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Aula FAP 2017

TALLER 1

Metodología

Rafael Mª Torres García

Farmacéutico de AP - Área de Salud Ibiza-Formentera - Ib-salut

rtorres@asef.es

Condicionante 1- Somos parte de un equipo

Farmacéutico AP

Trabajadora social

Médico Enfermera

PACIENTE CUIDADOR

Condicionante 2- Nosotros NO (de)prescribimos

Condicionante 3- Nosotros NO vemos al paciente

Recomendar “Foto” del paciente

Revisar tratamiento

Recopilar información

Recopilar información

Listado de medicamentos

Inicio, dosis, duración, adherencia…

Problemas de salud

Diagnósticos Antecedentes Informes AE

Hojas de visita (AP y AE)

¿Quién es? Problemas actuales Causas de cambios

Parámetros clínicos

TA FC INR …

Filtración glomerular K+ HbA1c LDL TG Urato …

/ La foto “actual” del paciente

Fecha Inicio

MEDICAMENTO ACTUAL

Pauta Adhe-rencia

INDICACIÓN

PARÁMETROS Fecha

Fecha HOJAS DE VISITA AP (y AE)

LABORATORIO Fecha

Fecha Inicio

MEDICAMENTO ACTUAL

Pauta Adhe-rencia

INDICACIÓN

Susp. SUSPENDIDO

PARÁMETROS Fecha Fecha Fecha

Fecha HOJAS DE VISITA AP (y AE)

LABORATORIO Fecha Fecha Fecha

MEDICACIÓN

PROBLEMAS SALUD

¿Quién es?

Parámetros clínicos

Laboratorio

Histórico

¿?

¿?

¿?

Revisión

Búsqueda eficiente de la evidencia

UpToDate, GPC…

Boletines…

Emitir recomendaciones

Pocas veces: suspender, modificar, añadir, sustituir…

Casi siempre: “valorar” o “considerar”…

Y si es posible que sirvan de formación para aplicar a otros pacientes…

Pasamos a los casos

(continúa)

Aula FAP 2017

Paciente polimedicado

Caso práctico 1: Luisa

Rafael Mª Torres García

Farmacéutico de AP - Área de Salud Ibiza-Formentera - Ib-salut

rtorres@asef.es

CASO PRÁCTICO: Luisa 69 años

NECESIDAD

EFECTIVIDAD

MEDICAMENTO

SEGURIDAD

Inicio MEDICAMENTOS actuales (crónicos)

Dosis actual PROBLEMAS DE SALUD

actuales

Dic. 2013 OMEPRAZOL 20 mg/a-De ¿?

Indefinido LEVOTIROXINA 100 mcg/día HIPOTIROIDISMO SINTOMÁTICO

Mayo 2014 GLIBENCLAMIDA 5 mg/12 h DIABETES TIPO 2

2009 ENALAPRIL / HTZ 20/12,5 mg/día HTA

2009 GEMFIBROZILO 900 mg/día HIPERLIPEMIA COMBINADA

2008 ATORVASTATINA 40 mg/día

Hace 12 meses ALOPURINOL 100 mg/día HIPERURICEMIA

Hace 6 meses MIRABEGRÓN 50 mg/día INCONTINENCIA URGENCIA

Hace 8 meses CITALOPRAM 20 mg/día DEPRESIÓN

2010 SALBUTAMOL INH 2 puff/6 h SP EPOC MODERADO

Dic. 2016 TIOTROPIO INH 18 mcg/24 h

Hace 1 mes CALAMBRES, CANSANCIO

Hace 1 mes INSOMNIO

2011 OSTEOPOROSIS

ANTECEDENTES

Exfumadora

Caída en diciembre 2013

Pancreatitis en año 2009

Bifosfonato 2011 a 2016

Exacerbaciones EPOC 2016

Episodio depresivo en 2010

PARÁMETROS actuales

TA 118/67 mmHg

IMC 25,5

FEV1 60%

RCV 12%

LABORATORIO hace 3 meses

% HbA1c 8,2%

FG 77 ml/min/1,73 m2

Col-Total 212 mg/dl

HDL 45

TG 516 mg/dl

K+

3,9 mmol/l

Urato 7,6 mg/dl

TSH OK

HOJAS DE VISITA

Act. Calambres en piernas, insomnio

2 m Aumenta atorvastatina. Mal glucemia.

3 m Contenta con tto. incontinencia

4 m Mejor ánimo. Disnea bien

12 m Deriva enfermería por incontinencia

…

NECESIDAD

¿Cuál de los siguientes fármacos puede ser innecesario?

1. IBP, no hay causa de gastroprotección

2. Citalopram, excesiva duración

3. Mirabegrón, no indicado si incontinencia de urgencia

4. Todos ellos

01

http://bit.ly/2irN06Z

ISRS

No asociado a otros gastrolesivos

> 65 años

NO*

¿Otra Indicación IBP?

RELE Inicia omeprazol 3/12/2013

Histórico Inicia

ibuprofeno 3/12/2013

Suspendido 2/01/2014

Historia clínica hospital

3/12/2013 Urgencias por caida

1- Reducir dosis a la mitad 2-4 semanas

2- Dosis días alternos

3- Retirar y a demanda

Más tiempo si:

– Episodios previos

– Comorbilidad

ANTIDEPRESIVO ≥ 6 meses tras remisión

GPC sobre Manejo de la Depresión en el Adulto

Guíasalud 2014

Tras remisión, continuar:

6 meses tras 1º episodio

12 meses en segundos episodios

24 meses a partir del tercer episodio

Valorar >24 meses en tres o más episodios

INCONTINENCIA URINARIA

Factores modificables medicación, estreñimiento, ITU

DE URGENCIA DE ESFUERZO

1º Anticolinérgicos

2º Mirabegrón

• Pesareas, cirugía • ¿Duloxetina?

Ejercicios suelo pélvico Entrenamiento vejiga

¿Cuál de los siguientes fármacos podría ser necesario?

1. AAS (prevención de enfermedad CV en DM)

2. Alendronato en osteoporosis

3. Corticoide inhalado (EPOC reagudizador)

4. Ninguno

02

Se acumula evidencia de que,

no disminuye el riesgo de ECV, pero

sí aumenta el riesgo de sangrado GI Circulation 2017; 135 (7): 659-670

“El tratamiento antiagregante

no está recomendado en DM sin enfermedad CV”

Considerar si RCV > 10 % en 10 años

Beneficio incierto

Evidencia de la recomendación es débil

VS

¿Reintroducir bifosfonato?

Consenso osteoporosis postmenopáusica 2015

Recomendaciones para valorar la continuación tras 5 años con bifosfonatos

SUSPENDER BIFOSFONATO

<70 años, no fracturas, IMC>20

Tiotropio (LAMA) +

corticoides inhalados sin LABA

¿Añadir corticoide inhalado?

- E

xace

rbac

ion

es

+

- Síntomas +

GUÍA GOLD 2017

GRUPO C

Exacerbaciones

LAMA Resistencia flujo aéreo Similar a LABA

Exacerbaciones Mejor que LABA y similar a LABA/CI

LAMA/LABA Riesgo neumonía Menos que LABA/CI

NECESIDAD

Omeprazol suspensión

EFECTIVIDAD MEDICAMENTO SEGURIDAD

Posibles recomendaciones

EFECTIVIDAD

En cuanto al tratamiento farmacológico de la hiperuricemia…

1. Retirarías alopurinol

2. Subirías dosis de alopurinol a 300 mg/día

3. Cambiarías alopurinol por febuxostat

4. Incidirías en la adherencia

03

No gota No enf. renal No urolitiasis

Hiperuricemia: > 6 mg/dl en la mujer, pero…

Asintomática ¡la adherencia ya no me importa!

10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática salvo si:

> 13 mg/dl en varones > 10 mg/dl en mujeres

No evidencia de prevenir:

- gota - enfermedad renal - ECV

Hidroclorotiazida

Hiperuricemia

Alopurinol

Objetivo y tratamiento en HTA y DM2

Objetivo TA (*) Tratamiento de

inicio (**)

Asociación a IECA

ADA 2017 140/90 IECA, ARA2,

TZD, o ACa ACa o TZD

Guías europeas prevención ECV 2016

140/85

NICE 2015 140/80 IECA (o ARA-2)

118/67 mmHg

(*) 130/80 con alto RCV si no exceso terapéutico o daño órgano diana (**) sin microalbuminuria o proteinuria

Ante la falta de efectividad en control glucémico ¿qué recomendarías?

1. Cambiar sulfonilurea por una gliptina

2. Cambiar sulfonilurea por metformina

3. Añadir metformina

4. Alguna otra cosa

04

Bitn año 2016 vol 24, nº 4

Variación % HbA1c

Metformina 1,5 - 2 %

Sulfonilureas 1,5 - 2 %

Glinidas 1,5 - 2 %

Inh. α-glucosidasa 0,5 - 1 %

Glitazonas 1 - 1,5 %

Gliptinas 0,5 - 1%

Inh. SGLT-2 0,5 - 1 %

Eficacia en control de la glucemia Objetivo %HbA1c

< 7,5% - 8% ancianos, multimorbilidad… INFAC 2013, nº9

Am Fam Physician 2014 Feb 15;89(4):256-8

Eficacia en disminución de morbimortalidad

¿Metformina? ¿Adherencia?

¿Metformina?

RELE Inicia glibenclamida 08/05/2014

Histórico RELE

Inicia

metformina 10/03/2014

Suspendida 07/05/2014

Historia clínica

25/04/2014 Molestias, diarrea metformina, solo

toma 1 al día

Retiro, valorar en 1

semana

07/05/2014 Importante

mejora,

intolerancia

¿Adherencia?

Adherencia

%HbA1c

NECESIDAD

Omeprazol suspensión

Alopurinol suspensión

EFECTIVIDAD

Antidiabético

adherencia

MEDICAMENTO SEGURIDAD

Hidroclorotiazida suspensión y

monitorizar TA

¿dihidropiridina?

Posibles recomendaciones

MEDICAMENTO ¿apropiado?

¿Cuál es potencialmente inapropiado para la edad de la paciente?

1. Hidroclorotiazida

2. Glibenclamida

3. Gemfibrozilo

4. Citalopram 20 mg/24 h

05

Sulfonilureas de larga duración de acción (glibenclamida)

Riesgo de hipoglucemia prolongada

GLICLAZIDA destaca por su menor riesgo de hipoglucemia y de muerte por cualquier causa o de origen CV

NECESIDAD

Omeprazol suspensión

Alopurinol suspensión

EFECTIVIDAD

Antidiabético

adherencia

MEDICAMENTO

Glibenclamida sustituir por

gliclacida

SEGURIDAD

Hidroclorotiazida suspensión y

monitorizar TA

¿dihidropiridina?

Posibles recomendaciones

SEGURIDAD

BIT Navarra 2011; vol 19 nº 2

RAM estatinas

mialgia, calambres musculares…

Gemfibrozilo

efecto miopático y riesgo rabdomiolisis de estatinas

¿Cómo minimizarías el riesgo de la interacción gemfibrozilo-simvastatina?

1. Suspender la estatina

2. Suspender el fibrato

3. Sustituir gemfibrozilo por fenofibrato

4. Bajar la dosis de gemfibrozilo a 600 mg/día

06

Abril 2017

TG > 886 mg/dl:

• iniciar fenofibrato

TG 500-866 mg/dl y episodios anteriores

• estatina +/- fenofibrato

• objetivo < 500 mg/dL

Hipertrigliceridemia: prevenir PANCREATITIS

EVITAR GEMFIBROZILO CON ESTATINAS

Citalopram + mirabegrón

A) Retirar mirabegrón

B) Sustituir mirabegrón por anticolinérgico

C) Sustituir citalopram por

sertralina

A) ¿Retirar mirabegrón?

Pero…

Si no se retira mirabegrón…

Se han notificado casos graves de HTA

¡MONITORIZAR!

Trospio Oxibutinina Fesoterodina

β3-AGONISTA

Opción

Mirabegrón

ANTICOLINÉRGICOS

Tolterodina Solifenacina

Infac 2013; 21 (6) Ojo Markov 2015; (39)

Opción

B) ¿Sustituir mirabegrón por anticolinérgico?

Evitar la asociación

No se recomienda

¿Tiotropio y anticolinérgicos?

C) ¿Sustituir citalopram por

sertralina?

Riesgo definido de TORSADE DE POINTES

Citalopram

Amiodarona

Domperidona

Macrólidos

Fluoroquinolonas

Sulpirida

Haloperidol…

NECESIDAD

Omeprazol suspensión

Alopurinol suspensión

EFECTIVIDAD

Antidiabético

adherencia

MEDICAMENTO

Glibenclamida sustituir por

gliclacida

SEGURIDAD

Gemfibrozilo sustituir por

fenofibrato

Mirabegrón y/o

citalopram 3 opciones

¿Monitorizar? TA

y/o anticolinérgicos

Hidroclorotiazida suspensión y

monitorizar TA

¿dihidropiridina?

MEDICAMENTOS

(posibles cambios) PROBLEMA SALUD

OMEPRAZOL -

LEVOTIROXINA Hipotiroidismo sintomático

GLIBENCLAMIDA GLICLAZIDA Diabetes tipo 2

ENALAPRIL/HIDROCLOROTZ HTA

GEMFIBROZILO FENOFIBRATO Hiperlipemia combinada

ATORVASTATINA

ALOPURINOL Hiperuricemia asintomática

MIRABEGRÓN o MIRABEGRÓN Incontinencia urgencia

CITALOPRAM SERTRALINA Depresión

SALBUTAMOL INH EPOC moderado

TIOTROPIO

CALAMBRES, CANSANCIO

INSOMNIO

Osteoporosis

¿Qué recomendación priorizarías?

1. Omeprazol innecesario

2. Interacción citalopram-mirabegrón

3. Interacción gemfibrozilo-estatina

4. Hidroclorotiazida y cascada

5. Glibenclamida inapropiada

07

¡Automático!

¡Manual!

Gracias