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Meningitis Bacteriana en adultosExperiencia en el Hospital México
DI. Adolfo Eagnarello Monge (*)
DI. Abe! Ickowicz L. (**)
DI. Moisés Majchel W. (**)
DI. Marco Mora A. (**)
DI. David Montve!isky K. (* *)
RESUMEN
Se revisan 22 casos de meningitis bacteriana en adultos en el Hospital México, enun período comprendido desde 1969 hastajunio de 1976. Las características clínicas,de laboratorio, tratamiento y complicacionesse analizan detalladamente y se correlacionan con la literatura médica existente.Varias recomendaciones se efectúan especialmente en lo que se refiere al tratamiento antibiótico moderno de meningitis bacteriana.
INTRODUCCION
La meningitis bacteriana es una enfermedad infecciosa frecuentemente vista en laniñez. En adultos, la enfermedad adquiererasgos diferentes en lo que se refiere a epidemiología, microorganismos etiológicos, tratamien to y complicaciones. Por consiguiente,hemos analizado nuestra experiencia en elHospital México desde su fundación, paradefinir estas variables en nuestro medio.
METODOS
Se revisaron todos los expedientesarchivados desde la fundación del Hospital
(*) Asistente en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Hospital México, C.C.S.S.
(**) Internos Universitarios, Universidad deCosta Rica.
158 Act. Méd. Cost. 20-2 - 158-168 - 1977
México en 1969 hasta junio de 1976 depacientes mayores de 18 años que llenaronlos requisitos de meningitis bacteriana. Estecriterio incluyó además de un síndromeclínico apropiado, hallazgos en el líquidocefalorraquídeo compatibles con infecciónbacteriana aguda como pleocitosis mayor de500 leucocitos/mI., con predominio francode segmentados (mayor del 65%), asociado ahipoglicorraquia (menor de 40 mg. de glucosa/lOO ml.), e hiperproteinorraquia (mayorde 60 mg. de prote ína/100m!.). En la mayoría de los pacientes, el examen de L.C.R.mostró microorganismos en el frotis y /0 cultivo. Los pacientes con frotis y cultivos negativos tuvieron hallazgos clínicos y cambiosen el L.C.R. característicos de meningitisbacteriana.
Cuatro pacientes que tuvieron menosde 500 leucocitos/mI. mostraron otros ha-
llazgos clínicos y en el L.C.R., característicode meningitis bacteriana.
Al L.C.R. en el Hospital México se lepractica una tinción de Gram y de ZiehlNeelsen y se inoculan en placas de agarsallgre humana, McConkey o Levine, agarchocolate y medio de Lowenstein para TE.Las placas de agar-sangre y agar-chocolate seincuban aeróbicamente en jarras con candelaque producen una atmósfera de aproximadamente 10% de COz' a 37°c. por 24-28horas.
Un tubo con tioglicolato es inoculadotambién e incubado a 37°C. por 24-28 horas.
La identificacióp de~rganismos se efectúa• ,¡ "-
por tecnica~Eandardincluyendo morfologíade la colonia, tinción de Gram, producciónde hemólisis, discos de Optochin y Bacitracina, prueba de coagulasa, oxidasa, tripleazúcar-hierro, citrato, Sims, y urea. Pruebasde sensibilidad se efectúan por e! método dedifusión en agar; los frotis de las muestrasiniciales se reportan de acuerdo a la morfología sugerente de los microorganismos y secorroboran con e! cultivo.
RESULTADOS
La meningitis en adultos parece tenerpredilección por pacientes jóvenes o viejoscon menor incidencia en el grupo intermedio, y afecta con mayor frecuencia ahombres (Tabla 1).
Las infecciones respiratorias constituyeron el factor predisponente más importante (Tabla Il). Los procesos parameníngeos y enfermedades debilitantes de fondofueron también significativas.
La mayoría de los pacientes estuvieronfebriles y mostraron cefalea, vómitos y alteraciones de! estado mental (Tabla IlI). Lasconvulsiones se presentaron en tres pacientes.
Aunque varios pacientes presentaronuna evolución fulminante, la mayoría presentó síntomas por más de tres días antes deque e! diagnóstico definitivo pudiese serefectuado (Tabla IV). Este hecho puedeatribuirse quizás a síntomas prodrómicos y/oa administración de antibióticos en formaambulatoria.
Al examen físico, varios pacientes nomostraron signos meníngeos evidentes(Tabla V). Signos focales neurológicos ocurrieron en 3/22 pacientes. El brote petequialpresente en seis pacientes fue útil en el diagnóstico etiológico. En un paciente, e! frotisde una de las lesiones petequiales, mostróEstafilococo aureus.
El leucograma mostró leucocitosismayor de 22.000 células por mI. con desviación izquierda en 20/22 pacientes.
El L.C.R. mostró pleocitosis de más de1.000 leucocitos por mI. en 17/22 pacientes,con un conteo máximo de 125.000 leucocitos/mI. en un paciente. Cuatro pacientestuvieron menos de 500 leucocitos por mI. alinicio, como puede observarse en meningitisviral. Hipoglicorraquia fue frecuente conextremos de 6 mg./l00 mI. en dos casos.Hiperproteinorraquia usualmente mayor de100 mg. por 100 mI. fue constante, conniveles mayores de 1.000 mg./l 00 mI. en doscasos.
\ El frotis al Gram de! L.C.R. fue positivo t1n tres pacientes con cultivo negativo; posiblemente debido a administración previa deantibióticos o defectos de la técnica bacteriológica. Asímismo tres pacientes tuvieroncultivo de L.C.R. positivo por microorganismos pero frotis negativo.
Otros cultivos además de L.C.R. sonocasionalmente muy informativos (TablaVII).
Los gérmenes más frecuentes causandomeningitis fueron el meningococo y elneumococo (13/22 casos).
En la Tabla VIII se correlaciona laterapia antibiótica con el organismo infectante y e! resultado final. Dos casos demeningitis por Estafilococo aureus curaroncon Penicilina G. Un caso de meningitisneumocóccica tratado con Penicilina G ysulfa curó, a pesar del conocido antagonismoin vitro e in vivo entre estos dos antibióticos.De los pacientes fallecidos, uno murió porbronconeumonía asociada, uno por emboliapulmonar, uno con meningitis activa porKlebsiella, uno con meningitis fulminantepor neumococo a pesar de! tratamiento conPenicilina G. a altas dosis y un pacientealcohólico con meningitis a germen desconocido que murió en shock irreversible. En lospacientes que sobrevivieron, la mejoríaclínica se detalla en la Tabla IX. Variospacientes mostraron clara mejoría hasta después de 4-6 días de antibioticoterapiaadecuada.
Las complicaciones fueron frecuen tes(Tabla X), algunas transitorias como déficits
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neurológicos focales u otras letales comobronconeumonía, coma, embolia pulmonary shock irreversible.
DISCUSION
La meningitis en adultos es causadausualmente por Neisseria meningitidis(meningococo) y Estreptococo pneumoniae(neumococo). Los estafilococos y los bacilosGram negativos son responsables por el resto(Tabla VI).
La meningitis meningocóccica ocurreespecialmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Un foco respiratorio superior esusual en estos casos (1).
La meningitis neumocóccica ocurre enpersonas de todas las edades y es el tipopredominante en adultos. Tiende a ser másfrecuente en los dos extremos de la vida y unfoco otítico, sinusítico y/o neumónico esusual (1). El antecedente de trauma crane ales también importante en la etiología delcuadro (2) como fue demostrado en dos denuestros casos. Este tipo de meningitis post-traumática es causada por el neumococo enel 83% de los casos y la infección usualmenteocurre dentro de las 2 semanas post-trauma,aunque en algunos pacientes el inicio seretarda por más de 1 año. Todos estospacientes tienen ya sea una fractura decráneo o rinorrea de L.C.R. Un tercio deestos pacientes tendrán meningitis recurrente.
La meningitis estafilocóccica se reporta corno responsable del 7-8% de todos loscasos (3) (3122 en nuestra serie), usualmenteposterior a procedimientos neuroquirúrgicos(1). durante bacteriemia estafilocóccica o entrauma abierto de cráneo. Sinusitis conosteomielitis y neumonía pueden ser el focode infección (Tabla II).
La meningItiS por Gram-negativos(3/22 casos) ocurre en pacientes con enfermedades serias de fondo como malignidad,post-craniotomía (1), insuficiencia renal (1caso) y enfermedad pulmonar obstructivacrónica (1 caso).
La meningitis por Hemophilus influenzae (0/22 casos) ocurre casi exclusivamenteen niños menores de 6 años (1).
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Meningitis purulenta a germen desconocido (7/22 casos) es frecuente y puede explicarse por administración de antibióticosprevios al diagnóstico de meningitis (2/7casos) o por defectos de la técnica bacteriológica. En la serie de Harter (5), la administración previa de antibióticos redujo el aislamiento de microorganismos en un 50%.
En pacientes con meningitis meningocóccica, se encuentran lesiones dérmicaspurpúricas en un 50%, que son útiles en eldiagnóstico. Lesiones similares pueden verseen estafilococcemia (1/22 casos) (6),gonococcemia y raramente en bacteremiasreumocóccicas, estreptocóccicas y por H.infiuenzae (7) (8). Algunas rickettsiosis,enfermedades virales (ECHO tipo 9) y vasculitis pueden simular el brote purpúrico (9).El valor de efectuar frotis y cultivo de estaslesiones queda ejemplarizado en nuestrocaso.
La falta de signología clásica meníngeaen varios casos de nuestra serie es un hechoampliamente documentado, especialmenteen niños (1) (7), Y llama por un alto índicede sospecha para el diagnóstico temprano demeningitis.
Los hemocultivos son importantespara el diagnóstico. Se han reportado positivos en 56% de pacientes con meningitisneumocóccica, en 79% de meningitis p.or Hemophilus infIuenzae, en 33% de meningitismeningocóccica y en 17% de meningitis estafilocóccica (1).
Los cultivos del tracto respiratorio(nasofaringe y orofaringe) son poco útiles engeneral. H. infIuenzae y neumococos seaislan frecuentemente en estos sitios en pacientes con otra etiología bacteriana en elL.C.R. El mayor beneficio sería cuando sesolicita cultivo específico por meningococode la nasofaringe; de otro modo el laboratorio no lo efectuará de rutina.
El valor del frotis del L.e.R. para eldiagnóstico etiológico inmediato y la detección de casos en los cuales el cultivo es negativo queda demostrado en varios de nuestroscasos. Usando tinción de Gram, puede confundirse el examinador en cuanto a la identi-
ficación del neumococo en lugar del meningococo y Hemophilus influenzae. Asímismo,el valor del cultivo en casos con frotis negativo se ilustra en nuestra serie. Similares hallazgos pueden recogerse en la literatura (1).
La hipoglicorraquia está presente enmás del 50% de los casos, con niveles tanbajos como 6 mg.% en nuestra serie. Algunoscasos de meningitis por el virus de la parotiditis y el virus coriolinfocitario pueden asociarse a hipoglicorraquia también (21). Ladeterminación de glicemia simultánea con laglucorraquia es de valor (menos del 40% enL.C.R.) en casos de diabéticos descompensados y en pacientes con meningitis que ocasionalmente se acompañan de hipoglicemia.La determinación de glicemia debe hacerseinmediatamente antes o simultáneamentecon la punción lumbar ya que variacionesimportantes en la glicemia pueden no traducirse en cambios en el L.C.R. hasta mediahora después (4). Además de causas bacterianas y virales, la hipoglicorraquia puede sermanifestación de meningitis tuberculosa,micótica, meningitis carcinomatosa, y meningitis química producida por la inyecciónde medios de contraste (Pantopaque).
La pleocitosis oscila en general entre1.000-10.000 leucocitos/mI. Conteos tanbajos como 10-20 leucocitos/mI. puedenobservarse en pacientes granulocitopénicos oinmunosuprimidos o en meningitis bacteriana temprana de pacientes no inmunosuprimidos, especialmente meningitis por meningococo (20% tienen menos de 100 leucocitos/mI. en L.C.R. al inicio) (1). 3/22 denuestros pacientes presentaron conteo bajomenor de 500 leucocitos/mI.: 1 paciente conmeningitis meningocóccica y absceso frontal(260 leucocitos/mI. con 68% de segmentados); 1 paciente con meningitis por Pseudomonas (3]0 leucocitos/mI. con 47% de segmen tados) y 1 paciente con diabetes y meningitis a germen desconocido (70 'leucocitos/mI. con 23% de segmentados). Cuando lamuestra contiene mucha célula, el conteopuede ser falseado por coagulación, a menosque se incluya un tubo heparinizado (7).
La Penicilina G. intravenosa en altasdosis es la droga de elección para el tratamiento de meningitis causada por Neisseria
meningitides, Estreptococo pneumoniae(neumococo) (22) y estafilococo sensible ala penicilina.
Ocho casos curaron con Penicilina G,incluyendo 2 casos de meningitis por Estafilococo aureus, 3 casos por meningococo y 3casos a germen desconocido. Un caso demeningitis a germen desconocido tratadocon Penicilina G., murió en shock irreversible y un caso de meningitis neumocóccicamurió a los 5 días a pesar del tratamientocon Penicilina. La alta mortalidad de lameningitis por neumococo (30%) ha sidoenfatizada en la literatura (10). Un caso demeningitis neumocóccica curó con PenicilinaG. y sulfa a pesar del conocido antagonismoin vitro e in vivo de estos dos antibióticos(11) (12). Esta combinación no debe deusarse del todo en el futuro en casos de meningitis bacteriana. Un caso de menipgitisneumocóccica curó con Lincomicina parenteral, aunque la experiencia con este antibiótico no es lo suficientemente extensa comopara recomendarlo en infecciones meníngeas. En pacientes con meningitis bacterianaproducida por gérmenes sensibles a la Penicilina, pero con historia de alergia a ésta,debe usarse el Cloranfenicol como agente deprimera escogencia (13).
Un caso de meningitiS por Pseudomonas curó con Gentamicina y Carbenicilinaen forma parenteraI. Sin embargo, es recomendable el uso concomitante de Gentamicina intratecal a dosis de 4-8 mg. cada 12-24horas, ya que la Gentamicina parenteral nodifunde muy bien a través de la barrera hematoencefálica, aún en la presencia de inflamación de las meninges (14). Un caso demeningitis meningocóccica con alergia a laPenicilina recibió Cefalotina y Kanamicina ycuró. Sin embargo, la Cefalotina no debe deusarse en meningitis purulenta ya que difunde pobremente al L.C.R. o es inefectivaclínicamente (15) (16).
Contactos estrechos (familia) de pacientes con meningitis meningcóccica debenrecibir profilaxis con Rifampicina 600 mg.cada 12 horas por 2 días, que es efectiva enun 92% de los casos (17).
Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 161
COMPLICACIONES
Alteración del estado de la conciencia:diversos grados de alteración del estado deconciencia son frecuentes en meningitis. Elcoma profundo (10-12% de los casos), conlleva un pronóstico desfavorable. El edemacerebral, común en meningitis meningocóccica puede contribuir al coma. En nuestro grupo, de 5 pacientes fallecidos, 2 estuvieron comatosos (1 caso por meningococo y1 caso por KlebsieIla).
Convulsiones: las convulsiones son frecuente complicación de la meningitis bacteriana aguda en niños (1), especialmente enmeningitis producida por EstreptococoB-hemolítico (78%) y Hemophilus influenzae (44%), a diferencia del adulto (10% meningococo y 25% neumococo). En nuestraserie, un paciente con meningitis porKlebsieIla se acompañó de convulsiones.
Signos cerebrales focales: la mayoríason transitorios. En meningitis no complicada, la aparición de signos cerebrales focalestempranos y convulsiones pueden ser manifestación de necrosis cortical o vasculitisoclusiva, usualmente venosa. Sin embargo,signos focales persistentes y prominentesdeben hacer al médico descartar procesosasociados con abscesos cerebrales, empiemasubdural, endocarditis bacteriana con embolismo cerebral, encefalitis hemorrágica necrotizante o encefalitis herpética simulando infección bacteriana (18). La trombosis tardíade las venas corticales es una complicaciónbien descrita de meningitis y usualmenteaparece durante la segunda o tercera semanadespués de un aparente mejoramiento clínico.
Signos de pares craneales: las anormalidades del movimiento ocular son uno de losmás frecuentes signos de afección de parescraneales (1) (2/22 casos de nuestra serie).La sordera es otro signo residual frecuente.
Hipertensión endocraneana: la' elevación moderada o exagerada de la presión delL.C.R. se encuentra característicamente enmeningitis bacteriana aguda. Sin embargo elpapiledema es raro. La trombosis se senoscavernosos o absceso epidural intracraneal
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deben descartarse cuando el papiledema estápresente y obliga a efectuar estudios radio
isotópicos, por ultrasonido o arteriografía.El edema cerebral marcado que se encuentraero la autopsia se refleja clínicamente porcoma, signos de disfunción del III par craneal debido a compresión del mesencéfalo yIII par a nivel del tentorío por el lóbulo temporal; y por paro respiratorio debido a presión del cerebelo sobre la médula oblongada.Los corticoides pueden ser útiles en este tipode edema cerebral aunque su mayor efectividad parece ser en el edema cerebral asociadoa tumores cerebrales.
Síndrome de secreción inapropiada dehormona antidiurética: este síndrome (20)de hiponatremia e hipoosmolalidad en sangrecon hipernatruria y osmolalidad en orinainapropiadamente alta en ausencia de causasrenales, hepáticas y hormonales puede ocurrir en una variedad de afecciones del S.N .C.,incluyendo meningitis y puede ocasionarcoma por hiponatremia. La restricción deagua es el tratamiento de elección.
Efusión subdural: vista normalmenteen niños, inicialmente descrita en meningitispor Hemophilus influenzae, pero tambiénasociada a meningitis producida por otrosmicroorganismos.
Hidrocefalia: la incidencia de hidrocefalia complicando la meningitis es baja, peroes una causa importante de hidrocefaliaadquirida en niños.
SUMMARY
A survey of 22 clinical records oí adultpatients with definitive acute bacterial meningitis is performed. The clinical presentation, laboratory findings and treatmentprograms are analized and discussed indetail. A review of the medical literature andupdate of the antibiotic approach to thepatient with acute bacterial meningitis is alsoaccomplished.
CUADRO 1
EDAD Y SEXO
EDAD I No. I % I I SEXO [ No. I %
15-30 !O 45.4 MASCULINO 15 68.2
31-50 4 18.2 FEMENINO 7 31.8
más de 50 8 36.4 TOTAL 22 100.0
CUADRO 11
FACTORES PREDISPONENTES
FACTOR
Cuadro gripal
Antecedente de trauma de cráneo
Diabetes Mellitus
Neumonía
Otitis
Sinusitis-osteomielitis frontal
Alcoholismo
Celulitis de miembro inferior
Enf. pulmonar obstructiva crónica
I No. , %
7 31.8
3 13.6
2 9.1
2 9.1
1 4.5
4.5
4.5
1 4.5
4.5
Bagnarcllo A. - Meningitis Bacteriana 163
CUADRO III
SINTOMAS
SINTOMA
FIEBRE
CEFALEA
ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
VOMlTOS
BROTE CUTANEO
CONVULSIONES
CUADRO IV
TIEMPO DE EVOLUCION DEL CUADROCLINICO AL MOMENTO DE ADMISION
I No. I %
20 90.9
17 77.3
17 17.3
14 63.6
6 27.3
3 13.6
DURACION I No. de Pacientes I %
2 días o menos 8 36.4
de 3 a 5 días 7 31.8
más de 5 días 5 22.3
CUADRO V
SIGNOS FISICOS
SIGNOS
FIEBRE
ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
RIGIDEZ DE CUELLO
BROTE PETEQUIAL CUTANEO
CEI:.ULITIS-ABCESO DE PIEL
HEMIPLEGIA-HEMIPARESIA
BABINSKY
ESTRABISMO
ANISOCORIA
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I No. , %
20 90.9
17 17.3
15 68.2
6 27.3
3 13.6
2 9.5
1 4.5
1 4.5
4.5
CUADRO VI
LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
No. %
menos de 500 4 18.2LEUCOCITOS 1000 a 2000 4 18.2
más de 2000 13 59.1
CONTEO DIFERENCIAL más de 90% de Seg. 12 54.5DE LEUCOCITOS de 80 a 90% de Seg. 7 31.8
50 mg.% o más 10 45.4GLUCOSA 25 a 50 mg.% 4 18.2
18 mg.% o menos 7 31.8
menos de 50 mg. % O 0.0PROTEINAS 50 a 1000 mg.% 20 90.9
más de 1000 mg.% 2 9.1
FROTIS POSITIVO POR BACTERIA 12 54.5
CULTIVO POSITIVO POR BACTERIA 12 54.5
Frotis neg. Cultivo posit. 3 13.6Frotis posit. Cultivo neg. 3 13.6Frotis neg. Cultivo neg. 7 31.8
CASOS EN LOS QUE SE LOGRO AISLAR GERMEN 15 68.2
GERMEN No. %
Neisseria meningitidis 5 33.3Streptococcus pneumoniae 4 26.7Staphilococcus aureus 3 20.0Pseudomonas sp. 1 6.7Klebsiella sp. 1 6.7Cocobacillus G(-) Lac(-) 1 6.7Total 15 100.0
CUADRO VII
OTROS DATOS BACTERIOLOGICOS
TIPO DE CULTIVO No. de pacientes Gérmen
Hemocultivos positivos 2 Staph. aureus
Cultivo y frotis positivos de:a) Petequias 1 Staph. aureusb) Celulitis y
abceso de piel 1 Staph. aureus
Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 165
CUADRO VIII
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
CASO BACTERIA I AN TIBIOTICO I OlAS TX I RESULTADO
1 Meningococo Penicilina 14 Curado2 Meningococo Penicilina 19 Curado3 Meningococo Penicilina 3 Fallecido4 Estafilococo Penicilina 21 Curado5 Estafilococo Penicilina 21 Curado6 Desconocido* Penicilina 10 Curado7 Desconocido Penicilina 10 Curado8 Desconocido Penicilina 10 Curado9 Desconocido Penicilina 11 Fallecido
10 Desconocido Penicilina 11 Curado11 Pneumococo Ampicilina 15 Curado12 Klebsiella Ampicilina 4 Fallecido13 Desconocido ** Ampicilina 17 Curado14 Pneumococo Lincomicina 12 Curado15 Desconocido Peni + Lincomicina 12 Curado16 Pneumococo Peni + Ampicilina 16 Curado17 Pneumococo Peni + Gentamicina 5 Fallecido18 Meningococo Peni + SuIfa 14 Curado19 Pseudomonas Genta + Carbenicilina 15 Fallecido20 Meningococo Keflin + Kanamicina 15 Curado21 Estafilococo Peni + Oxacilina + Ampi 30 Curado22 Cocobacilo G(-) Peni +Cloranfe +Sulfa 14 Curado
* Recibió Penicilina benzatínica 1.200.000 Uds. en su clínica periférica.
** Recibió tetraciclinas ambulatriamente
& Meningitis curada al momento de fallecer.
CUADRO IX
EVOLUCION CLINICA
OlA PACIENTES.-
1 1Primer día afebril 3-4 6
más de 6 4
2 2Mejoría de signos meníngeos 3-4 3
5-6 6
2 2Mejoría del estado grl. 4-5 2
6 1
166 Act. Méd. Costo 20-2 . 1977
TIPO DE COMPLICACION
Midriasis paralítica 01Paresia de VII y XII par cranealConvulsionesMastoiditisEmbolia pulmonarOsteomielitis frontalUlcera de decúbitoDisartria transitoriaMonoparesia-HemiparesiaDiplopia transitoriaRash alérgicoNeumoníaShock- Insuf. Renal Aguda
CUADRO X
COMPLICACIONES
No. de Ptes.
1111111122233
CUADRO XI
LEUCOGRAMA
RECUENTO TOTAL No. %
5000 a 10000 por mm 3 2 9.5
10000 a 20000 por mm 3 12 54.5
más de 20000 por mm 3 8 36.4
CONTEO DIFERENCIAL
Menos de 69% de Segmentados O 0.0
más del 70% de Segmentados 22 100.0
Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 167
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