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Medidas de asociación

Thomas Songer, PhD

Epidemiología básica

Mesa de trabajo sobre metodología de investigación cardiovascular sud asiática

Razonamiento epidemiológico

1. Sospecha de que un factor (exposición) puede influenciar la ocurrencia de enfermedad- Observaciones en la práctica clínica- Exámenes de patrones de enfermedad de enfermedad

- ¿la sub-poblaciones tienen tasas más altas o más bajas?

- ¿las tasas de cierta enfermedad están elevadas en presencia de ciertos factores?

- Observaciones en el laboratorio de investigación- Especulación teórica

Razonamiento epidemiológico

2. Formulación de hipótesis específicas- Basadas en sospechas de la influencia de un factor en

particular sobre la ocurrencia de la enfermedad

3. Conducción de estudios analíticos - Hipótesis son probadas para determinar si

asociaciones estadísticas entre factores ( exposiciones) y enfermedad existen

- Población en estudio es reunida de individuos con enfermedad o resultado de interés y un grupo apropiado de comparación.

Razonamiento epidemiológico

4. Evalúa validez de la asociación

- ¿La asociación observada realmente existe?- ¿Es válida la asociación?- ¿Hay explicaciones alternas para la asociación?

- Azar- Sesgo- Confusión

Razonamiento epidemiológico

5. Juzgue si una relación causa-efecto entre el factor (exposición) y la enfermedad existe

- ¿Cuál es la magnitud de la asociación?- ¿Son los hallazgos consistentes con estudio previos ( o

entran en conflicto)?- ¿Son los hallazgos biológicamente creíbles?- ¿Pueden mecanismos biológicos subyacentes que

apoyan la asociación ser identificados?

Medidas epidemiológicas

• Medidas de frecuencia de enfermedad – medición del riesgo o carga de enfermedad en una población

– Prevalencia

– Incidencia

Medidas epidemiológicas

• Medidas de asociación

– Uso de cálculos para medir la frecuencia de enfermedad relativa a otras factores

– Indicaciones de que tanto más o menos probable es que uno desarrolle la enfermedad comparada con otros

Medidas epidemiológicas de asociación

• Absoluto– Diferencia de

riesgo

• Relativa – Razón de riesgos– Razón de

momios

Expuesto – no expuesto

Expuesto / no expuesto

Medidas epidemiológicas de asociación

• El riesgo relativo de infarto del miocardio en hombres comparados con mujeres es : 5

• La diferencia de riesgo absoluto entre hombres y mujeres es: 4 casos /1000 PA

5 casos/1000 PA - 1 caso/1000 PA = 4 casos/1000 PA

Razón de riesgo= Riesgohombres

Riesgomujeres

=5 casos/1000 PA

1 caso/1000 PA= 5

Asociación epidemiológica

• Relación estadística entre dos o más eventos, características u otras variables.

• Relación estadística entre la exposición y la enfermedad

• ¡Asociación NO es causalidad!

Factor de riesgo• Un factor (exposición) asociado con una

condición de salud

• Un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de enfermedad– conducta

– genético

– ambiental

– social

-- tiempo

-- persona

-- lugar

Medidas epidemiológicas de asociación

• Riesgo relativo• Razón de momios• Riesgo atribuible/fracción de riesgo

atribuible a la población• Razón de mortalidad estandarizada

Tablas 2 x 2 en epidemiología

Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para cálculo de asociación

Enfermedad

Exposición Si No Total

Si a b a + b

No c d c + d

Total a + c b + c a + b + c + d

Tablas 2 x 2: contenido de las celdas

a = número de individuos quienes están expuestos y tienen la enfermedad

b = número de expuestos sin la enfermedad

c = número de no expuestos y con la enfermedad

d = número de no expuestos sin la enfermedad

Tablas 2 x 2 en Epidemiología

Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para el cálculo de

asociaciónEnfermedad

Exposición Si No Total

Si (expuesto) a b total de expuestos

No (no expuesto) c d total de no expuestos

Total total con la enfermedad

total sin la enfermedad

Total de la población

Riesgo Relativo• La razón del riesgo de enfermedad en personas expuestas

comparadas con el riesgo de los no expuestos• Con frecuencia, una medida de asociación entre la

incidencia de enfermedad y la exposición de interés

Incidencia de enfermedad en expuestos

Incidencia de enfermedad en no expuestos

=RR

a / (a + b)

c / (c + d)=Riesgo Relativo

Enfermedad

Exposición Si No Total

Si a b a + b

No c d c + d

Total a + c b + c a + b + c + d

Riesgo Relativo

Desarrolla Enf.

Coronaria

No desarrolla

Enf. coronaria

Totales Incidencia por

1000/año

Fumadores 84 2916 3000 28.0

No fumadores

87 4913 5000 17.4

Incidencia en fumadores = 84/3000 = 28.0Incidencia en no fumadores = 87/5000 = 17.4Riesgo Relativo = 28.0/17.4 = 1.61

Interpretación del Riesgo Relativo

• 1 = No asociación entre exposición y enfermedad

– Tasas de incidencia son idénticas entre grupos

• > 1 = Asociación positiva

– El grupo expuesto tienen mayor incidencia que el grupo no expuesto

• < 1 = Asociación negativa o efecto protector

– El grupo no expuesto tiene mayor incidencia

– ejemplo: 0.5 = la mitad es probable que experimenten la enfermedad

• Un riesgo relativo de 1.0 o mayor indica un riesgo aumentado

• Un riesgo relativo menor a 1.0 indica una disminución de riesgo

En ocasiones, los epidemiólogos eligen expresar la frecuencia de la

enfermedad en términos de momios

¿Qué son momios?

Medidas de asociación de enfermedad

La probabilidad de que algo suceda puede ser expresado como un riesgo y/o como un momio:

Riesgo = la probabilidad de que algo suceda

la probabilidad de todas las cosas sucedan

Momio = la probabilidad de que algo suceda

la probabilidad de que no suceda

Ejemplo: Si elijo un estudiante aleatoriamente de esta clase, ¿qué tan probable es que te elija a ti?

Riesgo (probabilidad) = 1/9 = .111

Momio = 1/8 = .125

Ejemplo: Entre 100 personas, basal, 20 desarrollaron influenza en un año.

El riesgo es 1 en 5 (20 entre 100) = 0.2. El momio es 1 de 4 ( 20 comparado a 80) = 0.25

Medidas de asociación de enfermedad

Momios

• ¿Qué es el momio?

• p = la probabilidad de un evento

• 1-p = la probabilidad de que un evento no ocurra

• Momio del evento = p/1-p– Si la probabilidad de un evento es 0.7,

el momio de ganar es 0.7/0.3=2.33

Razón de momios

• La razón de momios de una condición en los expuestos comparados con el momio de la condición en los no expuestos

• Usualmente aplicado para estudios de prevalencia más que estudios de incidencia

Momio de la enfermedad en expuestos

Momio de la enfermedad en no expuestos=RM

[a / (a + b)] / [1 – (a/(a+b))]

=Razón de momios

Enfermedad

Exposición Si No Total

Si a b a + b

No c d c + d

Total a + c b + c a + b + c + d

[c / (c + d)] / [1 – (c/(c+d))]

Razón de momiosEnfermedad

Exposición Si No Total

Si a b a + b

No c d c + d

Total a + c b + c a + b + c + d

[ a / b ]

=Razón de momios[ c / d ] =

[ ad ]

[ bc ]

3228FemeninosControles

1941FemeninosCA de pulmón

27

622MasculinosControles

2 647 MasculinosCA de pulmón

# de no fumadores

# de fumadores

Status de enfermedad

Tabaquismo y cáncer de pulmónTabaquismo y cáncer de pulmón

Doll R. Bradford, Hill A. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. British Medical Journal 1950, 2: 739-748.

Basándonos en la fórmula de la Razón de Momios, ¿cuál es la RM de

cada status de enfermedad en este famoso estudio de tabaquismo?

Medidas de diferencia

• Riesgo atribuible– # de casos entre los expuestos que podrían ser eliminados si la

exposición fuera removida= Incidencia en expuestos – Incidencia en no expuestos

• Por ciento de riesgo atribuible en la población– Proporción de la enfermedad en la población en estudio que

podría ser eliminada si la exposición fuera removida Incidencia en la población total - Incidencia en no expuestos

incidencia en la población total=

Riesgo atribuible

Incidence

Exposed Unexposed

Iexpuesto – Ino expuesto

I = Incidencia

Incidencia

Expuesto No expuesto

Riesgo atribuible

• Tasa de enfermedad en la población que puede ser directamente atribuida a la exposición

• Igual a la tasa de incidencia en expuestos menos la tasa de incidencia en los no expuestos

A / (A + B) C / (C + D)= -

Muertos No muertos Riesgo DR

Rápido 100 1900 2000 0.05

0.04

Lento 80 7920 8000 0.01

180 9820 10000

RA: manejo rápido y muertes en automóviles

• Exceso de riesgo de enfermedad en toda la población atribuible a la exposición

• Reducción en el riesgo que podría ser alcanzado si la población completa no estuviera expuesta

• Ayuda a determinar exposiciones relevantes a la salud pública en la comunidad.

Riesgo atribuible en la población (RAP)

unexposedpopulation I - IPAR RAP = I población - I no expuestos

Riesgo atribuible en la población

Risk

Population Unexposed

unexposed population I -I

Riesgo

I población – I no expuestos

Población No expuestos

• RAP expresado como porcentaje del riesgo total en la población

Porcentaje (Fracción) de riesgo atribuible en la población (RAP %)

100 x I

I - I PAR%

population

unexposedpopulationRAP % =

I población – I no expuestos

I población

Muertes No muertes Riesgo

Rápido 100 1900 2000 0.050

Lento 80 7920 8000 0.010

180 9820 10000 0.018

RAP : Manejo rápido

44% 100 x 0.018

0.010 - 0.018 PAR%

0.008 0.010 - 0.018 PAR RAP = 0.018 – 0.010 = 0.008

0.018 – 0.010

RAP % = -------------------- x 100 = 44% 0.018

Conclusión

• 44% de las muertes relacionadas con la conducción de vehículos fueron presumiblemente debido al manejo rápido