meningitis

Caso ClCaso Clínicoínico

Dr. BarbaDr. Barba

Dra. MevansDra. Mevans

MIP ParedesMIP Paredes

• Nombre HGCNombre HGC

• MasculinoMasculino

• 8 meses8 meses

• AHF Interrogados y negados.AHF Interrogados y negados.

• APP Alergias, Quirúrgicos negados. APP Alergias, Quirúrgicos negados.

• APN APN madre de 19 años, producto de gesta 2, 36 SDG madre de 19 años, producto de gesta 2, 36 SDG parto eutósico, P 2400 g, T 47 cm. parto eutósico, P 2400 g, T 47 cm.

• Masculino 8 meses de edad. Traído al Masculino 8 meses de edad. Traído al servicio de Urgencias servicio de Urgencias por fiebre que inició por fiebre que inició el día de hoy por la mañana, decaimiento, el día de hoy por la mañana, decaimiento, anorexia, y vómito en proyectilanorexia, y vómito en proyectil

• EF Signos vitales FC 130 FR 60 T 38.2 EF Signos vitales FC 130 FR 60 T 38.2

• Paciente somnoliento, piel con petequias, Paciente somnoliento, piel con petequias, rigidez de nuca, Brudzinsky +, Kernig +, rigidez de nuca, Brudzinsky +, Kernig +, polipnea, Cardiaco rítmico, sin soplos, polipnea, Cardiaco rítmico, sin soplos, abdomen normal, extremidades integras. abdomen normal, extremidades integras.

SindromáticoSindromático

LaboratorioLaboratorio

• BH BH – Hb 13.3Hb 13.3– Hto 40Hto 40– Leu 21000Leu 21000

•Linf 17%Linf 17%

•Neu 80%Neu 80%

•Bas- Eo- Mono 3 %Bas- Eo- Mono 3 %– Plt 80000Plt 80000

• PCR 18PCR 18

• VSG 45VSG 45

• LCRLCR– células/mm3 células/mm3 > 1000> 1000– Tipo de CTipo de Células PMNélulas PMN– Proteinas 60 mg/dlProteinas 60 mg/dl– Glucosa 30 mg/dlGlucosa 30 mg/dl

• Gram de LCR cocos gram-Gram de LCR cocos gram-negativosnegativos

• Cultivo: N. Meningitidis.Cultivo: N. Meningitidis.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANA

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANADEFINICIONDEFINICION

Es un proceso infeccioso agudo, Es un proceso infeccioso agudo, caracterizado por la inflamación de las caracterizado por la inflamación de las meninges que rodean al cerebro y meninges que rodean al cerebro y médula espinal. médula espinal.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

• En México predomina por H. En México predomina por H. Influenzae y por pneumococo.Influenzae y por pneumococo.

• Afecta fundamentalmente a <1 año Afecta fundamentalmente a <1 año con pico máximo entre los 3 y los 8 con pico máximo entre los 3 y los 8 meses.meses.

• Factores inherentes al huésped:Factores inherentes al huésped:

1.1. Estado inmunitario.Estado inmunitario.

2.2. Presencia de enf. Presencia de enf. Hematooncológicas.Hematooncológicas.

3.3. Malformaciones anatómicas del Malformaciones anatómicas del SNC.SNC.

4.4. Presencia de catéteres de DVP.Presencia de catéteres de DVP.

PATOGENIAPATOGENIA

• Por vía hematógenaPor vía hematógena• Por contigüidadPor contigüidad• Por invasión directa: Fx Por invasión directa: Fx

de cráneo, de cráneo, procedimientos procedimientos neuroQxs, colocación neuroQxs, colocación catéteres VP, vía catéteres VP, vía transplacentaria.transplacentaria.

Procedimientos neuroQxProcedimientos neuroQx

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPATOGENIAPATOGENIA

1.1. Colonizacion de bacterias en nasofaringeColonizacion de bacterias en nasofaringe2.2. Penetración al SNC por los plexos Penetración al SNC por los plexos

coroides hacia los ventrículos lateralescoroides hacia los ventrículos laterales

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPATOGENIAPATOGENIA

• Liberación de Ags. bacterianos de la Liberación de Ags. bacterianos de la paredpared

lesión endotelial alteraciones en lesión endotelial alteraciones en la barrera hematoencefálica edema la barrera hematoencefálica edema cerebral.cerebral.

• Reacción inflamatoria del huésped: Reacción inflamatoria del huésped: Interleucinas, prostaglandinas Interleucinas, prostaglandinas edema cerebral.edema cerebral.

• Edema cerebal HIC.Edema cerebal HIC.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAETIOLOGIAETIOLOGIA

• Agentes causales en relación con la Agentes causales en relación con la edad:edad:< de 1 mes:< de 1 mes:

• Streptococcus agalactiaeStreptococcus agalactiae• E. ColiE. Coli• Listeria monocytogenes.Listeria monocytogenes.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAETIOLOGIA-EDADETIOLOGIA-EDAD

• De 1 – 3 meses:De 1 – 3 meses:

1.1. Streptococcus agalactiaeStreptococcus agalactiae

2.2. S. pneumoniae.S. pneumoniae.

3.3. Haemophilus influenzae tipo b.Haemophilus influenzae tipo b.

4.4. MeningococoMeningococo

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAETIOLOGIA-EDADETIOLOGIA-EDAD

• De 3 meses a 5 años:De 3 meses a 5 años:

1.1. Haemophilus influenzae del tipo b.Haemophilus influenzae del tipo b.

2.2. Streptococcus pneumoniae.Streptococcus pneumoniae.

3.3. MeningococoMeningococo

• Actualmente en los países donde se Actualmente en los países donde se aplica sistemáticamente la vacuna aplica sistemáticamente la vacuna conjugada VS Hib, Streptococcus conjugada VS Hib, Streptococcus pneumoniae es el agente más pneumoniae es el agente más frecuente en niños no RN. frecuente en niños no RN.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANACUADROCUADRO CLINICOCLINICO

• Síndrome Infeccioso o Síndrome Infeccioso o Séptico:Séptico:

1.1. Fiebre.Fiebre.

2.2. Cuadro diarreico, Cuadro diarreico, respiratorio, etc.respiratorio, etc.

3.3. Hepatoesplenomegalia.Hepatoesplenomegalia.

4.4. Alt. De la coagulación.Alt. De la coagulación.

5.5. Petequias.Petequias.

6.6. Sangrado de tubo Sangrado de tubo digestivo.digestivo.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANACUADRO CLINICO-SINDROMESCUADRO CLINICO-SINDROMES

• Síndrome Encefálico:Síndrome Encefálico:

1.1. Alt. del estado de conciencia.Alt. del estado de conciencia.

2.2. Somnolencia, estupor, delirio, Somnolencia, estupor, delirio, coma.coma.

3.3. Crisis convulsivas.Crisis convulsivas.

4.4. Irritabilidad.Irritabilidad.

5.5. Crisis oculógiras.Crisis oculógiras.

• Síndrome Meníngeo:Síndrome Meníngeo:

1.1. Hipertonía.Hipertonía.

2.2. Rigidez de nuca.Rigidez de nuca.

3.3. Brudzinski cefálico y contralateral.Brudzinski cefálico y contralateral.

4.4. Kernig.Kernig.

• Sx de HIC:Sx de HIC:

1.1. Vómito.Vómito.

2.2. Cefalea Cefalea

3.3. Abombamiento de la fontanela.Abombamiento de la fontanela.

4.4. Edema de papila.Edema de papila.

5.5. Separación de suturas.Separación de suturas.

• Datos focales de Datos focales de lesión cerebral:lesión cerebral:

1.1. Lesión en pares Lesión en pares craneales.craneales.

2.2. Lesión de neurona Lesión de neurona motora superior motora superior (mono, hemi, para (mono, hemi, para ó cuadriplejía).ó cuadriplejía).

3.3. Otros.Otros.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANADIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Ante sospecha de infección del SNC Ante sospecha de infección del SNC se debe efectuar punción lumbarse debe efectuar punción lumbar

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANADIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• El estudio del LCR debe incluír:El estudio del LCR debe incluír:

1.1.Estudio citoquímico.Estudio citoquímico.

2.2.Tinción de Gram.Tinción de Gram.

3.3.Cultivo.Cultivo.

4.4.Exámenes inmunológicos como: Exámenes inmunológicos como: Coaglutinación o aglutinación de Coaglutinación o aglutinación de látex.látex.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAALTERACIONES DEL LCRALTERACIONES DEL LCR

PARAMETRO NORMAL MENINGITIS BACTERIANA

PRESION 70-200cmH2O Aumentada

ASPECTO

Agua de roca Turbio/purulento

CELULAS 0-10 Altas (más de 500)

TIPO DE CELULAS Mononucleares A expensas de PMN

PROTEINAS 15-45 mg/100ml Aumentadas

GLUCOSA 50-90 mg/100ml½ ó 2/3 de glicemia

Muy baja ó ausente

LACTATO 0.97 mg/100ml Alto (+104mg/100ml)

pH 7.34-7.40 Bajo (7.3 ó menos)

ACIDO LACTICO 4.3+-0.6 Más de 30mg/100ml

ACTIVIDAD DE TGO 10.8 unidades Alta

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANADX DIFERENCIAL EN ANALISIS DEL LCRDX DIFERENCIAL EN ANALISIS DEL LCR

ENTIDAD CLINICA

ASPECTO PROTEINASMG/100ML

CELULAS PREDOMINIO

GLUCOSA

NORMAL Agua de roca

15-45 0-10 MN ½ a 2/3 de glicemia

MENINGITIS BACTERIANA

Turbio/puru-lento

Altas(50-100 ó +

100-500 óincontables

PMN Baja ó ausente

M. FIMICA Normal/xant.ó turbio

Muy altas100-400 +

50-500 MN Baja

M. VIRAL Normal Lig. Altas50-80

50-200 MN Normal

M. MICOTICA

Normal óXant.

Lig. altas 50-200 MN Normal óbaja

M. PARASITARIA

Normal óXant.

Lig. altas 20-250 MN (eosinofilia)

Normal óbaja

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANADXDX

• BHC.BHC.

• Electrolitos séricos.Electrolitos séricos.

• Estudios coagulación.Estudios coagulación.

• Cultivos.Cultivos.

• Estudios de gabinete: Rx Tx, cráneo, US Estudios de gabinete: Rx Tx, cráneo, US transfontanelar, función auditiva, TAC transfontanelar, función auditiva, TAC cráneo, IRM cráneo.cráneo, IRM cráneo.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

El tipo y gravedad de las El tipo y gravedad de las complicaciones están en relación complicaciones están en relación directa con el tiempo de evolución del directa con el tiempo de evolución del padeciemiento antes del dx y el inicio padeciemiento antes del dx y el inicio del tx específico, el microorganosmo del tx específico, el microorganosmo causal y los factores predisponentes causal y los factores predisponentes del huésped.del huésped.

• Fase inmediata ( 1as. 72 Hrs):Fase inmediata ( 1as. 72 Hrs):

1.1.Edema cerebral grave.Edema cerebral grave.

2.2.HIC.HIC.

3.3.Desequilibrio ácido-base.Desequilibrio ácido-base.

4.4.Desequilibrio hidro-electrolítico.Desequilibrio hidro-electrolítico.

5.5.SSIHAD.SSIHAD.

6.6.Infarto cerebral.Infarto cerebral.

7. Hemorragia intracraneana.7. Hemorragia intracraneana.

8. Sangrado tubo digestivo.8. Sangrado tubo digestivo.

9. CID.9. CID.

10. Crisis convulsivas.10. Crisis convulsivas.

11. Estatus epiléptico.11. Estatus epiléptico.

12. Estado de choque.12. Estado de choque.

13. Muerte cerebral.13. Muerte cerebral.

• Fase mediata ( de 72 Hrs a 7 días ):Fase mediata ( de 72 Hrs a 7 días ):

1.1.Higroma subdural.Higroma subdural.

2.2.Empiema subdural.Empiema subdural.

3.3.Hidrocefalia obstructiva.Hidrocefalia obstructiva.

4.4.Ventriculitis.Ventriculitis.

5.5.Hipoacusia.Hipoacusia.

6.6.Absceso subdural.Absceso subdural.

7.7.Disminución de la agudeza visual.Disminución de la agudeza visual.

8.8.Formación de absceso cerebral.Formación de absceso cerebral.

• Fase Intermedia ( entre 7- 14 días):Fase Intermedia ( entre 7- 14 días):

1.1.Absceso cerebral.Absceso cerebral.

2.2.Atrofia cerebral.Atrofia cerebral.

3.3.Crisis convulsivas (estado Crisis convulsivas (estado epileptógeno).epileptógeno).

• Fase tardía (ó secuelas postinfección):Fase tardía (ó secuelas postinfección):

1.1.Crisis convulsivas (Edo. Epileptógeno).Crisis convulsivas (Edo. Epileptógeno).

2.2.Daño neurológico profundo.Daño neurológico profundo.

3.3.Hemiparesia, paraparesia,cuadriparesia.Hemiparesia, paraparesia,cuadriparesia.

4.4.Atrofia cerebral.Atrofia cerebral.

5.5.Ceguera.Ceguera.

6.6.Hipoacusia profunda bilateral (sordera).Hipoacusia profunda bilateral (sordera).

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANATRATAMIENTOTRATAMIENTO

requiere Tx inmediato. Antes de que se requiere Tx inmediato. Antes de que se contara con AB la mortalidad de estos contara con AB la mortalidad de estos pacientes era prácticamente del 100% pacientes era prácticamente del 100% mientras que la proporción actual se mientras que la proporción actual se encuentra entre 5-30%encuentra entre 5-30%

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANATXTX

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANATX DE SOSTENTX DE SOSTEN

• Cuidados generales: SV, Cuidados generales: SV, neurológico,etc.neurológico,etc.

• Control de líquidos.Control de líquidos.

• Tx de alteraciones electrolíticas y Tx de alteraciones electrolíticas y ácido-base.ácido-base.

• Control de las vías respiratorias.Control de las vías respiratorias.

MENINGITISMENINGITISTXTX

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPRONOSTICOPRONOSTICO

• La mortalidad varía entre el 3-25%.La mortalidad varía entre el 3-25%.

• Factores de mal Px:Factores de mal Px:

1.1. Lactantes menores.Lactantes menores.

2.2. Dx y Tx tardío.Dx y Tx tardío.

3.3. Complicaciones como choque y crisis convulsivas después Complicaciones como choque y crisis convulsivas después de 48 Hrs.de 48 Hrs.

4.4. Alt. en el LCR:Hipoglucorraquia de menos de 20mg/100ml, Alt. en el LCR:Hipoglucorraquia de menos de 20mg/100ml, prot. De más de 1 g/100ml,inóculo alto de bacterias en el prot. De más de 1 g/100ml,inóculo alto de bacterias en el LCR.LCR.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPROFILAXISPROFILAXIS

• Quimioprofilaxis en contactos por N. Quimioprofilaxis en contactos por N. meningitidis.meningitidis.

1.1.Contactos domiciliarios.Contactos domiciliarios.

2.2.Contacto en guarderías.Contacto en guarderías.

3.3.Personas expuestas directamente a Personas expuestas directamente a secreciones respiratorias del caso secreciones respiratorias del caso índice.índice.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPROFILAXIS N. MENINGITIDISPROFILAXIS N. MENINGITIDIS

ANTIBIOTICO FORMA DE ADMINISTRACION

RIFAMPICINA Menor de 1 mes:5mg/kg/12Hrs.X2Ds.Mayor de 1 mes: 10mg/kg/12HrsX2dsAdultos: 600mg c/12 Hrs. X 2 días.

CIPROFLOXACINA 500 MG x 1

CEFTRIAXONA Menos de 15 años: 125 mg IM X 1Adultos: 250 mgs. IM X 1

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPROFILAXIS POR HibPROFILAXIS POR Hib

• Definición de contacto íntimo:Definición de contacto íntimo:

1.1.Personas que permanecieron en Personas que permanecieron en contacto al menos 4 Hrs. X día contacto al menos 4 Hrs. X día durante 5 días de la semana durante 5 días de la semana precediendo al dx al caso índice.precediendo al dx al caso índice.

2.2.Contacto con un niño menor de 4 Contacto con un niño menor de 4 años sin inmunizar ó con esquema años sin inmunizar ó con esquema incompleto.incompleto.

3. Contacto con niño menor de 12 3. Contacto con niño menor de 12 meses que no haya recibido serie meses que no haya recibido serie primaria de vacunas.primaria de vacunas.

4. Contacto con un enfermo 4. Contacto con un enfermo inmunosuprimido independientemente inmunosuprimido independientemente del esquema de vacunas.del esquema de vacunas.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPROFILAXIS EN HibPROFILAXIS EN Hib

• Indicaciones de Quimioprofilaxis:Indicaciones de Quimioprofilaxis:

1.1.Contactos íntimos.Contactos íntimos.

2.2.Guarderías ó jardín maternal donde Guarderías ó jardín maternal donde haya ocurrido más de 2 casos en los haya ocurrido más de 2 casos en los últimos 60 días.últimos 60 días.

3.3.Para el paciente enfermo menor de 2 Para el paciente enfermo menor de 2 años de edad que fuera tratado con Tx años de edad que fuera tratado con Tx AB diferente a cefotaxima/ceftriaxona. AB diferente a cefotaxima/ceftriaxona.

ANTIBIOTICO FORMA DE ADMINISTRACION

RIFAMPICINA Menor de 1 mes: No se conoce.Mayor de 1 mes: 20mg/kg c/24 Hrs. X 4 días.Adultos: 600 mgs./día X 4 días.

MENINGITIS BACTERIANAMENINGITIS BACTERIANAPREVENCIONPREVENCION

• Tener esquema de vacunación Tener esquema de vacunación completo.completo.

• Cobertura vacuna VS Hib.Cobertura vacuna VS Hib.

• Cobertura vacuna anti-pneumocócica Cobertura vacuna anti-pneumocócica conjugada 7-valente.conjugada 7-valente.

• Vacuna BCG. Vacuna BCG.

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