marco de las decisiones clínicas en fisioterapia: xxv congreso de fisioterapia de colombia, 2017

Decidiendo el Dx Clínico en Fisioterapia

David López PT DCUniversidad Central de Chile

διάγνωσις = discernimiento.

Procesamiento Místico/religioso

Procesamiento Empírico Diagnóstico clínico Diagnóstico sindrómico Diagnóstico anatómico Diagnóstico funcional

Procesamiento científico Diagnóstico etiológico Diagnóstico histopatológico Diagnóstico radiológico Diagnóstico de certeza Diagnóstico diferencial Diagnóstico principal Diagnóstico secundario

“Es la habilidad de integrar y aplicar diferentes conocimientos y seleccionar la mejor evidencia, para arribar mediante el pensamiento crítico al diagnóstico

específico”

Diagnóstico Diferencial

¿Razonamiento Clínico?

• Saber decidir:• Saber analizar: • Saber diagnosticar:

requiere conocimientoproponer varias opciones

requiere experiencia

Tomando decisiones clínicas

• Decidir es una situación que nos toca asumir en todos los ámbitos de la vida diaria.

• Ser profesional no es garantía de ser un buen tomador de decisiones.

Diagnóstico en Salud: Una experiencia laberíntica

Señala la entrada (los signos y los síntomas) y la salida (las condiciones de salud y enfermedades)

Pero el vehículo para transitarlo exitosamente es el razonamiento clínico, la experiencia en ese recorrido es el

diagnóstico

Situación de Salud

• “El conjunto de datos personales y del entorno (contextuales), físicos, mentales, sociales, de valor diagnóstico clínico y paraclínico de que dispone el profesional de salud en un momento determinado, organizados de tal manera, que conforman una representación biográfica que permite comprender, en lo posible, la condición de salud del paciente”.

Una actividad continua, circular, que se repite hasta lograr la hipótesis que se ajuste mejor a la Situación Clínica para tomar una Decisión Diagnóstica.

Situación Clínica

Exámenes Complementarios

Información Clínica Análisis

Hipótesis Diagnósticas

Decisión Diagnóstica: Salud o Enfermedad

Triada del Razonamiento Clínico

• Diagnóstico: reconocer la condición de salud y/o enfermedad por sus manifestaciones clínicas. Induce a tratamientos.

• Pronóstico: prever la evolución del a enfermedad y sus probables consecuencias en relación con la vida, capacidad y curación del paciente.

Terapeuta (Diagnóstico)

Paciente (Terapéutica)

Pronóstico (Signos,

Síntomas, situación clínica)

• Estrategia causal. Se basa en la explicación con base anatómica, fisiológica o bioquímica de los síntomas y signos.

• Es una estrategia más científica, porque permite decidir a favor de una de varias hipótesis que desde el punto de vista probabilístico puedan plantearse e integrar todos los hallazgos en un marco

coherente. • Gran utilidad clínica.

Estrategias de razonamiento clínico:

Razonamiento Hipotético-Deductivo

• Concluye y caracteriza por medio del razonamiento lógico, causal, el comportamiento de los fenómenos y sistemas estudiados mediante la observación, el registro de datos y sus tendencias.

• Procede inductivamente,

confirma y valida las tendencias y datos, mediante nuevos datos y observaciones, que concluyen de lo particular a lo general.

Limitaciones o errores:

• Las circunstancias determinadas en que se producen ciertos datos y fenómenos no son reproducibles con exactitud si esas condiciones no se repiten exactamente.

• Solo la concordancia de factores o variables causales idénticas pueden reproducir las mismas respuestas o fenómenos, por lo que no son directamente aplicables a situaciones distintas.

Razonamiento Hipotético-Deductivo

Diagnóstico Probabilístico

• Fundamental para el procesamiento diagnóstico diferencial.

• Proceso de decisiones basado en la frecuencia y probabilidades diagnósticas.

• Determina pragmáticamente las posibilidades de intervención.

Probabilística Diagnóstica• Inspirado en el teorema de Bayes, en su

procesamiento cognitivo la probabilidad de una hipótesis es modificada por información futura.

• Probabilidad preestudio: cuales son las posibilidades de una determinada enfermedad en el paciente antes de realizarle pruebas.

• Sensibilidad y especificidad: certeza de la prueba diagnóstica para determinar un diagnóstico.

• Probabilidad diagnóstica: probabilidad de que un paciente porte o tenga una enfermedad una vez conocidos los resultados de sus exámenes.

Proceso Diagnóstico Probabilístico

1=Muy frecuente

4=Infrecuente

2=Frecuente

3=Poco frecuente

Otros

6=Atípico

Otros

5=Rara vez

Otros

“Las primeras impresiones, aunque útiles, a menudo son incorrectas, incluso entre los clínicos expertos”

Análisis de decisiones - Acciones

Signos ysíntomas

Probabilidad apriori (prevalencia)

Resultadosde la pruebadiagnóstica

Probabilidad post prueba (Valor

Predicitivo)

Probabilidadcondicional de la

prueba (sensibilidady especificidad)

Probabilidad de tener la enfermedad

Razonamiento clínico Probabilístico

• Estrategia probabilística. Se basa la selección de la hipótesis más probable dentro del universo de diagnósticos coincidentes con el cuadro clínico evaluado. • Es un problema solo de frecuencias. • Error : • La probabilidad es infraestimada

o superestimada• No se incluyen todas las

enfermedades probables en el diagnóstico diferencial.

Algoritmos ClínicosProgresa a través de vías potenciales preestablecidas de manera que la respuesta a cada interrogante lleva en forma automática a la pregunta siguiente y, por último, hasta el diagnóstico correcto.

• Limitaciones: • Depende de resultados de intervenciones

previas para la toma de decisiones. • Los resultados dependen de la población,

características homogéneas y del contexto dado.

Decisión Heurística: Acierto y Error

• Es un proceso cognoscitivo que permite hacer estimaciones de caracterización con base en los conocimientos y experiencia previa.

• Representatividad heurística en base a la disponibilidad de modelos típicos, síndromes

Reconocimiento del patrón

• Subjetivo y no reflexivo

• Generalmente visual y memorizado(auditivo, palpatorio, olfativo)

• Se aprende con los pacientes y la práctica

• Su utilización aumenta con la experiencia

Similaridad y sesgo

• Cuando reconocemos los objetos cotidianos, el proceso es fácil, aparentemente inconsciente.

• No somos conscientes de que estamos ponderando las características individuales

• El proceso parece ocurrir todo de una vez (Gestalt)

Si lo escucho lo olvidoSi lo veo lo entiendoSi lo hago lo aprendo

Confucio (551-479 AC)

"Si bien buscas, encontrarás." Platón (428-347 AC)

"Lo importante es no dejar de hacerse preguntas." Albert Einstein (1879-1955)

dlopezs@ucentral.cl