mortalidad en tca 2013
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MORTALIDAD EN TCA¿MUERTE O CALIDAD DE VIDA?
ACTUALIDADES EN TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
PRESENTA: CARLOS MIGUEL BUENOMÉDICO PSIQUIATRA
DICIEMBRE 2013
INTRODUCCIÓN
Definición:
Los trastornos en la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan por una alteración persistente en ingesta alimentaria o en conductas relacionadas a la alimentación que resultan en una absorción o consumo alterados de estos, que impacta significativamente la salud física o el funcionamiento psicosocial.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), 5th ed.. American Psychiatric Publishing; Arlington. 2013
INTRODUCCIÓN
Clasificación (DSM-IV)
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Bulimia Nerviosa
TANE(Trastorno Alimentario
No Específico)
Tipo compulsivo/ purgativo
Tipo purgativo
Anorexia Nerviosa
Tipo restrictivo
Tipo nopurgati
vo
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV),4th ed. American Psychiatric Association.Washington,DC. 1994
INTRODUCCIÓN
Asociados a múltiples complicaciones médicas y una elevada mortalidad
Richard Morton
Sir William Gull
1.- Morton R: Phthisiologia: Or, a Treatise of Consumptions. London, Smith and Walford, 1694 (English translation of 1689 edition)2.- Gull WW: Anorexia nervosa. Trans Clin Soc London. 7:22–28. 1874
INTRODUCCIÓN
Complicaciones médicas Anorexia Nevosa
CARDIACAS Arritmias, inversión onda T, bradicardiaENDOCRINAS Amenorrea, HipotiroidismoOSEAS. Disminución de la mineral densidad ósea
(Osteopenia, osteoporosis)GASTROINTESTINALES Disminución en la motilidad y en vaciamiento gástrico, constipación. NEUROLÓGICAS Disminución de volumen de materia gris y del liquido cefalorraquídeo. REPRODUCTIVAS Infertilidad, parto prematuro, complicaciones perinatalesHEMATOLÓGICAS Anemia, leucopenia, trombocitopeniaPIEL Sequedad, perdida de cabello, signo de Rusell, lanugo, carotenemia
Mitchell J, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry 2006;19:438–443García-Camba de la Muela. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. Ed. Masson, España, 2001, p 3-29
INTRODUCCIÓN
Complicaciones médicas Bulimia Nervosa
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDO BASE
CARDIACAS Hipokalemia, Arritmias, cardiomiopatíasGASTROINTESTINALES Esofagitis, dolor torácico, dispepsia, reflujo gastroesofagico, ruptura esofágica, hernia hiatal y esófago de Barret.ORAL/DENTALES Erosión del esmalte, hipertrofia de
glándulas salivales, inflamación de glándulas parótidas.REPRODUCTIVAS Infertilidad, riesgo de aborto espontaneo,
bajo peso al nacimiento del producto, depresión postparto.PIEL Sequedad, perdida de cabello, signo de
Rusell
Mitchell J, Crow S. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr Opin Psychiatry 2006;19:438–443García-Camba de la Muela. Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad. Ed. Masson, España, 2001, p 3-29
INTRODUCCIÓN
Complicaciones médicas Trastorno por atracón
ALTERACIONES EN EL SUEÑO
DOLOR ARTICULAR
CEFALEA
PROBLEMAS GASTROINTESTINALES
ALTERACIONES MENSTRUALES
DISNEA
DOLOR TORÁCICO
DIABETES MELLITUS
OBESIDAD/ SX METABOLICO
Bulik C.M.,, et al: Medical Morbidity in Binge Eating Disorder. Int J Eat Disord; 34: 39–46. 2003
La mortalidad es un indicador indirecto de las condiciones de salud de una población.
El análisis de la mortalidad se basa en el conteo, agrupación y clasificación de los datos que aparecen en el certificado médico de defunción.
La causa básica de defunción se define como "la enfermedad o lesión que desencadenó la sucesión de eventos patológicos que condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o acto de violencia que produjeron la lesión mortal", según lo expuesto en la Clasificación Internacional de Enfermedades.
MORTALIDAD
http://www.who.int/topics/mortality/es/
LA TASA BRUTA DE MORTALIDAD:
Llamada también tasa general de mortalidad o tasa cruda de mortalidad.
Mide la proporción de las defunciones ocurridas en una población
Total defunciones en un periodo dado (por año)
TBM = -----------------------------------------X 1,000
Población total en riesgo (En igual periodo)
LA TASA DE MORTALIDAD ESTANDARIZADA:
Nos permite la comparación de tasas entre dos poblaciones especificas
Nos permite saber si nuestra cohorte tiene mayor riesgo de mortalidad en comparación con nuestra población general en un determinado periodo de tiempo, cuando son pareadas por edad, sexo y grupo étnico
Total defunciones observadas (En la cohorte)
TME (SMR) = ----------------------------------------------X 1,000
Total de defunciones esperadas en la población
MORTALIDAD EN LOS TCA
Hay un rango muy amplio en los diversos estudios de mortalidad en TCA
Diseño del estudio:
> Estudios retrospectivos
> Pacientes hospitalizados
> Centros de tercer Nivel
> Pacientes mayores de edad
> Centrado población femenina
Tiempo de seguimiento variable
MORTALIDAD EN TCA
Soukas (2013)
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010. Psychiatry Research (2013)
2450 Pacientes
Adultos
Centro de tercer Nivel especializado
Universidad de Helsinki, Finlandia
> Consulta externa
Datos obtenidos de los expedientes
Del periodo entre 1º Enero 1995- 30 Septiembre 2010
Seguimiento a 15 años
Para cada paciente se parearon 4 controles en edad, sexo y residencia
Mortalidad obtenida del registro de causas de muerte.
Se usaron definiciones ampliadas de AN y BN
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Bulimia NerviosaAnorexia Nerviosa
TANE 1y 2 TANE 3
80.7% fueron tratados por consulta externa La hospitalización fue mas frecuente en pacientes con AN
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010. Psychiatry Research (2013)
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010. Psychiatry Research (2013)
Factores predictivos
> Edad al inicio del tratamiento (RR=8.76)
Pacientes AN (a) hospitalizados (RR=3.68)
Controles
ANTxA
BN
Riesgo de mortalidad durante el seguimiento
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010. Psychiatry Research (2013)
Soukas J T., et al: Mortality in eating disorders: A follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995–2010. Psychiatry Research (2013)
Franko (2013)
246 Pacientes femeninos
Adolescentes y Adultos
Hospital General de Massachusetts
Reclutadas para el estudio longitudinal de AN y BN (1987-1991)
> Consulta Externa
Datos obtenidos en entrevista directa
Diagnostico reclasificado DSM IV
Seguimiento cada 6-12 m hasta el 2000
Se registro la comorbilidad y el funcionamiento psicosocial
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013
ANR= 51 ANCP= 85 BN= 110
Pacientes con diagnostico de AN a lo largo de la vida:
i. AN al inicio del estudio (n=136)II. Antecedente de AN precia al estudio (n=26)III. Desarrollo de AN a lo largo del estudio(n=24)
Se decidió analizar la mortalidad de pacientes con diagnostico de AN nervosa a lo largo de la vida
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013
Se registraron 16 muertes en los 246 participantes
AN a lo largo de la vida (n=186) 14 Muertes Tasa cruda de mortalidad: 3.87/1000 personas/año Tasa de mortalidad estandarizada: 4.37
BN sin historia de AN (n=60) 2 Muertes Tasa cruda de mortalidad: 1.63/1000 personas/año Tasa de mortalidad estandarizada: 2.33
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013
Suicidio: 4 muertes todas con AN Tasa de mortalidad estandarizada: 25.2
Riesgo de muerte decreció durante el seguimiento
0-10 años SMR 7.7 10-20 años SMR 0.7
Mortalidad según tiempo de enfermedad 0-15 años SMR 3.2 15-30 años SMR 6.6
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013
Factores predictivos de mortalidad
% de semanas con abuso de alcohol
IMC durante la ultima visita
Funcionamiento psicosocial
Moderada a severa disfunción laboral Leve a moderada disfunción en el hogarPobres relaciones interpersonales con amigos y hermanosMayores probabilidades de ser solterosPobre disfrute de actividades recreacionalesBaja satisfacción global
Franko D. L., et al: A Longitudinal Investigation of Mortality in Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. Am J Psychiatry; 170:917–925. 2013
Rosling (2011)
Rosling A. M., et al: Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. Int J Eat Disord; 44:304–310. 2011
201 Pacientes
Adultos
Centro de tercer Nivel especializado pacientes crónicos y severamente enfermos
Hospital universitario de uppsala, Suecia
Pacientes hospitalizados por TCA
Datos obtenidos de los expedientes
Del periodo entre 1º Enero 1974- 30 Septiembre 1993
Diagnostico reclasificado DSM IV
Se registro la comorbilidad e intentos de suicidio
Mortalidad obtenida del registro civil sueco
157 (78%) padecían AN y 44 (22%) BN Edad al ingreso fue 26.8 (SD 5.3) años Fallecieron 23 pacientes
Rosling A. M., et al: Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. Int J Eat Disord; 44:304–310. 2011
34% ANCP20% ANR14% BN
Causas de muerte
Consecuencias directas de la desnutrición (6 casos)
Suicidio (9 casos)
Otras cusas (8 casos)
Rosling A. M., et al: Mortality of Eating Disorders: A Follow-Up Study of Treatment in a Specialist Unit 1974–2000. Int J Eat Disord; 44:304–310. 2011
Mortalidad
El tiempo medio de seguimiento 14.3 años.
La SMR general fue de 10.0
Pacientes con AN (n=157) la SMR fue de 11.7; pacientes con BN, la SMR fue de 4.0.
La SMR fue extremadamente alta en IMC mas bajos (<10.5) y en IMC (10.5-11.5)
Psicopatología alimentaria: antes de los 17 años = SMR 7.1; inicio tardío =SMR 10.7
Dentro de los 2 primeros años la SMR para todas las cusas de muerte fue de 38.9; entre los 2-10 años después de la admisión fue de 11.5 y 10 años después fue de 3.5.
La SMR por suicidio fue de 29.3 durante el periodo de seguimiento. En los dos primeros años de tratamiento la SMR por suicidio fue de 100.6; 2-10 años de 19.7 y después de 10 años 17.3
Arcelus (2011): Realizo metanalisis
Arcelus J., et al.: Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders. Arch Gen Psychiatry.;68(7):724-731. 2011
Medline/PubmedPsycINFOEmbase1996- 30 de sep. 2010
El tiempo de seguimiento de los estudios vario considerablemente
Los estudios de pacientes con BN y TANES tenían un bajo numero de pacientes
Elevadas tasas de mortalidad en todos los TCA
Diagnostico Tasa cruda de mortalidad
Tasa estandarizada de mortalidad
Anorexia Nervosa 5.10 por 1000/año 5.86
Bulimia Nervosa 1.7 por 1000/año 1.93
TANES 3.3 por 1000/año 1.92
Arcelus J., et al.: Mortality Rates in Patients With Anorexia Nervosa and Other Eating Disorders. Arch Gen Psychiatry.;68(7):724-731. 2011
Papadopoulos (2009)
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009
6009 Pacientes
Mujeres en edades de 10-40 años
Pacientes hospitalizados con diagnostico principal o secundario de AN
1 Enero 1973 al 31 Diciembre 2003
Se obtuvo la comorbilidad medica y psiquiátrica durante el internamiento
90% tenia AN como diagnostico principal al ingreso
El seguimiento se realizo mediante el numero de registro nacional a partir de la fecha de alta
Media de edad en la primera admisión fue 19.4 (SD =6.3) años
Media de duración de la hospitalización 35.7 (SD=60.4) dias
Media de seguimiento de 13.4 (SD= 8.4) años
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009
Factores pronosticos
Mayor edad en la primera hospitalización (>20 años)
Hospitalizaciones repetidas por la AN (> 5 ocasiones)
Hospitalizaciones repetidas por otros diagnósticos psiquiátricos (>10)
Cualquier comorbilidad psiquiátrica
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009
Papadopoulos F. C., et al.: Excess mortality, causes of death and prognostic factors in anorexia nervosa. The British Journal of Psychiatry; 194: 10–17. 2009
¿CALIDAD DE VIDA?
Revisión sistemática. 36 estudios
Disminución de la calidad de vida en pacientes con TCA en comparación con controles o con otros trastornos psiquiátricos principalmente en aspectos mentales y sociales de la calidad de vida
Tirico P. P., et al: Quality of life and eating disorders: a systematic review. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro,26(3).2010
Se mantiene cuando se analizan por diagnostico
Solo en trastorno por atracón se reporta menor calidad de vida en el área física
CONCLUSIONES
Un mayor riesgo de mortalidad en todos los trastornos de la conducta alimentaria en relación a la población general
Elevado riesgo de mortalidad en pacientes con AN Resalta la importancia de los TCA como un problema
de salud publica
El riesgo de mortalidad por causas naturales/no naturales permanece elevado aun tras 20 años de seguimiento
La SMR es mas alta durante los primeros años de seguimiento
La SMR se incrementa con la duración de la enfermedad
El curso temporal de la mortalidad hace énfasis en la detección tempranea de los casos así como el pronto inicio del tratamiento
El riesgo de mortalidad por suicidio en los TCA es elevado
Evaluación del riesgo de suicidio es importante en la evaluación inicial y el seguimiento de los pacientes.
carlosm192@hotmail.com
I
C E N T R O M I C H O A C A N O
D E S A L U D M E N T A L
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