módulo 4 recomendaciones nutricionales para el paciente...

Módulo 4Recomendaciones Nutricionales para el paciente con Obesidad!Mtra. en Nutrición Elisa Gómez Reyes"

Visión del Modulo"

Otorgar conocimientos básicos de alimentación y nutrición que sean de utilidad para fomentar y promover prácticas adecuadas de alimentación en la familia y comunidad para una mejor toma de decisiones en el manejo del sobrepeso y la Obesidad."

Objetivos específicos"

u  Identificar las principales estrategias dietéticas para el manejo del paciente"

u  Reconocer los cambios en el plan de alimentación del paciente obeso con comorbilidades"

Principio básico: Multicausalidad del sobrepeso y la obesidad"

Azúcares, grasas,!Frutas!

verduras!

Porciones y preparaciones!

Sedentarismo, Tecnología !

Estructura Familiar!

Economía y Educación !

Estado emocional!

Cultura y Genética!

Factores Dietéticos"

"

Diagrama de Factores que Influyen en Sobrepeso y Obesidad (SHIFT Diagram)"

Un Modelo de tratamiento: Pasos a seguir!

7. Determinar Metas, Objetivos y Estrategias !

6. Evaluar si el paciente se siente listo para hacer cambios en su estilo de vida / identificar barreras para el éxito !

5. Evaluar la necesidad de perder peso y/o evitar la ganancia de peso"

4. Evaluar dieta y el estilo de vida (Proceso del Cuidado Nutricio, Modelo Ecológico, Factores PER)"

3. Identificar la presencia de comorbilidades asociadas al Sobrepeso y la Obesidad "

2. Clasificar la severidad del problema"

1- Determinar la presencia de Sobrepeso y Obesidad y/o la presencia de Factores de Riesgo CV"

En el Proceso del Cuidado Nutricio !

Evaluación"

Diagnóstico"

Intervención"

Monitoreo"Reevaluación"

Intervención Exitosa requiere:"

•  Objetivos"•  Estrategias!

Determinar Tipo de Paciente (Sb vs Ob) •  Factores de Riesgo •  Comorbilidades •  Motivación y Disposición al cambio

Nutrition Care Process Model, ICDA, 2012"

3 Fases de la Intervención!

1.  Establecer un Plan de tratamiento con objetivos y metas!

2.  Fase de pérdida de peso y Cambios conductuales!

3.  Fase de mantenimiento !•  Los cambios deben mantenerse a lo largo de la vida"•  El seguimiento cercano por lo menos 1 año después de

haber logrado las metas

3 Ejes del Tratamiento Nutricio "

1.  Alimentación hipocalórica"

2.  Cambios conductuales / Estímulo del Apego !

3.  Actividad Física/Estilo de Vida!

3 ejes basados en un Principio Básico!

EL BALANCE DE ENERGÍA"

Gasto"•  Tasa metabólica basal"•  Termogénesis"•  Actividad física "

Consumo"•  Hambre-saciedad"•  Absorción de nutrimentos"

A todo paciente, en toda consulta Establecer Objetivos SMART"

u Específicos - Saber de manera concreta qué hacer y cómo lograrlo"S

M

A

R

T

u Medibles - Metas específicas en las que pueda medirse el éxito"

u Alcanzables en acuerdo - Retos posibles, individualizados, ambiciosos y reajustables"

u Realistas - Metas específicas en las que pueda medirse el éxito"

u Temporalidad - Expectativas claras"

Intensidad de la Intervención Dietética"

Baja Intensidad!

• Menos de 1 sesión por mes "

Moderada Intensidad**!

• 1 a 2 sesiones por mes "

Alta intensidad**!

• Más de 2 sesiones por mes (≥14 sesiones en 6 meses) "

• Persona a Persona"• Grupal o individual"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Para el Paciente Obeso y Sobrepeso con factores de Riesgo y/o Comorbilidades!

**Velocidad de Pérdida: 0.5- 1 Kilogramo/semana primeros 6 meses""

Algoritmo conforme a Tipo de Paciente !

Sobrepeso sin Factor Riesgo"

Tx. Baja a Moderado Intensidad"

(según Motivación)"

Cambios en estilo de vida/Conductuales y

actividad Física"

Pérdida de Peso en acuerdo con el

paciente"

Sobrepeso con Factor de Riesgo"

Tx. De Moderada a alta intensidad"

(según motivación)"

3 ejes de Tx Nutricio"

Pérdida de peso meta mínima: ≥ 5%

actual"

Sobrepeso con comorbilidad u

Obesidad "

Tx. Alta intensidad"

3 ejes de TX Nutricio "

Farmacoterapia*"

Pérdida de peso meta mínima: ≥ 5-10%

actual"

OB con IMC ≥35 con Comorbilidades o IMC

≥40 "

Tx. Alta intensidad"

3 ejes de Tx. Nutricio"

Cirugía Bariátrica"

Farmacoterapia "

Adaptado de 2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"*A juicio clínico y/o ante tx. Nutricio no exitoso "

Establecer Objetivo inicial Pérdida de 5 al 10% de Peso Actual"

% de Pérdida de Peso! Factor de Impacto!

≥3-5%!Triglicéridos"Glucosa"HbA1"Menor riesgo de Diabetes"

≥5-10% !

Presión arterial"C-LDL"C-HDL"Menor necesidad de medicamentos para control metabólico "

Es necesario preguntar al paciente si desea adelgazar, su aceptación y compromiso son cruciales para el éxito!

FESNAD-SEEDO consensus document, 2012"

Establecer un peso meta!

•  Rango de peso saludable conforme al Índice de Masa Corporal"

•  Valor mínimo = 20 * Estatura en metros * Estatura en metros"

•  Valor máximo = 25 * Estatura en metros * Estatura en metros"

•  Ejemplo Peso Mínimo= 20 * 1.65* 1.65 = 54.45 Kg "

•  Ejemplo Peso Máximo = 25*1.65*1.65 = 68 Kg"

Eje 1.Alimentación Hipocalórica!

Estrategias para Régimen Hipocalórico Parte de un tratamiento integral (≥6 meses)"Estrategia 1. 1200-1500 kcal/día para mujeres y 1500-1800 kcal/día para hombres"

Estrategia 2. Déficit de 500 a 750 Kcal/día comparado con el consumo habitual"

Estrategia 3. Usos de Dietas basadas en evidencia que genere un déficit en el consumo calórico mediante la restricción de ciertos grupos de alimentos (altos en grasa, ricos en azúcares simples) "

Estrategia 4. Dieta Muy bajas en calorías (<800 kcal/día)* "

Estrategia 5. Programas basados en fórmulas comerciales como parte del tratamiento **"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

** Es necesario contar con evidencia científica de su seguridad y eficacia"* Es necesario un monitoreo médico/nutricio cercano por potenciales efectos adversos a la salud"

Contraindicaciones para Intervenciones Dietéticas muy bajas en calorías (Estrategia 4)"

•  Fisiológicas: Niños, embarazo, lactancia, adultos mayores"•  Desórdenes Psiquíatricos"•  Adicciones : Alcohol o drogas"•  Desequilibrio Hidroelectrolíticio o Hipotensión Ortostática"•  LUPUS eritematoso, Enfermedad de Cushing, Neoplasias,

Malabsorción Intestinal, Enfermedad inflamatoria intestinal"•  Tratamiento con esteroides"•  Enfermedad Renal o Hepática"•  Cirugía Mayor o Trauma en los últimos 3 meses"

FESNAD-SEEDO consensus document, 2012"

Diversidad en Planes de Alimentación!

•  Altas en proteína (>25% del total de energía)"•  Bajas en grasa (10-25% del total de energía)"•  Bajas en hidratos de carbono (<20 g/día inicialmente)"•  Dieta mediterránea"•  Bajo índice glicémico"•  Dieta Paso I de la American Heart Associattion "•  Ovo-lacto-vegetarianas"•  Reemplazo de alimentos por suplementos ""

!RESTRICCIÓN DE ENERGÍA ES LA CLAVE!

NINGUNO A DEMOSTRADO SUPERIORIDAD A LARGO PLAZO (+ 6 Meses)""

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Patrón de Dieta más Frecuente"

•  ≥ 50% del total de kilocalorías se derive del consumo de hidratos de carbono"ü  Fibra 25 a 30 g/día y <10% como azúcares añadido"

•  35% del total de las kilocalorías se derive del consumo grasas: "

ü Monoinsaturadas hasta 25% "ü <10 a 7% saturada"

•  15 a 20% del total de las kilocalorías se derive del consumo de proteínas"

U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2010"

Recomendaciones diarias de consumo por grupo de alimentos "

 !Grupo de Alimentos!

Recomendación diaria de consumo por organización!

AHA" AND" USDAa"

 !Frutas!

 "4 a 5 porciones"

 "4 a 5 porciones"

 "2 tzas"

Verduras! 4 a 5 porciones" 4-5 porciones" 2.5 tzas"

Cereales! 6 a 8 porciones" 6 a 8 porciones" 6 porciones"

Carne, Queso, huevo! 85 – 170 g" 6 o menos porciones" 5.5 porciones"

Lácteos! 2-3 porciones" 2-3 porciones" 3 tzas"

Aceites y grasas! 2 a 3 porciones" 2-3 porciones" 27 g"

Leguminosas y Oleaginosas! 4 a 5 porciones" 4-5 porciones/semana" 113 g/semana"

Azúcares! 5 por semana" 5 o menos/semana" 258 kcal"

Las recomendaciones son basadas en un adulto promedio con un requerimiento calórico de 2000 kcal""Fuentes: American Heart Association(AHA), 2012; Academy of Nutrition and Dietetics(AND), Dietary Guidelines, 2010; U.S. Departament of Agriculture, Center for Nutrition(USDA) Policy and Promotion, Semptember 2011;. a Una porción equivale a una taza y una taza equivale a 110 g."

Considerar bebidas como fuente de energía !

21%!calorías totales!

400 kcal/día!

Agua fresca casera"

Jugos "

Leche"

Café endulzado" Refrescos"

Atole"

Bebidas alcohólicas"

Bebidas energizantes"

Gac Med Mex 2008; 144(5): 369-88 "

Eje 2.Cambios conductuales estímulode apego!

Éxito a largo plazo: Formulación de Estrategias Integrales!

Especialista a cargo del tratamiento Nutricio: Profesional de la

Nutrición !+ Equipo Multidisciplianrio"

Considerar preferencias del Paciente"

Estatus de salud!"

Cambio de conductas / comportamiento"

Empoderar"al Paciente"

Incrementar"Actividad Física"

Med Clin (Bar) 2004; 122 (3): 104-10"

Consideraciones para Asesorar el Cambio de Conductas (Modelo Ecológico)"

Sobrepeso y Obesidad!

FACTORES SOCIALES Y CULTURALES!Cultura y Costumbres "Preferencias de alimentos"Gastronomía Regional"Técnicas culinarias"Economía"

FACTORES MEDIO-AMBIENTALES!Escuela, trabajo,"Tiempo y lugares para recreación "Disponibilidad de alimentos"Restaurantes/ Tiendas de conveniencia"Entorno familiar"Establecimientos comerciales"

FACTORES PERSONALES!Habilidades personales"Conocimientos /Actitudes/ Emociones"Ingreso"Localidad y vivienda"Factores genéticos"Edad y Género"Estado de salud"

SECTORES DE INFLUENCIA GLOBAL!Sistemas de salud"Programas de Salud "Agricultura/Ganadería/Pesca"Marketing/ Medios masivos"Redes sociales"Gobierno y Fundaciones "Industria : Alimentos, bebidas, deportes y entretenimiento"

Estrategias para cambios conductuales!

Iden%ficar    “Factores  P.E.R.”  

!

WHO, Obesity and Overweight, May 2014"

Predisponen! Estimulan! Facilitan!

Circunstancias o situaciones que existen antes de establecer una conducta. La promueve o la motiva. Incluye conocimientos, actitudes, valores"

Habilidades, recursos, barreras que ayuden al cambio. Incluyen disponibilidad, accesibilidad, recursos: leyes, regulaciones, políticas, habilidades"

Retroalimentación positiva o negativa de un problema en particular. Actitudes de otros, emociones o sentimientos relacionados, economía, medios de comunicación, presión social"

Ejemplo de Identificación de Factores P.E.R.!

Predisponen! Estimulan! Refuerzan!

Conocimiento: Desconocimiento de las personas sobre las porciones adecuadas"

Disponibilidad: En la comida rápida te ofrecen mayores porciones por no mucho más dinero"

Actitudes de otros: Comer grandes porciones es bien visto"

Actitud: A la gente le agrada que le sirvan grandes porciones"

Accesibilidad: Los lugares de comida rápida o de fritanga son más fáciles de encontrar"

Económico: Obtengo más por menos"

Creencias: Es malo desperdiciar la comida"

Auto-control: Es muy fácil caer en la tentación de pedir porciones grandes"

Medios de comunicación: Impulsan a la gente a consumir grandes porciones"

Valores: nos gusta que nos den más por nuestro dinero"

Oferta en establecimientos de mayores cantidades por el mismo precio"

Aceptación social: Certificados o reconocimientos al que come más "

WHO, Obesity and Overweight, May 2014"

Conductas Benéficas a Estimular"

1.  Realizar actividad física"2.  Preferir agua simple potable como medio de hidratación"3.  Disminuir el consumo de azúcar y grasas en las bebidas."4.  Aumentar el consumo de frutas y verduras, leguminosas, cereales

de granos enteros y fibra en la dieta"5.  Promover la lectura de Etiquetas y el alfabetismo en nutrición."6.  Disminuir los azúcares y edulcorantes en los alimentos"7.  Disminuir las grasas saturadas y las grasas trans en los alimentos "8.  Disminuir el tamaño de las porciones"9.  Disminuir el consumo de sodio (sal de mesa)"

USDA, Dietary Guidelines for Americans, 2010"

Las porciones y las preparaciones!

Tamaño y cantidad de porciones !

Tamaño y cantidad de porciones "

La tecnología y la estructura familiar!

Planeación de Alimentos"

u  Las frutas, verduras y leche no aparecen entre los 10 alimentos de mayor consumo en ningún nivel educativo"

u  El refresco ocupa uno de los primeros cinco alimentos consumidos"

Educar con el ejemplo"

Iniciar desde la compra!

•  Lo que no se compra no se come"•  Ir al supermercado después de comer"•  Leer etiquetas"

ü  Tamaño de la porción"ü  Porción por envase"ü  Calorías por porción"ü  Calorías provenientes de la grasa"ü  Grasa total"ü  Grasa saturada"ü  Colesterol"ü  Sodio, Fibra"ü  Azúcares"

No confiar en los productos light!

CALORÍAS:

u "Sin calorías": Menos de cinco calorías por porción."

u "Bajo en calorías": Cuarenta calorías o menos por porción."

u "Calorías reducidas" o "menos calorías": Al menos 25 por ciento menos calorías por porción cuando se compara con alimentos similares."

u "Light" o "Lite": Un tercio menos calorías, o 50 por ciento menos grasa por porción. "

Lectura de etiquetas"

GRASAS:"

u "Sin grasa": Menos de medio gramo de grasa por porción."

u "Ciento por ciento sin grasa": Menos de medio gramo de grasa por porción."

u "Bajo en grasa": Tres gramos o menos por porción."

u "Grasa reducida" o "menos grasa": Al menos 25 por ciento menos de grasa cuando se compara con alimentos similares. "

Recomendaciones Generales"

•  El desayuno es muy importante""•  No pasar más de 4 a 5 horas sin alimento"

•  No comer mientras realizamos otras actividades: viendo tele, manejando o frente a la computadora"

•  Hacer un rol para establecer horarios – clientes, trabajo, alimentos"

•  PLANIFICAR LAS COMIDAS y TENER EL HÁBITO DE LAS COLACIONES"

Comer fuera de casa, cuida las preparaciones"

•  Prefiere menú a la carta que comida bufete y pregunta por la carta de opciones saludables"

•  Pregunta por medias porciones"

•  En comida bufete, procura visitar primero la barra de ensaladas"ü  Limita el número de visitas a la barra"

•  Procura pedir alimentos poco elaborados, pide el aderezo aparte"

•  Prefiere preparaciones como: asado, cocido, a la plancha, empapelado"

•  Evita lo frito, lo capeado, lo empanizado, lo rebosado"

Detalles que ayudan "

•  Sirva el alimento en platos pequeños, controlando la cantidad mediante el uso de tazas o cucharadas. "

•  Evite consumir alimentos directamente de la bolsa o del envase en el cual se contienen"

•  Evite ver la televisión, trabajar frente a la computadora o manejar en el tráfico mientras come. Realizar otras actividades de manera paralela ocasiona un descontrol en la cantidad de alimento ingerido. "

•  Compré solamente alimentos que puedan ser introducidos dentro de una alimentación saludable, de manera que mantenga fuera de su alcance alimentos muy ricos en grasa, azúcares o energía."

Retos!

Evitar terminología de prohibidos y permitidos"

Mujeres y niños son una prioridad"

Salud emocional y Empoderamiento del Sujeto"

Rescate de la comida tradicional"

Actividad Física/ Ejercicio"

Elaborar estrategias divertidas "

En tratamientos poco exitosos"

u  Modificar la Estrategia Inicial!

ü Reemplazos de Alimentos por Suplementos"ü  Seleccionar variedad de planes de Alimentación"ü Terapia Farmacológica"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Eje 3.Actividad Física!

Actividad Física!

•  Se recomienda para reducción y mantenimiento debido a:!

ü  Contribuye modestamente a la pérdida de peso"ü  Puede reducir la grasa abdominal"ü  Aumenta la competencia cardiorespiratoria"ü  Puede ayudar en mantenimiento de peso perdido"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Recomendaciones de Actividad Física"

•  Tipo Aeróbico (≥150 min/semana) !ü  ≥ 30 minutos/día la mayoría de los días"

•  En mantenimiento: >200-300 minutos/semana"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Actividad Física!

Criterios de Éxito del Tratamiento"

Cambios en Peso" Cambios en medidas Antropométricas"

Cambios en Factores de Riesgo"

Sintomatología" Cambios en estado de Ánimo"

Cambios en parámetros bioquímicos"

CMAJ 2007; 176 (8 suppl): S1-S3"

Criterio de Éxito del Tratamiento"

IMPACTO EN COMORBILIDADES!

Disminución de 2.5 a 5.5 Kg en paciente con sobrepeso y obesidad ≥ 2 años" Reduce riesgo de Diabetes en 30-60%"

Disminución de 5-10% del peso en pacientes con Diabetes tipo 2 en 1 año"

1% menor necesidad de medicamento"Reducción de Glucosa en ayuno >20 mg/dL"

Disminución 9-13 Kg de peso en paciente con Diabetes tipo 2 " 25% menor riesgo de morir "

En Dislipidemia"- Disminución de 3 Kilos "- Disminución de 5 a 8 Kilos"

"15 mg/dL en Triglicéridos"Incremento en HDL, disminución LDL"

Presión Arterial"-  Disminución 5% del Peso "-  Disminución de más del 5 %"

"3 mmHg en Sistólica y 2 mmHg Diastólica"Disminuciones mayores en PA"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Resultados según tipo de Estrategia"

•  Tratamientos integrales con 3 ejes de Intervención"ü  ≥ 8 Kg en 6 meses"ü  Velocidad de: 0.5- 1 kg por semana"ü  Re- Ganancia de 1-2 kilos en 1 año"

•  Tratamientos comerciales"ü  4.8 a 6.6 Kg en 6 meses"ü  Se desconoce la re-ganancia"

•  Tratamientos a distancia (vía telefónica o entrega de alimentos preparados)"ü  5 Kg en 6 a 12 meses"

2013 AHA/ACC/TOS Obesity Guideline"

Resultados según tipo de Estrategia"

u  Dietas Muy bajas en Calorías o reemplazo de alimentos por suplementos"ü 14.2 a 21 kg en 3-4 meses"ü Ganancias posterior de: 3.1 a 3.7 Kg a 21 semanas"

Fase 3.Para el mantenimiento de la pérdida "

•  Monitoreo por lo menos 1 año posterior al alcance de metas con contacto regular con sujeto (Mensual, trimestral)"

•  Mantenimiento de la actividad Física (200-300 minutos/semana)"

•  Automonitoreo del peso (1 vez/Semana) y de las porciones"

•  Consumo de dieta de moderada a baja en calorías de por vida!

•  Considerar Re-Ganancia de peso esperada de 1-2 Kilos (conforme a la estrategia seleccionada)"

El Tratamiento Nutricio de Sobrepeso y Obesidad forma parte de un Tratamiento Integral y Multidisciplinario. INCLUYE:"

Desarrollo de aptitudes

personales"Crear entornos

saludables "Reforzar la

acciones positivas"Cultura de

prevención de enfermedades"

Orientación Alimentaria"

Empoderar al paciente de sus

decisiones"Estilo de vida

saludable "Reforzar Cambio

de conductas "

Régimen de alimentación hipocalórica conforme a

preferencias"Cambios de por

vida "