memorias del xvi curso de actualización en cáncer

NEVUS MELANOCÍTICOS ADQUIRIDOSOrigen y Evolución

Dr. Guillermo Jimenez Calfat

Dermatologo Oncologo

Presidente de la Asociacion Colombiana de

Dermatologia Oncologica

� Definición

� Clasificación nevus melanocíticos

� ¿Por qué hablar de nevus?

� Epidemiología

� Preguntas

Contenido

ocíti

Congénitos

Nevus Melanocíticos

Adquiridos

ocíti

Congénitos

Nevus Melanocíticos

Adquiridos

ocíti

Epidemiología: Edad

ocíti

EpidemiologíaN

ítico

0---------10---------20-------30-----40-----50----60----70-----80-----90-----100

ocíti

osOrigen de los NMA

Modificado de: Krengel S. Nevogenesis—New Thoughts Regarding a Classical Problem. Am J Dermatopathol 2005; 27: 456-65

Unna, 1893

Masson, 1951 Cramer, 1984

Dllo fetal Postnatal

� Células madre pluripotenciales neurales

� Fuente de células melanocíticas

� Para el desarrollo de nevus y para la repigmentación epidérmica

� Propiedades paracrinas del epitelio folicular

LOS NEVUS SON CLONALESMutaciones implicadas

ocíti

� Proto-oncogen, cromosoma 7q34

� No juega ningún papel en

� Nevus azules

� Nevus de Spitz

� NM congénitos medianos y

gigantes.

Mutación B-RAF V600F

Gill M., et al. B-RAF and melanocytic neoplasia. J Am Acad 2005. 53: p. 108-14 .Bauer J, et al. Congenital melanocytic nevi harbor NRAS mutations but no BRAF mutations. JID 2007; 127: 179-82.

NevogénesisN

ítico

� En melanoma maligno

� En nevus melanocíticos (70%-82%)

� Adquiridos y congénitos pequeños

Mutación B-RAF

Gill M., et al. B-RAF and melanocytic neoplasia. J Am Acad 2005. 53: p. 108-14.

La sola activacion del BRAF no es suficiente

para el desarrollo del melanoma

NevogénesisN

ítico

ocíti

www.otshispania.org

Evolución de los nevus

NM en niños

ocíti

osEvolución

� Según la teoría de Unna se esperaría

que los NM en niños fueran lentigos

simples y NM de unión (patrón reticular)

� La mayoría de niños presentan nevus con

características histológicas de nevus

compuestos o dérmicos, pero no de unión

Zalaudek I., et al. A dual concept of nevogenesis:Theoretical considerations based on dermoscopic features of melanocytic nevi. JDDG, 2007. 5: 985–992.

ocíti

osEvolución

ocíti

Vía de desarrollo endógenaVía de desarrollo exógenaEl número y distribución de nevus en niños prepuberales corresponden a los nevus dérmicos de los adultos.

El número y distribución de nevus en niños prepuberales corresponden a los nevus dérmicos de los adultos.

Adultos mayores

ocíti

osEvolución

� Muchos nevus regresan

(~60 años)

� Diferenciación celular

� Falla para diferenciarse:

resulta en displasia

� No involucionan: NM

dérmicos, Nevus atípicos

Involución

EvoluciónN

ítico

Evolución

ocíti

www.otshispania.org

Evolución de los nevus

Cambios dinámicos

1. Crecimiento

2. Cambios de color

3. Sitios especiales

4. Progresión a melanoma

EvoluciónN

ítico

Crecimiento

ocíti

osEvolución

Kittler H., et al., Frequency and characteristics of enlarging common melanocytic nevi. Arch Dermatol 2000. 136: p. 316–20

ocíti

� Indican migración horizontal de los melanocitos

que se están originando en nidos basales

Globulos periféricos

ocíti

osCrecimiento

� Luego de exposición solar intensa o Tx:

� Oscurecimiento pigmento, aumento de glóbulos,

aclaramiento red pigmento y bordes, disminución

áreas hipopigmentadas

� Pueden demostrar aumento en marcadores de

proliferación melanocítica (HMB-45 y Ki-67).

Nevus melanocíticos De unión*

Los cambios histológicos y dermatoscópicos recuperan características basales 28 días después de la irradiación

Pharis D.B, et al. Sunburn, trauma, and the timing of biopsies of melanocytic nevi.Dermatol Surg, 2001. 27: p. 835-6.

ocíti

osCambio de Color

7 dias después

28 días después

Cambio de Color

Hofmann-Wellenhof R, et al,, Ultraviolet Radiation of Melanocytic Nevi.Arch Dermatol, 1998. 134: p. 845-850.

3 días después

14 días después 28 días después

ocíti

� Activación sintesis de melanina por melanocitos

� Inducción de infiltrado inflamatorio dérmico

� Sobre-regulación de intergrinas (queratinocitos)

� Estimulan migración de melanocitos hacia las capas

suprabasales

� Aumento del metabolismo celular

� Aumento del flujo sanguíneo

¿Por qué se producen estos cambios dermatoscópicos luego de RUV?

Hofmann-Wellenhof R, et al,, Ultraviolet Radiation of Melanocytic Nevi.Arch Dermatol, 1998. 134: p. 845-850.

ocíti

osCambio de Color

Guillermo Jiménez CalfatDermatólogo oncólogo

Presidente Asociación Colombiana de Dermatología oncológica

CANCER DE PIEL

CARCINOMA BASOCELULAR

Diapositiva 34

u2 usuario; 02/11/2009

PIEL NORMAL

Carcinoma espinocelular

Smoller BR. Squamous cell carcinoma: from precursor lesions to high-risk variants Mod Pathol. 2006;19: S88-92

Tomado de: Elsevier 2005. McKee et al: pathology of the skin with clinical correlation 3e

CITOQUERATINAS

Cortesia: Dra Luz M. Gómez

Cortesia: Dra Luz M. GómezCortesia: Dra Luz M. Gómez

CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIEL

FORMAS CLÍNICAS

Cortesia: Dra Maria C. TrujilloCortesia: Dra Luz M. Gómez

Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2001 ;344: 975-83

PIEL NORMAL

melanoma

PIEL NORMAL

Ca basocelular

.Cancer mas comun en seres humanos

. Raramente causa muerte.

. Frecuente morbilidad

. 900.000 casos nuevos U.S.A

Ca. basocelular

Ca basocelular: Patogenia

.Radiacion ultravioleta

Daña Dna epidermico

mutacion de genes : p 53

. Genetica

patched gene

. Arsenico ,mostaza nitrogenada

. Cicatrices , nevus sebaceo

Ca basocelular

Ca basocelular: Tipos clinicos

.Nodular

.Superficial

.Planocicaticial

.Morfeiforme

.Ulcus rodens

.Terebrante

Ca basocelular: Nodular

Ca basocelular: Superficial

Ca basocelular:Plano cicaticial

Ca basocelular: Morfeiforme

Ca basocelular: Ulcus rodens

Ca basocelular: Que hacer?

.Biopsia

-tipo histologico

-compromiso perineural

.Tomografia axial computarizada vs

resonancia magnetica

-sospecha de invasion profunda

Ca basocelular: Tipos histologicos

.Nodular

.Superficial

.Micronodular

.Morfeiforme

.Infiltrante

.Mixto

Ca basocelular:Nodular

Ca basocelular: Nodular

Ca basocelular: Superficial

Ca basocelular micronodular

Ca basocelular:Morfeiforme

Ca basocelular: Infiltrante

Ca basocelular: factores de riesgo

.Clinicos : .recidivante

.evolucion prolongada

.borde mal definido

.tipo clinico morfeiforme

plano cicatricial

Ulcerado

.tamaño

.localizacion : zona H

Ca basocelular : Zona H

Ca basocelular: factores de riesgo

.Histologicos:

.patron micronodular

infiltrante

morfeiforme

.dispersion

.infiltracion

.invasion perineural

International PDTTraining Programme

Opciones de Tratamiento para CBC

Tx invasivo Tx no invasivo

Cirugía micrográfica de Mohs

TFD - MAL

Reseccion quirurgica 5-fluorouracilo

Curetaje imiquimod

Criocirugía interferón - beta intralesional

Radioterapia

Tratamiento láser (láser de CO2 )

Reseccion Quirúrgica

• Ventajas:• Procedimiento rápido

• Tasa de recurrencia entre 5 y 15%

• Posible histopatología

• Desventajas:• Anestesia local necesaria

• Habilidades quirúrgicas necesarias

• Resultado cosmético variable

Reseccion quirurgica

.MARGENES

4 MM - 10 MM

.C. BASOCELULAR CON BORDE COMPROMETIDO

55% PRESENTAN TUMOR EN SEGUNDA INTERVENCION

TASAS DE RECURRENCIA 41-58%

CONCLUSION : REINTERVENIR

Cancer de piel

TRATAMIENTO DE LESIONES PREMALIGNAS

Stawsco T, Brown MS, Carucci JA. Guidelines for the management of squamous cell carcinoma in organ transplant recipients.Dermatol Surg.2004;30: 642-50

CRIOTERAPIA

� Ventajas:� Rápida y fácil

� Tasa de recurrencia 8%

� Bajo costo

� Desventajas:� Dolorosa

� Hipopigmentación

� Cicatrices deprimidas

� Sin histopatología

� Limitada a zonas pequeñas

CRIOCIRUGIA

• 2 CICLOS

40-60 GRADOS CENTIGRADOS BAJO CERO

. CURACION

95% EN CA. BASOCELULARES DE BAJO RIESGO

PERO NO ESTA INDICADO EN ALTO RIESGO

. HIPOPIGMENTACION

Curetaje

• Ventajas:• Rápido y fácil

• Tasa de recurrencia de aproximadamente 8%

• Desventajas:• Resultado cosmético desfavorable

• Riesgo de infección

CURETAJE

DOBLE CURETAJE

CURETAJE

• CURACION

81.2 % - 86.8 %

CA BASOCELULAR DE BAJO RIESGO

. NO EN ZONAS PILOSAS

. DOBLE ELECTRO CURETAJE

Radioterapia

• Ventajas:• Indolora

• Tratamiento de zonas amplias

• Tasa de recurrencia aproximadamente 9%

• Adecuada para pacientes con factores de riesgo (edad, anticoagulación, etc.)

• Desventajas:• No se puede repetir tratamiento en la misma zona

• Radiodermatitis aguda y crónica

• Inducción de nuevos cánceres

RADIOTERAPIA

.RAYOS X - ELECTRONES

.CURACION : PRIMARIO 91.3%

RECURRENTE 73%

.NO RECOMENDABLE : < 50 AÑOS

Enf. Tejido conectivo

Genodermatosis

Radioterapia previa

5-Fluorouracilo

• Ventajas:• No invasivo

• Aplicable en la casa (2-8 semanas)

• Buenos resultados cosméticos

• Desventajas:• Sólo CBCs superficiales

• Efectos secundarios locales severos (dermatitis, erosión y úlcera)

• Problemas de adherencia al tratamiento (aplicación en la casa!)

5- fluouracilo

• RECIDIVA 10 AÑOS 21.4 %

• CA BASOCELULAR SUPERFICIAL

PUEDE ENMASCARAR COMPROMISO PROFUNDO

Imiquimod

• Aplicación en la casa (hasta 16 semanas)

• Desventajas:• Efectos secundarios locales severos (dermatitis)

• Problemas de adherencia al tratamiento

Multicéntrico, prospectivo,

aleatorizado,

Doble enmascarado,

controlado con placebo

N= 128

Greisse J. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: A double blind

Randomized, vehicle-controlled study. J Acad Am Dermatol 2002; 47: 390-8

IMIQUIMOD

• 1 o 2 VECES / 5 DIAS SEMANA / 6 SEMANAS

• CA BASOCELULAR SUPERFICIAL

88% - 90%

INTERFERON ALFA

• DOSIS : 1.5 MILLONES 3 VECES /SEMANA/ POR 3 SEMANAS

• 80-83% CA BASOCELULARES SUPERFICIALES

NODULARES

. EFECTOS COLATERALES

TRATAMIENTO: CA. BASOCELULAR

• TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

TERAPIA FOTODINAMICA

. TRATAMIENTO QUIRURGICO

CIRUGIA DE MOHS

TERAPIA FOTODINAMICA

• Alta selectividad

• Excelente resultado cosmético

• Buena adherencia del paciente

• Desventajas:• Algunas veces doloroso durante la

iluminación

CA BASOCELULAR

TERAPIA FOTODINÁMICA

FOTOSENSIBILIZANTE AQ, CBC Bowen

Estrato córneo

Epidermis

Dermis

Tejido subcutáneo

Protoporfirina IXAbsorciónEspectro

� Hidrofílico

� No – fluorescente

� Inducción endógena de metabolitos de porfirina

ÁÁcido 5 cido 5 ––AminolevulAminolevulíínico (ALA)nico (ALA)

HOOC-CH2-CH2-C-CH2NH2

� Metil – (5 – amino – 4 – oxo – pentanoato)

� Metil ester de ALA

� Aumento de la inducción endógena de metabolitos de porfirina

MetvixMetvix®®

CH3OOC-CH2-CH2-C-CH2NH2

MECANISMO DE ACCIONMETVIX

mitocondriasAdministración exógena

MAL 5-ALA

URO COPRO

PAP HemeFe2+

ferroquelatasaGLY + SCoA

citoplasmaextra- intracelular

ALA-sintasa

Entrada favorecida por transporte activo

y pasivo

Gardlo et al. Curr Opin Invest Drugs 2002

1.1.-- PreparaciPreparacióón de la Lesin de la Lesióónn

� Aplicación de Metvix®

� Aprox. 0.1 cm de grosor con espátula

� Aprox. 1.0 cm de margen fuera del tumor

2.2. AplicaciAplicacióón del Fotosensibilizanten del Fotosensibilizante

AplicaciAplicacióón de la Creman de la Crema

� Aplicación de Metvix®

� Aprox. 0.1 cm de grosor con espátula

� Aprox. 1.0 cm de margen fuera del tumor

� Oclusión con lámina (por ejemplo Tegaderm® (3M))

� Tiempo de aplicación 3 horas (±0.5h) (el paciente puede irse de la clínica)

� Protección de la luz (vestimenta, papel aluminio)

AplicaciAplicacióón de la crema + oclusin de la crema + oclusióón durante 3 horasn durante 3 horas

Metvix® - altamente selectivo

3.3.-- IluminaciIluminacióón con Aktiliten con Aktilite®®

IluminaciIluminacióón con Aktiliten con Aktilite®®

• Después de 3 horas, se remueven apósito y crema

• El área se ilumina con Aktilite®

� Duración: 8 min.

� Distancia: 5-8 cm. de la superficie de la lesión

� Posición: lámpara perpendicular a la superficie de la lesión

• La lámpara está preprogramada para liberar la dosis exacta de 37J/cm² y apagarse después de la iluminación

� Los pacientes deben usar anteojos protectores (gafas de sol o anteojos para láser)

� La piel sana circundante al área de tratamiento NO necesita protección

Evidencia Clínica de TFD – MAL

Seguimiento no RC 3 meses Seguimiento RC 6 meses

Línea de base

TFD TFD -- MAL vs. Crioterapia en CBCMAL vs. Crioterapia en CBCResultado CosmResultado Cosmééticotico

Crioterapia – 2x tratamientos

Basset-Seguin N et al. (2006) Arch Dermatol (submitted)

Baseline

Seguimiento RC 6 meses

TFD TFD -- MAL vs. Crioterapia en CBCsMAL vs. Crioterapia en CBCsResultado CosmResultado Cosmééticotico

TFD-MAL - 1x tratamiento

Seguimiento RC 3 meses

CBC nodular primario, línea de base 6 mm

Respuesta Completa 3 meses después de TFD Metvix®

TFD TFD -- MAL MAL Resultado CosmResultado Cosmééticotico

Rhodes L et al. (2004) Arch Dermatol

Cirugía Micrográfica de Mohs

• Ventajas:

• Control histopatológico

• Confiable para todos los subtipos de CBC

• Menor tasa de recurrencia (1-5%)

• Desventajas:

• Toma tiempo

• Procedimiento de varias etapas

• Se requiere técnicas de oclusión de la herida

• Resultados cosméticos variables

• Extremadamente costoso

Casos :Cirugia de mohs

Medellín

CASO 1

Examen físico

CBC superficial

Reporte biopsia

CBC sólido

Mohs: 1 estadio

Fragmento 3

Fragmento 5

Mohs: 2 estadio

Primera semana

Tres semanas

CASO 2

Examen físico

CBC superficial

Reporte biopsia

CBC superficial

Mohs: 1 estadio

Fragmento 3Fragmento 2Fragmento 1

Mohs: 2 estadio

Mohs: 3 estadio

Fragmento 2Fragmento 1

Mohs: 8 estadio

Primera semana

Cuatro semanas

CASO 3

Examen físico

CBC nodular

Reporte biopsia

CBC nodular

Mohs: 1 estadio

Mohs: 2 estadio

Primera semana

CA: BASOCELULARCarcinoma cutaneo mas frecuente

Análisis

RESUMEN DEL CASO

- Localización: punta nasal y columela- Carcinoma basocelular sólido- Tamaño: 26x15 mm- Bordes irregulares

Historia clínica

IDENTIFICACIÓN- Paciente de sexo masculino- 66 años- Residente en Medellín

MC - EA- 12 meses de placa descamativa en hélix izquierdo-Tratada hace 3 meses con crioterapia por diagnósticoclínico de queratosis actínica

Historia clínica

AP- Carcinoma basocelular en frente previamente operado

Examen físico

- Fototipo tipo Fitzpatrick III-IV/VI

- Placa redonda eritematosa descamativa - Bordes mal definidos- Localizada en hélix izquierdo- Tamaño: 12x12 mm

Análisis

RESUMEN DEL CASO

- CBC recidivante- CBC superficial (por clínica y patología)- Localización: hélix izquierdo- Tamaño: 12x12 mm- Bordes mal definidos

CIRUGÍAMICROGRÁFICADE MOHS

- Total de estadios: 8- Coloración utilizada: azul de toluidina- Número de fragmentos de piel: 21- Número de laminillas: 27-Tamaño inicial: 12x12 mm- Tamaño final: 50x24 mm

- Tiempo de duración con reconstrucción: 8 horas

Historia clínica

AP- HTA controlada- Cáncer de piel en glabela, dorso nasal y mejilla previamente operados (2000 - 2003)

AF- Madre cáncer de piel

Examen físico

- Fototipo tipo Fitzpatrick II-III/VI

- Placa eritematosa descamativa con algunos bordes perlados- Bordes mal definidos- Localizada en punta nasal y columela- Tamaño: 26x15 mm

Estudio MAL Diseño Tamaño estudio

Dosis régimen Resultados (población PP)

TFD - MAL

(Soler et al 2001)

Estudio retrospectivo

189 lesiones CBC Seguimiento: 24-48 meses

1x TFD - MAL (Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : 89%Tasa de recurrencia a los 35 meses 7% CBC delgado y 14% CBC grueso

TFD - MAL CBC “difícil de tratar” (estudio europeo)

(Horn et al 2003)

Estudio abierto

40 lesiones CBC (38 lesiones CBC) Seguimiento: 60 meses

2x TFD - MAL se tratar después de 3 meses donde es necesario (Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : 87% Tasa de recurrencia 60 meses: 18% Ver tabla 3 para resultados cosméticos

TFD - MALvs. cirugía

(Rhodes et al 2004)

Estudio multicéntrico aleatorio, abierto

101 pacientes110 lesiones CBC (56 TFD - MAL) Seguimiento: 60 meses

2x TFD - MAL (7 días de diferencia) vs. escisión quirúrgica (Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : TFD - MAL (91)% similar a cirugía (98%)Tasa de recurrencia 60 meses: TFD - MAL 14% vs. Cirugía 4%.Resultado cosmético “excelente” o “bueno”reportado en 82% de los pacientes tratados con TFD - MAL vs. 33% con cirugía después de 3 meses.

Evidencia Clínica de TFD - MAL en CBC

Braathen LR et al. (2006) Directrices para el uso d e la terapia fotodinámica (TFD) para cáncer de piel que no es melanoma – un consenso internacional . JAAD (en prensa)

- Total de estadios: 2- Coloración utilizada: Azul de toluidina- Número de fragmentos de piel: 7- Número de laminillas: 10-Tamaño inicial: 26x15 mm- Tamaño final: 27x 18 mm

Historia clínica

IDENTIFICACIÓN- Paciente de sexo masculino- 79 años- Residente Rionegro

MC - EA- 5 años de lesión en dorso, punta y ala nasal derecha que sangra ocasionalmente

- No tratamiento previo

Historia clínica

AP- Otros CBC en cuello y región occipital- Ca rectal operado (2008)

AF- Hermana Ca de mama- Hermana melanoma

Examen físico

- Fototipo tipo Fitzpatrick III/VI

- Nódulo de superficie lisa y brillante con telangiectasias- Bordes bien definidos- Localizada en dorso, punta y ala nasal derecha- Tamaño: 25x19 mm

ANÁLISIS

Análisis

RESUMEN DEL CASO

- Localización: dorso, punta y ala nasal derecha- CBC nodular (por clínica y patología)- Tamaño: 25x19 mm

Análisis

SEGUNDA PREGUNTA

- Si usted opera con cirugía convencional, ¿cuántos milímetrosde margen de seguridad lateral dejará?

- 4 mm- 6 mm- 8 mm- Más de 10 mm

- Total de estadios: 2- Coloración utilizada: azul de toluidina- Número de fragmentos de piel: 6- Número de laminillas: 8-Tamaño inicial: 25x19 mm- Tamaño final: 28x22 mm

GRACIAS

INTERFERON ALFA

• DOSIS : 1.5 MILLONES 3 VECES /SEMANA/ POR 3 SEMANAS

• 80-83% CA BASOCELULARES SUPERFICIALES

NODULARES

.Efectos colaterales

Ca espinocelular

Piel normal

melanoma

Ca basocelular

melanoma

Ca. basocelular

Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative Euvrard S, Kanitakis J, Pouteil-Noble C, et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epitelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-9Jensen P, Hansen S, Moller B, et al. Are renal transplant recipients on CsA-based immunosuppressive regimens more likely to develop skin cancer than those on azathioprine and prednisolone? Transplant Proc 1999; 31 : 1120Kuijken I, Bouwes Bavinck JN. Skin cancer risk associated with immunosuppressive therapy in organ transplant recipients: epidemiology and proposedmechanisms. BioDrugs. 2000;14: 319-29.

�Mayor riesgo de neoplasias:

� El riesgo acumulativo incrementa � 7% al año � 70% luego de 20 años de terapia inmunosupresora en

trasplantados renales.

CANCER DE PIEL EN TRASPLANTADOS

� 65 veces más riesgo de CEE que la población general� En promedio 7.5 lesiones por paciente� Metástasis alcanzan el 12%� Subtipos histológicos de mal pronóstico

INMUNOSUPRESIÓN:

�Mayor riesgo con azatioprina y prednisolona por largos períodos�Metabolitos de la azatioprina son carcinogénicos�No se ha podido comprobar y se cree que el efecto es por la

inmunosupresión per se

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE PIEL

INFECCIONES CONCOMITANTES

� Ebstein Barr, HHV8 y PVH son mayores � Cofactores para el desarrollo de neoplasias asociado a la exposición

a la luz ultravioleta y la presencia del HLA DR7 y HLA B27.

Exposición a radiación Ultravioleta

UVB UVA

� RUV produce mutaciones en el DNA

� Formación de dímeros de timidina � Mutaciones en el gen supresor P53� Alteración en la reparación celular

� CEE se asocia a exposiciones totales crónicas a la RUV y al uso de lámparasbronceadoras

� Melanoma y CBC exposiciones < 20 años

Gallagher RP, Lee TK. Adverse effects of ultraviolet radiation: a brief review. Prog Biophys Mol Biol. 2006;92: 119-31

CANCER DE PIEL

� Virus DNA > de 110 serotipos � Alto riesgo los tipos 5,16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,

50, 51, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68.

� Genoma organizado en tres regiones: �Genes tempranos (E1-E7) �Genes tardíos (L1, L2) �Regiones reguladoras (URR).

Motoyama S, Ladines-Llave CA, Villanueva S, Maruo T. The role of human papilloma virus in the molecular biology of cervical carcinogenesis. Kobe J Med Sci. 2004;50: 9-19Butel JS et al. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanisms and etiology of human disease. Carcinogenesis. 2000 ;21: 405-26.

Papiloma virus humano

CANCER DE PIEL

Papiloma virus humano genoma humano

P53 Prb

Inmortalización del virus enlas células del huésped paso a una lesión

tumoral.

CANCER DE PIEL

�NEOPLASIAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS:

� Linfoma no Hodkin, sarcoma de Kaposi, carcinoma escamocelular,carcinoma basocelular y con menos frecuencia el carcinoma decélulas de merkel y melanoma.

Carcinoma basocelular

LINFOMA CUTÁNEO

MICOSIS FUNGOIDES

CARCINOMA DE MERKEL

CANCER DE PIEL

MELANOMA SARCOMA DE KAPOSI

melanoma

CARCINOMA ESCAMOCELULAR

Es la neoplasia de piel más común en pacientes trasplantados

DEFINICIÓN:

� Tumor maligno de origen epitelial constituido por células escamosas atípicas originadas en laepidermis, con posible extensión a la dermis

� Tiene la capacidad de producir metástasis ycomprometer la vida del paciente

� Puede ocasionar gran destrucción local y granmorbilidad

Cortesia: Dra Claudia Valencia

Cortesia: Dra Ángela Londoño

CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELLESIONES PRECURSORAS

Atipia de los queratinocitos de predominio en la capa

�10 % evolucionan a CEE

QUERATOSIS ACTINICAS

Cortesia: Dra Maria C. Trujillo

CANCER DE PIEL

El número de lesiones subclínicas puede representar entre 3 -10 veces el número de lesiones visibles

Atipia de los queratinocitos de toda la epidermis

ENFERMEDAD DE BOWENCARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU

CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELFORMAS CLÍNICAS

ENFERMEDAD DE BOWENCARCINOMA ESCAMOCELULAR IN SITU

Tomado de: Elsevier 2005. McKee et al: pathology of the skin with clinical correlation 3e

CITOQUERATINAS

Cortesia: Dra Luz M. GómezCortesia: Dra Luz M. Gómez

FORMAS CLÍNICAS

Cortesia: Dra Maria C. TrujilloCortesia: Dra Luz M. Gómez

Cortesia: Dra Claudia Valencia

VERRUCOSO

CUNICULATUMBUSHKE LOWENSTEINPAPILOMATOSIS ORAL FLORIDA

Weinberg AS, Ogle CA, Shim EK. Metastatic Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: An Update Dermatol Surg 2007;33: 885-99

� Las diseminaciones son en el 80% de los casosregionales

� A distancia son generalmente por víahematógena

� Los sitios más comprometidos son: pulmón,hígado, cerebro, piel o hueso.

CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMETASTÁSICO

MANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO

EVALUACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS

QUERATOSIS ACTÍNICAS

VERRUGAS

FOTODINÁMICA 5 FLUORACILOCRIOTERAPIAIMIQUIMOD

MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS EN PACIENTE TRASPLANTADO

TERAPIA FOTODINÁMICA

FOTOSENSIBILIZANTE AQ, CBC Bowen

Estrato córneo

Epidermis

Dermis

Tejido subcutáneo

Protoporfirina IXAbsorciónEspectro

MANEJO DE LESIONES PREMALIGNAS

TERAPIA FOTODINÁMICA APLICACIÓN

CURETAJE

DOBLE CURETAJE

PREPARACIÓN DE LA LESIÓN

APLICACIÓN MAL

OCLUSIÓN 3 HORAS

� Después de 3 horas, se remueven apósito y crema

� El área se ilumina con Aktilite®

� Duración: 8 min.

� Distancia: 5-8 cm. de la superficie de la lesión

� Posición: lámpara perpendicular a la superficie de la lesión

� La lámpara está preprogramada para liberar la dosis exacta de 37J/cm² y apagarse después de la iluminación

� Los pacientes deben usar anteojos protectores (gafas de sol o anteojos para láser)

� La piel sana circundante al área de tratamiento NO necesita protección

IluminaciIluminacióón con n con AktiliteAktilite®®

CANCER DE PIEL

5 FLUORACILO

� Registrado (Efudex® (5%)) (1-2 / semana durante 9 semanas)

� Agente citotóxico que influye en la síntesis del DNA

� Numerosos estudios fase III desde 1968

� Tasas de respuesta del 75 – 86.5%

� 0.5% 5-FU (Carac®) (una vez al día durante 4 semanas)

� Registrado en los Estados Unidos

� Tasas de respuesta del 47.5 % vs. placebo 3.4 %

Cancer de piel

CRIOTERAPIA

� Ventajas:� Rápida y fácil

� Tasa de recurrencia 8%

� Bajo costo

� Desventajas:� Dolorosa

� Hipopigmentación

� Cicatrices deprimidas

� Sin histopatología

� Limitada a zonas pequeñas

aTratamiento no quirurgico

IMIQUIMOD

� Ventajas:� Registrado para QA (Aldara®) en los Estados Unidos

� Inductor de respuesta inmune (agonista del receptor Toll-like)

� Más de 5 estudios aleatorios fase II/III

� Tasa de respuesta del 40- 87.5% vs. placebo 5%

� Desventajas:� Tratamiento de larga duración (16 semanas)

� Alta incidencia de inflamación severa con eritema, infiltración, costras y erosión/ulceración

Multicéntrico, prospectivo,

aleatorizado,

Doble enmascarado,

controlado con placebo

N= 128

Greisse J. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: A double blind

Randomized, vehicle-controlled study. J Acad Am Dermatol 2002; 47: 390-8

EVALUACIÓN DE LESIONES PREMALIGNAS

QUERATOSIS ACTÍNICAS

VERRUGAS

FOTODINÁMICA 5 FLUORACILOCRIOTERAPIAIMIQUIMOD

LESIONES ATÍPICAS-MALA RESPUESTA BIOPSIA

� < 2 cms.� Bien diferenciado� Sin invasión neural

� Qx MARGENES 6mm� CIRUGÍA TIPO MOHS

�> 2 cms.� Mal diferenciado� Invasión neural� Cabeza cuello

� CIRUGÍA TIPO MOHS� Qx MARGENES 10 mm

ESCAMOCELULAR

RADIOTERAPIA

Invasión perineural

QUIMIOPREVENCIÓN

RetinoidesDISMINUIR INMUNOSUPRESIÓN

CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE PIELMANEJO EN PACIENTE TRASPLANTADO

CIRUGIA MICROGRAFICA DE MOHS

ancCancer de piel

Harwood CA, Leedham Green M, Leigh IM, Proby CM. Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients: a 16-year retrospective study. Arch Dermatol. 2005;141:456-64

RETINOIDES:

� Se reportan como quimiopreventivos en pacientes de alto riesgo

� Unión a receptores específicos y a receptores X

� Modulan la transcripción de algunos genes

� Detienen el crecimiento: apoptosis de las células tumorales

� Inducen la diferenciación celular normal

Harwood CA, Leedham Green M, Leigh IM, Proby CM. Low-dose retinoids in the prevention of cutaneous squamous cell carcinomas in organ transplant recipients: a 16-year retrospective study. Arch Dermatol. 2005;141:456-64

RETINOIDES:

� Aumento de la inmunomodulación

� Aumento de la densidad de células de Langerhans.

� Solo tienen efecto durante el período que se administran

� Acitretin 10 mg día – aumento cada 4 semanas hasta 25 mg día

TRATAMIENTO

CANCER DE PIEL

GUIAS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES TRASPLANTADOS

SIN FACTORES DE RIESGOSOLO INMUNOSUPRESIÓN

Cada 12-24 meses

QUERATOSIS ACTINICASVERRUGAS

Cada 3-6 meses

Cada 3-6 mesesHISTORÍA DE 1 CARCINOMA

BASOCELULAR O ESCAMOCELULAR

MÚLTIPLES NMSCESCAMOCELULAR DE ALTO RIESGO

Cada 3 meses

ESCAMOCELULAR METASTASICO Cada 1-3 meses

270 CIRUGIAS DE MOHS

234 C. BASOCELULARES

INTERMEDICAS MEDELLIN

Estudio MAL Diseño Tamaño estudio Dosis régimen Resultados (población PP)

TFD - MAL

(Soler et al 2001)

Estudio retrospectivo

147 lesiones CBC Seguimiento: 24-48 meses

1x TFD - MAL (Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : 91%9% de recaída a los 35 mesesResultados cosméticos “excelentes”reportados en 79% de los pacientes

TFD - MAL” CBC “difícil de tratar

(estudio europeo)

(Horn et al 2003)*

Estudio abierto, multicéntrico

2x TFD - MAL de nuevo tratado después de 3 meses donde es necesario(Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : (con control histológico): 80%Tasa de recurrencia 60 meses: 38% (52% lesiones CBC muy extensas)Resultado cosmético “excelente” o “bueno” reportado en 94% de los pacientes en el mes 24 (población total estudio [n+sCBC])

TFD - MALCBC “ alto

riesgo” (estudio australiano) (Vinciullo et al 2004)

Estudio aleatorio, multicéntrico

2x TFD - MAL de nuevo tratado después de 3 meses donde es necesario(Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : 93%Tasa de recurrencia 48 meses: 18% Resultado cosmético “excelente” o “bueno” reportado en 86% de los pacientes en el mes 24 (población total estudio [n+sCBC])

TFD - MAL vs. Crioterapia

(Baset-Seguin et al 2004; Basset-Seguin et al 2005)

Estudio, aleatorio, multicéntrico

118 pacientes219 lesiones (102 tratadas con TFD - MAL ) Seguimiento:60 meses

1x TFD - MAL vs. 2x Crioterapia Pacientes vueltos a tratar con TFD -MAL (7 días de diferencia>) o 2x Crioterapias después de 3 meses en caso necesario (Preparación lesión)

Lesión RC 3 meses : TFD - MAL (97%) similar a Crioterapia (95%) Tasa de recurrencia 60 meses: TFD -MAL 22% similar a Crioterapia 20%. Tasa de recurrencia para TFD - MAL a los 60 meses lo mismo que a los 36 meses. Resultado cosmético “excelente” o “bueno” reportado en 89% de los pacientes tratados con TFD - MAL vs. 50% con Crioterapia despu és de 3 meses

Evidencia Clínica de TFD - MAL en CBCBraathen LR et al. (2006) Directrices para el uso d e la terapia fotodinámica (TFD) para cáncer de piel no melanoma – un consenso internacional .JAAD (en prens a)

Historia clínica

IDENTIFICACIÓN- Paciente de sexo femenino- 65 años- Residente en Neiva

MC - EA- 10 meses de lesión en punta nasal y columela- Crecimiento rápido- No tratamiento previo

SesiSesióón de tratamiento n de tratamiento 1x TFD Metvix1x TFD Metvix ®® es tan efectivo como una Crioterapiaes tan efectivo como una Crioterapiacongelamientocongelamiento--descongelamiento doble, con resultados cosmdescongelamiento doble, con resultados cosmééticos mucho mejoresticos mucho mejores

* Indicación aprobada es 2 x TFD Metvix ® para CBC

0102030405060708090

CR 3 m onths Excellent or Good cosmeticoutcom e

MAL-PDT Cryotheray

Resultados a los 3 mesesResultados a los 3 meses

TFD TFD -- MAL en CBC Superficial PrimarioMAL en CBC Superficial PrimarioTFD - MAL vsvs Crioterapia

Crioterapia

RC 3 meses Resultado cosmético excelente o bueno

TFD-MAL

9 %17%

2 2 % 2 2 % 2 2 %

13 %19 % 19 % 19 % 2 0 %

Eff icacy3m

recurrence12m

recurrence24m

recurrence36m

recurrence48m

recurrence60m

MAL-PDT Cryotherapy

• Se espera que la recurrencia sea menor con el protocolo aprobado de 2 sesiones

• 5 años de seguimiento confirman que TFD - MAL es un tratamiento efectivo para CBC

Ninguna recurrencia

nueva después de 3 años

TFD TFD -- MAL vs. Crioterapia en CBCMAL vs. Crioterapia en CBCSeguimiento de resultados a largo plazo (5 aSeguimiento de resultados a largo plazo (5 añños)os)

Eficacia

Crioterapia

Recurrencia Recurrencia Recurrencia Recurrencia Recurrencia

TFD-MAL

CBC superficial

• TFD Metvix y Crioterapia dan índices de respuesta similares en el seguimiento a los 3 y 5 años

• TFD Metvix da resultados cosméticos bastante mejores que la Crioterapia

CBC nodular• Cirugía y TFD Metvix muestran eficacia similar a los 3 meses con

recurrencia levemente más alta en seguimiento a los 5 años (14% vs. 4%)• Los índices de recurrencia son al menos equivalentes a alternativas

estándares a la cirugía• Los resultados cosméticos son significativamente mejores en el grupo de

TFD Metvix

TFD - MAL en Carcinoma Basocelular PrimarioConclusiones

TFD ofrece el TFD ofrece el beneficiobeneficio de ser menos invasivo, rde ser menos invasivo, ráápida cicatrizacipida cicatrizacióón y mejor n y mejor resultado cosmresultado cosméético que contico que con cirugcirugíía a oo Crioterapia.Crioterapia.

Dra. Alicia María Henao UribeHematóloga y Oncóloga Clínica

� Mundial ( GLOBOCAN 2008) : ◦ Cuarta causa de incidencia por cáncer◦ Segunda causa de muerte por cáncer

◦ Incidencia: 989.000 casos◦ Mortalidad: 739.000 muertes.

� Colombia (GLOBOCAN 2008) ◦ Cuarta causa de incidencia por cáncer ◦ Segunda causa de muerte por cáncer◦ Incidencia: 6.638 casos◦ Mortalidad: 5.073 muertes

DSSA registro poblacional de cáncer 2006

� La mayoría son adenocarcinomas (90-95%)◦ Otros: Linfomas, leimiosarcomas, carcinomas escamocelulares, tumores neuroendocrinos◦ Diseminación directa, ganglios y hematógena

� 40% en antro, 25% en cuerpo, 35% fundus

� El sitio de origen esta migrando hacia tumores mas proximales.

� Determina el pronóstico y el manejo

� Pronóstico depende de la extensión del tumor incluyendo el compromiso nodal y la extensión por fuera de la pared gástrica.

� Basado en:◦ Historia clínica◦ Imágenes diagnosticas◦ Patología de la resección

� Historia clínica completa:◦ Sangrado◦ Obstrucción◦ Lesiones a distancia

� Hemograma� Perfil hepatorenal� EDS / Biopsia � TAC abdomino- pélvico con contraste� Rx de tórax AP y lateral� Evaluación multidisciplinaria: ◦ Cirujano gastroenterólogo, ◦ oncólogo clínico, ◦ radioterapeuta.

� Otros:◦ Ultrasonografía endoscópica: valorar extensión en la pared◦ TAC tórax : lesiones de la unión gastroesofágica◦ BACAF lesiones a distancia◦ Laparoscopia: Extensión local o peritoneo en caso de duda con TAC◦ PET-CT: Definir presencia de metástasis a distancia no determinadas por otros métodos◦ Gammagrafía ósea

EstadioEstadioEstadioEstadio TTTT NNNN MMMM0000 TIS 0 0IAIAIAIA 1 0 0IBIBIBIB 1 1 0

2 0 0IIIIIIII 1 2 0

2a/b 1 03 0 0

IIIAIIIAIIIAIIIA 2a/b 2 03 1 04 0 0

IIIBIIIBIIIBIIIB 3 2 0IVIVIVIV 4 1-3 0

1-3 3 0Any Any 0

TisTisTisTis, carcinoma in situ; tumor intraepitelial sin invasión de la lamina propia. T1T1T1T1, tumor invade la lamina propia o la submucosa. T2T2T2T2, tumor invade la muscularis propia (T2a) o la subserosa (T2b) T3T3T3T3, tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invasion de estructuras adyacentes. T4T4T4T4, tumor invades estructuras adyacentes. N0N0N0N0, ausencia de metástasis a ganglios linfáticos regionalesN1N1N1N1, metástasis en 1–6 ganglios linfáticos N2N2N2N2, metástasis en 7–15 ganglios linfáticosN3N3N3N3, metástasis en mas de 15 ganglios linfáticosM0M0M0M0, metástasis distalesM1M1M1M1, metástasis distales

EF: Estado FuncionalMTS. Mejor terapia de soporteQT: QuimioterapiaRT: Radioterapia

Basado en las «Guías Practicas en Oncología» del NCCN V2. 2010www.nccn.org

� La resección adecuada es la base del tratamiento.

� Tasas de curación dependen de un diagnostico temprano: ◦ Solo el 5% son Tis o T1a, mas del 50% de los casos se diagnostican en estados avanzados (T1b o mas).

� Gastrectomía total igual en sobrevida global a gastrectomía subtotal con márgenes > 5 cm (estudios fase III)

Gastrectomía radical total

Gastrectomía radical Subtotal

� Algunos casos la resección endoscópica es adecuada (Tis o T1a)

� Las resecciones ganglionares extensas no han mostrado aumento de la sobrevida global en estudios fase III.

� Cuando hay extensión a órganos adyacentes se debe realizar resección en bloque ( colon, páncreas, hígado o bazo)

SVG@5 aSVG@5 aSVG@5 aSVG@5 añññños(%)os(%)os(%)os(%) Mortalidad operatoria (%)Mortalidad operatoria (%)Mortalidad operatoria (%)Mortalidad operatoria (%)

EstudioEstudioNo. De No. De

pacientespacientes DlDl D2D2 DlDl D2D2 P P Dutch (1) 711 45 47 4 10 <0.05MRC (2) 400 35 33 6.5 13 <0.05

1. Bonenkamp JJ et al N Engl J Med 1999; 340:908. 2. Cushieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Br J Cancer 1999; 79:1522.

D1: D1: D1: D1: resección de ganglios N1 (peri-gástricos)D2. D2. D2. D2. resección de ganglios N1 y N2 (ganglios que cursan juntos con las arterias celiaca, hepática común, gástrica izquierda y esplénica

� Estudio aleatorizado Japonés:◦ No aumento en morbilidad y mortalidad peri-operatoria◦ Pendiente la sobrevida global.

� Efecto de resecciones amplias:◦ ? Migración de la estatificación◦ Se requieren al menos 15 GL para una estatificación adecuada◦ Ganglios N1 y N2 solo se pueden estadificar quirúrgicamente.

Sano T, Sasako M, Yamamoto , et al: J Clin Oncol 2004; 22:2767

MGH (Clinico) (N = 130)

U. Minnesotta (Reintervencion) (N = 105)

McNeer et al(Autopsia) (N = 92)

Thomson and Robins (Autopsia) (N=28)

ÁÁÁÁÁÁÁÁrea de rea de rea de rea de rea de rea de rea de rea de recarecarecarecarecarecarecarecaíííííííídadadadadadadada

No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%) No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%) No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%) No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)No. (%)

Lecho gastrico

27(21) 58(55) 48 (52) 19(68)

Anastomosis o asas

33 (25) 28 (27) 55 (60) 15(54)

Herida quirurgica

— 5(5) — —

Ganglios linfaticos

11 (8) 45 (43) 48 (52) —

From MacDonald JS, Steele G, Gunderson LL: Carcinoma of the stomach. In DeVita V, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Principles and Practices of Oncology, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1989, p 675.

� Objetivos:◦ Disminuir las recaídas locales y a distancia◦ Aumentar las posibilidades de resección completa◦ Aumentar la sobrevida global.

� Estudios fase III no mostraron aumento de sobrevida global con el uso de esquemas de quimioterapia monoagente o de combinación

� 2 Meta-analisis: reducción del riesgo de muerte del 18%

� No es de uso estándar. Solo en estudios clínicos

SOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBAL

EstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudiosEstudios RRRRRRRRéééééééégimengimengimengimengimengimengimengimen NNNNNNNN IntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervaloIntervalo %%%%%%%% P P P P P P P P Neri et al 5-FU,epirubicin, LV 69 5 años 30 <0.01

Cirugía 68 13

Bajetta et al EAP, 5-FU + LV 137 5 años 52 0.87

Cirugía 137 48

Nashimotoet al 5-FU, MMC, Ara-C 127 5 años 91.2 0.13

Cirugía 123 86.1

Chipponi et al 5-FU, cisplatin 101 5 años 39 NS

Cirugía 104 39

Bouche et al 5-FU, cisplatino 127 5 años 46.6 0.22

Cirugía 133 41.9

Sasako et al S-1 529 3 años 80.5 0.0015

Cirugía 530 70.1

� No ha mostrado beneficio en sobrevida global en pacientes sin enfermedad microscópica.

� Mejora la sobrevida de pacientes con enfermedad microscópica, pero no se ha comparado con QT sistémica

� Solo como parte de estudios clínicos

Estudios fase IIIEstudios fase III NN SVM (m)SVM (m) SVG largo plazoSVG largo plazo pp

British Stomach Group (3 años) 15

a. Cirugía 145 — 20 —

b. QT post op 138 — 19 —

c. RTE post op 153 — 12 —

Japonés cirugía vs RTEIO

110/101

a. Estadio I 43/24 — 93% vs. 87% —

b. Estadio II 11/20 — 62% vs. 84% —

c. Estadio III 38/30 — 37% vs. 62% —

d. Estadio IV 18/27 — 0 vs. 15% —

China- cirugía vs RTEIO 100/100

a. Estadío III (5 años) — — 30% vs. 65% <0.01

a. Estadío III (8 años) — — 22% vs. 52% _

RTE: Radioterapia externaRTEIO: Radioterapia externa intra-operatoria

� El estudio fase III del «U.S. intergroup», incluyó 556 pacientes y encontró un beneficio de sobrevida con el uso de QT y RT combinada post operatorio en los pacientes con T avanzados (> T2) o compromiso ganglionar ( > N1)-

� (SV libre de recaída a 3 años [RFS] 48% vs. 31%, P = 0.001; Sobrevida global a 3 años [OS] 50% vs. 41%, P = 0.005).

MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al: N Engl J Med 2001; 345:725.

� Estudio británico fase III, mostró un aumento de la sobrevida para pacientes que recibieron QT perioperatoria con ECF (epirubicina, cisplatino, 5-fluorouracilo[5-FU]) al comparar con cirugía sola (SG a 5 años 36% vs. 23%, P = 0.009).

Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al: N Engl J Med 2006; 355:11.

� RTE preoperatoria vs cirugía sola reduce la tasa de recaída local –regional y mejora la tasa de sobrevida global. Estudios Fase III, China- Beijín

SOBREVIDA GLOBALSOBREVIDA GLOBAL RECAIDA RECAIDA LOCOREGIONALLOCOREGIONAL

TratamientoTratamientoNN

SVM SVM (m)(m)

SVG A 5 SVG A 5 AAÑÑOSOS

P P No.No. %% pp

Cirugía sola 199 — 20 — 52RT preop 171 — 30 0.009 — 39 <0.025

Zhang ZX, Gu XZ, Yin WB, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:929

� Estudios fase II y III han mostrado que el uso de terapia combinada con QT y RTE o RTEIO mostraron una sobrevida a largo plazo en el 10% al 20% delos pacientes.

� Los estudios con quimioterapia neoadyuvante muestran un aumento en las tasas de resección, pero una lata incidencia de recaidas locoregionales.

� Resección paliativa esta indicada en:◦ Obstrucción◦ Sangrado

� Los esquemas de quimioterapia multi-drogas tienen tasas de respuesta entre el 30 y el 50%.

� La mayoría de los esquemas no ha podido demostrar aumento dela sobrevida global.

� El estudio británico fase III con ECF ha mostrado aumento de la sobrevida comparado con FAMTX.

� Los estudios Europeos fase III, han mostrado una mejoría en la calidad de vida y en la sobrevida libre de progresión, con el uso de Qt vs MTS

EF: Estado FuncionalMTS. Mejor terapia de soporteQT: QuimioterapiaRT: Radioterapia

Basado en las «Guías Practicas en Oncología» del NCCN V2. 2010www.nccn.org

� Alta incidencia y mortalidad en nuestro medio◦ Altas tasas de curación si se descubre tempranamente◦ ? Requiere estrategias de tamizaje?

� Resección es la base del tratamiento� Altas tasas de recaída� Manejo multidisciplinario se hace necesario en la mayoría de los pacientes

� La enfermedad localmente avanzada y metastásica puede ser paliada adecuadamente.

Manejo de laManejo de laPaciente con CitologPaciente con Citologíía a Cervical AnormalCervical Anormal

GermGermáán Garcn Garcíía Sotoa Soto

GinecGinecóólogo Onclogo Oncóólogologo

Hospital Universitario San Vicente de PaHospital Universitario San Vicente de Paúúll

Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia

Octubre de 2010Octubre de 2010

Magnitud del Problema: Ca de Cérvix en

el Mundo

•510,000 casos nuevos en el mundo (2004)

•288,000 muertes por esta causa

•83% casos en países pobres

World Health Organization (WHO). Human papillomavirus infection and cervical cancer, 2004.Disponible en www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv

Ca CCa Céérvix: Esadrvix: Esadíísticas de sticas de AmAméérica Latinarica Latina

Magnitud del Problema: Ca de Cérvix en

Colombia

• 6815 casos en 2002

• 3300 muertes

• nueve muertes diarias

Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 20 02. Cancer iFerlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 20 02. Cancer i ncidence, mortality and ncidence, mortality and prevalence worldwide. CancerBase No. 5, version 2.0 . IARC 2004.prevalence worldwide. CancerBase No. 5, version 2.0 . IARC 2004.

Esquematización de Lesiones Intraepiteliales Escamosas

enfermedad preinvasiva cervical enfermedad preinvasiva cervical (NIC)(NIC)

nomenclatura para reportar citolognomenclatura para reportar citologííaasistema Bethesda 2001 y sus equivalenciassistema Bethesda 2001 y sus equivalencias

Papanicolau OMS NIC Bethesda

PAP 1 negat negat límites normales

PAP 2 atipia inflamat. atipia infl. cambios reparat.atipia escamosa atipia escamosa ASCUSatipia coiloc.

atipia coiloc. LIE bajo gradoPAP 3 displasia leve NIC I

displasia moderada NIC II LIE alto grado

displasia severa NIC III PAP 4 carcinoma in situ

PAP 5 carcinoma invasor Ca invasor Ca invasor

nuevos componentes Bethesda 2001nuevos componentes Bethesda 2001nuevos componentes Bethesda 2001nuevos componentes Bethesda 2001interpretación/resultados

a. Negativa para lesión Intraepitelial y malignidad

b. Anormalidades en células epiteliales

ASC-US*ASC-H*LIE bajo G

LIE alto GCa escamocelular

AGC*AGC a favor de neoplasia*Adeno Ca in situ*Adeno Ca

Células endometriales en > 40 años*

Células escamosas

Células glandulares

�� DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

CITOLOGCITOLOGÍÍA:A:

�� DESDE CUANDODESDE CUANDO

�� CADA CUANTOCADA CUANTO

�� HASTA CUANDOHASTA CUANDO

�� RES 412 MIN PROT SOCIAL EN COLOMBIARES 412 MIN PROT SOCIAL EN COLOMBIA

DESDE CUANDODESDE CUANDO

CADA CUANTOCADA CUANTO

HASTA CUANDOHASTA CUANDO

DefiniciDefinicióón de lesiones n de lesiones intraepiteliales escamosasintraepiteliales escamosas

��Alteraciones de cAlteraciones de céélulas escamosas de la zona de transformacilulas escamosas de la zona de transformacióónn

��inducidas por PVHinducidas por PVH

��incluyen, en sus diferentes gradosincluyen, en sus diferentes grados

Wright TC, Kurman RJ, Ferenczy A. En: Kurman RJ, ed. Blaustein’s Pathology of the FemaleGenital Tract. New York: Springer-Verlag, 2002:253–324.

cambio citopcambio citopáático viral sin displasiatico viral sin displasiaNIC 1, 2 y 3NIC 1, 2 y 3Ca in situCa in situ

IntroducciIntroduccióónn

anomalanomalíía a histolhistolóógicagica

es diferente a es diferente a

anomalanomalíía a citolcitolóógicagica

IntroducciIntroduccióónn

seguiremos guseguiremos guíías de la reunias de la reunióón de consenso n de consenso 2006 del ASCCP (American Society for 2006 del ASCCP (American Society for

Colposcopy and Cervical Pathology)Colposcopy and Cervical Pathology)

Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 346-55

�� proceso participativoproceso participativo

�� mmúúltiples asociacionesltiples asociaciones

�� diferentes nacionalidadesdiferentes nacionalidades

�� amplia difusiamplia difusióónn

�� medicina basada en la evidenciamedicina basada en la evidencia

Diferencias en GuDiferencias en Guíías de Manejo as de Manejo 2006 vs 20012006 vs 2001

�� Deja en firme indicaciDeja en firme indicacióón de no tratar NIC 1n de no tratar NIC 1

�� Posibilidad de vigilar disociaciPosibilidad de vigilar disociacióón citoln citolóógico gico colposccolposcóópicapica

�� Considera grupos poblacionales especiales:Considera grupos poblacionales especiales:�� adolescentesadolescentes (13 a 20 a(13 a 20 añños)os)

�� embarazadasembarazadas

�� post menopapost menopaúúsicassicas

MANEJO DE ASCMANEJO DE ASC--US(ATIPIA EN US(ATIPIA EN CELULAS ESCAMOSAS DE CELULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO)SIGNIFICADO INDETERMINADO)

ASCUS: 3 opciones (AI)ASCUS: 3 opciones (AI)

�� 11. colposcopia: si negativa, citolog. colposcopia: si negativa, citologíía en 12 mesesa en 12 meses

�� 2. vigilancia: citolog2. vigilancia: citologíía c/6 meses x 2a c/6 meses x 2

�� 3. test de PVH (alto riesgo)3. test de PVH (alto riesgo)

ASCUS: opciASCUS: opcióón n ““vigilanciavigilancia””

Citología c/6 meses por 2

ambos (-) → control rutina

≥ ASC-US → colposcopia

ASCUS: ASCUS: opciopcióón n ““test PVHtest PVH””

test PVH

PVH (+) → colposcopia

NIC: tratar

negativacitol c/6 m x 1 añoótest PVH al año

PVH (-) citología en 12 meses

MANEJO DE ASCMANEJO DE ASC--H (CELULAS H (CELULAS ATIPICAS, NO SE PUEDE ATIPICAS, NO SE PUEDE DESCARTAR LIE ALTO GRADO)DESCARTAR LIE ALTO GRADO)

ASCASC--H: colposcopia SIEMPREH: colposcopia SIEMPRE

colposcopiaBx

NIC 1 ó neg.2 opciones

citol c/6 m x 1 añoótest PVH al año

negativo

≥ASCUSó PVH +

rutina

NIC 2, 3 manejo específico

MANEJO DE CITOLOGIA LIE MANEJO DE CITOLOGIA LIE BAJO GRADOBAJO GRADO

Precisiones importantes en LIE Precisiones importantes en LIE Bajo GradoBajo Grado

�� no se acepta vigilancia, se debe hacer no se acepta vigilancia, se debe hacer colposcopia y Bx (AII) colposcopia y Bx (AII)

�� si colpo negativa: curetaje endocervicalsi colpo negativa: curetaje endocervical

�� si colpo no satisf: curetaje endocervicalsi colpo no satisf: curetaje endocervical

�� embarazadas: se prefiere colpo inmediata embarazadas: se prefiere colpo inmediata (BII), pero se acepta post parto (BIII)(BII), pero se acepta post parto (BIII)

de rutina no se solicitan pruebas de PVH

LIE Bajo Grado LIE Bajo Grado →→ colposcopiacolposcopia(excepto poblaciones especiales: adolescentes, (excepto poblaciones especiales: adolescentes, embarazadas, postmenopaembarazadas, postmenopaúúsicas)sicas)

colposcopiaBx

NIC 1 ó neg:2 opciones

citol c/6 m x 1 añoótest PVH al año

negativo

≥ASCUSó PVH +

rutina

NIC 2, 3 manejo específico

CITOLOGIA LIE BAJO GRADO CITOLOGIA LIE BAJO GRADO EN POBLACIONES EN POBLACIONES ESPECIALES: EMBARAZADASESPECIALES: EMBARAZADAS

Embarazadas con citologEmbarazadas con citologíía LIE a LIE bajo gradobajo grado

2 opciones

colposcopia inmediata (preferido) colposcopia post parto (aceptable)

no hay NIC 2,3

citología post parto

NIC 2, 3

manejo según guía

LIE BAJO GRADO EN LIE BAJO GRADO EN POSTMENOPAUSICASPOSTMENOPAUSICAS

LIE bajo grado en LIE bajo grado en postmenopapostmenopaúúsicassicas

�� equiparable a ASCUSequiparable a ASCUS

�� opciones aceptables (CIII):opciones aceptables (CIII):�� vigilar con citologvigilar con citologíía c/6 meses por 1 aa c/6 meses por 1 aññoo

�� test de PVHtest de PVH

�� colposcopia inmediatacolposcopia inmediata

Vigilancia citolVigilancia citolóógica de LIE bajo gica de LIE bajo grado en postmenopagrado en postmenopaúúsicassicas

Citología c/6 meses por 2

ambos (-) → control rutina

≥ ASC-US → colposcopia

LIE bajo grado en postmenopaLIE bajo grado en postmenopaúúsicas, sicas, seguimiento con test de PVH (similar a seguimiento con test de PVH (similar a ASCUS)ASCUS)

test PVH

PVH (+) → colposcopia

NIC: tratar

negativacitol c/6 m x 1 añoótest PVH al año

PVH (-) citología en 12 meses

ADOLESCENTES CON ADOLESCENTES CON CITOLOGIA LIE BAJO GRADO CITOLOGIA LIE BAJO GRADO O ASCUSO ASCUS

Adolescentes con CitologAdolescentes con Citologíía LIE a LIE Bajo Grado o ASCUSBajo Grado o ASCUS

no realizar colposcopia (EII)

Adolescentes (Adolescentes (≤≤20 a20 añños) con LIE Bajo os) con LIE Bajo Grado Grado óó ASCASC--USUS

repetir citología en 12 meses

menor a LIE Alto G

repetir citologiaen otros 12 meses

≥ LIE Alto G

negativo

rutina

≥ ASCUS Colposcopia

MANEJO DE CITOLOGIA LIE MANEJO DE CITOLOGIA LIE ALTO GRADOALTO GRADO

Generalidades de LIE alto gradoGeneralidades de LIE alto grado

�� Colposcopia o Colposcopia o ““ver y tratarver y tratar”” con Lletz (BII)con Lletz (BII)

�� no se acepta no se acepta ““ver y tratarver y tratar”” en:en:�� embarazadas (EII)embarazadas (EII)

�� adolescentes (EII)adolescentes (EII)

�� disociacidisociacióón n con colposcopia satisfactoriacon colposcopia satisfactoria::�� se acepta vigilancia (BIII) se acepta vigilancia (BIII)

�� tambitambiéén se acepta revisin se acepta revisióón del caso (BII)n del caso (BII)

�� igualmente se puede realizar cono (BIII)igualmente se puede realizar cono (BIII)

Manejo LIE alto gradoManejo LIE alto grado

colposcopiaBx

NIC 1 ó negat(disociación)

colpo no satisf cono

colpo satisf

vigilar, colpo y citologia c/6 mpor 1 año

revisión caso

LIE alto G

negat: rutina

otro: preceder segúnnorma o juicio clínico

NIC 2,3: manejo especif.

CITOLOGIA LIE ALTO GRADO EN CITOLOGIA LIE ALTO GRADO EN GRUPOS ESPECIALES: GRUPOS ESPECIALES: ADOLESCENTES Y EMBARAZADASADOLESCENTES Y EMBARAZADAS

CitologCitologíía LIE Alto Grado en a LIE Alto Grado en adolescentes: Generalidadesadolescentes: Generalidades

�� no se acepta Lletz inmediato (ver y tratar)no se acepta Lletz inmediato (ver y tratar)

�� colposcopia a todascolposcopia a todas

�� NIC 2, 3: tratar segNIC 2, 3: tratar segúún recomendacionesn recomendaciones

�� disociacidisociacióón citon cito--colpo: vigilancia citolcolpo: vigilancia citolóógico gico colposccolposcóópica c/6 meses hasta x 2 apica c/6 meses hasta x 2 añños (si os (si colpo es satisfactoria y CEC negativo)colpo es satisfactoria y CEC negativo)

Adolescentes con LIE Alto Adolescentes con LIE Alto GradoGrado

colposcopiaBx

NIC 2,3 tratar según protocolo

NIC 1 ó negat:vigilancia cito colpoc/6 meses hastapor 2 años

lesión sospechosao citologia LIE alto gradopor 1 año: biopsia

NIC 2,3

negativo: siguevigilancia

LIE alto grado por2 años, sin lesión cono

2 citol negat, 2 colpo negat control rutina

Citologia LIE alto grado en Citologia LIE alto grado en embarazadas: generalidadesembarazadas: generalidades

�� colposcopia siemprecolposcopia siempre

�� tomar bx de lesiones sospechosastomar bx de lesiones sospechosas

�� curetaje endocervical nuncacuretaje endocervical nunca

�� disociacidisociacióón cito colpo: revisin cito colpo: revisióón 6 sem post n 6 sem post parto (no cono)parto (no cono)

MANEJO DE ANOMALIAS MANEJO DE ANOMALIAS GLANDULARES: AGCGLANDULARES: AGC--NOS, NOS, AIS, AGC FAVORECE AIS, AGC FAVORECE NEOPLASIANEOPLASIA

AGC: GeneralidadesAGC: Generalidades

�� raro: 0.4%raro: 0.4%

�� hasta 38% tienen NIC 2, 3 o adeno in situhasta 38% tienen NIC 2, 3 o adeno in situ

�� hasta 17% ca invasorhasta 17% ca invasor

�� evaluacievaluacióón compleja:n compleja:�� colpo, CEC, test PVH, Bx endometrio en colpo, CEC, test PVH, Bx endometrio en

mayores de 35 amayores de 35 añños o si hay HUAos o si hay HUA

AGCAGC--NOSNOS

Colpo, CEC, PVH, Bx endometrio si ≥ 35 años

no NIC, no neoplasia glandular

PVH desconocido

citol c/6 m2 años

PVH (+)

citol y PVHc/6 m x1 año

≥ASC ó PVH(+):colposcopia

ambos (-):rutina

PVH (-)

citol y PVHal año

NIC sinneopl glandular

neopl glandularcualquier NIC

manejo según indicadoen guías ASCCP

AGC favorece neoplasia, AISAGC favorece neoplasia, AIS

Colpo, CEC, PVH, Bx endometrio si ≥ 35 años

Ca invasor:tratamiento específico

negativo para Ca invasor:cono frío

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

�� No debemos calcar estas recomendaciones, No debemos calcar estas recomendaciones, mmáás bien, debemos implementarlas de una s bien, debemos implementarlas de una forma crforma críítica sobre la base de nuestras tica sobre la base de nuestras limitaciones en cobertura, calidad, diferencias limitaciones en cobertura, calidad, diferencias socioculturales con las mujeres americanas.socioculturales con las mujeres americanas.

�� Debemos garantizar que TODA mujer se Debemos garantizar que TODA mujer se realice varias citologrealice varias citologíías a lo largo de su vida as a lo largo de su vida y reciba la atenciy reciba la atencióón adecuada segn adecuada segúún su n su resultado de acuerdo con nuestras resultado de acuerdo con nuestras posibilidades.posibilidades.

Manejo del CManejo del Cááncer de ncer de CCéérvixrvix

Carlos Mario CCarlos Mario Cóórdoba Grdoba Góómezmez

GinecGinecóólogo Onclogo Oncóólogologo

Universidad de AntioquiaUniversidad de Antioquia

Hospital Universitario San Vicente de PaulHospital Universitario San Vicente de Paul

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA•• 22°° lugar en frecuencialugar en frecuencia

•• 450.000 casos nuevos cada a450.000 casos nuevos cada aññoo

•• 200.000 muertes 200.000 muertes

•• 80% pa80% paííses en desarrolloses en desarrollo

•• 2/3 estad2/3 estadíío avanzadoo avanzado

•• Tasas de incidencia y mortalidad variaciTasas de incidencia y mortalidad variacióón n

geogrgeográáfica fica

•• Colombia 1Colombia 1°° lugar en frecuencialugar en frecuencia

•• INC: 26.8%INC: 26.8%

CCááncer Cncer Céérvicouterinorvicouterino

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Factor Factor Riesgo RelativoRiesgo Relativo

Nivel SocioeconNivel Socioeconóómicomico 22--33Edad temprana al primer coitoEdad temprana al primer coito 22--44MMúúltiples parejas sexualesltiples parejas sexuales 22--55Uso de ACO por largo tiempoUso de ACO por largo tiempo 1.51.5--22PAP irregular PAP irregular 22--66

CUADRO CLCUADRO CLÍÍNICONICO

•• Preinvasor y estadPreinvasor y estadííos iniciales os iniciales

AsintomAsintomááticotico

•• AvanzadosAvanzados

Sangrado 80% de los casos.Sangrado 80% de los casos.

•• OtrosOtros

Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor Leucorrea, Sinusorragia, Dispareunia, Dolor

ppéélvico, S. Urinarios y/o Digestivoslvico, S. Urinarios y/o Digestivos

HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIA

•• Carcinoma de cCarcinoma de céélulas escamosaslulas escamosas

•• Adenocarcinoma Adenocarcinoma

•• adenoescamosoadenoescamoso

EstadificacionEstadificacion

CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino Factores PronFactores Pronóósticossticos

•• Estado Estado

•• MetMetáástasis en ganglios linfaticos stasis en ganglios linfaticos

•• Volumen tumoralVolumen tumoral

•• Profundidad de invasiProfundidad de invasióón estromal n estromal

•• InvasiInvasióón linfon linfo--vascularvascular

•• SubSub--tipos histoltipos histolóógicosgicos

CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino

Sobrevida por EtapaSobrevida por Etapa

Etapa Etapa Sobrevida a 5 aSobrevida a 5 aññosos

II 81.6%81.6%

IIII 61.3%61.3%

IIIIII 36.7%36.7%

IVIV 12.1%12.1%

CCááncer Cncer Céérvicouterino rvicouterino Metastasis Ganglios LinfaticosMetastasis Ganglios Linfaticos

•• CCááncer en etapa precoz con ganglios ncer en etapa precoz con ganglios negativosnegativos

–– 8686--92% sobrevida a 592% sobrevida a 5--yryr

•• CCááncer en etapa precoz con ganglios ncer en etapa precoz con ganglios positivospositivos

–– 5050--60% sobrevida a 560% sobrevida a 5--yr yr

TratamientoTratamiento

•• Etapa IA1 (<3 x7 mm)Etapa IA1 (<3 x7 mm)

–– Cono solamente (epidermoide/adenoca)Cono solamente (epidermoide/adenoca)

–– HisterectomHisterectomíía simplea simple

–– Histerectomia ampliadaHisterectomia ampliada

•• Etapa IA2 ( 3Etapa IA2 ( 3--5 x 7 mm)5 x 7 mm)

–– TraquelectomTraquelectomíía radicala radical

–– HisterectomHisterectomíía radical a radical

–– Radioterapia pRadioterapia péélvicalvica

•• Estado I B1 ( < 4 cm )Estado I B1 ( < 4 cm )

II A inicialII A inicial

-- Histerectomia radicalHisterectomia radical

-- Traquelectomia radicalTraquelectomia radical

-- Radioterapia pelvicaRadioterapia pelvica

HISTERECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA

VENTAJAS

Menor sangrado

Menor necesidad de transfusión

Rapido reinicio de la función intestinal

Menor tiempo de hospitalización

Mejor visualización de las estructuras a disecar

Reincorporación precoz a las actividades

Cosmesis

No diferencias en radicalidad

No diferencias en recuento ganglionar

No diferencias en tasas de curación

DESVENTAJAS

Limitaciones de la técnica

Tiempo quirúrgico en curva de aprendizaje

Visión bidimensional

Ausencia de sensación tactil

Sistema de salud actual

TraquelectomTraquelectomíía Radicala RadicalIndicacionesIndicaciones

•• Deseo de preservaciDeseo de preservacióón de fertilidadn de fertilidad

•• Etapa IA2 y IB1 FIGOEtapa IA2 y IB1 FIGO

•• HistologHistologíía epidermoide o adenocarcinomaa epidermoide o adenocarcinoma

•• Tumor Tumor <<2 cm de di2 cm de diáámetrometro

•• Compromiso endocervical limitado o mCompromiso endocervical limitado o míínimonimo

Parametrial InvolvementParametrial Involvement

Frumovitz Frumovitz et alet al., ., Obstet & GynObstet & Gyn, 2009, 2009

Conservative Surgery?Conservative Surgery?

Neoadjuvant Chemotherapy & Neoadjuvant Chemotherapy & Conservative SurgeryConservative Surgery

IndicacionesIndicaciones de Radioterapia de Radioterapia

PostoperatoriaPostoperatoria

•• Ganglios positivosGanglios positivos

•• Compromiso estromal > 50%Compromiso estromal > 50%

•• ExtensiExtensióón parametrialn parametrial

•• MMáárgenes de seccirgenes de seccióón positivosn positivos

•• Invasion linfovascular.Invasion linfovascular.

•• Etapa IB2 Etapa IB2 -- Etapa IIIBEtapa IIIB1999 consenso NIH :1999 consenso NIH :Las muertes por cLas muertes por cááncer de cncer de céérvix disminuyen rvix disminuyen

3030--50% con el uso de radio50% con el uso de radio--quimioterapia quimioterapia concomitanteconcomitante

PlatinoPlatino es la droga mes la droga máás importante en la s importante en la radiosensibilizaciradiosensibilizacióónn

•• Etapa IVEtapa IV

–– IVA: IVA:

Radioterapia y quimioterapiaRadioterapia y quimioterapia

CirugCirugíía a

–– IVB:IVB:

Quimioterapia paliativa +/Quimioterapia paliativa +/-- XRTXRT

CCááncer Cncer CéérvicouterinorvicouterinoEnfermedad Recurrente/PersistenteEnfermedad Recurrente/Persistente

•• Recurrencia PRecurrencia Péélvicalvica

–– Radioterapia, si no fue usada como Radioterapia, si no fue usada como tratamiento primariotratamiento primario

–– Recurrencia central en pelvis: ExenteraciRecurrencia central en pelvis: Exenteracióónn

–– RadiaciRadiacióón previa y compromiso lateral en n previa y compromiso lateral en pelvis: Quimioterapiapelvis: Quimioterapia

CCááncer Cncer CéérvicouterinorvicouterinoEnfermedad Recurrente/PersistenteEnfermedad Recurrente/Persistente

•• Recurrencia ExtrapRecurrencia Extrapéélvicalvica

–– Radioterapia paliativaRadioterapia paliativa

–– QuimioterapiaQuimioterapia

–– ResecciReseccióón quirn quirúúrgicargica

•• Recurrencia PRecurrencia Péélvica y Extraplvica y Extrapéélvica lvica

–– QuimioterapiaQuimioterapia

CCÁÁNCER DE NCER DE

COLONCOLON““ Es mejor prevenir que tratar Es mejor prevenir que tratar ””

AndrAndr éés Yepes P.s Yepes P.OncologOncolog íía Cla Clíínicanica

Hospital Pablo TobHospital Pablo Tob óón Uriben Uribe

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA

�� Neoplasia de paNeoplasia de pa ííses desarrollados.ses desarrollados.

�� Nueva Zelanda Nueva Zelanda –– Francia Francia –– Israel.Israel.

�� 700.000 muertes / a700.000 muertes / a ññoo

�� 90% mayores de 55 a90% mayores de 55 a ñños.os.

�� 6% 6% -- 8% menores de 40 a8% menores de 40 a ñños.os.

�� Hombres 1.4 / Mujeres 1 Hombres 1.4 / Mujeres 1

IncidenciaIncidencia

/ 100.000 habitantes

MundoMundo

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA

�� 4107 casos / a4107 casos / a ñño Colombiao Colombia

�� Incidencia: 12 / 100.000 habitantesIncidencia: 12 / 100.000 habitantes

�� 2.388 muertes / a2.388 muertes / a ññoo

�� 22% Bogot22% Bogot áá

�� Hombres 1 / Mujeres 1.2Hombres 1 / Mujeres 1.2

�� 69% estad69% estad íío III y IVo III y IV

�� 20% menores de 40 a20% menores de 40 a ñños. os.

ColombiaColombia

Incidencia: 6º lugarMortalidad: 4ª causa

ColombiaColombia

ColombiaColombiaProyecciProyecci óón Incidencia 2015n Incidencia 2015

Incremento: 26%

ColombiaColombiaProyecciProyecci óón Mortalidad 2015n Mortalidad 2015

Incremento: 30,5%

AntioquiaAntioquia

Factores de RiesgoFactores de Riesgo�� Edad > 50 aEdad > 50 a ññosos

�� Antecedentes familiares: Gen PAFAntecedentes familiares: Gen PAF

�� PPóólipos de colon.lipos de colon.

�� Colitis ulcerativa.Colitis ulcerativa.

NO MODIFICABLESNO MODIFICABLES

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

�� Bajo consumo de fibra ??Bajo consumo de fibra ??

�� Sedentarismo.Sedentarismo.�� Obesidad.Obesidad.�� Tabaquismo.Tabaquismo.

MODIFICABLESMODIFICABLES

Frutas y VerdurasFrutas y Verduras�� Consumo de frutas Colombia:Consumo de frutas Colombia:Promedio persona: Promedio persona: 40 gr / a40 gr / a ññoo35% no consume ninguna fruta en el d35% no consume ninguna fruta en el d íía.a.Menor consumo: 19 a 50 aMenor consumo: 19 a 50 a ññososOMS: 120 gr / aOMS: 120 gr / a ññoo

�� Consumo de Verduras:Consumo de Verduras:25%25% no consume hortalizas a diario.no consume hortalizas a diario.Menor consumo: 2 a 3 aMenor consumo: 2 a 3 a ñños. os.

““ 1 de cada 3 colombianos no incluye en su 1 de cada 3 colombianos no incluye en su dieta diaria ni frutas ni verdurasdieta diaria ni frutas ni verduras ””

World Health Organization. Geneva: WHO; 1997. MedUNAB 2007;10:5-12.

ObesidadObesidad

�� Estados Unidos: 19,8% Estados Unidos: 19,8% 40 millones de personas.40 millones de personas.50% mujeres. 50% mujeres.

�� Colombia: Colombia: 30%30%12 millones de personas.12 millones de personas.3% 3% -- 10% ni10% ni ñños.os.Tercer lugar en LatinoamTercer lugar en Latinoam ééricaricaPrimero Brasil, segundo MPrimero Brasil, segundo M ééxico.xico.

World Health Organization. Geneva: WHO; 1997. MedUNAB 2007;10:5-12.

TabaquismoTabaquismo

�� Cinco millones de fumadores.Cinco millones de fumadores.

�� Edad inicio: Edad inicio: 65%65% entre 10 y 14 aentre 10 y 14 a ñños.os.

�� Tercer puesto en SuramTercer puesto en Suram éérica.rica.

�� Hombres: Incrementa 34% riesgo.Hombres: Incrementa 34% riesgo.

�� Mujeres: Incrementa 43% riesgo.Mujeres: Incrementa 43% riesgo.

Liga Colombiana contra el cáncer. 2008

SedentarismoSedentarismo

�� 82,4%82,4% de los universitarios.de los universitarios.

�� 75%75% de los adultos.de los adultos.�� Incrementa gastos en salud.Incrementa gastos en salud.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

�� Evitar tabaquismo.Evitar tabaquismo.

�� AlimentaciAlimentaci óón adecuada.n adecuada.�� Actividad fActividad f íísica.sica.�� Mantener grasa corporal adecuada.Mantener grasa corporal adecuada.

““ Prevenir el CPrevenir el C ááncer de Colon en un 37%ncer de Colon en un 37% ””

www.dietandcancerreport.org

TamizajeTamizaje

�� Sangre Oculta en Heces:Sangre Oculta en Heces:Reduce la mortalidad 55%Reduce la mortalidad 55%RAR: 0,8 RAR: 0,8 –– 4,6 por 1.000 personas / a4,6 por 1.000 personas / a ñño.o.Hemoccult II Hemoccult II –– Hemoccult Sensa.Hemoccult Sensa.Tamizaje anual : Tamizaje anual : 2 muestras de 3 diferentes bolos fecales.2 muestras de 3 diferentes bolos fecales.

Prueba costo Prueba costo –– efectiva. efectiva.

CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.090845

TamizajeTamizaje

�� Colonoscopia:Colonoscopia:Reduce mortalidad: 83%Reduce mortalidad: 83%RealizaciRealizaci óón cada 10 an cada 10 a ñños.os.ÚÚtil si sangre oculta cumplimiento < 50%til si sangre oculta cumplimiento < 50%Costo: < US$800Costo: < US$800

““ Prueba con mejor relaciPrueba con mejor relaci óón coston costo --beneficiobeneficio ””

CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.090845

CLASIFICACICLASIFICACI ÓÓNN

EstadEstad ííoo

T1T1 T2T2 T3T3 T4T4

N0N0 II II IIAIIA IIBIIB

N1N1 IIIAIIIA IIIAIIIA IIIBIIIB IIIBIIIB

N2N2 IIICIIIC IIICIIIC IIICIIIC IIICIIIC

M1M1 IVIV IVIV IVIV IVIV

Submucosa Muscular Subserosa Vecinos

1 – 3 ganglios

≥ 4 ganglios

Supervivencia 5 aSupervivencia 5 a ññosos

�� EstadEstad íío I: > 90%o I: > 90%

�� EstadEstad íío IIA: 70% o IIA: 70% -- 85% 85%

�� EstadEstad íío IIB: 55% o IIB: 55% -- 65% 65%

�� EstadEstad íío IIIA: 45% o IIIA: 45% -- 55% 55%

�� EstadEstad íío IIIB: 35% o IIIB: 35% -- 45%45%

�� EstadEstad íío IIIC: 25% o IIIC: 25% -- 35%35%

�� EstadEstad íío IV: 5% o IV: 5% -- 20% 20%

ACEACE�� No utilidad diagnNo utilidad diagnóóstico.stico.

�� Niveles mNiveles máás altos mets altos metáástasis hepstasis hepááticas.ticas.

�� Factor pronFactor pronóóstico prequirstico prequirúúrgico.rgico.

�� ResecciReseccióón completa: n completa:

medirlo 4 medirlo 4 –– 6 semanas6 semanas

�� ÚÚtil en seguimiento:til en seguimiento:

Cada 2 Cada 2 –– 3 meses por 2 a3 meses por 2 añños.os.

�� ÚÚtil monitoreo tratamiento quimioterapia.til monitoreo tratamiento quimioterapia.

Sensibilidad ACE Cancer ColorrectalSensibilidad ACE Cancer Colorrectal

0 20 40 60 80 100

Metástasis Peritoneal

Metástasis Pulmon y Hueso

Metástasis Hepaticas

Metástasis Multiples

Dukes D

Dukes C

Dukes B

Dukes A

ACE IndicacionesACE Indicaciones

CCááncerncer IndicaciIndicaci óónn RecomendaciRecomendaci óónnNivel Nivel

EvidenciaEvidencia

ColonColonTamizaje / DxTamizaje / Dx NoNo IAIAPreoperatorioPreoperatorio SiSi IIAIIAAdyuvanciaAdyuvancia NoNo IIAIIASeguimientoSeguimiento SiSi IAIA

EstEst óómagomagoTamizajeTamizaje NoNo IIAIIAEstadiajeEstadiaje NoNo IIAIIA

SeguimientoSeguimiento NoNo IIAIIAJ Clin Oncol 2006;24:5313-5327

J Clin Oncol 2008;26:374-379

CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Cetuximaby Cetuximab

KRAS mutadoKRAS mutado(n=24)(n=24)

KRAS no mutadoKRAS no mutado(n=65)(n=65)

RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 26 (40%)26 (40%)

SLPSLP 10.1 semanas10.1 semanas 31.4 semanas31.4 semanas

SGSG 10.1 meses10.1 meses 14.3 meses14.3 meses

RashRash No correlaciNo correlaci óónn

Ann Oncol 2008;19:508-515

RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 27 (41%)27 (41%)

SGSG 27.3 semanas27.3 semanas 43 semanas43 semanas

RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 77 (27.4%)77 (27.4%)

SLPSLP 12 semanas12 semanas 24 semanas24 semanas

SGSG 36 meses36 meses 44 meses44 meses

ASCO 2008; Abstract 4035

CRYSTALCRYSTALKRAS mutadoKRAS mutado

(n=192)(n=192)KRAS no mutadoKRAS no mutado

(n=348)(n=348)

RespuestaRespuesta 0 (0%)0 (0%) 77 (27.4%)77 (27.4%)

SLPSLP HR 0.68 (0.051HR 0.68 (0.051--0.934) p=0.0167)0.934) p=0.0167)

CCááncer Colorrectal metastncer Colorrectal metast áásico sico y Bevacizumaby Bevacizumab

CAIRO2CAIRO2KRAS mutadoKRAS mutado KRAS no mutadoKRAS no mutado

SGSG 46%46% 57%57%

SLPSLP 69%69% 82%82%

Quimioterapia AdyuvanteQuimioterapia Adyuvante

�� No todos estadNo todos estad íío IIo II

�� 6 meses duraci6 meses duraci óón n óóptima.ptima.

�� Iniciar < 8 semanas postoperatorio.Iniciar < 8 semanas postoperatorio.

�� No utilidad FOLFIRINo utilidad FOLFIRIJ Clin Oncol 2005;23:8671J Clin Oncol 2005;23:3522Ann Oncol 2005;16:549Ann Oncol 2006;17:1347J Clin Oncol 1998;16:295

Quimioterapia CQuimioterapia C ááncer Colon metastncer Colon metast áásicosico

Impacto EconImpacto Econ óómicomico

�� Primer Puesto por muerte prematura y Primer Puesto por muerte prematura y discapacidad: discapacidad: CCÁÁNCERNCER

�� US$895 billones en 2008 sin incluir US$895 billones en 2008 sin incluir tratamientos.tratamientos.

1.1. PulmPulm óón: 188 billonesn: 188 billones2.2. Colorrectal: 99 billonesColorrectal: 99 billones3.3. Mama: 88 billonesMama: 88 billones

Eur J Can 2010; Jul 3 [Epub ahead of print]

ColombiaColombia

CCááncer de Colon estadncer de Colon estad íío III y IV:o III y IV:�� Costo promedio por paciente:Costo promedio por paciente:

$1.700.816$1.700.816�� Alcanzar > 11.000.000 por pacienteAlcanzar > 11.000.000 por paciente�� 98% costos directos98% costos directos�� 65% corresponde a medicamentos65% corresponde a medicamentos

Rev. Colomb. Cienc. Quím. Farm. Vol. 38 (2), 193-21 4, 2009

Costos anuales por CCostos anuales por C ááncer colorrectal:ncer colorrectal:

�� EEUU: US$5.300 EEUU: US$5.300 –– 6.500 millones6.500 millones

�� Quimioterapia:Quimioterapia:5FU + Leucovorin: US$63 5FU + Leucovorin: US$63 FOLFIRI US$9.381 FOLFIRI US$9.381 FOLFOX6 US$11.889FOLFOX6 US$11.889FOLFOX4 + Cetuximab US$30.675FOLFOX4 + Cetuximab US$30.675Bevacizumab US$8.000Bevacizumab US$8.000

Pharmacoeconomics 2007;25(7):537-562Oncol Res. 2010;18(9):437-44.World J Surg. 2010;34(4):797-807

�� Entre 1995 y 2005:Entre 1995 y 2005:Supervivencia incrementSupervivencia increment óó 6.8 meses6.8 mesesCostos incrementaron US$37.100/aCostos incrementaron US$37.100/a ññooCosto aCosto a ñño de vida ganado US$66.200o de vida ganado US$66.200

�� Metanalisis CMetanalisis C ááncer Colon estadncer Colon estad íío IV:o IV:FOLFOX es mFOLFOX es m áás apropiado en 1s apropiado en 1 ªª ll ííneaneaque FOLFIRI en TP y SM con menores que FOLFIRI en TP y SM con menores efectos secundarios.efectos secundarios.

Pharmacoeconomics 2007;25(7):537-562Oncol Res. 2010;18(9):437-44.World J Surg. 2010;34(4):797-807

““ ES MEJOR PREVENIR ES MEJOR PREVENIR QUE TRATARQUE TRATAR ””

Linfomas.Por:

Mauricio Jaramillo Restrepo.

Medico Internista

Hematólogo.

CONTENIDOS.

♦ 1) Definición, etiología, citogenética, epidemiología.

♦ 2) WHO 2008: Hablemos el mismo idioma.

♦ 3) Diagnóstico, etapificación y pronóstico.

♦ 4) Algunos linfomas: Agresivos, indolentes.

♦ 5) Guía de tratamiento.

♦ 6) PET.

1.Qué es Linfoma?

Enfermedad caracterizada por la proliferación neoplásica del linfocito.

Es un grupo de enfermedades.

El gran imitador.

LNH son 10 veces mas letales que los LH.

Clínicas Oncológicas de Iberoamérica. Hemato-oncología Parte 1. Labardini. 2009.The Bethesda Handbook of Hematology 2ed 2010.

Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3ed 2008.

Qué es Linfoma?

Son diversos: Biológicamente y clínicamente.

Sistémica?

Etiología.

♦ Inmunosupresión, iatrogénica, trasplantados,

enfermedades autoinmunes.

♦ Insecticidas organofosforados.

♦ VIH: 100 veces, VEB, HHV-8, HLTV-1.

♦ HC, HP.

Citogenética.Citogenética.

� T (14;18): BCL-2: Linfoma folicular.

� T (9;14): PAX – 5: Linfoma linfoplasmocítico.

� T (11;14) : BCL-1: Linfoma del manto.

� T(11;18): BCL – 10: Linfoma tipo MALT:

� T(8;14): C - MYC: Burkitt.

� T(2;5): Linfoma anaplásico de células T.

� T (14;18): BCL-2: Linfoma folicular.

� T (9;14): PAX – 5: Linfoma linfoplasmocítico.

� T (11;14) : BCL-1: Linfoma del manto.

� T(11;18): BCL – 10: Linfoma tipo MALT:

� T(8;14): C - MYC: Burkitt.

� T(2;5): Linfoma anaplásico de células T.

♦Aumento global

♦Mas en hombres que en mujeres.

♦LB 9 veces mas frecuentes que los LT.

♦Aumento global

♦Mas en hombres que en mujeres.

♦LB 9 veces mas frecuentes que los LT.

Epidemiología.EpidemiologEpidemiologíía.a.

♦Linfoma primario SNC 244%

♦SIDA 60 – 100 veces.– Enfermedad diseminada con compromiso extranodal.

♦ 82% asociado VEB

♦Linfoma primario SNC 244%

♦SIDA 60 – 100 veces.– Enfermedad diseminada con compromiso extranodal.

♦ 82% asociado VEB

Epidemiología.EpidemiologEpidemiologíía.a.

Annals,Hematology;2005;84:1-12Annals,Hematology;2005;84:1-12

2. WHO 2008: Hablemos el mismo idioma.

Tres categorías de neoplasias linfoides:

1- Neoplasias de células B.

2- Neoplasias de células T y NK.

3- Enfermedad de Hodgkin.

Neoplasias de células B.Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocitico pequeño

Leucemia prolinfocitica de células B

Tricoleucemia.

Linfoma esplenico/leucemia, inclasificable

Linfoma difuso de células B pequeñas de la pulpa roja esplenica

Leucemia de células pilosas variante

Linfoma linfoplasmacitico

Macroglobulinemia de Waldenstrom

Enfermedad de cadenas pesadas

Enfermedad de cadenas pesadas a

Enfermedad de cadenas pesadas y

Enfermedad de cadenas pesadas u

Mieloma de células plasmáticas

Plasmocitoma solitario de hueso

Plasmocitoma extraoseo

Linfoma extranodal de la zona marginal vinculado con mucosas de tejidos linfoides

Linfoma de tejido linfoide relacionado con mucosas(MALT)

Linfoma nodal de la zona marginal

Linfoma nodal de la zona marginal pediátrico

Linfoma folicular

Linfoma folicular pediátrico

Linfoma centrofolicular primario cutáneo

Linfoma de células del manto

Linfoma difuso de células B grandes. (DLBCL), LDCBG

Linfomas de células B grandes ricas en histiocitos-celulas T

LDCBG primario del sistema nervioso central (SNC)

LDCBG primario cutáneo de pierna

Virus de Epstein-Barr(EBV)-LDCBG de la persona de edad avanzada

DLBCL relacionado con inflamación crónica

Granulomatosis linfomatoide

Linfoma de células B grandes primario mediastinal (timico)

Linfoma de células B grandes intravascular

Linfoma de células B grandes ALK

Linfoma plasmablastico

Linfoma de células grandes B en HHV8-asociado enfermedad de Castleman multicéntrico

Linfoma primario de exudado pleural

Linfoma de Burkitt

Linfoma de células B, inclasificable (datos intermedios entre los linfomas difusos)

Linfoma de células B grandes y linfoma de Burkitt

Neoplasias de células T y NK.

Leucemia prolinfocitica de células T

Leucemia linfocítica de células T grandes granulares

Transtornos linfoproliferativos crônicos de células NK

Leucemia de células NK agresiva

Enfermedad linfoproliferativo de células T, EBV sistémico infantil

Linfoma parecido a Hydroa vacciniforme

Linfomas-Leucemias de células T del adulto

Linfoma extranodal de células NK/T tipo nasal

Linfoma de células T con enteropatía concomitante

Linfoma de células T hepatoesplenico

Linfoma de células T, parecido a paniculitis subcutânea

Micosis fungoides

Sindrome de Sezary

Trastorno linfoproliferativo primario cutaneo CD 30

Papulosis linfomatoide

Linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes

Linfoma primario cutáneo de células T y -Q

Linfoma primario cutáneo agresivo de células T epidermotroficas citotóxica CD8

Linfoma primario cutáneo de células T pequeñas y medianas CD4

Linfomas de células T periféricas

Linfoma angioinmunoblastico de células T

Linfoma de células grandes anaplásico, ALK positivo

Linfoma anaplásico de células grandes, ALK negativo

LINFOMA HODGKIN.

Linfoma Hodgkin nodular de predominio linfocitico

Linfoma Hodgkin clásico

Esclerosis nodular

Rico en linfocitos

Celularidad mixta

Disminución linfocitaria

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO POST TRASPLANTE.

Lesión inicial

Hiperplasia plasmacitica

Parecido a infección por mononucleosis, TLPT

Polimórfico PTLD

Monomorfico TLPT (B- y T/NK-)

Linfoma Hodgkin clásico tipo TLPT

WHO 2008:

LINFOMAS.

3. Manifestaciones Clínicas.

♦Adenopatía

♦Síntomas B:

♦Fiebre: 1 mes.

♦Sudoración profusa.

♦ Pérdida de peso: >10%.

Diagnóstico.

♦ Histopatológico.

♦ CH, LDH, B2 microglobulina, pruebas hepáticas, renales,

ionograma.

♦ Etapificación: TAC, BAMO.

♦ RMN: Datos neurológicos.

♦ LCR: Burkitt, manto, linfoblástico, SIDA, compromiso de

testículo y senos paranasales.

♦ TAC + PET: Valoración de la respuesta al finalizar el

tratamiento: Lesiones < 5mm.

ESTADIFICACIÓN.

Ann Arbor.

♦EI: Afectación de una cadena ganglionar (I),

o de una localización extraganglionar (IE).

Ann Arbor.

♦EII: Afectación de 2 cadenas ganglionares al mismo lado del

diafragma (II),

♦Afectación de una o más regiones ganglionares en el mismo lado del

diafragma (IIE).

Ann Arbor.♦EIII: Afectación de regiones linfáticas a ambos lados del diafragma(III).

♦Pueden estar acompañadas por afectación

extralinfática:

♦Localizada III-E.

♦Esplénica III-S.

♦O de ambas IIIES.

Ann Arbor.♦EIV: Afectación diseminada.

♦Síntomas:

♦A. Sin.

♦B: Fiebre, sudoración nocturna profusa, pérdida de peso > al 10% en los últimos 6

meses.

Cotswolds.

Masa voluminosa.

♦Masa de 10cms.

I.P.I.

Variables:

Edad: 60 años.Estadio de Ann Arbor.

Número de áreas extraganglionares.LDH.ECOG.

Grupos de riesgo:

Riesgo bajo 0-1.Riesgo intermedio bajo 2.Riesgo intermedio alto 3.

Riesgo alto 4 -5.

4. ALGUNOS DE LOS LINFOMAS.

LINFOMAS DE ALTO GRADO “agresivos”.

♦ Mal pronóstico.

♦ 30 a 50% de todos los linfomas.

♦ Progresión rápida.

♦ Poliquimioterapia a altas dosis.

Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3

Linfoma difuso de célula grande. ( LDCG).

♦ Paradigma de linfomas agresivos curables con

supervivencia a 5 años del 50%.

♦ El más frecuente.

♦ SO: 1.5 años.

♦ Cualquier edad con un pico de 64 años.

♦ Formas:

♦ Primario SNC.

♦ Primario de Mediastino.

♦ Inmunofenotipo

♦ CD20, CD3-, CD5-, CD45+-, CD10+-.

♦Oncogén

♦ BcL 6 en el 80% ( 3q27) T(14;18).

Linfoma del Manto.

♦ 7 a 10% de los LNH.

♦ Predominio hombres 60 años.

♦ Al diagnostico EC IV.

♦ Muy agresivo.

♦ Supervivencia a 3 años del 27%.

♦ Ciclina D1.

♦ T 11;14.

♦ Ki 67+. CD20+, CD5+.

Linfoma Burkitt.

♦< 1% de todos los linfomas.

♦Hombres 2-3, mujer 1.

♦Tiempo de duplicación 24 horas.

♦Urgencia Hematológica.

♦Ki 67 + 100%. CD 20+.

Linfoma Burkitt.

�Esporádica.

�Asociada a VIH.

�Curable.

�Masas abdominales de crecimiento rápido.

Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3lástico.

Linfoma Linfoblástico.

♦ 3 al 4% de todos los linfomas.

♦ 50% de los linfomas en niños.

♦Segunda década de la vida.

♦La mitad con masa mediastinal.

♦Progresión rápida a : MO, Meninges.

Manual Oxford de Hematologia 3ed 2010.Manual Practico de Hematologia Clínica Miguel A. Sanz y Enric Carreras 3lástico.

Linfoma Anaplásico.♦ Son T.

♦ 2% de todos los linfomas.

♦ Adultos jóvenes.

♦ CD 30 +

♦ ALK -.

♦ T (2;5).

♦ EH.

LINFOMAS DE BAJO GRADO “Indolentes”

♦Mejor pronóstico.

♦Períodos regresión, progresión o

estacionarios.

♦ Infiltración a MO.

♦EC IV al diagnóstico

♦Transformación en LDCG.

Linfoma Folicular.

♦Segundo en frecuencia.

♦> 50 años y ancianos.

♦Curso indolente, en ocasiones agresivo; remisiones y recaídas.

♦Supervivencia de 7 a 10 años.

Linfoma Folicular.

♦Morfología:

♦Grado I: < 5% de centrocitos.

♦Grado II: 5 a 15% de centrocitos.

♦Grado III: > 15% de centroblastos.

Linfoma tipo MALT.

♦ Asociado al tejido linfoide presente en las mucosas.

♦ 10% de todos linfomas.

♦ La mayoría son gástricos: HP.

♦ CD19+, CD20+, CD22+, CD5-,

Linfoma linfoplasmocítico.

♦Mezcla.

♦ 1% de todos linfomas.

♦Componente monoclonal: IgM.

♦CD22+, IgS+, CD10-, CD5-, CD23-.

5. GUIA DE TRATAMIENTO.

A la carta….

““““Tan sTan sTan sTan sóóóólo puede concluirse lo puede concluirse lo puede concluirse lo puede concluirse

que no hay un esquema de que no hay un esquema de que no hay un esquema de que no hay un esquema de

quimioterapia netamente quimioterapia netamente quimioterapia netamente quimioterapia netamente

superior al clsuperior al clsuperior al clsuperior al cláááásico CHOP.sico CHOP.sico CHOP.sico CHOP.””””

53% de remisiones completas

33% de pacientes curados.

Anticuerpos Monoclonales: Rituximab.

♦Asocio a CHOP.

♦ 94% de respuestas.

♦ 61% de RC.

♦En recaídas o refractarios induce respuestas en un 31%.

Radioterapia.

♦De consolidación al final.

♦Sobre las masas voluminosas (10cms).

6. PET.

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Terapia de rescatepara 1a recaída.

Nueva biopsia (Bajo grado).

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