n.º liquidación declarante liquidación

IRPFRetenciones e ingresos a cuenta 110Autoliquidación

N.º liquidación

Rendimientos del trabajo, de actividades económicas y de premios

Ejemplar Interesado/a 2018

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de datos de carácter personal de titularidad pública y de creación de la AVPD (Agencia Vasca de protección de datos), y demás normativa de desarrollo, le informamos que:– �Los�datos�recabados�van�a�ser�incluidos�en�un�Fichero�de�responsabilidad�de�la�Dirección�competente�del�Departamento�de�Hacienda�y�Finanzas�de�la�Diputación�Foral�de�Bizkaia,�para�su�utilización�en�la�gestión,�inspección�y�recaudación�de�los�diferentes�tributos.

– �Podrá�ejercer�sus�derechos�de�acceso,�rectificación,�cancelación�y�oposición�mediante�comunicación�escrita�a� las�oficinas�de�atención�al�público�del�Departamento�de�Hacienda�y�Finanzas�(C/ Camino�Capuchinos�2-4,�48013,�Bilbao).

Ejercicio

Período Trimestral N.º Trimestre

T

Declarante

NIF Apellidos y nombre, denominación o razón social

Liquidación

Concepto N.º contribuyentes Cantidades abonadas Retenciones

Rendimientos del trabajo 01 12 23

Retribuciones de personas administradoras, miembros de Consejos de Administración y Juntas que hagan sus veces

02 13 24

Retribuciones de personas administradoras, miembros de Consejos de Administración y Juntas que hagan sus veces de entidades que tributen en proporción al volumen de operaciones

03 14 25

Rendimientos del trabajo en períodos inferiores al año, trabajos de temporada o trabajos circunstanciales

04 15 26

Prestaciones por desempleo 05 16 27

Pensiones y haberes pasivos 06 17 28

Rendimientos de actividades profesionales 07 18 29

Rendimientos de actividades económicas en estimación objetiva 50 51 52

Rendimientos de actividades agrícolas, ganaderas y forestales 08 19 30

Retribuciones en especie 09 20 31

Premios 10 21 32

Otros rendimientos 11 22 33

Totales 34 35 36

Importe total a ingresar ( 36 ) 39

Fecha, sello y firma declarante

Justificante de ingreso

Carta de pago

Sello y firma Clave entidad Fecha Importe

IRPFRetenciones e ingresos a cuenta 110Autoliquidación

N.º liquidación

Rendimientos del trabajo, de actividades económicas y de premios

En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de la Ley 2/2004, de 25 de febrero, de Ficheros de datos de carácter personal de titularidad pública y de creación de la AVPD (Agencia Vasca de protección de datos), y demás normativa de desarrollo, le informamos que:– �Los�datos�recabados�van�a�ser�incluidos�en�un�Fichero�de�responsabilidad�de�la�Dirección�competente�del�Departamento�de�Hacienda�y�Finanzas�de�la�Diputación�Foral�de�Bizkaia,�para�su�utilización�en�la�gestión,�inspección�y�recaudación�de�los�diferentes�tributos.

– �Podrá�ejercer�sus�derechos�de�acceso,�rectificación,�cancelación�y�oposición�mediante�comunicación�escrita�a� las�oficinas�de�atención�al�público�del�Departamento�de�Hacienda�y�Finanzas�(C/ Camino�Capuchinos�2-4,�48013,�Bilbao).

Ejemplar Entidad Colaboradora / Administración 2018

Ejercicio

Período Trimestral N.º Trimestre

T

Declarante

NIF Apellidos y nombre, denominación o razón social

Liquidación

Importe total a ingresar 39

Fecha, sello y firma declarante

Justificante de ingreso

Talón de cargo

Sello y firma Clave entidad Fecha Importe