meningitis en pediatría 2015

Meningitis En Pediatría

Definición La meningitis es la inflamación de

las leptomeninges (principalmente la aracnoides y el LCR) a cualquier nivel (encéfalo, ventrículas y médula espinal).

Esta inflamación de las meninges son producidos por una invasión de microorganismos (bacterias y virus) a nivel del SNC.

Es una emergencias médica. Requiere tomar conducta inmediata por su alta morbi-mortalidad.

Meningitis Bacteriana

Epidemiología

La meningitis bacteriana afecta mayormente a niños menores de 5 años que a adultos(casi 90% de los casos son en niños) y dentro de este grupo, afecta con mayor frecuencia a menores de 2 meses.

 Incidencia de meningitis en un estudio poblacional de USA entre 2006-2007

● <2 meses - 80,69 por 100.000 habitantes● 2 a 23 meses - 6,91 por 100.000 habitantes● 2 a 10 años - 0,56 por 100.000 habitantes● 11 a 17 años - 0,43 por 100.000 habitantes

Morbimortalidad Por Meningitis El neumococo es la principal

causa de muerte por meningitis (15-30%) y hasta 30% de morbilidad en sobrevivientes.

En USA se constató que después de la introducción de las vacunas para neumococo y HiB, los cuadros de meningitis por estas etiologías han disminuido de manera importante. Pero no se ha visto dicha disminución en los menores de 2 años por neumococo.

Etiologías

Agentes Etiológicos

Agentes etiológicos en MBA según edad y antecedentes de inmunización

Edad Patógeno

< 1 mes S. AgalactiaeE. ColiL. MonocytogenesOtras gram (-)S. aureus

1-3 meses

Agentes neonatales previosS. PneumoniaeN. MeningitidisH. Influenzae B

3-6 Meses S. PneumoniaeN. MeningitidisH. Influenzae B

Fuente: Meninghello 3ra edición. 2013

Mayor de 6 años- adulto

S. pneumoniaeN. Meningitidis

Agentes etiológicos en MBA según edad y antecedentes de inmunización

Edad Patógeno

7meses – 5años

No inmunizados

S. PneumoniaeN. MeningitidisH. Influenzae B

Inmunizados S. Pneumoniae(serotipos no VNC- 7v)N. Meningitidis

Pneumococo Meningococo

Predominio Invernal. Se asocia

a invasión por continuidad de

infecciones respiratorias

causadas por este agente.

De predominio de Primavera y

Verano

Factores De Riesgo

Otros FR Meningitis Neumococica: - Niños menores de 6 meses de edad- Bajo peso al nacer.- Exposición a hermanos u otros niños en la

guardería.

Meningitis y Sepsis Neonatal: - Peso al nacer <2.500 g.- Gestación <37 semanas.- Ruptura de membranas antes del inicio del trabajo

de parto.- Parto séptico o traumático.- Hipoxia fetal.

Clínica

Existen 2 Formas De Presentación:

Cuadro Larvado. Síndrome febril que se

va desarrollando en días

Cuadro fulminante que presenta

síntomas de sepsis y CDC que evoluciona en horas y tiene alta

morbi-mortalidad.

Fiebre >38°C

Compromiso de Conciencia

Cualitativo y/o Cuantitativo

CefaleaFalta De Apetito

Irritabilidad ParadójicaNáuseas y Vómitos

Clínica De meningitis en Niños > 1 mes

Pueden haber otras focalidades neurológicas como: hemiparesia, tetraparesia, parálisis facial, problemas visuales, etc…). Pensar también en encefalitis

viral.

Púrpura, equimosis o petequias

Antecedentes de IRA alta o baja Fotofobia

Compromiso de Nervios

OculomotoresConvulsiones Edema De

Papila

Signos Meníngeos

Son un método poco confiable en pediatría. Suelen tener muchas veces una aparición tardía (presente en un 60-80% en

el momento de la evaluación) Pueden haber signos meníngeos (+) sin que exista una meningitis (pero en

estos casos igual hay que tomar PL). Hasta un 25% de los casos.

En Neonatos

HipotermiaNáuseas y Vómitos

Falta De Apetito Fontanela Abombada (25%)

Temblores, espasmos, falta de

tono y Convulsiones (20-

60%)

Ictericia

Otros Síntomas y Signos en Neonatos

Se debe sospechar de meningitis en cualquier RN con sepsis, ya que esta puede ser la única manifestación clínicamente evidente.

La rigidez de nuca se presenta hasta en un 15% de los neonatos.

Dificultad Respiratoria (taquipnea, quejidos, aleteo nasal y retracción costal) hasta en un 33-50%.

Diarrea en un 20%.

Exámenes de laboratorio Hemograma, PCR y VHS. 2 hemocultivos (baja sensibilidad, resultan (+) en un

50% de los casos de meningitis, pero alta especificidad). ELP. Glucosa (para comparar glicemia con glucosa de LCR). BUN y Creatinina. Pruebas De coagulación (en caso de sospecha de

meningococcemia asociada a meningitis por meningococo). Realizar orina completa y urocultivo en menores de 1 año

porque puede haber una meningitis de este foco. Si hay antecedentes de OMA previa, realizar aspirado y cultivo

de OM. PL se realiza gram, cultivo, bioquímica y serología. No olvidar la opción de realizar PCR para la búsqueda de

agentes virales o bacterianos específicos.

Diagnóstico El diagnóstico se realiza confirmando la presencia de bacterias por gram o cultivo

en LCR o presencia de bacterias en hemocultivo.

La evaluación de serología y bioquímica del LCR solo sirve para hacer un diagnóstico presuntivo; pero los hallazgos en esta área no son 100% sensibles ni específicos.

Pueden haber meningitis con pleocitosis (-). Puede suceder una punción traumática que produzca una falsa pleocitosis. La disminución de glucosa en LCR está disminuída en solo la mitad de los casos. Un gram sin hallazgos no descarta una meningitis bacteriana; pero si sale (+) ya tenemos un

diagnóstico de meningitis bacteriana aunque no sepamos con certeza cuál es el agente específico. La sensibilidad del gram aumenta si la muestra se coloca en cito-centrifugación.

El cultivo puede resultar negativo también sin poder descartar del todo una meningitis bacteriana; en esos casos hay que decidir conducta de acuerdo a los otros hallazgos clínicos y de laboratorio.

Gram de LCRDiplococos Gram positivos sugieren S. pneumoniae.

Diplococos Gram negativosN. meningitidis.

Los pequeños cocobacilos gram negativos pleomórficas sugieren Hib.

Criterios De Boyer

Contraindicaciones de PL

- Compromiso de conciencia (riesgo de HTIC).- Compromiso cardiopulmonar (amerita manejo

de patología vital).- Edema de papila (riesgo de HTIC).- Signos neurológicos focales (riesgo de HTIC).- Plaquetas < 50.000 (riesgo de hematoma en

zona de punción).- Infección de piel en sitio de punción.

Indicación de toma de neuro-imagen previo a PL

● Coma● La presencia de un líquido cefalorraquídeo (LCR) de derivación● Historia de la hidrocefalia● La historia reciente de traumatismo del SNC o neurocirugía● Papiledema● Déficit neurológico focal (con la excepción de la parálisis del nervio craneal VI [abducens nervio] o VII [nervio facial])● Inmunodeficiencia

Manejo Estabilizar al paciente ABC.

Realizar anamnesis, Ex. Fisico, examen neurológico y tomar exámenes de laboratorio ( 2 hemocultivos, hemograma, perfil bioquímico,

perfil de coagulación, etc…).

Criterios ingreso UCI Meningitis con sepsis y neutropenia o trombocitopenia Riesgo de shock séptico (oliguria, hipoperfusión capilar, taquicardia,

acidosis metabólica) Púrpura cutánea, hemorragia gástrica o datos analíticos de

coagulación intravascular diseminada Focalidad neurológica, midriasis, afección de pares craneales y

movimientos o posturas anormales Hiponatremia (< 120 mEq/l) Estupor o coma (Glasgow < 7) Convulsiones repetidas o resistentes al tratamiento Signos de incremento de la presión intracraneal (bradicardia

progresiva, hipertensión arterial, cefalea persistente) Respiración irregular, arritmias, hipoxemia o hipercapnia

Corticoides La dexametasona 0,15 mg / kg por dosis cada 6 horas

durante 2 a 4 días.

Se debe dar los corticoides cuando hay sospecha de neumonía por neumococo o HiB; no se usa para meningococo. Se deben iniciar antes del esquema antibiótico o máximo al mismo tiempo (nunca después).

Previene morbilidad neurológica.

No hay evidencia que demuestre beneficios en neonatos.

Tratamiento empírico

Vancomicina 60 mg / kg por día IV (dosis máxima 4 g / día) dividida en 4 dosis. +Cefotaxima 300 mg / kg por día por vía intravenosa (IV) (dosis máxima 12 g / día) en 3 o 4 dosis divididas OCeftriaxona 100 mg / kg por día IV (dosis máxima de 4 g / día) en 1 o 2 dosis divididas.

ATB empírico por edad

Terapia Específica Neumococo: La duración habitual de la terapia

en casos no complicados de S. pneumoniae meningitis es de 10 a 14 días. El esquema debe basarse mayormente en el antibiograma.

Meningococo: La penicilina G 250.000 a 300.000 U / kg por día IV (máximo 24 millones de U / día) en 4 o 6 dosis divididas o Cefalosporinas si existe alergia. Por 5-7 dias.

HiB H. influenzae tipo b: La ceftriaxona o cefotaxima es el tratamiento de elección.

POR 7-10 DIAS.

Terapia especifica en neonatos Estreptococo del grupo B

(GBS) es susceptible de manera a la penicilina y la ampicilina. Se prefiere usar un esquema de ampicilina + gentamicina. Por 14 dias.

E.coli se trata con ampicilina. Si hay resistencia, se usa cefalsporinas + aminoglicosidos por 21 dias.

Listeria monocitogenes Ampicilian + gentamicina. Por 14 días.

La dosis para la ampicilina:● Neonatos ≤7 días: 200 a 300 mg / kg por día IV dividido cada ocho horas● Neonatos > 7 días: 300 a 400 mg / kg por día divididos IV cada seis horas

Dosis de gentamicina 4mg/kg/día ev

Respuesta al tratamiento Se evalúa con curva de fiebre (La duración de la fiebre suele

ser de cuatro a seis días después del inicio de la terapia adecuada).

Clínica (signos y Síntomas).

Signos meníngeos.

Signos vitales.

Examen neurológico.

Perímetro cefálico.

Exámenes de laboratorio sanguíneos

Punción lumbar de control

Meningitis neonatal (repetir a las 48-72hrs).

Meningitis por enterobacterias

Meningitis por neumococo (a las 36-48 hrs de comenzado ATB si es resistente a Penicilina o si se ha usado Dexametasona )

Sospecha de fracaso terapéutico

Fiebre prolongada

Neuro-Imagen de control.- Aparición de nuevas focalidades neurológicas.- El aumento de la circunferencia de la cabeza.- Compromiso de conciencia, irritabilidad o

convulsiones > 72 hrs posterior al inicio del tratamiento.

- Cultivos de LCR persistentemente positivos a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.

- Elevación persistente de los neutrófilos de LCR al término de tratamiento antibiótico.

- Meningitis recurrente (para evaluar la posibilidad de una comunicación entre las fosas nasales o la oreja y las meninges.

Profilaxis

N. meningitidi

s

• Convivientes/dormido durante 10 días previos a enfermedad

• Personas con contacto frecuente• Todo el establecimiento de niños de menores de 2 años si ocurren 2 casos

• Tratamiento de elección: Rifampicina VO x 2 días

Complicaciones• Shock• Sepsis• CID

Compromiso Sistémico

• Secreción inadecuada de ADHEndocrinológicas

• Sordera• Epilepsia Secundaria• Parálisis de pares craneales• Alteraciones en el desarrollo psicomotor y cognitivo.• Parálisis o/y espasticidad

Secuelas Neurológicas (25-

30%)

Meningitis Virales

Meningitis aséptica Síndrome clínico de la

inflamación meníngea con cultivos bacteriano (-) en un paciente que se realizó PL antes de la antibioticoterapia.

La meningitis aséptica tiene una serie de causas infecciosas y no infecciosas. La infección viral por enterovirus son la etiología más común.

Por lo general las meningitis virales son menos graves que las bacterianas.

Síntomas comunes: fiebre, cefalea, nauseas y vómitos, signos meníngeos y fotofobia.

Los brotes de enfermedades por enterovirus son más comunes en verano y primavera.

Algunas etiologías virales causan específicamente meningitis y otras producen con mayor frecuencia encefalitis (con importantes focalidades neurológicas asociadas).

Fisiopatología

Enterovirus Es un género de virus ARN.

Existe 4 tipos de enterovirus que son: los poliovirus, coxsackie virus A, coxsackie virus B y Echovirus.

Se transmiten por vía fecal-oral.

Generan brotes por estacionalidad mayormente en meses cálidos.

Los enterovirus producen un 85-95% de los casos de meningitis virales. Existen serotipos específicos que son comunes de producir meningitis. (Virus Coxsackie A9, B5 y B1 y echovirus 6, 9, 13, 18 y 30).

Son responsables de una gran variedad de patologías en los humanos:

- Resfríos comunes.- Enfermedades aftosas.- Conjuntivitis- Meningitis aséptica.- Miocarditis.- Etc…

El coxsackie virus A16 que es el responsable de la enfermedad mano-pie-boca también es una causa frecuente de meningitis aséptica que se asocia a encefalitis.

Tratamiento Enterovirus Por lo general las meningitis por enterovirus son cuadros

autolimitados y de menor gravedad a las meningitis bacterianas; duran en promedio 1 semana y se caracterizan por tener rápida mejora con PL

Pueden manejar sintomáticamente.

Sin embargo, en casos graves o en pacientes con inmuno-deficit se puede administrar inmunoglobulina IV.

Tienen escasas secuelas asociadas ya que no acostumbran a producir encefalitis.

La muerte por enterovirus suele estar mayormente asociada a daño en otros órganos.

Virus Herpes Todos los miembros de la familia

Herpesviridae pueden causar meningitis aséptica, pero el VHS 1 es el más común el cuál se asocia mucho con encefalitis y a veces con DOM (enfermedad grave con mal pronóstico).

Es una infección viral que se caracteriza por invadir el organismo y alojarse en el SNC, permaneciendo en el paciente de por vida. Generalmente las primo-infecciones son las más graves y las que tienen más riesgo de producir una meningitis.

No tiene un predominio estacional.

Es importante evaluar la existencia de vesículas o úlceras orales.

¿Cuando sospechar etiología viral?

Base de los datos epidemiológicos. Clínica de meningitis sin que se asocie a sepsis o compromiso sistémico

grave (excepto en RN). Los síntomas de la encefalitis (por ejemplo, alteración del estado mental,

comportamiento o personalidad, déficits motores o sensoriales, trastornos del habla o movimiento; hemiparesia, y parestesias).

Los síntomas asociados con virus específicos (por ejemplo, erupción cutánea, dolor de garganta, síntomas genitourinarios).

Exposición a animales, garrapatas o roedores. Episodios anteriores pueden orientar a reactivación de virus herpes

simplex 1. Paciente con inmuno-deficit. Uso de ATB recientes. Adenopatías, ulceras orales o exantemas. Familiar con patología causada por un enterovirus. Serología y Bioquímica de LCR sugerentes de etiología viral o no

concluyente entre viral o bacteriano.

Estudio Además de los estudios clásicos para

meningitis bacteriana (exámenes de laboratorio, hemocultivo, PL y TAC (si tiene indicación); se debe realizar cultivo viral de heces y cultivo de garganta con hisopo.

Diagnóstico La clínica, y la bioquímica y serología del

LCR no son lo suficientemente efectivos para diferenciar entre etiologías bacterianas y virales.

Se requiere objetivar la etiología viral con PCR o cultivo viral desde el LCR cuando exista la sospecha.

Manejo SE DEBE MANEJAR COMO UNA MENINGITIS

BACTERIANA CON ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS HASTA QUE SE CONFIRME ETIOLOGÍA VIRAL O SE DESCARTE LA BACTERIANA.

Este manejo conlleva- ABC.- Anamnesis, examen fisico y exámenes de laboratorio

iniciales (con 2 hemocultivos).- Y…………….

Terapia Empírica con aciclovir Se recomienda administrar aciclovir ev cuando se sospecha de encefalitis

por VHS 1. Por ejemplo: LCR con bioquímica y serología sugerentes de etiología viral, focalidades neurológicas que nos orienten a una encefalitis, paciente con convulsiones, paciente con úlceras o vesículas orales, etc…

Si el paciente tiene inmunodeficit también se recomienda esta terapia empírica.

Neonatos 60mg/kg dia dividido en 3 dosis IV. Por 21 días.

3 meses a 11 años 30-45mg/kg día dividido en 3 dosis IV. Por 14-21 dias.

En mayores de 12 años 20mg /kg dia dividido en 3 dosis IV. Por 14-21 dias.

Terapia Específica para VHS1 con aciclovir

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