marcela aracena Álvarez y equipo pontificia universidad católica de chile 27 de noviembre 2012

Desafios de Programas de Visitação Domiciliar para América Latina a partir de pesquisas no Chile com monitoras comunitárias.

Marcela Aracena Álvarez y equipoPontificia Universidad Católica de Chile

27 de noviembre 2012

Objetivos para hoy

Compartir algunos criterios básicos para reflexionar en torno a la Visita Domiciliaria.

Compartir el avance de la investigación en Chile en Visita Domiciliaria en los últimos 10 años.

Compartir algunos desafíos en la implementación y capacitación de la Visita Domiciliaria para América Latina.

¿Por qué estamos reunidos?

¿Algunas preguntas por resolver en VD?

1. ¿Qué entendemos por Visita Domiciliaria?

2. ¿Qué tipo de madre / familia debería ser visitada?

3. ¿Con qué objetivo?

4. ¿Existen diferencias en los resultados cuando un profesional visita o cuando un monitor comunitario realiza la visita?

(¿.

¿Algunas preguntas por resolver? 2/2

5. ¿Quién debería ser el agente visitador, según el tipo de familia?

6. ¿Cuáles deberían ser las competencias de los visitadores?

7. ¿Cuánto cuesta una visita realizada por un profesional versus un monitor comunitario?

8. ¿Qué tipo de visitador puede asumir Brasil, Chile considerando los recursos que se disponen?

(¿.

Presentación

Contexto: La VD en Latino América y en Chile.

Visita Domiciliaria: Criterios claves

Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias en Embarazo Adolescente: nuestras investigaciones

Desafíos de la Visita Domiciliaria en Latino América

Algunos aprendizajes para la implementación y capacitación.

I. Primera Infancia

Hoy existe amplio acuerdo respecto a la importancia que tienen los primeros años de vida para todo el desarrollo posterior, siendo un período crítico para apoyar a las familias en sus funciones de cuidado, crianza y estimulación oportuna.

La Visita Domiciliaria en Latino América

En nuestra zona tenemos el siguiente panorama:

MUCHA EXPERIENCIA

POCA SISTEMATIZACIÓN

¿Por qué es importante avanzar en el conocimiento de la V.D en América Latina?

Es importante estudiar modalidades alternativas a las implementadas en países desarrollados, que resulten pertinentes tanto a las características socioculturales propias de nuestro contexto como a los menores recursos económicos y técnicos disponibles.

(Kotliarenco et al., 2010).

Primera Infancia & Chile Crece Contigo

El desafío de la primera infancia es aún más significativo en los sectores más vulnerables de la población. En Chile, esta preocupación se ha concretado en el desarrollo de un Sistema de Protección Integral a la Infancia: “Chile Crece Contigo".

Visita Domiciliaria Integral en Chile

La política se organizó desde un enfoque eco sistémico para intervenir en todas las áreas del desarrollo biopsicosocial infantil, en una estrategia intersectorial amplia (MINSAL, 2008).

La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una de las prestaciones del sistema.

En el caso de la VDI para familias en vulnerabilidad, ha aumentado de 6.565 en 2006 a 91.185 en 2010, 1.389% de aumento (DEIS- MINSAL en Cordero, 2011).

Programas con Visitas Domiciliarias

Algunas características de Programas con

Visitas Domiciliarias

Algunas características de programas efectivos

La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad.

(a) construcción de una relación de confianza entre el agente visitador y la madre;

(b) focalización en modelar la interacción madre-infante;

(Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

Algunas características de programas efectivos (2/2)

La investigación internacional ha mostrado la efectividad de la visita domiciliaria sobre la salud de madres y niños/as en contextos de alta vulnerabilidad.

(c) comienzo del embarazo;

(d) su duración es extensa;

(e) los agentes visitadores han sido entrenados en forma específica.

(Kotliarenco, Gómez, Muñoz & Aracena, 2010)

¿Qué se sabe hoy acerca de la Visita Domiciliaria?

PARA - PROFESIONALES

Revisiones sistemáticas en Visita Domiciliaria realizadas a contar del 2002 con No Profesionales

La última revisión sistemática en VD hoy en proceso de evaluación internacional fue realizada por un equipo canadiense (Octubre, 2012).

No obstante, existen en la literatura internacional un número superior a 20 revisiones sistemáticas realizadas por organismos tales como Cochrane, entre otros.

Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2

(a) Hay menos investigación a la fecha comparado con los profesionales.

(b) Preferentemente son investigaciones de países con mayor desarrollo.

(c) Publicaciones escasas en Africa, India, Latinoamérica.

(Hamadani, eta l (2006) (Bangladesh), Le Roux, et al.(South Africa, 2010), Hala 2008 (Pakistan) Siddhartha Gogiaa & Harshpal Singh Sachdeva, 2010, Organización Mundial de la Salud Aracena et al. 2009, 2011, Chile.

Evidencia de Para profesionales Estado actual de la investigación 1/2

Se benefician grupos específicos:

Hijos de madres con alta vulnerabilidad psicológica, adolescentes y en situación de pobreza.

-Mejor desarrollo, particularmente para problemas conductuales y cognitivos.

-Mayor beneficios médicos (peso y talla apropiada, menores problemas de salud, vacunas a tiempo.

-Mejor salud mental en las madres.

Scheiwe, et al. 2010; Bugental, et al. 2002; Le Roux et al. 2010; Lee et al. 2009: Caldera, et al. 2007; Aracena, et al. 2009, 2011, entre otros.

¿Y en qué hemos avanzado en Chile?

Nuestros pasos

2003-2005 Monitoras comunitarias de la Red Salud2006-2009 Monitoras comunitarias de Organización No Gubernamental

2010-2013 Profesionales y Monitoras de Salud en el Contexto del Sistema Chile Crece

Contigo, Programa Nacional

Materiales educativos desarrollados

5/5

II. Visita Domiciliaria

Criterios Claves

Visita Domiciliaria: Criterios claves

• Diagnóstico Rescate

• Intervención Monitoreo

• Moderado (vulnerabilidad social: embarazo adolescente, baja escolaridad, pobreza)

• Grave (alta vulnerabilidad psico-social: Violencia, drogas, maltrato infantil, depresión severa)

• Familia e infancia temprana

• Cuadros crónicos

• Tercera edad

• entre otros

Visita Domiciliaria: Criterios claves

• Profesional

• No profesional

MODELOS TEÓRICOS: • Teoría de auto – eficacia• Modelo ecológico

MODELOS OPERATIVOS• Basados en el servicio• Basados en la información (apoyo y

educación)• Basados en el comportamiento (apoyo y

observación)• Basados en la relación (asesoría de apoyo)• Basado en la relación (psicoterapia)

Visita Domiciliaria: Criterios claves

• De acuerdo a cada programa.

• 1 vez a la semana; 1 vez al mes, otra.

• De acuerdo a cada programa.

• Oscilan entre 1 a 20…40…o más.

Información Relación

Criterios Imprescindibles

III. Nuestras investigaciones

Nuestro foco: Embarazo adolescente

Antecedentes

Alta prevalencia en Chile

y el mundo

Interfiere dinámica relacional en que la joven está inserta

(familia, pareja, pares, escuela)

Interrumpe y desequilibra desarrollo biológico,

psicológico y social de la joven

Afecta desarrollo díada

madre – hijo/a

Perpetúa círculo

de la pobrezaAfecta desarrollo

integral del hijo o hija

EMBARAZO

ADOLESCENTE

Fuentes: CASEN, 2011; Castelli , Latorre & Correa, 1996; Assef & Traverso, 1996; Hamel, 1992

Investigación N.1 (costo-efectividad)

Objetivo de la VD

Grupo Objetivo de la VD

Nivel de Riesgo de la Familia

Agente Visitador

Modelo Teóricos de la Visita

Contenido de la Visita

Periodicidad

Número de visitas

Intervención

Adolescentes embarazadas

Moderado

Monitoras de salud

Ecológico, autoeficacia

Apoyo, educación

1 vez al mes

12 en 1 año

Antecedentes

Estrategias de intervención existentes en embarazo adolescente

Educación para la salud en la comunidad: VISITAS DOMICILIARIAS

Ejes de la intervención

Programa de Visitas Domiciliarias dirigido a Adolescentes

Embarazadas y Madres con niños/as hasta 12 meses

Fomentar salud física y mental

díada madre – hijo/a

Potenciar rol mujer, joven

y madre

Fortalecer redes

sociales

Fomentar desarrollo

psicomotor del niño/a

Contenidos del material educativoEjes: Adolescente - Mujer - Madre

Etapa de vida de la joven

Salud mental de la joven• Identidad • Autoestima• Proyecto de vida

Salud física de la joven

Salud física del niño o niña

Redes de apoyo social

Material educativo

Set de tarjetas de apoyo

Cuaderno de Vida

Investigaciones realizadas en VD

1. Estudio de costo efectividad en centros de salud

2. Estudio de efectividad con ONG

3. Estudio de Implementación en Chile Crece Contigo.

Modelos en Estudio: VD en los Centros de Salud

MÉDICO PSICOLOGO/A ENFERMERAS MATRONAS OTROS

MONITORA De

SALUD

MADRE ADOLESCENTE

ComunidadVisita domiciliaria

Mediciones

Madre: Salud Física

Salud Mental

Niño/a: Salud Física

Desarrollo Psicomotor

Resultados Madre: Salud Mental a los 12 meses niño/a

0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4

P r o m e d i o s E s c a l a G o l d b e r g

V is it a

C o n t r o l

Resultados Madre12 meses - Estado Nutricional

0

5

1 0

1 5

2 0

2 5

3 0

3 5

Fre

cu

en

cia

s

N o r m a l A l t e r a d o

P e s o

V i s i t a

C o n t r o l

Resultados del Niño - 12 meses Desarrollo Psicomotor

0

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

Por

cenj

ates

R e t r a s o N o r m a l S u p e r i o r

L e n g u a j e

V i s i ta

C o n t r o l

Resultados cualitativos

Las adolescentes acompañadas lograr expresar sus

estados de ánimo positivos y negativos.

Acerca de si misma

Acerca de su relación con el hijo/a

Acerca de la relación con otros

Resultados 12 meses (costos en ambos programas)

Programa Habitual: $ 50 (dólares) / programa - embarazada

Programa en estudio: $90 (dólares) / programa-

embarazada

Costo incremental unitario: $ 40 (dólares) / programa-

embarazada

El costo por unidad de efectividad (puntos menos en el test

de Goldberg) fue de $ 13,5 dólares.

¿Cuántos dólares se gastarían si una de estas

jóvenes ingresara al programa regular de

depresión del los servicios de salud?

Referencia

Aracena M, Krause M, Pérez C, Méndez MJ, Salvatierra L, Soto M, Pantoja T, Navarro S, Salinas A, Farah C, Altimir C. A cost-effectiveness evaluation of a home visit program for adolescent mothers. Journal Of Health Psychology. 2009;14(7):878-887.

Investigación N. 2 (efectividad)

Objetivo de la VD

Grupo Objetivo de la VD

Nivel de Riesgo de la Familia

Agente Visitador

Modelo Teóricos de la Visita

Contenido de la Visita

Periodicidad

Número de visitas

Intervención

Adolescentes embarazadas

Moderado

Monitoras ONG

Ecológico, autoeficacia

Apoyo, educación, sujeto

de derechos1 vez al mes

6 en promedio en 1 año

Resultados

Madre: Mayor reinserción

escolar

Referencia

Aracena M , Leiva L , Undurraga M , Krause M , Perez C , Cuadra V , Campos M, Bedregal P. Evaluación de la efectividad de programas de visitas domiciliarias para madres adolescentes y sus hijos/as. Revista Medica De Chile. 2011;139(1):60-65.

Algunas explicaciones de efectividad para 12 meses

Espacios de contención

Permite plantear inquietudes

Permite trabajar la búsqueda de respuestas

Espacio de validación de la experiencia de embarazo

Espacio de validación y reconocimiento de sus habilidades

VISITAS DOMICILIARIAS

Por tanto…Adolescentes ganan

control sobre los

eventos y son capaces

de manejar situaciones

de vida

Discusión (implicancias a los 12 meses)

Mejorías en salud mental / menor gasto en salud a

Reincorporación a la escuela mediano

plazo

Recurso Monitor /a en domicilio posibilidad de

replicabilidad y

ahorro

en Centros de

Salud de Chile y de Latino

América.

Investigación N. 3 (Implementación)

Objetivo de la VD

Grupo Objetivo de la VD

Nivel de Riesgo de la Familia

Agente Visitador

Modelo Teóricos de la Visita

Contenido de la Visita

Periodicidad

Número de visitas

Intervención

15 a 30 años

Moderado

Monitoras / Profesionales

Chile Crece Contigo

Apoyo, educación, relación

Cada 2 meses

6 en 1 año

Visita Domiciliarias efectuadas por monitoras v/s profesionales (456 familias)

Las monitoras realizan el 61,4% de las VD establecidas (seis según este proyecto).

Los profesionales realizan el 37,8% de las VD establecidas (seis según este proyecto).

Una pregunta para nosotros en Chile ¿Será factible y viable las visitas realizadas por profesionales?

Referencia

Aracena, M., Undurraga, C., Gómez, E., Leiva, L., Simonsohn, A. y Navarro, P. (2012). Cap 15: Home visits to mothers with children between the ages 0 to 4 years: A mental health intervention strategy in emerging countries, . Essential Notes in Psychiatry, Olisah, V. (Ed.), ISBN: 978-953-51-0574-9, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/essential-notes-in-psychiatry/home-visits-to-mothers-with-children-between-the-ages-0-to-4-years-a-mental-health-intervention-st

IV. Aprendizajes y desafíos de la Visita

Domiciliaria en Latino América.

Principales aprendizajes en investigación en Chile (1/2)

1. La VD funciona con monitoras comunitarias en contextos protegidos.

2. Se requiere de un protocolo claro de acuerdo a grupo objetivo.

3. El proceso de implementación es fundamental para que la VD funcione.

Principales aprendizajes en investigación en Chile (2/2)

4. Es fundamental distinguir:¿Para quién?¿Con qué objetivo? ¿Con qué agente?

5. Viabilidad del programa con VD

($)

6. Acompañamiento estable a los visitadores.

Desafíos de la Visita Domiciliaria

¿Qué es una Visita Domiciliaria?

Ministerio de Salud de Chile, 2012

Ejes relevantes a considerar

Desafíos para aquellos que queremos trabajar con Visita Domiciliarias

PREGUNTA CENTRAL

¿Cuál es nuestra postura acerca de la Visita

Domiciliaria?

Yo veo la realidad teñida por mis….

Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, prejuicio

Modelos, principios, protocolos, rutinas, suposiciones,

convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… tradiciones, costumbres,

valores, prejuicios.

Barker, J en Reinchert 2012.

Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría convencional… Tradiciones, costumbres, valores, La visita domiciliaria es para realizar un buen diagnóstico a la familia.

(Barker, Jen Reinchert 2012

Teoría, Modelos, Principios, protocolos, rutinas, suposiciones, convenciones, patrones… hábitos, sentido común, sabiduría

convencional… Tradiciones, costumbres, valores, La visita domiciliaria es un una intervención que permite establecer una relación afectiva que favorece……

(Barker, en Reinchert 2012

Desafíos para la Implementación

Ministerio de Salud, 2012

Desafíos para la implementación ½Algunas preguntas

¿Qué jerarquía tiene la VD

en la misión de la

institución?

¿Cuál o cuáles son los

objetivos de la VD en

mujeres gestantes con

riesgo biopsicosocial?

¿Qué profesionales /

monitores comunitarios

están en condiciones de

realizar la VD en la

Institución?

¿Qué tiempos disponen los

profesionales del equipo

para realizar la VD o para

supervisar a los monitores

comunitarios?

Preguntas relativas a la implementación 2/2Algunas preguntas

¿Qué tipo de acompañamiento

tienen las profesionales o

monitores comunitarios para

hacer VD?

¿Cómo se llega a la VD?

Tipo de trasporte: bote, a

pie

Tiempo: 1 hora, minutos

¿Qué pasa con los

registros de las

direcciones de las

gestantes?

¿Cómo se podría mejorar el

registro de la dirección para

optimizar la VD?

Desafíos para la Capacitación

Ministerio de Salud, 2012

Preguntas relativas a la capacitaciónAlgunas preguntas

Cuáles son las competencias

básicas que tienen que

desarrollar los/as

profesionales o monitores

comunitarios que realizan VD?

El modelo de capacitación en

VD, ¿debería hacerse cargo de

la diversidad de los

visitadores?

¿Qué espacios en la

agenda se disponen para

implementar un modelo de

capacitación continua en

las instituciones respecto a

VD?

¿Quién debería ser el

profesional o equipo de

profesionales que capacite

internamente en la institución

Frecuencia,estructura objetivos recursos

Frecuencia,estructura objetivos recursos

Perfil de competencias:formación

Perfil de competencias:formación

Nuevo Modelo en VDI

Nuevo Modelo en VDI

Grupo objetivo: de Riesgo

Grupo objetivo: de Riesgo

Modelo Vincular Modelo

Vincular

Propuesta de nuevo Modelo VD en Chile

Monsalve, 2012

Perfil del visitador: Una propuestaMonsalve, 2012

CONTENIDORELACION VINCULAR

•Consideración positiva incondicional•Autenticidad y congruencia•Comprensión empática•Escucha activa•Comunicación efectiva•Aceptación a la diversidad

•Desarrollo Infantil •Habilidades parentales•Depresión materna•Maltrato Infantil,VIF•Embarazo adolescente•Adolescencia•Vinculación con redes

Calidad Calidad

Frecuencia mínima de impacto y seguimient

o

Frecuencia mínima de impacto y seguimient

o

Modelo de CapacitaciónModelo de Capacitación

Recursos : costeo de VDI

Recursos : costeo de VDI

Mejorar

Registros

Mejorar

Registros

Modelo Vincular Modelo

Vincular

Indicadores de calidad de proceso y de

impacto

Indicadores de calidad de proceso y de

impacto

Perfil de competencias

Perfil de competencias

Algunos desafíos para ChileMonsalve,

2012

Un tema pendiente para América Latina

PUBLICAR NUESTROS LOGROS Y DIFICULTADES

NACIONAL

INTERNACIONAL

Visita Domiciliaria con monitoras comunitarias: Una gran posibilidad para Latino América

¿Con qué objetivo emplea

su equipo la Visita

Domiciliaria?

La Visita Domiciliaria puede

ser una valiosa intervención

en la medida que conozca sus

fortalezas y los

requerimientos de

implementación en cada caso

local

La Visita nos acerca a nuestra gente

MUITO OBRIGADO!

Contatomaracena@uc.cl