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MultimorbilidadUn problema de Salud Pública

Alexandra Prados Torres

EpiChron Research Group on Chronic Diseases

Multimorbilidad

•Qué, porqué, causas, consecuencias…

•Avances en investigación

ComorbilidadEnfermedad adicional previa o que aparece durante el

curso clínico de una enfermedad índiceFeinstein, 1970

MultimorbilidadCoexistencia de enfermedades en una misma persona

van den Akker et al, 1996

Términos complementarios

MULTIMORBILIDADWorld Health Organization, 2008

The World Health Report. Primary Health Care: Now more than ever.

Comorbilidad(Mesh)

Carga de Enfermedad

Complejidad

Enfermedad CrónicaMúltiple (MCD)

Fragilidad

Vulnerabilidad

EnfermedadesNo Infecciosas

Multimorbilidad

Pluripatología

Múltiples denominaciones…

PluripatologíaDos o más enfermedades

Susceptibilidad y fragilidad clínica

Riesgo elevado de dependencia y discapacidad

Síntomas continuos + agudizaciones frecuentes

MultimorbilidadDos o más patologías crónicas

No riesgo de deterioro clínico

La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 añosMarengoni et al, 2008

La forma de presentación de enfermedad crónica mas frecuenteTinetti et al, 2012

Hay mas personas con multimorbilidad entre menores de 65 añosBarnett et al, 2012

Frecuencia…

Fo

rtin e

t al, 2

01

2

Multimorbilidad y edad

Aparece 10 -15 años antes en clases desfavorecidasBarnett et al, 2012

Se asocia fuertemente a factores socioeconómicosSalisbury et al, 2011

Multimorbilidad y clase social

Fortin et al, 2006

Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida

MedicinaMédicos

Sistema sanitario

Adaptado de José R Repullo, Triple crisis, 2012

Multimorbilidad

La respuesta

• Crónica avanzada• Pluripatológico• Crónica de alto riesgo

3. PACIENTESCON ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS

Modelos de atención, de estratificación…

• Centradas en enfermedades individuales

• Basadas en evidencia científica (EECC)

• Estrictos criterios de inclusión y exclusión

• Excluyen población infantil

Guías de Práctica Clínica

Un ejemplo

Mujer, 79 años, osteoporosis, osteoartritis, diabetes II, COPD,

hipertensión

Tratamiento basado en la evidencia

�12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día

�14 consejos no farmacológicos:

descanso, ejercicio, calzado, evitar exposición a alergenos, etc.

�Consejo nutricional

NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol, etc.

�Al menos 5 visitas programadas al año

Boyd et al, JAMA 2005

Multimorbilidad y Guías de Práctica Clínica

Algunos interrogantes

Evidencia sobre tratamiento combinado de 5 enfermedades

Factibilidad de régimen terapéutico

Margen para mantener un estilo de vida propio

Boyd et al, JAMA 2005

Polifarmacia

Interacciones

Conflictos en la gestión del caso

Multimorbilidad y guías de práctica clínica

Multimorbilidad y polifarmacia

EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013

Multimorbilidad, integración asistencial y seguridad

Calderón-Larrañaga A. et al, BJGP 2012

- Muy frecuente

- Con consecuencias negativas relevantes

- Insuficientemente estudiada

- Con elevado margen de incertidumbre

- No incluida en los procesos formativos

- y…

Que supone un desafío diario para profesionales,pacientes y servicios sanitarios

En resumen, nos encontramos ante una situación…

¿Qué más puede aportar la investigación?

Publicaciones sobre multimorbilidad

Fortin et al, 2012

Greater investment in research to delay aging may be a 'highly efficient' way to

prevent disease, extend healthy life, and improve public health

Gray N et al. Health Affairs, 2013

Is research on delayed aging a better investment than cancer and heart disease?

• Larga evolución

• Periodos de latencia amplios

• Multicausales

• Irreversibles

• Necesitan atención médica continuada

• Limitan las actividades diarias

• Prevenibles

• …

• Rara vez aparecen aisladas

Las enfermedades crónicas…

Multimorbilidad en Aragón

EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013

- NO se distribuye aleatoriamente

- Las enfermedades se AGRUPAN

- La carga total de enfermedad es MAYOR QUE LA SUMA

de las distintas enfermedades

Starfield B, 2007

MultimorbilidadAlgunas premisas basadas en la evidencia

Claves para la prevención: Las cuatros C’s

Tipos de Multimorbilidad

Concurrente: azar

Cluster: observado ≠ esperado

Causa común: fisiopatología

Complicación: relación temporal

Adapatado de van den Akker et al, 1996; van Weel et al, 2006

Concurrente

Cluster(Asociación)

Causa común

Complicación

Conociendo mejor la multimorbilidad…

Cluster (Asociación)

P(a+b) > or < (P(a) * P(b))

� Parkinson y ACVA: OR=3.6

� Migraña y Diabetes: OR=0.5!!!

� Enf. somática crónica y enf. Mental: OR=1.5

� ACVA y mareo: OR=1.3

Revisión Sistemática Clusters MM

1.Combinaciones mas frecuentes:

HTA , Enf. arterial coronaria, y DM

2.Depresión, la mas prevalente

Sinnige J. et al, Plos One 2013

5 patrones consistentes clínicamente

• Cardiometabolico

• Mecánico/Obesidad/Tiroideo

• Psiquiatrico/Abuso de sustancias

• Depresivo

• Psicogeriátrico

NO sólo se presentan en ancianos

EVOLUCIONAN a lo largo del tiempo

EFECTOS ADVERSOS de medicamentos como factor subyacente

Prados-Torres et al, Plos One 2012

Patrones de multimorbilidad poblacional

HOMBRES MUJERESCM 21.2% CM 17.3%

PG 2.4%

MOT 13.6%

MOT 33.3%16.8%

PG 3.5%0.8%10%

26.4%

9.8%

1.1%

MEN WOMEN

Patrones de multimorbilidadPrevalencia en mayores de 65

EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013

Patrones de multimorbilidad en mayores de 65

7 de cada 10 tienen 2 o más enfermedades crónicas

3 de cada 10 hombres y 5 de cada 10 mujeres presentan al menos un patrón de enfermedad

La probabilidad de presentar Patrón Psicogeriátrico es 5 veces superior, si se tiene el Patrón cardiometabólico

EpiChron Research Group on Chronic Diseases. IACS. 2013

15-44 45-64 >64

Hombres

Prevalencia: 1%

• Dislipemia

• Hipertension

• Diabetes

• Obesidad

Prevalencia: 9.2%

• Enf. Previas +

• Enf. Isquémica cardíaca

• IAM

• Arritimia

• Arterioesclerosis

• EPOC

Prevalencia: 21.2%

• Enf. Previas + +

• Fallo cardíaco congestivo

• Anemia

• Trast. hematológicos

• Gota

• Otros trast. CV

Mujeres

Prevalencia: 0.4%

• Dislipemia.

• Hipertension

• Obesidad

Prevalencia: 4%

• Enf. Previas +

• Diabetes

Prevalencia: 17.3%

• Enf. Previas + +

• Fallo cardíaco congestivo

• Enf. Isquémica cardíaca

• Arritmia

Patrón cardio-metabólico

Prados-Torres et al. Plos One 2012

Revisión Sistemática Patrones MM 2014

1.Cardiovascular-metabolic

2.Musculoskeletal disorders

3.Mental health problems

Prados-Torres et al, 2014

Prados-Torres A. et al, JCE 2014

Comparativo España-Holanda

1. Cardiovascular-metabolic

2. Mechanical

3. Psychiatric-substance abuse

EpiChron Research Group on Chronic Diseases.IACS. 2013-14

ArthropathyCervical and low back painVaricose veinsGastro-oesophageal reflux AnxietyObesity

ComorbilidadesDemencia

Prevalencia Asociación

HTA Parkinson

Diabetes Insuficiencia Cardíaca

Dislipemia Enf. Cerebrovascular

Artrosis Anemia

Lumbalgia Arritmia cardíaca

HBP Ulcera Crónica piel

Osteoporosis

Enf. Tiroidea

Retinopatía

HBP

Insomnio

Varices

Ansiedad/Neurosis

Poblador Plou et. al, BMC Psychiatry, 2014

Polifarmacia y GPC (un bucle)

• Consecuencia de las GPC en pacientes con

múltiples enfermedades crónicas

• Patrones de polifarmacia sugieren que una

parte considerable de las prescripciones son

consecuencia de los propios tratamientos

DEP

ARI

DEP

ARI

MENOP

CARD

DEPCARD

≥ 65 years FEMALES

15-44 years

45-64 years COPD

Patrones de polifarmacia

Calderón-Larrañaga et al, 2013

- Estudios poblacionales y de seguimiento

- Integración de bases de datos

- Explicar asociaciones entre enfermedades

- Metodologías innovadoras

- Priorizar líneas investigación según prevalencia, gravedad,

capacidad de prevención

Desafíos inmediatos en investigación

Triadas de las 6 enfermedades mas frecuentesconforman la mitad de MM

• HTA

• DM

• Hiperlipidemia

• Dolor lumbar crónico

• Osteoartritis

• Insuficiencia cardíaca

van den Bussche et al, 2011

GPC para pacientes con Multimorbilidad¿Por dónde seguir?

- Adaptación y diseño de GPC para multimorbilidad

- Involucrar al paciente

- Integración asistencial

- Salud mental

- Integración HCE

- Profesional responsable del paciente

- …

- Énfasis en el papel de la atención integral

- Formación de nuestros profesionales para la realidad a la que han de hacer frente

Caminos que funcionan

«Centrar la atención en el individuo, y no en la

enfermedad, disminuye efectos adversos y

costes, y mejora los resultados de la atención

y la salud global de las poblaciones»Starfield, 2005

Urge un cambio de paradigma

sprados.iacs@aragon.esEpiChron Research Group on Chronic Diseases