neoplasias pulmonares dr. martínez guillén

Neoplasias pulmonaresPresentado por:

Dr. Oscar Armando Martínez GuillénResidente de segundo año de Radiologia e imágenes

Nódulo pulmonar

•Se define al NPS como una lesión única redondeada pulmonar intraparenquimatosa menor de 3 centímetros, no asociada a atelectasias o adenopatías, que presenta márgenes moderadamente definidos.

Introducción Se calcula que se detectan aproximadamente 150.000 NPS

al año en Estados Unidos

La mayoría son benignos, hasta el 40% de estos nódulos pueden ser

maligno

NPS

NPS benigno

Nódulo menor de 3 cm

No asociado a atelectasia o adenopatías

Márgenes definidos

Resolución espontanea

NPS maligno

Dx de malignidad basado en estudio histopatologico

NPS sin diagnostico

Etiologia Frecuente Infrecuente

Granuloma 50-60%Tuberculosis Inespecífico

Tumor benigno

Carcinoma broncogenico 10-30% Carcinoma bronquioalveolar

Metástasis solitaria 3-10% Fistula arteriovenosa

Quiste hidatídico Quiste broncogenico

Adenoma 0.5-2% Hematoma pulmonar infarto

Harmatoma 5-10% Liquido pleural encapsulado

Espureo AbscesoImpacto mucoso

Evaluación morfológica

Los nódulos pequeños cuyos bordes están bien definidos son propios, pero no exclusivos, de las lesiones benignas.

Un contorno lobulado, o un borde irregular o espiculado con distorsión de los vasos adyacentes, es típico de las lesiones malignas.

Las calcificaciones difusas, nodulares centrales, laminadas, o en palomita de maíz, indican benignidad.

Las calcificaciones excéntricas o moteadas se describen en los nódulos malignos

La calcificación cartilaginosa, además de ser un patrón benigno, también permite hacer el diagnóstico

específico de un hamartoma

LESIONES INTRA Y EXTRA PULMONARES

INTRAPULMONARES

EXTRAPULMONARES

Bordes mal definidos Bordes bien definidos

Ángulos Agudos Ángulos Obtusos

Asimétricas Simétricas

Afección a Costillas o Vértebras

LESIONES INTRA Y EXTRA PULMONARES

< 90

LESIONES INTRA Y EXTRA PULMONARES

> 90

SEMIOLOGÍA DE TUMORES• Lesión Primaria:

• Parahiliar - Produce síntomas precoses por crecimiento endobronquial y compresión del bronquio

SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Parahiliar- 50-60% Ca. Pulmón son centrales o próximas a los hilios (Ca. Epidermoide o Cel Pequeñas)

► Estas lesiones crecen e infiltran los bronquios y

produciendo obstrucción completa

► Después infiltran el pulmón y la pleura

► Rx: Lesiones parahiliares, bordes espiculados, con

datos de atelectasia, puede haber sobreinfección.

SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Signo clave es Patrón Crecimiento, con un promedio de 30 – 300 días

SIGNOS RADIOLÓGICOS

BordesIrregular y/oEspiculado

ReacciónDesmoplásic

a

Prolongación hastala pleura

Calcificaciones

PuntiformesAmorfas

CavitacionesCon paredes

gruesase irregulares

SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Cavitaciones: con paredes internas irregulares y gruesas (Ca. Escamoso)

SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Cavitaciones: con paredes internas irregulares y gruesas (Ca. Escamoso)

SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Únicas o múltiples

• 1% tumores Nódulos Sat.

• 25% Ca. Bronqioalveolar son

múltiples

• Todos los tipos histológicos

pueden presentar met’s por vía

hematógena

SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica: Ejemplo de Ca. Bronquioalveolar

ESTADISTICAS DE FRASER

• A- El pulmón derecho se afecta mas que el izquierdo. 6:4• B- Hay un predominio del lóbulo superior con respecto al inferior.• C- El segmento anterior de los lobulos superiores se afecta con frecuencia.• D- Los adenocarcinomas y el carcinoma de células alveolares suelen ser

periféricos, mientras que los carcinomas epidermoides e indiferenciados suelen ser centrales,• E- La localización intrabronquial en bronquios segmentarios predomina

con respecto a los bronquios principales o lobulares en el 60-80% de los casos.• F- el carcinoma broncogeno de origen traqueal no supera el 1%.

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

• Afección Hiliar: Crecimiento local de tumores originados en la mucosa, por tensión directa de Ca. Periférico

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Invasión de Pared Torácica: Tumor de Pancoast

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

►Afección Pleural: 8 – 15% tumores DP► Seroso: Obstrucción Linfática► Hemorrágico: Invasión Pleural

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

►Afección Pleural: 8 – 15% tumores DP

► Seroso: Obstrucción Linfática► Hemorrágico: Invasión Pleural

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

►Afección Pleural:

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Afección Mediastinal: Tumor derecho drena a

linfáticos derechos y viceversa

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Afección Mediastinal: Relevos ganglionares

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Linfangitis Carcinomatosa:

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Metástasis: Hígado, SNC, Suprarenales, Hueso

American Joint Committee on Cancer

ESTADIFICACIÓN

T1 T2

T3 T4

ESTADIFICACIÓN

N1

N2

Sistema internacional de estadificación de tumores, ganglios ymetástasis, en el cáncer pulmonar

TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Metástasis: De otros órganos o de Ca pulmonar

► Por vía hematógena u linfática

Evaluacion ultrasonografica de neoplasias pulmonares• Después de la radiografia simple de tôrax, la tomografia computada y

la resonancia magnética son las modalidades de imágenes más utilizados para estudio del tórax. • El ultrasonido es una modalidad complementaria la cual tiene

limitaciones en el estudio del tórax por la presencia de aire y la parrilla costal.

• A pesar de los elementos que dificultan el estudio del tórax con US, en los últimos tiempos, se ha ampliado su utilización especialmente en el estudio del tórax pediátrico siendo considerado por algunos autores como el examen de primera linea en la evaluación de algunas patologías específicas como el aumento de volumen superficial de la pared torácica, el movimiento diafragmático, la evaluación del timo y derrame pleural. • Por otro lado, el US tiene la ventaja que es un examen que no irradia,

está fácilmente disponible, se puede realizar en la cama del paciente, permite una evaluación dinámica y no requiere sedación.

Técnica de US de tórax

• La técnica depende de la pregunta que se requiere responder. Habitualmente esta pregunta está generada a partir de otras modalidades de examen, frecuentemente una radiografia la cual debe ser analizada y dirigir el estudio al área de interés. • La elección del transductor depende de la profundidad que se requiere y

del tamańo del paciente. • Transductor lineal de 12 MHz para estudio de ninos pequeńos o

estructuras superficiales en nińos mayores. T• transductor convexo 3-5 MHz para estudio de estructuras profundas

como por ejemplo estudio de movimiento del diafragma con ventana acústica subxifoidea

Pared torácica

El aspecto normal de los arcos costales es el de una superficie ecogénica de espesor uniforme con sombra acústica que representa la cortical externa (Figura 1). Si la cortical es irregular, gruesa o se interrumpe, el US lo puede demostrar3. El cartílago normal es hipoecogénico, con superficie regular (Figura 2).

• Un aumento de volumen localizado de la pared costal puede corresponder a masas verdaderas o bien a cartilago o a hueso normal. • Un motivo de consulta frecuente

es la presencia de asimetrias de la pared costal, que puede estar dado por cartilagos prominentes no visibles en radiografias.

Mediastino• El mediastino anterior tiene mejor

acceso a la exploración con US que el resto de los compartimentos del mediastino.

• En nińos es de gran utilidad para la evaluación del timo normal, el cual puede causar problemas de interpretación en radiografias de tórax, cuando adopta morfologias inusuales.

• El US permite diferenciar una masa patológica de timo normal y evitar estudio más complejo como TC que irradia o RM que requiere sedación.

• El tamańo, forma y extensión del timo normal es variable. Su ecoestructura es homogénea con finos septos ecogénicos y no comprime estructuras adyacentes

• Tumores como timoma o timolipomas son muy infrecuentes en nińos, pero no así la infiltración timica por leucemia o linfoma3. En estos casos el timo presenta ecogenicidad heterogénea, ecoestructura gruesa, márgenes irregulares y en algunos casos calcificaciones.• Otros tumores del mediastino

pueden ser identificados y caracterizados con US aunque es de elección su estudio con TC o RM ya que aportan información anatómica más completa6.

Espacio pleural

• El volumen del liquido pleural normal es 0,3 mL. • En radiografia de tórax es necesario la presencia de aproximadamente 50 mL para

borrar el ángulo costofrénico posterior y aproximadamente 200 mL para borrar el ángulo costofrénico lateral. Sin embargo, estas cantidades se basan en estudios que incluyen población adulta y no existen datos confiables respecto del mínimo volumen de liquido radiológicamente pesquisable en nińos. • El US permite detectar volúmenes pequeńos de derrame pleural de tan sólo 3 a 5

mL.• El US es considerado el examen de elección para estudio del derrame pleural,

permite establecer presencia y caracteristicas de derrame pleural y puede ayudar como guia para la punción• El US es mejor que la TC para visualización de tabiques en derrame pleural

• Cuando el derrame pleural alcanza suficiente cantidad y opacifica totalmente un hemitórax , el US es una excelente herramienta para iniciar el estudio y poder diferenciar si la ocupación corresponde a liquido, atelectasia masiva o una masa.

Parénquima pleural

• El parénquima pulmonar condensado puede ser evaluado cuando la condensación se encuentra ubicada en la periferia y no se interpone aire. La condensación se reconoce porque el pulmón pierde la reververancia acústica normal del pulmón aireado y adquiere un aspecto "hepatizado", llamado asi porque tiende a parecerse a la ecogenicidad del higado.• El broncosonograma aéreo está constituido por áreas lineales

hiperecogénicas ramificadas y es equivalente al broncograma aéreo de la radiografia de tórax

Ultrasonografia en cáncer de pulmon• Tumores mediastinales y cáncer de pulmón

El papel del ultrasonido endoscópico en la caracterización de lesiones mediastinales ha sido definido ya desde hace varios años y continúa en expansión. La capacidad de obtener muestras de estas lesiones para estudio histopatológico mediante EUS-BAAF a través de la pared esofágica repercuten en forma considerable en un abordaje mínimamente invasivo y más costo efectivo en estos pacientes, principalmente al evitar intervenciones quirúrgicas como la mediastinoscopía .

• Con respecto a la utilidad del EUS en cáncer pulmonar, su principal importancia radica en la posibilidad de proveer información adicional con respecto a la estadificación de ganglios linfáticos mediastinales, especialmente al practicar BAAF de ganglios sospechosos para metástasis, definiendo con mayor precisión el tipo de abordaje terapéutico óptimo para estos pacientes • Recientemente también ha sido descrita la experiencia del EUS-BAAF

en el estudio de tumoraciones pulmonares no periféricas y al alcance del ecoendoscopio