muerte súbita en un gimnasio - areasaludbadajoz.com filey cervicalgia, gcs 9p

Muerte Súbita en un gimnasio: cuando los árboles no dejan ver el bosque…

Lorenzo Muñoz Santos

Javier Elduayen Gragera Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

Varón de 57 años de edad.

ANTECEDENTES PERSONALES.

Hiperlipemia en tto con estatinas.

Epilepsia de años de evolución controlada con 200mg de Valproato Sódico.

04/2004: doble ablación del ICT por Flutter auricular típico recurrente, exitosa.

12/2008:

1. Fiebre + escalofríos + Combur test ® (+) → Ciprofloxacino.

2. 03/12/2008: REG, taquipnea, taquicardia (ECG en FA), Tª de 40ºC, cefalea

y cervicalgia, GCS 9p.

Ingreso en UCI → IOT + VM.

1. TAC craneal normal.

2. LCR: + para meningitis bacteriana.

Ag para Str. Neumoniae (+).

3. AB: Vanco + Ceftriaxona

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

07/12/2008:

1. Crisis tónico-clónicas controladas con valproato y levetiracetam.

2. Hemiplejía izqda.

TAC craneal: lesiones hipodensas en región

frontal y cerebelosa dchas.

Cambio de AB → Linezólido + Meropenem.

11/12/2008:

1. RNM de cráneo:

Engrosamiento y realce del cavum → proceso inflamatorio.

Sinusitis maxilar y etmoidal.

Realce de leptomeninges → meningitis.

Lesiones frontal y cerebelosa dchas → isquemia subaguda

2. Rinoscopia: sin alteraciones.

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19/12/2008:

1. Buena evolución → ALTA a Unidad de Patología Infecciosa.

2. ALTA a domicilio el 30/12/2008

Hipoacusia bilateral.

ECG: RS a 75lpm.

Valoración ORL: audiometría compatible

con lesión coclear bilateral.

ETT: sin hallazgos patológicos relevantes.

TTO: penicilina + prednisona.

1. Meningitis neumocócica con sepsis y sinusitis maxilar y

etmoidal.

2. Lesión coclear bilateral postmeníngea.

3. Infartos cerebral frontal y cerebeloso dchos embólicos.

4. FA paroxística.

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MOTIVO DE INGRESO.

02/04/2009

INGRESO EN UCI

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03/10/2009.

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Cat. Swanz-Ganz:

PCP: 30mmHg, IC: 2 l/min/m², PAPm: 38mmHg, PAS 85mmHg.

Se realiza Ecocardiograma

¿Qué tipo de shock tenemos?

SHOCK CARDIOGÉNICO

1. Disfunción VI muy severa.

2. Insuf Mitral moderada.

3. PCPs muy elevadas.

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Disfunción VI severa aguda en paciente con PCR

reanimada.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS:

1. ARRITMIA VENTRICULAR PRIMARIA CON DISFUNCIÓN VI POST-RCP.

2. MIOCARDITIS.

3. MIOCARDIOPATÍA CATECOLAMINÉRGICA.

4. SCA.

¿Qué hacemos?

1. TRATAMIENTO MÉDICO

2. ESPERAR EVOLUCIÓN

3. IMPLANTE DE BCIAo

4. IMPLANTE DE BCIAo +

CORONARIOGRAFÍA

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CORONARIOGRAFÍA URGENTE.

• DA proximal stent directo liberador de fármaco 3.5-24mm

• Cx proximal dos stents directos liberadores de fármacos 3.5-30 y 3.5-12 (proximal y distal), solapados parcialmente

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Estancia en UCI hasta el 27/04/2010:

Episodio de FA rápida con EAP que requirió CVE.

Neumonía cavitada bilateral asociada a VM por Stf Aureus MR resuelta

con AB.

Alta a Cardiología.

Estancia en Cardiología hasta 06/05/2010:

Ecocardiograma:

1. Insuf. Mitral moderada.

2. FEVI 35%.

3. Resto sin hallazgos reseñables.

Es alta asintomático con tratamiento para la disfunción VI

isquémica.

Dco Final:

SCASEST IAM no Q Killip IV

Enfermedad de 2 vasos tratada con ICP

Disfunción sistólica severa aguda: isquémica?

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14/05/2009.

1. Ingresa en Unidad de Patología Infecciosa por Síndrome febril de 4 días

de evolución sin foco

¿Qué prueba pediríais teniendo en cuenta

los antecedentes?

1. Hemocultivos.

2. Hemocultivos y Ecocardio transtorácico

(ETT).

3. Hemocultivos, ETT, y transesofágico.

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DIAGNÓSTICO:

ENDOCARDITIS INFECCIOSA MITROAÓRTICA

COMPLICADA.

Tratamiento Antibiótico durante 4 semanas → ¡¡Estaba asintomático!!

Cirugía Cardíaca.

Coronariografía y Aortografía.

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Se sospecha que el origen de las estenosis previas, pudieran ser por

compresión dinámica extrínseca del aneurisma.

Revisamos Coro previa

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17/06/2009: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

1. Sustitución valvular mitral y aórtica ( por prótesis mecánicas Sorin nº 31 y 23 respectivamente) y exclusión con puntos de teflón de cavidad del pseudoaneurisma, sin complicaciones

2. Cultivo tejido valvular: bacilo gram (-)grupo HACEK → Alta el 22/06/09

SEGUIMIENTO AL AÑO.

1. Asintomático y afebril.

2. Secuelas: sordera e inestabilidad en la deambulación.

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¿Qué relevancia

tiene la endocarditis?

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1.Agresividad, complicaciones y mortalidad

2.Diagnóstico

3.Tratamiento eficaz

4.Profilaxis

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MORTALIDAD 10 – 20 %

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3,6 / 100.000 / AÑO

metaanálIsis, 3784 ptn, 1993-2003

Lancet, 2004, 363, 139-49

Trends in Age-Adjusted Incidence Rates of Infective

Endocarditis From 1970 to 2000 in Olmsted County,

Minnesota JAMA 2005, 293, 3022-8

1. ENVEJECIMIENTO

POBLACIONAL

2. MAYOR COMORBILIDAD

(congénitas, prótesis,

ancianos) Y AGRESIVIDAD

(resistencias, S aureus)

3. PERFIL DIFERENTE EN

ADVP

INCIDENCIA ESTABLE

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SS XVII-

XVIII

1824-1835 1846

Virchow, Winge

y Heiberg

Riviere, Lancisi

y Morgagni Boillaud Virchow

1869-1872 1895 1930-1940

John Maynard Keynes primera sulfamida en 1935

Osler W.

Las caras de la

endocarditis…

descripción “endocardio” vegetaciones

valvulares

presencia

de

bacterias

Malignant endocarditis.

Lancet. 1885;1:415-418

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39%

29% 11%

1%

13%

LOCALIZACIÓN

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¿Cómo se genera la

endocarditis?

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Inflamación, microulceras, microtrombos

ETNB LESIÓN ENDOTELIAL

VEGETACIÓN SÉPTICA

BACTERIEMIA

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur Heart J 2003

0

20

40

60

80

100

Native

Endocarditis

Prosthetic

Endocarditis

Other

Entero

Staphylo

Other Strepto

Strepto Vir

Hemo Neg.

71 78 Hemoc before AB (%)

%

0

20

40

60

80

100

Native

Endocarditis

Prosthetic

Endocarditis

Other

Entero

Staphylo

Other Strepto

Strepto Vir

Hemo Neg.

71 78 Hemoc before AB (%)

%

Native Valve IE

1779 pts, 39 med centers, 16 countries

Fowler et al. JAMA 2005; 293:3012. Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

PECULIARIDADES EN LA FISIOPATOLOGÍA DE S aureus y otros intracelulares

INFLAMACIÓN

INTERNALIZACIÓN

CELS

ENDOTELIO

ACTIVADAS

PECULIARIDADES EN TTO ATB

INTEGRINA β1

FIBRONECTINA

ADHESIÓN

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

DESTRUCCIÓN VALVULAR

E INVASIÓN DE TEJIDOS

ADYACENTES

INSUFICIENCIA V

ABCESOS

PSEUDOANEURISMAS

BLOQUEO AV

EMBOLIA

PERIFÉRICA

FENÓMENOS

INMUNOLÓGICOS

PULMONAR

CEREBRAL

EXTREMIDADES

OCULAR

GLOMERULONEFRITIS

BAZO

VASCULITIS

ARTICULAR

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

¿Qué problemas

plantea hoy?

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

• Diagnósticos tardíos

• Diagnósticos difíciles

• Formas muy virulentas (…que asientan sobre…)

• Pacientes pluripatológicos (hemodiálisis, MP, CC, ID)

Problemas en el manejo de la

endocarditis infecciosa

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Formas muy virulentas

Moreillon P. Lancet 2004;363:139

S. aureus Streptococcus spp.

Enterococcus spp.

ADHESION A MATRIZ DE VÁLVULA DAÑADA E

INTERNALIZACIÓN

ACTIVIDAD PROCOAGULANTE LOCAL

RESISTENCIA A PROTEINAS MICROBICIDAS

PLAQUETARIAS Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

S aureus FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE MORTALIDAD EN EI

Chu VH. Circulation 2004;109:1745 JAMA. 2007;297(12):1354-1361

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Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002

Pacientes pluripatológicos

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

¿CÓMO DIAGNOSTICO EI?

PACIENTES CON

MAYOR

COMORBILIDAD

GÉRMENES MÁS

AGRESIVOS

+ COMPLICACIONES POTENCIALES

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ELEVADO ÍNDICE DE SOSPECHA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AMPLIO Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

ETNB LESIÓN ENDOTELIAL

VEGETACIÓN SÉPTICA

BACTERIEMIA

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

DESTRUCCIÓN VALVULAR

E INVASIÓN DE TEJIDOS

ADYACENTES

INSUFICIENCIA V

ABCESOS

PSEUDOANEURISMAS

BLOQUEO AV

EMBOLIA

PERIFÉRICA

FENÓMENOS

INMUNOLÓGICOS

PULMONAR

CEREBRAL

EXTREMIDADES

OCULAR

GLOMERULONEFRITIS

BAZO

VASCULITIS

ARTICULAR?

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

95%

80%

PRÓTESIS, EI PREVIA, CONGÉNITAS, INMUNODEF, EMBOLIAS… Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

PULMONAR

Edema pulmonar

Distres respiratorio

Infiltrados pulmonares (embolismo)

Los émbolos al cerebro al pulmón o al bazo ocurren en

el 30% de los pacientes y a menudo son la

característica observada en forma de absceso

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CEREBRAL

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BAZO Los émbolos al cerebro al pulmón o al bazo ocurren en

el 30% de los pacientes y a menudo son la

característica observada en forma de absceso

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EXTREMIDADES

Hemorragia en

astillas

• Lineales

• Subungueales

• No se blanquean

• Inespecíficas

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EXTREMIDADES Lesiones de

Janeway

• Lesiones palmoplantares

• Algo más específicas

• Indoloras

• Eritematosas

• Hemorrágicas pustulosas

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EXTREMIDADES

Nódulos de Osler

• Blandos

• Pink

• Painful

• Pea-sized

• Pulp of finger/toes

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EXTREMIDADES Y MUCOSAS Petequias

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

OCULAR

MANCHAS DE ROTH

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Criterios de Duke

Modificados

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Sensibilidad y especificidad en torno al 80%

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Haemophilus Actinobacillus Cardiobacterium Eikenella Kingella

2,5 - 31%

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

SENS ESP

ETE

ETT

DIFERENCIACIÓN

RECONOCIMIENTO

COMPLICACIONES

SEGUIMIENTO

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La ecocardiografía sistemática en el caso de bacteriemia por S aureus se justifica por la

frecuencia de EI asociada, la virulencia del organismo y sus efectos devastadores. Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

¿SE PUEDE PREVENIR?

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

EF ADVERSOS, ANAFILAXIA, RESISTENCIAS

USO INDISCRIMINADO DE ATB

Lockhart. Circulation. 2008; 117:3118-25

Tooth extraction 10-100%

Periodontal surgery 36-88%

Teeth cleaning 40%

Tooth brushing, flossing 20-68%

Using wooden toothpicks 20-40%

Chewing food 7-51%

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EN PROCEDIMIENTOS DE ALTO RIESGO

PROFILAXIS LIMITADA A

PACIENTES CON ALTO RIESGO DE EI

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Sme febril + Combur test ® (+) Infec.

Urinaria

Sme febril + ii NC + LCR (+) Meningitis bacteriana

Lesiones hipodensas SNC Ictus / Absceso

Sordera Bilat Sinusitis Maxilar y Etmoidal Bilateral

PCR Tipo FV SCA por Estenosis coronaria en 2 v

Neumonía asociada a VM Neumonía Cavitada Bilateral

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ENDOCARDITIS BACTERIANA MITRO-

AÓRTICA COMPLICADA:

Absceso SNC, Absceso Pulm, Absceso Mi-Ao

PSEUDOANEURISMA DE SENO DE

VALSALVA IZQUIERDO

FV secundaria a SCA por compresión

coronaria extrínseca

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA

ATENCIÓN

Servicio Cardiología. C.H.U. Badajoz 2010