metabolismo de ácidos biliares

Organos que realizan excreció n y secreció n

Organos que realizan excreció n y secreció n

Hígado Riñ on Páncreas

Formació n

primaria de

fluidos

Modificació n

en los conductos

Bilis-FuncionesBilis-Funciones

Absorció n intestinal

Lípidos-Ca-Fe

Excreció n de solutos

(de filtració n renal difícil)

liposolubles (colesterol, bilirrubinas, esteroides y vegetales)

Minerales unidos a proteínas

Complejos Ag-Ac

IgA

Solutos Mecanismo

Hepatocitos

Primario Secreció n activa de solutos que lleva el flujo biliar

(Principalmente ácidos biliares)

Secundario Secreció n pasiva de solutos arrastradas por solventes

La bilis canalicular se forma de la mezcla de dos tipos de solutos que ingresan por

diferentes mecanismos

La bilis canalicular se forma de la mezcla de dos tipos de solutos que ingresan por

diferentes mecanismos

Componentes y funciones del tracto biliarComponentes y funciones del tracto biliar

Estructura Bilis

Canalículo Formació n

Conductos Modificació n

Coductillos Secreció n

Absorció n

Vesícula biliar Concentració n

Absorció n

Almacenaje

Llenado

Esfinter Regulació n-secreció n

Regulació n-reflujo

Funciones del epitelio biliarFunciones del epitelio biliar

Membrana canalicular Secreció n de solutos Excreció n de solutos Translocació n de vesículas Entrada de agua

Epitelio del conducto Equilibrio osmó tico Secreció n HCO3

Absorció n de solutos Hidró lisis de glutation

Epitelio de la vesícula Absorció n de solutos Secreció n de H+ Secreció n de moco Absorció n de H2O

Los lípidos son los principales solutos de la bilis humana

Los lípidos son los principales solutos de la bilis humana

Bilis Hepática

Bilis vesicular

Solutos (4%)

Solutos (10%)

Agua

Agua

Proteína (<1%)

Bilirrubina (<2%)

Colesterol (8%)

Electrolitos (17%)

Fosfolípidos

Acidos biliares(64%)

(18%)

Porcentaje de peso

La composisició n de la bilis vesicular difiere de bilis hepática

La composisició n de la bilis vesicular difiere de bilis hepática

Bilis hepática Bilis vesicular

[AB-] 15-50 300

[Na+] 140-160 280

[K+] 4-6 18

[Ca++] 0.5-1-2 2.5

[Calcio total] 2-3 15

pH 7.3-7.5 6.4

[Cl-] 80-115 5

[HCO3-] 20-30 1

% H20 96 90

Concentració n en mM

Principales lípidos de la bilisPrincipales lípidos de la bilis

bilis0

20

40

60

80

100

Colesterol

Fosfolípidos 3

Aproximadamente 97%

corresponde

a fosfatidilcolina

Acidos biliares 9

Mezcla de primarios

y secundarios

Acidos biliares

%Molar

Colesterol

Fosfolípidos

Los lípidos biliares tienen origen diversoLos lípidos biliares tienen origen diverso

Clase Origen bioquímmico Recurso inmediato para secreció n biliar

Acidos biliares Síntesis hepática de Poza circulante de ácidos biliares primarios de ácidos biliares Acidos biliares secundarios (2% síntesis de formados en el intestino de novo)

Fosfolípidos Síntesis hepática Fosfatidilcolina específica Reserva hepática de la bilis

Colesterol Síntesis hepática y Poza extrahepática metabó lica activa absorció n de alimentos

Factores que reducen el potencial citotó xico de los ácidos biliares en el epitelio biliar

Factores que reducen el potencial citotó xico de los ácidos biliares en el epitelio biliar

Canalículo

Flujo biliar (dilució n)

Dependiente (zona periportal)

Independiente (zona pericentral)

Secreció n de vesículas con fosfolípidos

Conductos

Fosfolípidos en vesículas y micelas

Secreció n de mucina

Vesícula

Secreció n de mucina formació n de gel

Fosfolípidos en vesiculas y micelas

Por qué a la vesícula?Por qué a la vesícula?

Los ácidos biliares:

Son potentes solubilizadores de los lípidos de la dieta Son substancias anfipáticas tó xicas para los enterocitos Se pierden con transito intestinal rápido Se modifican con las bacterias del intestino

Solució n de la naturaleza Guardar

Permite desarrollar mecanismos para concentració n de la bilis Para proteger la vesícula secreta mucina Vacía detergentes cuando es necesario ( comida) desarrollo de un control neurohumoral

La secreció n de los lípidos biliares representa el único mecanismo de excreció n

del colesterol en sujetos sanos

La secreció n de los lípidos biliares representa el único mecanismo de excreció n

del colesterol en sujetos sanos

Colesterol (poza metabó lica activa) Secreció n vesicular de Biotransformació n hepática colesterol hacia la bilis a ácidos biliares y secreció n en la bilis Solubilizació n micelar 40% absorció n intestinal 90% absorció n del intestino regresa a la poza metabó lica) (circulació n enterohepática) Excreció n fecal Excreció n fecal

(Esteroles neutros 60%) (Esteroles ácidos 40%)

Absorció n del colesterol de la dieta

0.2*

Síntesis 1.0* poza de colesterol Poza de ácidos biliares

0.8* 0.4*

(neutro) (ácido)

*g/día) Excreció n fecal

La síntesis de ácidos biliares constituye un componente esencial

para el balance del colesterol

La síntesis de ácidos biliares constituye un componente esencial

para el balance del colesterol

Síntesis de Acidos biliaresSíntesis de Acidos biliares

Se inicia con la 7 hidroxilación del colesterol

El paso limitante está catalizado por la 7α-hydroxylase

Requiere O2, cytochromo P450

Funciones de los Acidos BiliaresFunciones de los Acidos Biliares

Emulsificar los lípidos de la dieta

Prevenir la precipitación del colesterol en la bilis

Eliminar colesterol

Facilitar la absorción de las vitaminas liposolubles

Metabolismo de los Acidos Metabolismo de los Acidos biliaresbiliares

Todos se sintetizan a partir del colesterol en el hígadoSe modifican en el intestinoAcidos biliares primariosAcido cólicoAcido quenodesoxicólicoAcidos biliares secundariosDeoxicolatosLitocolatos

Circulación enterohepática

Los ácidos biliares (primarios y secundarios) están unidos a glicina o taurinaConjugados se secretan en la bilisLa conjugación se revierte parcialmente en el intestino.Las sales biliares retornan al hígado a través de la circulación portal

Circulación enterohepática

La colestasis conduce a retenció n de solutos biliares y deficiencia de detergentes

digestivos (ácidos biliares)

La colestasis conduce a retenció n de solutos biliares y deficiencia de detergentes

digestivos (ácidos biliares)

Retenció n de solutos biliares

Acidos biliares Dañ o hepático

Bilirrubina Ictericia

Colesterol Xantoma

Deficiencia intestinal de ácidos biliares

Solubilizació n defectuosa de lípidos

Malabsorció n de triglicéridos

y vitaminas liposolubles

Clasificació n de la colestasisClasificació n de la colestasis

Sitio de la lesió n Detecció n Ejemplos Canalículos Pruebas de laboratorio Medicamentos Conductillos Biopsia hepática colestáticos, CBP, CEP Embarazo

Conductos intrahepáticos Imagenología, CPRE Atresia biliar PET congénita

Conductos biliares Imagenología, US Coledocolitiasis, Extrahepáticos CPRE, PET cáncer de páncreas o del colédoco

La sobresaturació n de la bilis por el colesterol es una condició n necesaria para la

formació n de cálculos de colesterol

La sobresaturació n de la bilis por el colesterol es una condició n necesaria para la

formació n de cálculos de colesterol

¦ Resulta de la secreció n de vesículas con una relació n aumentada de colesterol/fosfolípidos

¦ Es común en personas de edad avanzada

¦ Cuando ocurre las vesículas están generalmente presentes

¦ La nucleació n se lleva a cabo a partir de las vesículas

¦ Los pacientes con cálculos de colesterol tienen un menor tiempo de nucleació n

ENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDADENFERMEDADES ASOCIADAS A OBESIDAD

¦ Diabetes Mellitus

¦ Litiasis biliar

¦ Hiperlipidemia

¦ Otras

LITIASIS BILIARLITIASIS BILIAR

En la mayoría de los casos es una enfermedad En la mayoría de los casos es una enfermedad genética asociada a factores de riesgo crónico genética asociada a factores de riesgo crónico degenerativos.degenerativos.

Los litos son diferentes en su génesis,Los litos son diferentes en su génesis,composición (colesterol, bilirrubina, calcio, composición (colesterol, bilirrubina, calcio, mixtos) forma, aspecto, número, localización ,mixtos) forma, aspecto, número, localización ,y apariencia radiológicay apariencia radiológica

Tipos de cálculos Tipos de cálculos biliaresbiliares

II IIII IIIIII IVIV VV

TIPO DE CALCULOSTIPO DE CALCULOS

A) COLESTEROLA) COLESTEROL 70 %70 %

B) PIGMENTOB) PIGMENTO 30 %30 %

Méndez N, Pociano G, Uribe M et al: Arch Med Res 1995;26:415

ETAPAS EN LA FORMACION DE CALCULOS ETAPAS EN LA FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROLDE COLESTEROL

1. Predisposición génetica - Metabólica - Bioquímica1. Predisposición génetica - Metabólica - Bioquímica

2. Química (2. Química (Sobresaturación)Sobresaturación)

3. Física (3. Física (Nucleación)Nucleación)

4. Crecimiento4. Crecimiento

5. Clínica (dolor)5. Clínica (dolor)

6. Quírurgica (Extirpación)6. Quírurgica (Extirpación)

7. Complicaciones (Postoperatorias)7. Complicaciones (Postoperatorias)

Litiasis Litiasis coledocianacoledociana

Consecuencias

Infección

ColestasisCirrosis biliar

Muerte

FACTORES DE RIESGO PARA CALCULOS DE FACTORES DE RIESGO PARA CALCULOS DE COLESTEROLCOLESTEROL

EdadEdadObesidadObesidadDieta hipercalóricaDieta hipercalóricaHipocolesterolemiaHipocolesterolemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaTratamiento con ClofibratoTratamiento con ClofibratoMalabsorción de sales biliaresMalabsorción de sales biliaresEstasis vesicularEstasis vesicularEmbarazoEmbarazoDiabetes MellitusDiabetes Mellitus

Duque X, Morán S, Uribe et al: Arch Med Res 1999;30:190-197

DISTRIBUCION DE LA LITIASIS DISTRIBUCION DE LA LITIASIS BILIAR EN ALGUNOS PAISES DEL BILIAR EN ALGUNOS PAISES DEL

MUNDOMUNDO

MUJERESMUJERES HOMBRESHOMBRES

%

CHILECHILE SUECIASUECIA ALEMANIAALEMANIA MEXICOMEXICO RUMANIARUMANIA SINGAPURSINGAPUR UGANDAUGANDA00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

8%8%

20%20%

Méndez N, Pnciano G, Uribe M, et al: Dig Dis Sci 1993;26:415

N = 2111

PREVALENCIA DE LITIASIS VESICULAR PREVALENCIA DE LITIASIS VESICULAR ASINTOMATICAASINTOMATICA

LITIASIS 5.5%LITIASIS 5.5%

OTROS 4.5%OTROS 4.5%

NORMALES 90.0%NORMALES 90.0%

Duque X, Morán S, Uribe et al: Arch Med Res 1999;30:190-197

Composición de los cálculos Composición de los cálculos biliaresbiliares

Composición y componentesComposición y componentesPAISESPAISES

SUECIAALEMANIAAUSTRALIAINDIAESTADOS UNIDOSINGLATERRAKUWAITSUDAFRICAMEXICOMEXICO

45

50

19

87

47

35

28

69

0 20 40 60 80 100

COLESTEROLFOSFATOS

CARBONATOPALMITATO

No. de cálculosNo. de cálculos

Méndez N, Pociano G, Uribe M et al: Arch Med Res 1995;26:415

0

50

100

150

200

H. de Carbono* Proteína Lípidos Fibra*

* p<0.05 prueba t de Student

DIETA Y LITIASIS VESICULAR

LV n=90 Control n=90

*

*

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA OBESIDAD Y PREVENCION DE LA LITIASIS VESICULARPREVENCION DE LA LITIASIS VESICULAR

¦ DietaFibra

AGPI ž-3

¦ EjercicioProcinético

¦ MedicamentosAUDC

Ortega RM: J Am Coll Nutr 1997;16:88Ortega RM: J Am Coll Nutr 1997;16:88MoránS, Uribe M: Rev Gastroenterol Méx 1997;62:266MoránS, Uribe M: Rev Gastroenterol Méx 1997;62:266Utter A: Sport Med 1997;23:218Utter A: Sport Med 1997;23:218Broomfield PH: N Engl J Med 1988;15:1567Broomfield PH: N Engl J Med 1988;15:1567

EFECTO DE LA FIBRA SOBRE LA COMPOSICION DE LA BILIS EN

PACIENTES COLECISTECTOMIZADOS

Características Características demográficasdemográficas

AUDC PsylliumMaltodextrin

n=10 n=10 n=10

Género

Hombres 3 2 6

Mujeres 7 8 4

Edad (años±DE) 47±16 42±12 46±15

IMC (Kg/m2) 28±4 26±5 25±3

ISC 1.5±0.06 1.04±0.05 1.18±0.04IMC=índice de masa corporalISC=índice de saturación de colesterol biliar (normal <1)

Grupos

Indice de saturación de colesterol Indice de saturación de colesterol biliarbiliar

Pre Post*

ISC

ISC=índice de saturación de colesterol biliar (normal<1)Pre=antes del tratamiento Post=después de 1 mes de tratamiento*Pre vs Post, p<0.05 (prueba de Wilcoxon)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

AUDC n=10 Psyllium n=10 Maltodextrina n=10

Pre Post Pre Post

AUDC AC QDC DC LC0

10

20

30

40

50

60

Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar

*Antes vs después ; p<0.05 (T pareada)

Después de l tratamiento

**

*

*

Cambio en el perfil de ácidos biliares Cambio en el perfil de ácidos biliares

con la administración de AUDCcon la administración de AUDC

Antes de l tratamiento

Cambio en el perfil de ácidos biliares con la administración de Psyllium

plantago

0

10

20

30

40

50

%

Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar

*Antes vs después ; no significativo (T pareada)

Después de l tratamiento

Antes de l tratamiento

AUDC C QDC DC LC

Cambio en el perfil de ácidos biliares Cambio en el perfil de ácidos biliares

con la administración de con la administración de maltodextrinamaltodextrina

0

10

20

30

40

50

%

Todos los valores se expresan en promedios ±desviación estandar

Antes vs después ; no significativo (T pareada)

Después de l tratamiento

Antes de l tratamiento

AUDC C QDC DC LC

ColedocolitiasiColedocolitiasiss

Endoscopia+ litotripsia+Solventes Endoscopia+ litotripsia+Solventes Ventajas

Procedimientos seguros y eficacesen población seleccionada.

Pacientes con alto riesgo operatorio

Limitantes EquipoCostotiempo

Consecuencias de la colecistectomíaConsecuencias de la colecistectomíaGenerales

No afecta la expectativa de vida o el estado metabó lico

Sobre flujo biliar disminuye el tiempo de permanencia en el arbol biliar ( menos tiempo para nucleació n)

Sobre metabolismo de ácidos biliares Casi todos los ácidos biliares se encuentran en el intestino

Aumenta la desconjugació n, deshidroxilació n y la proporció n de deoxicolatos Pequeñ os cambios en el patró n de secreció n de ácidos biliares hepáticos.

Saturació n de colesterol biliar No cambia en la bilis hepática