masas anexiales

MASAS ANEXIALES

En la práctica ginecológica, se encuentran con frecuencia.

Hallazgo incidental.

Se debe diferenciar si es maligna o benigna.

Representan un dilema para su diagnóstico y manejo.

EPIDEMIOLOGIA

90% ovario.

75% benignas.

21% malignas.

5% borderline.

5-10%, endometriomas, abscesos pélvicos, embarazos ectópicos.

Pre menopausia, 13% malignidad.

Post menopausia, 45% malignidad.

Benignos Malignos

Teratoma quístico, 58% Tumores epiteliales, 80%

Cistoadenoma seroso, 25% Tumores germinales, 10 – 15%

Cistoadenoma mucinoso,12% Tumores del estroma, 5%

Tumor estromal, 4% Tumores metastáticos, 1 – 5%

Otros tumores benignos,1%

DIAGNOSTICO

Historia clinica completa.

Motivo de consulta.

Enfermedad actual completa.

Revision por sistemas.

Antecedentes. Patologicos, quirurgicos, gineco-obstetricos, familiares.

Examen fisico completo. ECOG, Karnofsky, adenopatias, ascitis, edema, masas, tacto vagino-rectal.

Correlacionar los items anteriores.

DIFERENCIALES

Ginecológicos. Quiste funcional, miomatosis, endometrioma, absceso tubo ovárico, embarazo ectópico, hidrosalpinx.

No ginecológicos. Diverticulitis, apendicitis, mucocele, urolitiasis, divertículo ureteral o vesical, CA gastrointestinal, sarcomas retroperitoneales, metástasis.

PARACLÍNICOS

Cuadro hemático, TP, TPT, glicemia, BUN, creatinina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, uroanálisis, gravindex, electrocardiograma.

Rx torax. Evaluar imágenes sugestivas de metastasis.

Cariotipo en niñas o adolescentes premenárquicas, disgenesia gonadal.

MARCADORES TUMORALES

CA 125: Proteína que se eleva en muchas patologías, pero a nivel oncológico se eleva en tumores epiteliales de ovario, pero hay que tener en cuenta que también se eleva en mucha patología no oncológica como endometriosis, embarazo, enfermedad pélvica inflamatoria, patología hepática, etc.

Por si solo representa un examen que tiene sensibilidad de 61-90%, especificidad de 71-93%, VPP 35-91%, VPN 67-90%, y que se eleva mas en estadios tempranos del cancer, por lo cual hay que correlacionarle con el examen fisico previo y otras ayudas diagnosticas.

ÍNDICE DE RIESGO DE MALIGNIDAD

IRM = U x M x CA 125

U = Hallazgos ecograficos.

M = Estado según menopausia (pre-post).

Si el valor obtenido es mayor a 200, con una sensibilidad mayor a 87% el cuadro puede corresponder a patología maligna.

Solo se usa en tumores epiteliales.

ACE, Antígeno Carcinoembrionario: Se eleva en tumores del tracto gastrointestinal y en tumores mucinosos del ovario. Se puede alterar si la paciente es fumadora o no.

Cuando este marcador está elevado en tumores de ovario se requiere realizar estudios del tracto gastrointestinal (endoscopia digestiva alta y baja), para descartar que dicha tumoración no sea de origen metastático y si pueda corresponder a un carcinoma primario posiblemente mucinoso de ovario.

AFP: Carcinoma hepatocelular y en neoplasias que impliquen elementos del saco vitelino.

Cirrosis hepática y hepatitis viral.

100-350 ng/mL sugieren carcinoma hepático y valores > 400 ng/mL generalmente confirman la neoplasia.

Los valores superiores a 600 ng/mL es un factor de mal pronóstico.

Si después de efectuada la cirugía la AFP no disminuye hasta valores normales, puede indicar una resección incompleta o la presencia de metástasis.

Β-HCG. Gonadotrofina Coriónica Humana, Porción Beta: Esta hormona se eleva en los tumores del grupo germinal de ovario y se considera el marcador específico en los casos de Neoplasia TrofoblásticaGestacional.

Su elevación se da específicamente en el Coriocarcinoma no gestacional y en los tumores mixtos germinales de ovario.

La determinación simultánea de AFP y la subunidad beta de la hCG trae como resultado una mejor definición de los tumores de células germinales.

LDH, Deshidrogenasa Láctica: Esta enzima se eleva en un grupo específico de tumores germinales, Disgerminoma.

Inhibina: Esta sustancia se eleva en los tumores de la Granulosa, perteneciente al grupo del estroma, básicamente la porción alfa. Esta sustancia no está disponible su cuantificación en la mayoría de los laboratorios de Colombia.

CA 19.9: Este marcador se incrementa en pacientes con cáncer de páncreas y de vías biliares, cáncer de colon, esófago e hígado, pudiendo encontrarse elevado en pacientes con pancreatitis y colestasis., lo que ayuda su medición cuando hay elevación del ACE y hay tumor ovárico con sintomatología digestiva.

Estrógenos Y Andrógenos: Estas hormonas se pueden ver incrementadas en los tumores del estroma que sean productores de estas sustancias.

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

Amplia disponibilidad.

Costo.

Buena tolerabilidad de paciente.

Uso rutinario.

Cuando se usa sola, pierde sensibilidad y valor predictivo positivo.

Morfologia, lateralidad, volumen, estructura, septos.

DOPPLER

Mide el flujo sanguineo en, y alrededor de la masa.

TAC Y RNM

En algunos casos son complementarios, en otros son necesarios.

Nos pueden informar el compromiso ganglionar retroperitoneal, invasion a otros organos en la mayoria, abdominales.

Se deben correlacionar con el cuadro clinico.

MASA UTERINA

QUISTE FUNCIONANTE

TUMORES DE OVARIO

TUMORES EPITELIALES

Mas frecuentes, malignos, estadios avanzados.

> indice de fatalidad.

Seroso 75 - 80%

Mucinoso 10%

Endometrioide 10%

Células claras < 1%

Transicional < 1%

Escamoso < 1%

Mixtos < 1%

Indiferenciados < 1%

Tumores benignos, borderline o malignos. Escamosos e indiferenciados.

Incidencia maxima, 56-60 años de edad.

Malignos, 7% pre menopausicas, 30-45% post menopausicas.

Relacionado con menarca temprana, baja paridad, infertilidad, menopausia tardia.

Hasta un 30% bilaterales.

Característica Ováricos Metastásicos

Tamaño Grandes Pequeños

Consistencia Quística Sólidos

Ascitis Presente Ausente

Marcador Elevado Normal o leve

o Principales sitios de metástasis a ovario: o Tracto gastrointestinal: Estómago y colon.o Endometrio.o Mama.o Tiroides.o Linfoma.

TUMORES GERMINALES

Células germinativas primordiales del ovario.

20% neoplasias ováricas benignas y malignas.

3% maligno.

20 años, 70% tumores ováricos tienen origen en células germinativas y un tercio de ellos es maligno.

Crecimiento rápido, dolor pélvico subagudorelacionado con distensión capsular, hemorragia o necrosis.

Células primitivas

Bifásicos o trifásicos

Mono dérmico

• Disgerminoma

• Tumor del saco vitelino, gestacional o del seno endodérmico

• Carcinoma embrionario

• Poliembrioma

• Coriocarcinoma no gestacional

• Mixto

• Teratoma maduro

• Teratoma inmaduro: Sólido, quístico o fetiforme

• Tiroideos, Carcinoides, Neuroectodérmicos, carcinoma, etc.

Disgerminoma, 30-40%.

5%, fenotipo femenino y gónadas anormales.

Disgenesia gonadal pura (46XY, gónadas en estría bilaterales).

Disgenesia gonadal mixta (45X/46XY, gónada en estría unilateral, testículo contra lateral).

65%, estadio I al momento del diagnóstico.

10-15% bilateral.

TUMORES DEL ESTROMA

5-8% tumores ovaricos.

Tumor de células del estroma y de la granulosa.

Tumor de células del estromaDel adultoJuvenil

Tecoma -fibroma

Tumor de las células de Sertoli - Leydig

Androblastoma: bien, moderado y mal diferenciado y retiforme

Tumor de células de Leydig y Tumor de células de Sertoli

Mixto

Gynandroblastoma

Mixto inclasificado

Células esteroides

Tumor de células de la granulosa, cáncer de bajo grado.

5% cáncer endometrial, 25-50% hiperplasia endometrial.

Tecoma-fibroma, benignos.

Características morfológicas de cáncer, fibrosarcomas.

Síndrome de Meigs (Tumor ovárico, ascitis y derrame pleural).

CLASIFICACIÓN

ESTADIO I. LIMITADO A LOS OVARIOS

IA. Unilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.

IB. Bilateral, cápsula intacta, no ascitis, lavado peritoneal negativo, serosa intacta.

IC. IA ó IB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

CLASIFICACIÓN – CA DE

OVARIO

ESTADIO II. EXTENSIÓN PÉLVICA

IIA. Útero y/o trompas uterinas.

IIB. Otros órganos pélvicos.

IIC. IIA ó IIB con compromiso de serosa o rotura de cápsula, citología positiva de ascitis o lavado peritoneal.

CLASIFICACIÓN – CA DE

OVARIO

ESTADIO III. ENFERMEDAD INTRA-ABDOMINAL

IIIA. Implantes en epiplón microscópicos.

IIIB. Implantes en epiplón menores a 2 cm.

IIIC. Implantes en epiplón mayores a 2 cm o ganglios positivos. Cápsula hepática.

CLASIFICACIÓN CA DE

OVARIO

ESTADIO IV. METÁSTASIS A DISTANCIA

Derrame pleural maligno, compromiso parénquima intrahepático.

CONDUCTA

Marcadores

αFP, β-HCG, LDH.

ANTES DE LA

MENARCA

DESPUÉS DE

LA MENARCA

Tumor > 2 cm

<2 cm con

Marcadores +

Cariotipo:

Cirugía

Quiste < 8 cm.

Marcadores --

Quiste > 8 cm.

Sólido, sospechoso

Marcadores +

Cirugía

Supresión

hormonal

X 2 -4 meses

Disminución:

Seguimiento

Aumento o

Persistencia:

Cirugía

Masa anexial

Descartar patología

No ginecológica

Premenopáusica Posmenopáusica

> 8 cm =

Cirugía< 8 cm

Ultrasonido

Niveles altos de

CA125 y/o

Masa compleja

CirugíaSólida:

CirugíaQuística

Observación

Progresión:

Cirugía

Biopsia por congelación. Cirugía cito reductora y de una vez clasificatoria en caso de reportar malignidad.

Seguimiento. Detectar posibles recaídas. Evaluar la respuesta a la quimioterapia.

3 meses por 2 años, 6 meses por 3 años y luego cada año.

Examinar exhaustivamente, revisando las cadenas ganglionares, la región abdominal y la parte vaginal.

En cada visita, el marcador que marcó inicialmente, citología de cúpula, ecografía abdominopélvica cada 6 meses y radiografía de tórax cada 12 meses