monitorización terapéutica de antimicrobianos en paciente crítico

MR2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES

HNGAIOSCAR MALPARTIDA TABUCHI

24 DE AGOSTO 2015

Monitoreo terapéutico de antimicrobianos en el paciente

crítico

Resumen

ProblemaObjetivos TDMCambios farmacocinéticos paciente críticoÍndices PK/PDTDM en antimicrobianos por familia

Vancomicina Voriconazol

Conclusiones

Problema

Falla al tratamiento antimicrobiano producido por disminución de exposición de la droga

Dosis derivadas de pacientes no críticosMonitoreo de niveles terapéuticos de la droga

(TDM)optimizar objetivos PK/PD y mejorar resultados (morbimortalidad)

Revisión de literatura sobre TDM en pacientes críticos

Objetivos TDM

Maximizar respuesta terapéutica

Minimizar toxicidad

Cambios farmacocinéticos en el paciente crítico

Indices PK/PD asociados con eficacia antibiótica

Antimicrobianos se clasifican como: Concentración-dependientes Tiempo-dependientes AUC

Indices PK/PD asociados con eficacia antibiótica

Tiempo-dependientes

Concentración/AUC

Beta-lactámicos

durante estado estático (4 vidas medias)Estrategias de ajuste de dosis

Infusión continua/extendida Nuevas dosis Nomogramas de dosaje

Vancomicina2009

TDM-Vancomicina

Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases

Dosis depende de tipo de infección, MIC y el objetivo farmacodinámico evitando toxicidad

Dosis más altas en neumonía, endocarditis, osteomielitis, bacteriemia y meningitis.

AUC/MIC >400difícil de obtener con infusión continua y con MIC> 1.5-2

Niveles 15-20mg/L son extrapolados de AUC/MIC

Arrastre del MIC (MIC Creep)

Cohorte retrospectiva 2008

17

Lodise TP, Graves J, Evans A et al. Relationship between vancomycin MIC and failure among patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with vancomycin. Antimicrob. Agents Chemother. 52(9), 3315–3320 (2008)

Si MIC>1.5 se recomienda utilizar un agente alternativo…

Hazlewood KA, Brouse SD, Pitcher WD, Hall RG. Vancomycin-associated nephrotoxicity: grave concern or death by character assassination? Am. J. Med. 123(2), 182; e1–e7 (2010

Revisión de la literatura 2010

Nefrotoxicidad

Hazlewood KA, Brouse SD, Pitcher WD, Hall RG. Vancomycin-associated nephrotoxicity: grave concern or death by character assassination? Am. J. Med. 123(2), 182; e1–e7 (2010

Nefrotoxicidad ocurre en pacientes con factores de riesgo adicionales CrCl <50ml/min Uso de vasopresores (BUN:SCr >20) Uso concomitante de nefrotoxinas

Pacientes con factores de riesgo deben ser monitorizados estrechamente si utilizan vancomicina (pueden considerarse terapias alternativas)

Proveedores de salud que se sientan incómodos utilizando dosaje basado en peso debido a nefrotoxicidad deberian utilizar un agente alternativo ya que dosis inadecuada puede seleccionar cepas MRSA heterorresistentes

Vancomicina

Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases

TDM disminuye nefrotoxicidad y aparición de resistencia

Usado en pacientes con alteración función renal y que usan otros nefro-ototóxicos

Luego de 4 vidas medias15-20mg/L en intervalos, 20-25mg/L en

infusión continuaDosis de 15mg/kg C/12h difícilmente

alcanzará niveles

Vancomicina

Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases

Dosis más altas (especialmente cuando MIC>1)

25-30mg/kg dosis de carga y luego 15-20mg/kg C/8-12h con ABW

Más de 100kg LBW

Aminoglicósidos

Una vez al díaEfecto post-antibioticoLuego de 6-14 h de administración de

antibiótico con un nomograma

Linezolid

Tradicionalmente no requeriría monitoreo ya que su farmacocinética no es variable…

Toxicidad: pancitopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad

Quinolonas

Podria ser beneficioso en pacientes con Pseudomonas

TDM no recomendado

TDM en antifúngicos

Voriconazol

EV 6mg /kg primer día y luego 4mg/kg BIDVO 200mg BID, puede incrementarse hasta

300mg BIDTDM al día 4-7 (1.0-5.5 mg/L) mejor tasa de

respuesta y menos efectos adversos.Alteraciones visuales, QT, neuropatía

Conclusiones

Monitorización de niveles séricos de antimicrobianos es una herramienta útil

Pero no es el único parámetro a tener en cuenta para calcular dosis…

Deben tomarse en cuentas características individuales del paciente: peso, edad, estado hemodinámico y metabólico, tipo de infección, MIC del microorganismo