolid 600 mg IV c/12 h

Vancomicina 15 mg/kg hasta llegar 1 g IV c/12 h

Complicaciones

Fallecimiento

Prolongación de la respiración mecánica ICU

Neumonía necrosante (P. aeruginosa) hemorragia pulmonar

Bronquiectasia/Cicatrices parénquima

Pronóstico

Mortalidad de 50-70%

Enfermedades asociadas

G R A C I A S

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