marta arroyo huidobro david aivar casanova

Marta Arroyo Huidobro

David Aivar Casanova

Os presento a…• Varón, 89 años

• AP:

- No fumador

- HTA en tratamiento médico. DM 2 en tto con ADO. No dislipemia.

- IAM hace 10 años. Angina de esfuerzo desde hace 2 años

- Tratamiento habitual: ASS 100mg/24h; Enalapril 10mg/24h; Nitrato sublingual si precisa; Metformina 850mg/24h.

- Valoración geriátrica: Barthel 100. Vive con su esposa y un hijo. Vida activa. Pfeiffer 0 errores. No deterioro cognitivo filiado.

• EF. TA 140/90 mmHg. Analítica de rutina: Colesterol total 160mg/dl. LDL 104mg/dl

• 2 meses después va a Urgencias por dolor torácico y disnea. Tras pruebas…

EKG: elevación de ST DII, DIII, aVF. OD: SCACEST

Por la edad, se desestimó cateterismo cardiaco. Ingresó con tratamiento conservador, sin mejoría del dolor. Alta a los 6 días.

El paciente falleció 2 meses más tardeStrandberg, T. E., Kolehmainen, L., & Vuorio, A. (2014). Evaluation and treatment of older patients with hypercholesterolemia: a

clinical review. Jama, 312(11), 1136-1144.

• Mujer, 92 años

• AP:

- Ex Fumadora 20 cig/día desde hace 35 años.

- HTA en tratamiento médico. Dislipemia. No DM

- SCA hace 30 años, bypass coronario multivaso.

- Tratamiento habitual: Atorvastatina (10 mg), Ramipril (10 mg), y Aspirina

(100 mg).

- Valoración geriátrica: Barthel 100. Vive con una hija. Vida activa. Pfeiffer 0 errores.

No deterioro cognitivo filiado.

Strandberg, T. E., Kolehmainen, L., & Vuorio, A. (2014). Evaluation and treatment of older patients with hypercholesterolemia: a

clinical review. Jama, 312(11), 1136-1144.

Población anciana

• Enfermedad cardiovascular: 1º causa de muerte y 3º de discapacidad.

• Enfermedades musculoesqueléticas

• Enfermedades neurológicas

Riesgo cardiovascular aumenta de forma continua y progresiva

con la edad (principal factor de riesgo no modificable).

Prevención: Control de factores de riesgo a edades tempranas

Motivos: heterogeneidad clínica, mayor comorbilidad, fragilidad

e incidencia de discapacidad.

(1) Cortés, J. J. B. (2015). Evidencia científica y práctica clínica en octogenarios: a propósito del manejo de la hipercolesterolemiaRevista española de geriatría y gerontología: Órgano oficial de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 50(2), 49-50.

Enfermedad cardiovascular

• Más del 80% que mueren por ECV tienen >65 años(2)

• El número de pacientes con IAM >85 años se ha

multiplicado(2)

• En 2009, los costes sanitarios relacionados con la

ECV en Europa ascendieron a 106.000 millones de

euros, 9% del gasto sanitario total de toda la Unión

Europea (UE) (2)

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

Fisiopatología

Edad (años)

Colesterol (mg/dl)

Síndrome metabólico

(4) Lizarzaburu Robles, J. C. (2013, October). Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica. In Anales de la Facultad de Medicina (Vol. 74, No. 4, pp. 315-320). UNMSM. Facultad de Medicina.

Entonces…, ¿prevención?

• En España, LDL > 130 [≥65 años → 56%,

69%](2).

• Base para fomentar las medidas preventivas

incluso en ancianos (3).

• Buena oportunidad: prevención CV, declive

cognitivo, discapacidad física, calidad de vida

y costes sanitarios (3).

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.(3) Abizanda Soler, P, Rodríguez Mañas,L. (2015). Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Peculiaridades de las enfermedades más prevalentes en el anciano. Sección IX

Situación actual ≥80 años

• Expectativa de vida menor (8 años para varones y

9,6 para mujeres según datos del INE de 2010)(1).

• LA TERCERA PARTE de las personas mayores de

80 años podría estar recibiendo estatinas, de los

cuales un 70 % lo harían por prevención primaria (1)

(1) Cortés, J. J. B. (2015). Evidencia científica y práctica clínica en octogenarios: a propósito del manejo de la hipercolesterolemiaRevista española de geriatría y gerontología: Órgano oficial de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 50(2), 49-50.(5) Petersen, L. K., Christensen, K., & Kragstrup, J. (2010). Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and ageing, 39(6), 674-680.

Paradoja

La asociación colesterol plasmático - mortalidad por ECV → → factor de

riesgo de mortalidad en todas las edades, aunque esta asociación está

atenuada en ancianos (2)

La disminución 1 mmol / L de colesterol total se asoció a una reducción de

casi la mitad (hazard ratio = 0.44 [IC 95% 0.42-0.48]), un tercio (0.66 [0.65-

0.68]), y un sexto (0.83 [0.81-0.85]) en la mortalidad por ECV en ambos

sexos a las edades de 40-49, 50-69 y 70-89 años, respectivamente.

En edades más avanzadas (70-89 años), el colesterol total se relacionó

negativamente con la mortalidad hemorrágica y con accidente

cerebrovascular total (6)

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.(6) Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, Qizilibash N, PetoR, Collins R. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet. 2007;370:1829–39.

COMPORTAMIENTO EN J/U

¿POR QUÉ?TEORÍA

Prevención primaria

Metanálisis(7) de 8 estudios: n=24.647 >65 a

♀42.7% . Estatina vs placebo

39’4% IAM (RR = 0,61) CI95% 0’43-0’84

23,8% ACV (RR = 0,76) CI95% 0’62-0’92

La reducción de la mortalidad por cualquier

causa no ha sido significativa (RR = 0,94).

(7) Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, D’Amore C, Losco T, Musella F, Scala O, Marciano C, Ruggiero D, Marsico F, De Luca G, Trimarco B, Perrone-Filardi P. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2090–9.(8) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02099123

STAREE (Clinical Trial of STAtin Therapy

for Reducing Events in the Elderly) (8)

Ensayo clinico rabdomizado n=18.000 ≥70a.

Atorvastatina 40mg vs. placebo.Seguimiento:5a

Objetivo: Recomendar el tratamiento de

hipercolesterolemia en prevención primaria en

población de edad avanzada, especialmente

octogenarios. En proceso…

JUPITER, estudio aleatorizado, multicéntrico n=17802 (5695>70

años). Rosuvastatina 20mg vs placebo. Seguimiento medio: 3,5 años

Se concluyó que rosuvastatina reduce de forma clara los eventos

cardiovasculares(9).

(9) Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG, Shepherd J, Ridker PM. Rosuvastatin for primary prevention in older persons withelevated C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;152:488–96, W174.

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

Prevención secundariaEstudio PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk)

70-82 años con ECV o riesgo alto. Comparo: Pravastatina 40mg/día vs placebo. Seguimiento: 3a

La reducción RR de ECV fue del 15%; no se observo reducción de los ACV ni mortalidad global.

Número necesario de pacientes para prevenir un evento coronario durante 3.2años fueron 14.8%

(CI 95%, 9.3-36.6) para pacientes con altos niveles de homocisteína y 64.5% (CI 95%, 21.4-

infinito) para pacientes con bajos niveles de homocisteína.

Registro GWTG®-Stroke de MedicarePacientes ≥65a, dos años después de ACV isquémico y sin tratamiento previo con estatina. Se

registraron 77.468 pacientes con ACV isquémico que no tomaban estatinas en el momento del ingreso;

el 71% fue dado de alta en tratamiento con estatinas.

Conclusiones:

La terapia con estatinas al alta se asoció con un RIESGO MENOR de eventos cardiovasculares

(HR 0,91; IC95% 0,87-0,94), 28 días más de permanencia en el domicilio (p <0,001), menor mortalidad

o reingreso por cualquier causa.

El tratamiento con estatinas al alta no se asoció con un mayor riesgo de ACV hemorrágico (HR 0,94;

IC95% 0,72-1,23).

(10) O'brien, E. C., Greiner, M. A., Xian, Y., Fonarow, G. C., Olson, D. M., ... & Lindholm, B. (2015). Clinical effectiveness ofstatin therapy after ischemic stroke: primary results from the statin therapeutic area of the patient-centered research intooutcomes stroke patients prefer and effectiveness research (PROSPER) study. Circulation, CIRCULATIONAHA-115.

Resumen de recomendaciones

Resumen de recomendaciones

• Tratamiento en pacientes ancianos ≥ 80 años

(11) Gómez-Huelgas, R., Martínez-Sellés, M., Formiga, F., Sánchez, J. J. A., Camafort, M., Galve, E., ... & Lobos, J. M. (2014).

Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina Clínica, 143(3), 134-e1.

Principales estudios

(11) Gómez-Huelgas, R., Martínez-Sellés, M., Formiga, F., Sánchez, J. J. A., Camafort, M., Galve, E., ... & Lobos, J. M. (2014).

Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina Clínica, 143(3), 134-e1.

Valoración del riesgo cardiovascular

• Poca utilidad las escalas actuales:

Episodio coronario (Framingham) <75 a

Mortalidad cardiovascular (SCORE) 10 años <65 a

Tablas de Sheffield adaptadas

Futuros estudios: marcadores de aterosclerosis

subclínica; índice tobillo-brazo, estenosis carotídea,

hipertrofia del ventrículo izq, homocisteína.

(11) Gómez-Huelgas, R., Martínez-Sellés, M., Formiga, F., Sánchez, J. J. A., Camafort, M., Galve, E., ... & Lobos, J. M. (2014).

Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina Clínica, 143(3), 134-e1.

Imagen tomada de (2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

Influencia del estilo de vida

cLDL

ESTATINAS• Mecanismo de acción(2):

• Metabolismo: isoenzimas del citocromo P450 (CYP)

• Reacciones adversas:

Musculares: frecuentes

Hepáticos

Diabetes : RR=9% comparado con placebo

Renales : controvertido

Siendo tto preventivo, retirar si la esperanza de vida es menor de 3 años.

(1) Cortés, J. J. B. (2015). Evidencia científica y práctica clínica en octogenarios: a propósito del manejo de la hipercolesterolemia. Revista española de geriatría y gerontología: Órgano oficial de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 50(2), 49-50. 2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

El grado de reducción del cLDL depende de la dosis y varia entre las distintas estatinas.

Otros factores: variabilidad interindividual, mal cumplimiento de la pauta farmacológica, perfil

genético (variaciones en genes involucrados en metabolismo, captación…), enfermedades

intercurrentes (hipotiroidismo)

Revisión sistemática y metanalisis de la equivalencia terapéutica de las estatinas.

ATOR: atorvastatina; FLUVA: fluvastatina; LOVA: lovastatina; PITA: pitavastatina;

PRAVA: pravastatina; ROSU: rosuvastatina; SIMVA: simvastatina.

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

MÁS POTENTES

Interacciones

Las estatinas se metabolizan en el hígado a través de CYP.

Excepciones: pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina.

La combinación de estatinas - fibratos ¡Ojo!

Estudios recientes: ácido nicotínico riesgo miopatía?

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

(13) McGuinness, B., O'hare, J., Craig, D., Bullock, R., Malouf, R., & Passmore, P. (2013). Cochrane review on ‘Statins for thetreatment of dementia’. International journal of geriatric psychiatry, 28(2), 119-126.

FUNCIÓN COGNITIVA (14)

• Ancianos con sd metabólico → Peor rendimiento

tanto en funciones cognitivas y ejecutivas.

• Independientemente de las lesiones cerebrales

difusas o focales.

• Asociación significativa en hombres, no en mujeres.

MARCHA (14)

• La velocidad de la marcha empeora más en ancianos

con síndrome metabólico.

• No queda claro si es por niveles altos de IL-6.

(14) Abizanda Soler, P, Rodríguez Mañas,L. (2015). Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a

los mayores. Peculiaridades de las enfermedades más prevalentes en el anciano. Sección IX.

Conclusiones

• Necesario nuevos estudios en ancianos >80 años:

Analizar relación riesgo/beneficio

Objetivos del control lipídico

Añadir marcadores de ateroesclerosis subclínica

- Índice tobillo-brazo

- Estenosis carotídea

- Hipertrofia del ventrículo izquierdo

- Homocisteína

(16) Strandberg, T. E., Kolehmainen, L., & Vuorio, A. (2014). Evaluation and treatment of older patients withhypercholesterolemia: a clinical review. Jama, 312(11), 1136-1144.

Bibliografía(*) Strandberg, T. E., Kolehmainen, L., & Vuorio, A. (2014). Evaluation and treatment of older patients with hypercholesterolemia: a clinical

review. Jama, 312(11), 1136-1144.

(1) Cortés, J. J. B. (2015). Evidencia científica y práctica clínica en octogenarios: a propósito del manejo de la hipercolesterolemia. Revista española de

geriatría y gerontología: Organo oficial de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 50(2), 49-50.

(2) Catapano, A. L., Graham, I., De Backer, G., Wiklund, O., Chapman, M. J., Drexel, H., ... & Reiner, Ž. (2017). Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de

las dislipemias. Revista Española de Cardiología, 70(2), 115-e1.

(3) Abizanda Soler, P, Rodríguez Mañas,L. (2015). Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Peculiaridades de las

enfermedades más prevalentes en el anciano. Sección IX.

(4) Lizarzaburu Robles, J. C. (2013, October). Síndrome metabólico: concepto y aplicación práctica. In Anales de la Facultad de Medicina (Vol. 74, No. 4, pp.

315-320). UNMSM. Facultad de Medicina.

(5) Petersen, L. K., Christensen, K., & Kragstrup, J. (2010). Lipid-lowering treatment to the end? A review of observational studies and RCTs on cholesterol andmortality in 80+-year olds. Age and ageing, 39(6), 674-680.

(6) Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G, Clarke R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, Qizilibash N, Peto R, Collins R. Blood cholesterol andvascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet.2007;370:1829–39.

(7) Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, D’Amore C, Losco T, Musella F, Scala O, Marciano C, Ruggiero D, Marsico F, De Luca G, Trimarco B, Perrone-Filardi P. Benefitsof statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:2090–9.

(8) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02099123

(9) Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG, Shepherd J, Ridker PM. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive protein and low toaverage low-density lipoprotein cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2010;152:488–96, W174.

(10) O'brien, E. C., Greiner, M. A., Xian, Y., Fonarow, G. C., Olson, D. M., Schwamm, L. H., ... & Lindholm, B. (2015). Clinical effectiveness of statin therapy afterischemic stroke: primary results from the statin therapeutic area of the patient-centered research into outcomes stroke patients prefer and effectivenessresearch (PROSPER) study. Circulation, CIRCULATIONAHA-115.

(11) Gómez-Huelgas, R., Martínez-Sellés, M., Formiga, F., Sánchez, J. J. A., Camafort, M., Galve, E., ... & Lobos, J. M. (2014). Tratamiento de los factores de riesgovascular en el paciente mayor de 80 años. Medicina Clínica, 143(3), 134-e1.

(12) Baigent, C., Blackwell, L., Emberson, J., Holland, L. E., Reith, C., Bhala, N., ... & Collins, R. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDLcholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.

(13) McGuinness, B., O'hare, J., Craig, D., Bullock, R., Malouf, R., & Passmore, P. (2013). Cochrane review on ‘Statins for the treatment of dementia’. International journal of geriatric psychiatry, 28(2), 119-126.

(14) Abizanda Soler, P, Rodríguez Mañas,L. (2015). Tratado de medicina geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores. Peculiaridades de las

enfermedades más prevalentes en el anciano. Sección IX.

(15) Cordero, A., López-Palop, R., Bertomeu-González, V., Carrillo, P., Moreno-Arribas, J., & Bertomeu-Martínez, V. (2013). Perfil clínico y pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad< 70 mg/dl. Revista Española de Cardiología, 66(07), 588-589.

(16) (16) Strandberg, T. E., Kolehmainen, L., & Vuorio, A. (2014). Evaluation and treatment of older patients with hypercholesterolemia: a clinicalreview. Jama, 312(11), 1136-1144.

Gracias por vuestra atención