misma familia 3 aÑos despues ¿misma patologia ?. prof psiconeuroinmunoendocrinología (uba-...

TRASTORNOS DEL ANIMOLAS COMPLEJIDADES DE

LA CLINICA

MISMA FAMILIA3 AÑOS DESPUES

¿MISMA PATOLOGIA?

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOMédica Psiquiatra. PNIE. Dolor

Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA- Barcelo)

VicePresidente CAPyN Miembro Honorífica FLAPNIE, AAPNIE, SAPINE,

CLANP Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral

(ipbi)Presidente AAPBPresidente CANP Secretaria Científica FLAPB y AAPBVicepresidente SAPNESecretaria internacional AAPSecretaria adjunta FLAPBSecretaria GENBA

LOPEZ MATO

v

EX

Disertante o consultante ( últimos 5 años)

Abbot, Buxton, Eli Lilly, Gador, Boehring, Grunenthal, Gauthier,

Novartis, Pfizer, Raffo, Roche, Roemmers, Servier,

CASO de DEPRESIÓN MONOPOLAR

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOInstituto de Psiquiatría Biológica

Integral www.ipbi.com.ar

APSA 2012- 2015

HISTORIA REAL (ya presentada hace años y actualizada)

Sexo: femenino.

Edad: 56 años.

Motivo de Consulta:

“Me trae mi hija, porque no me ve bien. Pero yo soy así, y no me interesa nada”.

Sexo: femenino.

Edad: 56 años.

Motivo de Consulta:

“Me trae mi hija, porque no me ve bien. Pero yo soy así, y no me interesa nada”.

Enfermedad Actual Inicio hace dos meses luego del suicidio de una

hija (en tratamiento por adicciones). Importante hostilidad y actitud querellante que

evoluciona progresivamente hacia un marcado deterioro psicofísico con abandono personal.

Hace un mes consulta psiquiátrica (mismo profesional de otras veces) donde se le indica:

Sertralina 50 mg/día Lorazepam 2,5

mg/día

Adherencia parcial. Se agrava.

Estado al inicio

Vigil, orientada globalmente. Poco colaboradora, reticente. Escasa conciencia de enfermedad. Hipoproséxica. Pensamiento enlentecido, ideas de desesperanza

y deliroides de tipo reivindicatorio. Sin alteración sensoperceptiva. Inhibición psicomotriz, hipomimia, hipobulia. Descuido personal. Insomnio, falta de apetito con pérdida de peso.

Vigil, orientada globalmente. Poco colaboradora, reticente. Escasa conciencia de enfermedad. Hipoproséxica. Pensamiento enlentecido, ideas de desesperanza

y deliroides de tipo reivindicatorio. Sin alteración sensoperceptiva. Inhibición psicomotriz, hipomimia, hipobulia. Descuido personal. Insomnio, falta de apetito con pérdida de peso.

Antecedentes personalesAntecedentes personales

Historia de falta de voluntad leve, cansancio y anhedonia selectiva de siempre, impreciso momento de inicio.

Episodios depresivos recurrentes en los últimos años ≥ 40 a 52 a. 55 a. 56 a.

no recuerda Amitriptilina FluoxetinaSertralina Siempre adicionado con BZD

Últimos años dependientes de la evolución de su hija¿Aumento de recurrencia por depleción estrogénica?

Historia de falta de voluntad leve, cansancio y anhedonia selectiva de siempre, impreciso momento de inicio.

Episodios depresivos recurrentes en los últimos años ≥ 40 a 52 a. 55 a. 56 a.

no recuerda Amitriptilina FluoxetinaSertralina Siempre adicionado con BZD

Últimos años dependientes de la evolución de su hija¿Aumento de recurrencia por depleción estrogénica?

Antecedentes familiares

Abuelos con abuso de sustancias

Madre con depresión puerperal

Hermana depresiva sin especificar

Y sigue la lista……

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Monoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Continua• incremento

de dosis

Continua• incremento

de dosis

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Tratar con TECTratar con TEC

Potenciación* / combinación†

con un segundo agentePotenciación* / combinación†

con un segundo agente

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial /no respuesta

Parcial /no respuesta

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Depresion refractaria

Diagnóstico. Duración. Droga. Dosis. Disposición. Desorden de personalidad. Dinero.

Lopez Mato, Illa,02

Evaluación (56 años)

BECK: 26 MADRS: 20 YALE: 9 Evaluación de Personalidad: distimia,

autorreferencia, grandiosidad, tendencia a superioridad, exhibicionista, dependencia excesiva de admiración,superficialidad emocional, crisis de inseguridad .

Trastorno narcisista de la personalidad.

Evaluación

SPECT: hipoperfusión frontal leve. Hipercortisolemia vespertina. Hipotiroidismo compensado. DHEA disminuida con inversión

ritmo. Serotonina plaquetaria

disminuida. FEA, AFA disminuida. MOPEG normal. Ad, NA aumentadas. HVA aumentado. SERT x-x, BDNF m.

Diagnóstico

Trastorno depresivo mayor grave con riesgo

de desestructuración psicótica. UNIPOLAR.

Nunca episodios hipomaníacos ni

hipertímicos.

Gatillo reactivo (duelo)

Depresión endoreactiva o cristalizada.

Distimia (depresión crónica sub-sindrómica)

Personalidad narcisística.

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Monoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantención

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantención

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Continua• incremento

ya fue hecho

Continua• incremento

ya fue hecho

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Tratar con TECTratar con TEC

Potenciación* / combinación†

con un segundo agentePotenciación* / combinación†

con un segundo agente

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial /no respuesta

Parcial /no respuesta

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Monoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Continua• incremento

de dosis

Continua• incremento

de dosis

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Tratar con TECTratar con TEC

Potenciación* / combinación†

con un segundo agentePotenciación* / combinación†

con un segundo agente

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial /no respuesta

Parcial /no respuesta

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Combinación

Desayuno:› Lorazepam (no suspendo por SD)› Tapering gradual a clonazepan

Tarde: › Sertralina 100 mgs› Lorazepam con tapering

Cena› Mirtazapina + Lorazepam

Al mes

Mejora significativamente. Disminución de la irritabilidad. Recupera peso (6 Kg) y sueño. Notorio cambio en actitud física, vestimenta,

maquillaje. Persisten momentos de tristeza, angustia y

aburrimiento. Somnolencia. Hipersensibilidad a críticas. Labilidad, quejas.

Retoma horas de trabajo Inicia curso de computación y se socializa. No toma lorazepan por su propia voluntad.

Plan de Seguimiento

Sertralina 100 mg/día Clonazepam 2 mg/día Mirtazapina 30 mg/día

Psicoterapia individual de orientación cognitiva y entrevistas vinculares a demanda.

Entre 1 mes y 5 meses

Continúa franca mejoría. Persiste actitud demandante y quejosa

En psicoterapia inicia la etapa de elaboración del duelo .

Objetivos de tratamiento en el trastorno de depresión mayorObjetivos de tratamiento en el trastorno de depresión mayor

Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855.Rush et al. Psychiatric Ann 1995; 25: 704-709.

Thase et al. J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398.Cunningham. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164.

Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855.Rush et al. Psychiatric Ann 1995; 25: 704-709.

Thase et al. J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398.Cunningham. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164.

Puntuación HAM-D 7Paciente virtualmente asintomático

funcionamiento psicosocial/ocupacional restaurado

Disminución 50% a partir de la línea basal

en las escalas HAM-D o MADRS Puntuación CGI de 1 o 2

RespuestaRespuesta RemisiónRemisión

A los cinco meses

Discontinuación esporádica del tratamiento y de las consultas.

Reaparece sintomatología ansiosa, irritabilidad y hostilidad.

Actitud reivindicatoria con los terapeutas de su hija.

Pasa a no cumplir con el tratamiento.

Manejo clínico: obstáculos para adherencia adecuada

Manejo clínico: obstáculos para adherencia adecuada

Retraso en la respuesta

sintomática

Efectos secundarios

Características de la enfermedad

(ej, desesperanza,pesimismo)

Estigma y discriminaciónal diagnóstico y

tratamiento

Personalidad del paciente

Falta de adherencia

WPA/PTD Programa Educacional de los Tratsornos Afectivos

Personalidad del terapeuta

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Monoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Continua• incremento

de dosis

Continua• incremento

de dosis

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Tratar con TECTratar con TEC

Potenciación* / combinación†

con un segundo agentePotenciación* / combinación†

con un segundo agente

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial /no respuesta

Parcial /no respuesta

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Potenciación

En consulta en la que participan sus hijas se acuerda restituir el tratamiento.

Se adicionan antirrecurrenciales con dx de depresión recurrente monopolar.› Lamotrigina (rush y rash)

› Topiramato 100 mg/día (por aumento de peso)

› Se adiciona TRH con tibolona

Tratamiento actualizado

- Sertralina 100 mgs (disf. orgásmica)- Mirtazapina 30 mgs/día

- Topiramato 100 mgs/día

- Clonazepam a demanda

Entre 6 y 10 meses

Mejoría ligera. Buena adherencia al tratamiento fármaco y

psicoterapéutico. Cede hostilidad e irritabilidad. Persiste desgano, falta de motivación,

desvitalización. Angustia, llanto, tristeza, demandante con hijas. Importante aumento de peso y disfunción

sexual. Se interpreta como recaída importante.

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Monoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Continua• incremento

de dosis

Continua• incremento

de dosis

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Tratar con TECTratar con TEC

Potenciación* / combinación†

con un segundo agentePotenciación* / combinación†

con un segundo agente

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial /no respuesta

Parcial /no respuesta

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Cambio de ATD

Suspensión de Topiramato.

Suspensión de Mirtazapina.

Introducción de Bupropion 150- 300mg/día.

Año y 2 meses

Mejora el desgano y la iniciativa. Retoma computación, continúa trabajo, con

ciertas dificultades en tareas que exijan mayor desempeño cognitivo o nuevos aprendizajes.

Altibajos tímicos y volitivos ante situaciones reactivas, con actitud autocrítica adhiriendo a los señalamientos psicoterapéuticos .

Bajó 3 Kg. de peso. Surge insomnio de conciliación y baja calidad

de sueño por fragmentación.

Algoritmo terapéuticoAlgoritmo terapéuticoMonoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Monoterapia con antidepresivos

(1 prueba)

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Terapia exitosainicia continuación + terapia de mantenimiento

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Paciente revalorado• dosis• cumplimiento• diagnóstico• comorbilidades

Continua• incremento

de dosis

Continua• incremento

de dosis

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Cambio de antidepresivos• de diferente clase

Tratar con TECTratar con TEC

Potenciacón* / combinación†

con un segundo agentePotenciacón* / combinación†

con un segundo agente

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial /no respuesta

Parcial /no respuesta

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

* p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona† p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Parcial / no respuestaParcial / no respuesta

Conducta terapéutica

Se agrega pregabalina como sedante.

Dada la respuesta y el logro de la

adherencia no se suspende nada.

Recordemos no respuesta a topiramato e

intolerancia a lamotrigina.

2 Años

Evolución favorable con oscilaciones. Continúa con timia estable. Buena adherencia farmacológica y PT. Mejoría en la conciliación del sueño, con

persistencia de fenómenos de fragmentación.

Peso estable. Mayor entereza frente al duelo (visitas al

cementerio, aniversarios, conversaciones).

Tratamiento actual 2012

Sertralina 25 mgs Bupropion 300 mgs Pregabalina 75 mgs Clonazepan 0.25 mgs

Evolución actual 5 años

Mejoría global, eutímica, correción en patrones de sueño-vigilia con productividad adecuada en sus tareas.

Evita la soledad. Conciencia de la importancia en su

tratamiento de mantenimiento. Alimentación adecuada y peso estable. Cambia el gimnasio por natación y deja

danza flamenca por su osteoporosis.

Depresión triple

¿Es la distimia la que empeora el pronóstico? ¿Es la personalidad de base la que dificulta la

adherencia? ¿Son insuficientes las estrategias

terapéuticas utilizadas? ¿Es insuficiente el tiempo de tratamiento? ¿Era bipolar?

Siempre hay enfoque bipolar

ORGÁNICA vs REACTIVA (DSM I 1952)

NEURÓTICA vs PSICÓTICA (DSM II 1968)

MAYOR vs MENOR (RDC 1978)

ÚNICO vs MÚLTIPLE (DSM III 1970)

EXÓGENA vs ENDÓGENA (1970 endoreact.)

UNIPOLAR vs BIPOLAR (DSM III) (IIAC)

ANSIOSA vs INHIBIDA (APA 1980)

DIMENSIÓN vs CATEGORÍA

DSM-5 Criterios de Depresión Mayor

‘o

Sentido de Culpa

Falta de concentración

Pérdida de Peso o sueño Ideación

suicida

Desmotivación

Fatiga

Agitación

Humor deprimidoAnhedonia

De las “r” a las “f”

Respuesta Remision Recuperacion

Funcionamiento Felicidad

› Aumento de timia placentera y no solo disminución de hipertimia displacentera

Tratamiento actual

Pregabalina 75 mgs logro suspenderse Clonazepan 0.25 mgs logro suspenderse

Sertralina 25 mgs Bupropion logro bajarse a 150mgs Hace 6 meses se adiciona agomelatina 25

mgs con ligera mejoría de la anhedonia. Por ahora hepatogramas normales

Actualidad Sin sintomatología depresiva clasica Persisten síntomas de hostilidad mas

característicos de personalidad que de depresion mayor

Lo mas importante paso a ser la psicoterapia para su trastorno de personalidad

Último dilema

¿Que hago con la hermana que SÍ puede ser bipolar?

¿Que hago con el sobrino menor que ya tiene síntomas?

SE LOS DERIVO A GUSTAVO VAZQUEZ Y A ANDREA ABADI

APLAUSOS

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO