medicina a - módulo 2. fiebre y soplo alfredo r. semberoiz jtp v cátedra de medicina - uba
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Medicina A - Módulo 2.
Fiebre y soplo
Alfredo R. Semberoiz
JTP V Cátedra de Medicina - UBA
Organización de la claseOrganización de la clase.
• Síndrome febril.
• Soplos inocentes.
• Interpretación de la asociación fiebre + soplo.
• Cuadros nosológicos principales.
Fiebre.
Elevación de la temperatura corporal producida por un reajuste del centro hipotalámico.
Temperatura bucal normal: hasta 37, 2 C° (6 am). hasta 37, 7 C° (16 pm).
NO confundir fiebre con hipertermia.
Soplo.
Sonido generado por turbulencia del flujo circulatorio sanguíneo.
Mecanismos:
- Aumento de la velocidad circulatoria.
- Alteración del diámetro del vaso.
- Regurgitación.
Soplos inocentes.
• Soplo sistólico vibratorio (de Still).• Soplo sistólico pulmonar.• Soplo sistólico supraclavicular.• Soplo sistólico aórtico. • Zumbido venoso.• Soplo mamario.• [Soplo cardiopulmonar].
(Perloff, 1984).
Características generales de los soplos
inocentes.
• Sistólicos.
• Circunscritos a la base.
• Cortos, débiles, pico precoz.
• 2 T conservado / dedoblamiento del 2 T normal.
• Sin alteraciones en el examen cardiológico.
• Suelen desaparecer con la posición sedente, la bipedestación y
con la maniobra de Valsalva.
Implicaciones clínicas de los soplos funcionales.
• No están causados por alteraciones estructurales.
• No tienen repercusión hemodinámica.
• No necesitan profilaxis antibiótica.
• No requieren una investigación especial .
Estados circulatorios hiperquinéticos.
• Anemia.• Ejercicio.• Fiebre. • Embarazo.
• Tirotoxicosis. • Insuficiencia hepática.
Pregunta clave:
¿Tiene el paciente un cuadro febril con un soplo inocente o se trata de un cuadro febril vinculado a un soplo patológico?
Interpretación clínica del cuadro.
• Entrevista.
• Examen físico.
• Estudios complementarios.
La interpretación clínica no es La interpretación clínica no es
inductiva.inductiva.
Es preciso contar desde el comienzo con una “red conceptual” que integre y dé “forma” al conjunto
de síntomas y de signos.
Primer cuadro:
Paciente adolescente que consulta por fiebre y poliartralgias. Tiene el antecedente de
un “soplo cardíaco”.
Fiebre reumática.
Enfermedad inflamatoria sistémica
desencadenada por una infección faríngea por el estreptococo beta hemolítico del
grupo A y con alta tendencia a recurrir en los primeros años.
Fiebre reumática (II).
• Cuadro de faringitis hace 2 -3 semanas. • Medio social carenciado.• Poliartritis de grandes articulaciones, migratoria,
errática (cambia en pocos días).• Carditis (50%): - Soplo sistólico apical.
- Soplo diastólico apical (de Carey Coombs). - Soplo diastólico basal.
Indicadores de infección estreptocócica.
• Escarlatina reciente.• Frotis y / cultivo de fauces positivo.• ASLO superior a 333 U Todd.
Advertencia: Un título elevado de ASLO no tiene valor diagnóstico para FR. Entre el 20-30 % de los cuadros de FR cursan con títulos de ASLO normales.
Criterios de Jones
Mayores:
Carditis.Poliartritis.Corea.Eritema marginado.Nódulos subcutáneos.
Menores:
Fiebre.Artralgias.FR previa.VSG / PCR elevada. PR prolongadoLeucocitosis.
Diagnóstico de FR: 2 criterios mayores o 1 mayor junto a 2 menores, más signos evidentes de infección estreptocócica.
Cuadro 2:
Paciente de mediana edad /añoso, que consulta por un cuadro febril de evolución
insidiosa, con dolores reumáticos mal definidos; soplo nuevo o con modificación
del soplo preexistente.
Endocarditis bacteriana de válvula nativa.
Infección del endotelio valvular cardíaco de origen hematógeno con formación de
vegetaciones. Provoca lesiones estructurales cardíacas, formación de
inmunocomplejos circulantes y embolias.
Endocarditis bacteriana de válvula
nativa “subaguda”.
• Puerta de entrada: quirúrgica, odontológica, urinaria, sondas, etc.
• Lesiones valvulares pre-existentes. • Manifestaciones generales: pérdida de apetito y
de peso, astenia, sudoración nocturna, dolores articulares.
• Manifestaciones en la piel (hemorragias en astilla, etc.).
• Esplenomegalia.• Fondo de ojo: petequias, manchas de Roth. • Complicaciones (embolias, insuf. cardíaca, etc.).
Cuadro 3:
Paciente de cualquier edad con registros
elevados de temperatura corporal y severo compromiso del estado general.
Soplo nuevo o soplo preexistente modificado.
Endocarditis de válvula nativa aguda
El cuadro clínico tiene una evolución agresiva hacia la insuficiencia cardíaca, la sepsis, la falla renal y hacia distintas complicaciones. El soplo puede no auscultarse en etapas muy tempranas de la enfermedad.
Estudios complementarios.
• Hemocultivos (la positividad varía mucho según el cuadro).
• Análisis sanguíneos: anemia, VSG elevada.
• Microhematuria.
• ECG: trastornos de conducción, cambios isquémicos.
• Rx de tórax: signos de insuficiencia cardíaca, embolias.
• Ecocardiograma TT /TE: vegetaciones valvulares, daño estructural, abscesos.
Utilidad diagnóstica de la ecocardiografía en la endocarditis infecciosa de válvula nativa.
• Transtorácica: - Sensibilidad de 65% para vegetaciones y de 27 % para
abscesos. - Especificidad de 94 % para vegetaciones y de 95 % para
abscesos. - Valor predictivo negativo: 85% (para vegetaciones).
• Transesofágica: - Sensibilidad de 95 % para vegetaciones y de 97 % para
abscesos. - Especificidad de 97 % para vegetaciones y de 95 % para
abscesos. - Valor predictivo negativo: 99 % (para vegetaciones). Fuente: Rev. Arg. Cardiol., 2002; 70:(5),16.
Complicaciones de la endocarditis Complicaciones de la endocarditis
bacteriana.bacteriana.
• Insuficiencia cardíaca (por destrucción valvular o ruptura del aparato subvalvular).
• Abscesos perivalvulares.
• Embolias sistémicas.
• Ictus (embolia / ruptura de aneurisma micótico).
Espectro microbiológico de la endocarditis
de válvula nativa.
Frecuencias:
• S. aureus 27 %• S. viridans 22 %• Enterococo 17 %• S. epidermidis 4 % • Difteroides 4 % • Germen no identificado 12 %
Cuadro 4:
Paciente joven, con fiebre y manifestaciones pulmonares atribuidas a una “neumonía” (disnea, dolor torácico, hemoptisis, radio-opacidades pulmonares bilaterales). Soplo de insuficiencia tricuspídea.
Endocarditis en adictos por vía Endocarditis en adictos por vía
endovenosa.endovenosa.
• Antecedentes de uso de sustancias por vía intravenosa.
• Lesiones flebíticas (v.g. en antebrazo).
• El soplo tricuspídeo puede estar ausente.
• Existen pocos signos periféricos.
• Rx de tórax con imágenes nodulares bilaterales.
• Los hemocultivos pueden ser negativos o desarrollar gérmenes no habituales.
Otras formas de presentación de la
endocarditis bacteriana.
• Protésica. • Nosocomial.
• Endocarditis con hemocultivos negativos.
Endocarditis protésica.
• La presencia de fiebre en un paciente con una prótesis valvular obliga a descartar el diagnóstico de endocarditis protésica (EP).
• EP Temprana: dentro del primer año de postoperatorio. Los signos de endocarditis pueden estar ausentes. Disfunción de la prótesis valvular. Infección de la herida quirúrgica. Shock séptico.
• EP Tardía: curso menos agresivo con manifestaciones subagudas.
Endocarditis nosocomial.
• Nuevo cuadro de endocarditis tras las primeras 48 horas de internación o antecedente de un procedimiento intrahospitalario en las últimas 4 semanas.
• Pacientes añosos, diabéticos, inmunodeprimidos.
• Factores predisponentes: cátéres IV, alimentación parenteral, cirugía, internación en áreas de cuidado crítico, diálisis.
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