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MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
SERVICIO GINECOBSTETRICIA
VERSION 2
Elaborado por:
Coordinador Depto.
Enfermería
Revisado por:
Subdirección Científica
Aprobado por:
Gerente
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
CONTENIDO
INTRODUCCION
JUSTIFICACION
OBJETIVOS
CUIDADOS DE ENFERMERIA AL INGRESO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE
HOSPITALIZACION
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACION
TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIONES
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO
ALTA DEL PACIENTE
REVISION DEL CARRO DE PARO
BAÑO DEL PACIENTE
TENDIDOS DE CAMA
SOMATOMETRIA
INSTALACION MONITOR DE SIGNOS VITALES
MANEJO BOMBAS DE INFUSION
OXIGENOTERAPIA
NEBULIOZACIONES
TOMA DE MUESTRAS
LAVADO GASTRICO
TOMA ELECTROCARDIOGRAMA
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
ASPIRACION DE SECRECIONES
PROCEDIMIENTO CANALIZACION DE VENA
COLOCACION, MANIPUILACION Y RETIRO DE GUANTES ESTERILES
COLOCACION DE SONDA VESICAL
RETIRO DE DRENES
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
COLOCACION SONDA NASOGASTRICA
MANEJO DE CURACIONES
PROTOCOLO LAVADO DE MANOS
TOMA DE GLUCOMETRIAS
CONTROL DE SIGNOS VITALES
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO
PROFILAXIS OFTALMICA - PROFILAXIS UMBILICAL
ATENCION DEL RECIEN NACIDO EN EL PUERPERIO
ASEO DEL RECIEN NACIDO
ASEO DEL CORDON UMBILICAL DEL RECIEN NACIDO
ASEO GENITAL DEL RECIEN NACIDO
ALIMENTACION DEL RECIEN NACIDO
ATENCION DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO
ATENCION PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
INTRODUCCION
Los avances en la Medicina, particularmente en los últimos 50 años así como la aparición
de nuevas técnicas y recientes medicamentos desarrollados, han provocado también
cambios radicales en la práctica de Enfermería, que la obliga a implementar medidas
estratégicas que mediante la actualización de protocolos y procedimientos como una
actividad continua que responde al vertiginoso avance del conocimiento y experiencias en
nuestra práctica habitual. Así lo entiende La Coordinación de Enfermería, que existe toda
una organización flexible que busca contar con instrumentos simplificados que faciliten el
Método de Atención hospitalaria.
El presente Manual de protocolos y procedimientos de enfermería representa la
consolidación de un estilo y de un instrumento de trabajo, que en apego a las Políticas y
Objetivos de la Institución, la coordinación de enfermería cuente con un documento
normativo técnico que guíe las acciones a realizar, reflejado en una Atención Integral,
eficaz y eficiente en todas las áreas de esta Unidad Hospitalaria.
JUSTIFICACION La creación de un área específica para atender a pacientes, establece un gran
compromiso para el profesional de enfermería que laborará en ella, por lo que es
necesario contar con los instrumentos necesarios que sirvan de apoyo para brindar
atención integral al paciente.
El manual de procedimientos constituye un documento esencial e instrumento de consulta
para unificar las actividades de enfermería en el ámbito global de la atención que se
brinda al paciente. De esta forma los profesionales de enfermería disponen de un gran
apoyo para actuar satisfactoriamente en sus actividades.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
OBJETIVOS
- Contar con un instrumento normativo que actualice y guíe las acciones del
personal de enfermería durante su práctica profesional, con el fin de garantizar
una atención holística y de calidad que cumpla con las expectativas del cliente
conforme a la normatividad y políticas de la Empresa Social del Estado.
- Dar a conocer un instrumento normativo que integre en su contenido la
información actualizada de protocolos y procedimientos de Enfermería que se
utilice como herramienta para inducir al puesto al personal de reciente ingreso; al
mismo tiempo contribuya en el proceso de actualización continua de los recursos
humanos existentes en el área de Hospitalización.
- Facilitar el acceso a la información para el personal de enfermería mediante la
simplificación de procedimientos plasmados en un instrumento que integre las
normas correspondientes del proceso administrativo empleado para la atención de
paciente durante su estancia hospitalaria.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN
Definición:
Acogida del paciente y su familia en una unidad de hospitalización. Recogida y análisis de
la situación al ingreso del paciente.
Objetivos:
- Lograr la integración del paciente y familia en la unidad de enfermería para recuperar su
bienestar físico, psíquico y social, con un trato personalizado y humano.
- Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionándole seguridad y ambiente
terapéutico.
- Proporcionar la información necesaria que necesite el paciente y su familia.
- Emitir un diagnóstico acerca de los problemas del paciente.
- Establecer las intervenciones enfermeras en base a la detección de los problemas y
necesidades del paciente para la planificación de los cuidados de enfermería.
- Valorar el estado del paciente al ingreso.
Equipo:
- Material de higiene.
- Dispositivos de ayuda a la eliminación: cuña, botella.
- Ropa hospital.
- Vaso, plato.
- Habitación asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/sillón y armario)
Material:
- Utensilios personales: pañuelos de papel, jabón y caja de prótesis dental, si precisa.
- Hoja de valoración de enfermería.
- Documentación clínica.
Procedimiento:
- Acomodar al paciente y familia en la habitación.
- La enfermera recibirá al paciente, presentándose ella y al resto del equipo. Presentar al
compañero de habitación si su estado lo permite.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- El paciente tendrá asignada una enfermera responsable de sus cuidados.
- El paciente llegará con la historia clínica. La enfermera comprobará datos y contenido de
la misma (órdenes médicas, restricciones, pruebas diagnósticas, etc.)
- Realizar valoración de enfermería al ingreso y cumplimentar el registro antes de las
primeras 24 horas tras el ingreso.
- Analizar los diagnósticos y problemas de enfermería para la posterior planificación de
cuidados de enfermería.
- Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales
- Pautar la medicación prescrita y aplicar las órdenes médicas pautadas.
- Incluir al paciente en el censo de la unidad.
- Facilitar información al paciente y familia sobre: las diferentes personas que forman el
equipo, la estructura física de la habitación y la unidad, equipo de la habitación, normas
de régimen interno (visitas, horarios de comidas, depósito de objetos de valor, servicios
del hospital, etc.)
- Se le entregará al paciente las normas de funcionamiento de la unidad y del hospital por
escrito así como la información sobre los derechos del paciente.
- Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital estipulada por el
centro.
- Establecer los procedimientos de higiene si procede.
- Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc.
- Colocar al paciente la pulsera de identificación inequívoca proporcionada por el servicio
de admisión.
- Asegurarse antes de salir de la habitación de que el paciente no necesita nada y que se
encuentra cómodo.
- Registrar en la documentación de enfermería la cumplimentación de este procedimiento.
Observaciones:
Se pueden presentar 3 tipos de ingreso:
- Urgente: proviene del servicio de urgencias.
- Programado: proviene del servicio de admisión.
- Traslado intrahospitalario: procedente de otra unidad de hospitalización.
Proporcionar un clima de aceptación y acogida.
Evitar interrumpir al paciente cuando esté hablando.
Dirigirse al paciente por su nombre, indicando el nuestro.
Adaptar nuestro lenguaje al nivel de comprensión del paciente y familia.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Observar conductas no verbales del paciente y familia.
Bibliografía:
- Bibliografía general.
Criterios de evaluación:
EVALUACION REALIZA
SI NO
Esta realizada la valoración al ingreso dentro de las primeras 24h
Están los datos de identificación del paciente
Están los datos de seguridad
Están valoradas las necesidades del paciente.
Firma de la enfermera que realiza la valoración
Planificadas las acciones en relación con las necesidades detectadas
Anotaciones por turno en relación a las acciones planificadas
Se entrega al ingreso las normas de funcionamiento escritas de la
unidad y el hospital.
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Definición:
Ubicar al paciente en otra unidad de hospitalización diferente a la actual.
Objetivo:
Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería al paciente durante el traslado a
su nueva ubicación, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Equipo:
- Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla, cuna, incubadora, etc.
Material:
- Impreso de traslado.
- Historia clínica.
- Bolsa con los enseres personales.
- Medicación.
Procedimiento:
- Comprobar la identidad del paciente a trasladar.
- Notificar el traslado al servicio de admisión, dietética, farmacia y servicios centrales
cuando tenga exploración pendiente.
- Informar al paciente y familia la razón del traslado, lugar de destino, hora prevista con
antelación garantizándoles la continuidad de los cuidados.
- Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal
necesario para el traslado.
- Llamar al lugar de recepción para comprobar que todo esté preparado para recibirle.
- Comprobar el buen estado de la fluidoterapia, sondajes, drenajes y el estado de higiene
del paciente.
- Preparar la medicación necesaria ante el traslado.
- Recopilar historia clínica y anotar en los registros de enfermería las pruebas
complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, así como la evaluación del
plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermería en curso y todo lo realizado.
- Asegurar una posición cómoda y adecuada durante el traslado.
- Adjuntar los objetos personales del paciente.
- Se trasladará al paciente acompañado de personal de enfermería si precisa.
- Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cuña.
Avisar al servicio de limpieza.
- Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama.
Observaciones:
- Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la
vestimenta adecuada y los dispositivos terapéuticos.
- Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, pérdida de
intimidad, caídas accidentales, movilización de los drenajes, sondas y catéteres y dolor
por movilización.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Bibliografía: - Bibliografía general. • Criterios de evaluación
EVALUACION REALIZA
SI NO
Existe un informe resumen de la situación del paciente en el momento
del traslado: necesidades alteradas, catéteres, requerimientos de
cuidados especiales.
TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O EXPLORACIONES Definición: Enviar al paciente a otro servicio u otro centro sanitario donde se le realizarán pruebas
complementarias o exploraciones.
Objetivo:
Realizar el traslado del paciente para la ejecución de las pruebas complementarias o
exploraciones, en condiciones de seguridad y comodidad evitando complicaciones.
Equipo:
- Silla de ruedas, camilla, etc.
- Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa.
Material:
- Autorización para la prueba solicitada.
- Impreso solicitud de la prueba.
- Historia clínica del paciente.
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ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Impreso petición de ambulancia, si precisa.
- Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa.
Procedimiento:
- Verificar los datos de identificación del paciente con los de la prueba solicitada.
- Preservar la intimidad del paciente.
- Informar paciente y familia.
- Solicitar la colaboración del paciente.
- Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.
- Cursar ambulancia, si precisa.
- Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.
- Preparar al paciente para su traslado: revisar sueros y garantizar su ritmo de perfusión,
posición de catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si es necesario.
- Adjuntar documentación según protocolo de la prueba.
- Se trasladará al paciente acompañado por el personal de enfermería, si precisa.
- Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha y hora,
incidencias y respuesta del paciente.
Bibliografía: - Bibliografía general.
EVALUACION REALIZA
SI NO
Existe un informe resumen de la situación del paciente en el momento
del traslado: necesidades alteradas, catéteres, requerimientos de
cuidados especiales.
TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO CENTRO HOSPITALARIO
Definición: Enviar al paciente desde su lugar original a otro centro hospitalario.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Objetivo: Garantizar la continuidad de los cuidados de enfermería durante el traslado a su nueva ubicación, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente. Equipo: - Medio de trasporte adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.),hasta el vehículo de traslado. - Equipo necesario para oxigenoterapia y fluidoterapia, si precisa. Material: - Impreso autorizado de ambulancia. - Bolsa con enseres personales del paciente. - Informe médico y de enfermería al alta. - Material oxigenoterapia y sueroterapia, si precisa. Procedimiento: - Comprobar la identidad del paciente a trasladar. - Notificar el traslado al servicio de admisión, dietética, farmacia y servicios centrales cuando tenga exploración pendiente. - Informar al paciente y familia sobre la razón del traslado, lugar de destino, hora prevista con antelación, garantizándoles la continuidad de los cuidados. - Cursar ambulancia, si precisa. - Valorar estado general del paciente para escoger el medio de transporte y personal necesario para el traslado. - Comprobar el buen estado de sueros, sondas, drenajes y el estado de higiene del paciente. - Preparar medicación necesaria para el traslado. - Recopilar historia clínica y anotar en los registros de enfermería la evaluación del plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermería en curso y todo lo realizado. Enviar al servicio de admisión. - Entregar el informe de enfermería al alta al paciente y familia. - Asegurar una posición cómoda y adecuada durante el traslado. - Adjuntar los objetos personales del paciente. - Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cuña. Avisar al servicio de limpieza. - Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama. Observaciones: - Controlar en el traslado: las medidas de seguridad, la comodidad del paciente, la vestimenta adecuada y los dispositivos terapéuticos. - Las posibles complicaciones que pueden presentarse son: enfriamiento, pérdida de intimidad, caídas accidentales, movilización de los drenajes, sondas y catéteres y dolor por movilización.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Bibliografía: - Cuevas JJ, Torralba ML. La enfermera en el traslado de pacientes interhospitalarios. Desarrollo Cientif Enferm 2003;11(5):148-154 - Bibliografía general. Criterios de evaluación
EVALUACION REALIZA
SI NO
Existe un informe resumen de la situación del paciente en el momento
del traslado: necesidades alteradas, catéteres, requerimientos de
cuidados especiales.
ALTA DEL PACIENTE Definición: Finalización de la estancia del paciente y su familia en un centro hospitalario. Objetivos: - Garantizar una continuidad de los cuidados (Interrelación atención especializada primaria). - Evaluar las necesidades de cuidados del paciente después de la hospitalización y promoción de la readaptación a su medio. - Asegurarse que el paciente y familia poseen los conocimientos y habilidades para el autocuidado y que pueden controlar la situación en el domicilio (tratamiento farmacológico, dieta, controles, cuidados especiales). Equipo: - Medio de trasporte adecuado a las necesidades del paciente (silla de ruedas, camilla, etc.), si procede, hasta el vehículo de traslado. Material: - Informe médico y de enfermería al alta. - Medicación y material de cura, si precisa.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Impreso de ambulancia autorizado, si procede. Procedimiento: 1. Valoración de necesidades e identificación de problemas. Determinación de asistencia domiciliaria. - Valoración de necesidades de cuidados de enfermería. - Valoración de limitaciones físico-psíquicas y de los mecanismos para afrontarlas. - Valoración del entorno físico del paciente. - Valoración del apoyo social. 2. Preparación del alta del paciente. - Informar al paciente y familia con suficiente antelación del alta, el día previsto y la hora. - Comunicar al servicio de admisión, farmacia y cocina el alta del paciente. - Tramitar la ambulancia si el estado del paciente lo precisa. 3. Registro y documentación del alta. Informe de enfermería al alta. Basado en metodología enfermera (valoración del paciente al alta, planificación de los cuidados y recomendaciones al alta). - Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales. 4. Ejecución del alta - Comprobar que no se ha producido ninguna complicación que impida el alta. Si es así, avisar al médico. - Ayudar al paciente a recoger sus pertenencias y entregar los enseres personales y objetos de valor depositados. - Entregarle informe de enfermería al alta y verificar que el paciente tiene toda la documentación que necesita: informe médico de alta, citaciones de consultas externas, impreso de oxígeno domiciliario, impreso de ambulancia, etc. - Asegurarse que el paciente ha comprendido todas las recomendaciones e instrucciones. Repetírselo cuantas veces sea necesario. - Traslado del paciente según el medio de transporte que necesite (avisar al celador y ambulancia). - Enviar la historia clínica al personal administrativo para su archivo. 5. Recogida del material y puesta en orden: retirar ropa y utensilios personales, avisar al servicio de limpieza y preparar la habitación para nuevo ingreso. 6. Avisar al servicio de admisión de la disponibilidad de la cama. Observaciones: ALTA VOLUNTARIA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Cerciorarse que el paciente comprende la situación y firma el impreso. Si no quiere firmar se deja reflejado en la historia. - No pueden firmar el alta voluntaria personas sin capacidad jurídica. Firman sus tutores. - Si el ingreso es judicial, el alta la da el juez. Bibliografía: - Bibliografía general. • Criterios de evaluación:
EVALUACION REALIZA
SI NO
Motivo inmediato del ingreso
Resumen del plan de cuidados de enfermería llevado a cabo.
Diagnósticos principales resueltos y no resueltos
Recomendaciones de cuidados.
Registro de si se ha evaluado si el paciente y su familia han
comprendido los cuidados a realizar en su domicilio.
REVISIÓN DEL CARRO DE PARO Definición: Revisión sistemática del contenido del carro de emergencia según los intervalos de tiempo establecidos por la institución sanitaria. Objetivos: - Mantener el carro de emergencia preparado para actuar cuando se precise. - Asegurar el buen estado de todo el material del carro incluyendo las caducidades de todos los medicamentos y dispositivos.
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ENFERMERIA DE
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Facilitar el acceso rápido a todo el material y fármacos necesarios para el tratamiento de una parada cardiorespiratoria. Equipo: - Pinza de Magill. - Bolsa de ventilación manual tipo “ambú” - Tabla rígida. - Laringoscopio y espátulas números 2,3 y 4. - Pilas de repuesto para el laringoscopio. - Palas del laringoscopio: pediátricas y de adulto, rectas y curvas. Material: - Medicación y fluidoterapia según protocolo del centro hospitalario. - Guantes estériles. - Sonda vesical - Sondas de aspiración de diferentes calibres. - Tubos endotraqueales de cada número. - Fiadores o guías de varios tamaños. - Tubos de Guedel de dos tamaños. - Vendas. - Apósitos adhesivos. - Esparadrapo alergénico - Tubos de lubricante urológico. - Jeringas de 5 c.c. - Jeringas de 10 c.c. - Mascarilla de ambú de dos tamaños. - Mascarillas y gafas nasales de oxígeno. - Catéteres Intravenosos y de vía central. - Agujas intravenosas. - Equipos de infusión de fluidoterapia. - Paquetes de gasas estériles. -Contenedor para material punzante. Procedimiento: - El carro deberá ser revisado tras su uso y según protocolo del centro. - Los carros de emergencias deben estar situados en un área accesible y visible de la unidad. - Durante una emergencia no desechar de inmediato lo administrado y utilizado porque servirá para tener un control de lo administrado y así poder identificar todo lo que se ha de reponer. - Comparar el equipo del carro con la lista del material que se encuentra encima del carro. - Localizar todo el equipo y suministros designados en el carro. - Asegurarse de que el equipo se encuentra en condiciones operativas: buen funcionamiento del laringoscopio, estado de las pilas, ambú, mascarilla y conexiones.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Limpiar el equipo si es preciso. - Verificar fecha de caducidad de todos los suministros y fármacos. - Reemplazar los suministros que falten o estén caducados. - Instruir al nuevo personal de enfermería acerca del procedimiento de comprobación del carro. - Registrar la revisión del carro en el registro correspondiente de cada centro. Bibliografía: - Fierro J, Ruiz M, Peinado J, Ramos JA, Cárdenas A, Díaz MA. Evaluación del contenido y funcionamiento de los carros de reanimación cardiopulmonar de un hospital. Med Intensiva 2003;27(6):399-403 -Bibliografía general. Criterios de evaluación:
EVALUACION REALIZA
SI NO
Contiene todo el material según protocolo.
Contiene toda la medicación según protocolo.
Los medicamentos que precisan refrigeración están claramente
identificados
Ausencia de medicamentos caducados.
Funcionan correctamente el laringoscopio y el Ambú.
Las pilas del laringoscopio están fuera del mismo.
Registrado fecha de la última revisión.
BAÑO DEL PACIENTE
PROCEDIMIENTO BAÑO EN CAMA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Definición:
Procedimiento que se realiza cuando el paciente no se puede levantar
Responsable: Auxiliar de enfermería
Equipo: Bandeja con: platón, jarra con agua a temperatura adecuada,
jabón, jabonera, cepillo de dientes, crema, aplicadores, caso
con agua, riñonera, cortaúñas, dos toallitas, bolsa para
desperdicios, ropa para el paciente y ropa para cama
Baño general en cama
- Ofrecer el pato
- Retire las mesas de comer y de noche
- Colocar la bandeja con el equipo sobre la mesa auxiliar
- Colocar la ropa limpia sobre la silla
- Sentar al paciente (si se puede) y colóquele una toalla en el pecho y pásele lo necesario
para el aseo de la boca; efectúelo usted si el no puede hacerlo, para pacientes intubados
solicitar a los familiares un cepillo de dientes de niño.
- Bajar la cabecera de la cama, afloje y retire la cobija, colóquela sobre el espaldar de la
silla. Dejar solamente la sobresana, con el mitón que se hace con una de las toallitas
limpiar los ojos, empiece a retirar la secreción del ángulo interno hacia el extremo
- Lavar la cara, orejas y el cuello, secar con la toalla que tiene el paciente en el pecho
- Retirar bata si la hay, extender la toalla debajo del brazo, lavar el brazo y la axila,
cambiar el agua, colocar la mano dentro del platón, lavarla y realizar el aseo de las uñas
- Retirar el platón, cubrir el brazo con la toalla, secar y hacer el mismo procedimiento con
el otro brazo. Aplicar desodorante
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Extender la toalla bajo la sobresabana a lo largo del tronco, lavar el pecho y el abdomen
con agua y jabón, hacer el aseo del ombligo y secar.
- Voltear al paciente de cúbito lateral, colocar la toalla sobre la cama a lo largo del dorso.
Lave espalda y glúteos. Secar y hacer masaje.
- Colocar al paciente decúbito dorsal.
- Descubrir la pierna y extender la toalla debajo, lavar la pierna y el muslo, secar y cubrir.
Hacer lo mismo con la otra pierna.
- Colocar la toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima el platón; haga que
el paciente fleje la pierna y sumérjale el pie dentro del platón, lávelo y realice el arreglo de
uñas. Retirar el platón, secar el pie especialmente los espacios interdigitales, aplicar
talco. Hacer lo mismo con el otro pie.
- Lavar y organizar el equipo
- Documentar el procedimiento
PROCEDIMIENTO DE BAÑO EN DUCHA
Definición:
Procedimiento que se realiza cuando el paciente puede levantarse
Responsable: Auxiliar de enfermería
Equipo: Jabón –Toalla –Champú - Ropa del paciente- Peinilla –
Cepillo de dientes - Máquina de rasurar - Silla
Baño en ducha
- Listar los elementos de uso personal del paciente
- Determinar la clase de traslado que requiere el paciente: silla o por sus propios medios
- Acompañar al paciente y estar atento a dar la ayuda que requiera
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registro del procedimiento de higiene
Paciente limpio y seco
Higiene bucal adecuada
Cabello limpio
Uñas cortadas y limpias
Piel hidratada
Dispone de material necesario para la higiene (jabón, toallas, etc.)
- Higiene del Entorno
EVALUACION REALIZA
SI NO
La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia)
Los vasos y mesillas están limpios (sin restos de comidas y
medicamentos).
Los patos y piscingos están limpios (ausencia de olores, sarro y restos
orgánicos).
El entorno inmediato (suelos, mesillas…) se mantiene sin ropa sucia o
material clínico usado.
Los humificadores de oxígeno están limpios y se han retirado si no se
utilizan.
TENDIDOS DE CAMA
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
TECNICA CAMA ABIERTA CONCEPTO Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama ocupada por paciente que deambula. OBJETIVOS Proporcionar bienestar físico y mental al paciente a través del cambio de ropa. Evitar la proliferación de microorganismos y como consecuencia las infecciones nosocomiales PRINCIPIOS
La piel actúa como una superficie de intercambio para el calor corporal y como barrera de vapor para evitar que el agua abandone el cuerpo. El descanso físico provoca relajación muscular. La limpieza de los artículos que se encuentran en contacto con el paciente disminuye el riesgo de contaminación intrahospitalaria. Procurar la comodidad psicológica al proporcionar un ambiente pulcro en el que el paciente pueda recibir visitas.
MATERIAL Y EQUIPO
• Carro de traslado para ropa limpia - compresero • Sábana clínica • Sobre Sábana • Funda de Almohada • Equipo de asepsia: compresa, agua, jabón, desinfectante
- Equipo de protección personal PROCEDIMIENTO
• Se realiza lavado de manos. • Prepara el equipo antes mencionado, lo coloca sobre el carro de traslado y lo lleva
a la unidad del paciente.
• De encontrarse el paciente en la unidad, lo saluda por su nombre y explica las acciones que se realizarán.
• Sobre una silla o sobre la piecera deposita la ropa por orden de uso.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Afloja la ropa de cama del lado proximal y distal, retira la colcha, dobla y coloca dentro del compresero para ropa sucia
• Retira la almohada, quita la funda, dobla y coloca dentro del compresero.
• La sábana y Sobresabana las retira, dobla por separado y deposita en el
compresero.
• Con el equipo preparado se realiza el aseo del colchón, primero limpieza y luego desinfección.
• Coloca la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la
cama, centrada y alineada de manera que la parte inferior quede a nivel del borde del colchón, introduce por debajo del colchón la parte superior de la sábana y fija la esquina formando una cartera.
• Coloca una sabana de movimiento en forma longitudinal en el nivel del borde
superior del colchón, la centra y extiende (si se requiere).
• Sitúa la sobresabana en forma transversal en el centro de la cama, estira las dos sábanas e introduce debajo del colchón por el lado proximal.
• Pasa al otro lado de la cama, extiende las prendas y realiza las mismas maniobras
que se realizaron anteriormente.
• Toma el extremo superior de la sobresabana, realiza un dobles aproximadamente de 20 cm. sobre estas hacia el centro de la cama para formar la referencia.
• Toma la referencia y se la lleva hacia la piecera de la cama formando con estas un
acordeón.
• Desliza la almohada dentro de la funda, introduce el extremo sobrante de la funda hacia adentro en forma estética y la coloca en la cabecera de la cama.
• Se realiza lavado de manos.
• Retira el equipo utilizado de la unidad del paciente, deposita la ropa en el
compresero para ser trasladada al lavadero.
• En caso de que la lencería se encontrase contaminada por algún liquido de precaución universal esta se empacara en bolsa roja y se rotulara como contaminado y se enviara a lavandería a parte de la ropa sucia
TECNICA CAMA OCUPADA
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
CONCEPTO
Es el procedimiento por medio del cual se realiza el cambio de ropa de cama cuando el que la ocupa debe permanecer en ella. OBJETIVOS
• Proporcionar bienestar físico y mental al paciente a través del cambio de ropa.
• Evitar la proliferación de microorganismos y como consecuencia, las infecciones nosocomiales.
• Evitar la contaminación cruzada.
• Evitar al paciente y a la enfermera tensión exagerada.
• Procurar la comodidad psicológica al proporcionar un ambiente pulcro en el que el
enfermo puede recibir visitas. PRINCIPIO La humedad en contacto con la piel por un periodo prolongado puede causar irritación y predisposición a la proliferación bacteriana.
MATERIAL Y EQUIPO • Carro de traslado para ropa limpia - compresero • Sábana clínica • Sobre Sábana • Funda de Almohada • Equipo de asepsia: compresa, agua, jabón, desinfectante
- Equipo de protección personal
PROCEDIMIENTO
• Realiza lavado de manos.
• Prepara el equipo antes mencionado lo coloca sobre el carro de traslado y lo lleva a la unidad del paciente.
• Saluda al paciente por su nombre, explica en que consiste el procedimiento a
realizar y si sus condiciones lo permiten, pide colabore para su movilización. Protege la individualidad del paciente corriendo la cortina divisoria.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Coloca el juego de ropa limpia sobre una silla por orden de uso.
• Afloja la ropa de cama del lado distal y proximal. • Retira el cobertor, lo dobla y coloca sobre una silla.
• Retira la sábana móvil, baja el camisón del paciente hacia sus piernas para
proteger su intimidad, la dobla y coloca en el compresero.
• Retira la almohada, quita la funda, dobla y coloca dentro del compresero. La almohada la coloca sobre una silla en caso de no requerirse su cambio .
• Se coloca a un lado de la cama del lado contrario de la asistente, rueda al paciente
al borde proximal de él, sujetándolo y protegiéndolo de caídas utilizando la mecánica corporal.
• Dobla en acordeón hacia la línea media de la cama las sábanas sucias hasta el
borde de la espalda del paciente.
• Coloca la sábana limpia sobre el colchón en forma longitudinal por el lado proximal de la cama, de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piecera de la cama e introduce por debajo del colchón en la cabecera la parte superior de la sabana y la fija formando una cartera
• Coloca la sábana clínica en forma transversal y en el centro de la cama, estira las
dos sábanas y las introduce por debajo del colchón en su lado proximal.
• Rueda al paciente para que el costado opuesto de éste quede sobre el lado limpio de la cama en el cual se encuentra la asistente. Se traslada al lado contrario de la cama
• Se traslada al lado contrario de la cama, retira la ropa sucia y la coloca por
separado dentro del compresero.
• Estira la ropa de cama que quedo bajo el paciente e introduce las piezas por debajo del borde superior del colchón en la cabecera y el resto de la ropa a lo largo del colchón con las palmas de la mano hacia abajo.
• Coloca al paciente en posición de decúbito dorsal.
• Le pregunta al paciente si tiene algún malestar, retira el camisón sucio empezando
por los brazos, le coloca el limpio y desliza el sucio hacia la parte inferior del cuerpo del paciente.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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GINECOBSTETRICIA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Desliza la almohada dentro de la funda cojín, introduce el extremo sobrante hacia adentro en forma estética y la coloca por debajo de la cabeza del paciente.
• Coloca sobre el paciente la sábana móvil a la altura del borde superior del colchón,
evitando taparle la cara. • Pregunta al paciente si desea cubrirse con el cobertor, de ser afirmativo, extiende
este encima de la sabana que cubre al paciente a 25 cm. por debajo del borde superior del colchón.
• Extiende encima del cobertor a la misma altura de éste, introduce el sobrante de
las prendas por debajo de la parte inferior del colchón y forma las carteras laterales.
• Pregunta al paciente si desea cubrirse con el cobertor. De no desearlo toma por la
referencia el cobertor y lo desliza hacia la parte inferior de la cama formando un acordeón, dejando al paciente cubierto sólo con la sábana.
• Informa al paciente que termino el procedimiento, lo deja en posición cómoda.
• Se realiza lavado de manos.
• Retira el equipo utilizado de la unidad del paciente, deposita la ropa en el
compresero para ser trasladada al lavadero.
• En caso de que la lencería se encontrase contaminada por algún liquido de precaución universal esta se empacara en bolsa roja y se rotulara como contaminado y se enviara a lavandería a parte de la ropa sucia
TECNICA CAMA POSTANESTESICA CONCEPTO
Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama en que se recibirá a un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente ó sometido a un tratamiento especial. OBJETIVOS
• Dar seguridad y protección al paciente.
• Facilitar el manejo del paciente,
• Proporcionar un ambiente limpio y promover la comodidad física.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
PRINCIPIOS
• El descanso físico provoca relajación muscular.
• Una cama limpia aleja el peligro de infecciones.
MATERIAL Y EQUIPO
• Carro de traslado para ropa limpia - compresero • Sábana clínica • Sobre Sábana • Funda de Almohada • Equipo de asepsia: compresa, agua, jabón, desinfectante
- Equipo de protección personal MEDIDAS DE SEGURIDAD
- Lavarse las manos antes y después del procedimiento.
- Cumplir con las regias de asepsia al retirar y depositar la ropa sucia de cama
donde corresponda.
- Evitar que la ropa de cama quede con arrugas o bordes que lastimen al paciente.
- Evitar el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma.
PROCEDIMIENTO
- Realiza lavado de manos.
- Prepara el equipo antes mencionado y lo traslada a la unidad del paciente.
- Coloca la ropa limpia sobre una silla por orden de uso.
- Afloja la ropa de cama del lado distal y proximal.
- Retira la colcha, sábana de base, sábana móvil, sobresabana y funda, doblándolos por separado los coloca en el compresero.
- El cobertor lo dobla y coloca sobre la silla.
- Continúa con tendido de cama cerrada.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Posterior a la colocación de la sábana móvil, extiende un cobertor. Por debajo del borde superior del colchón sobre la sábana.
- Coloca la cobertor sobre la sobresabana de la misma manera, formando un dobles
con las 2 piezas y así hacer la referencia.
- Toma el extremo lateral de la ropa de cama llevándola al centro y en forma longitudinal de ésta, y sin soltarlo lo regresa al borde superior formando un acordeón con el dobles de la ropa
- La almohada queda a los pies de la cama.
EVALUACION REALIZA
SI NO
La higiene de la cama es correcta (ropa adecuada, limpia)
Los vasos y mesillas están limpios (sin restos de comidas y
medicamentos).
El entorno inmediato (suelos, mesillas) se mantiene sin ropa sucia o
material clínico usado.
Los vasos humificadores de oxígeno están limpios y se han retirado si
no se utilizan.
La cama esta tendida de acuerdo a la necesidad del paciente
El paciente se encuentra limpio y tranquilo
SOMATOMETRIA
DEFINICION
Acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano peso, talla,
perímetros y segmentos.
Indicaciones:
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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- Obtener los informes necesarios acerca de las condiciones en que ingresa el paciente.
- Contar con registro comparativo para evaluar evolución o decremento de las
condiciones del paciente.
Procedimiento
MEDICIÓN DE LA TALLA
Medición de la distancia que hay desde la coronilla (parte más elevada del cráneo), hasta
los pies (talones).
Prepara material y equipo dependiendo de la edad del paciente al cuál se le tomaran las
medidas
NIÑOS MENORES DE 1 AÑO
-Extiende sobre la mesa de exploración pediátrica toallas de papel
- Coloca al niño en decúbito dorsal, de manera que el vértice de la cabeza quede en
contacto con el extremo fijo del tallímetro
- Inmoviliza los miembros inferiores del bebe apoyando una mano sobre sus rodillas
- Con la otra mano, mover el tope del tallímetro hasta el nivel de los talones
ADULTOS
-Pedir al paciente se quite los zapatos
- Coloca al paciente en posición recta, de espaldas al tallímetro
- Baja el marcador del tallímetro hasta tocar el vértice cefálico
- Lee la marca
- Registra la medición
MEDICION DE PERIMETROS
Maniobras que se realizan para obtener las medidas de los contornos de determinadas
regiones del cuerpo
Prepara al paciente dependiendo del sitio a medir
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
CEFALICO
Medición de la circunferencia del cráneo
Procedimiento
- Colocar la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte
media de la frente, sin apretar
- Pedir al paciente se quite la ropa en caso de requerir medición de la parte torácica
MEDICION DE TORAX
- Acostar al paciente en decúbito dorsal y descubrir el tórax
- Deslizar la cinta métrica debajo del tórax y colocarla a nivel de las tetillas
ABDOMEN
- Descubrir la región abdominal
- Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una mano
- Con la otra mano, deslizar la cinta métrica por debajo del abdomen del paciente y
colocarla sobre la cicatriz umbilical. En recién nacidos que aun tengan cordón umbilical,
se tomara en la parte superior del muñón
-Hacer la lectura y retirar la cinta métrica
- Registrar mediciones en hoja de enfermería
MEDICION DEL PESO
- Nivelar la bascula
- Cubre con toalla de papel la superficie de la bascula que estará en contacto con el
paciente
- Prepara al paciente dependiendo de la edad del mismo
PACIENTE ADULTO
- Pide al paciente se quite los zapatos y que utilice el mínimo de ropa posible
- Ayuda al paciente para que se suba a la báscula, lo coloca frente a la escala
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PACIENTE PEDIATRICO
- Deja al paciente con el mínimo de ropa posible
- Coloca al paciente en la báscula, tener presente el riesgo de caída
- Pesa al paciente Se debe de pesar al paciente de preferencia a una misma hora y antes
de desayunar.
Los lactantes y bebes se pesan desnudos. En caso de no contar con báscula pesa bebe
en el servicio, pesar al familiar primero y posteriormente pesar al bebe junto con el
familiar. La diferencia del peso adulto con bebe, adulto solo, será la cifra a registrar
- Registra en hoja correspondiente las mediciones
PROCEDMIENTO EN HOSPITALIZACION:
La medición de la talla y el peso se realizara diariamente luego del baño del paciente,
estar a cargo del personal de enfermería y será registrada en el formato de signos vitales
de la institución.
Controles de peso que se deben llevar por orden médica serán registrados en formato
control de peso.
INSTALACIÓN DE MONITOR DE SIGNOS VITALES
DEFINICION
Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromédico fijo para la vigilancia continua de la
actividad eléctrica del corazón, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, diastólica y
media por método invasivo y no invasivo, temperatura y capnografía.
Indicaciones
- Vigilar continuamente los signos vitales del paciente.
- Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro de
los mismos.
- A todo paciente hospitalizado en la unidad de urgencias con orden medica de colocarse monitor
de signos vitales.
- El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Equipo
- Monitor con sus cables y aditamentos completos: (cables para ECG de tres o cinco puntas,
brazalete para presión arterial no invasiva. Cable para temperatura, dedal para el oxímetro).
- Electrodos.
Procedimiento
Lavarse las manos
- Informar al paciente del procedimiento
- Encender el monitor y revisar que los cables estén completos.
- Colocar los cables al paciente dependiendo de la función del monitor que se vaya a
registrar
FRECUENCIA CARDIACA
- Realiza asepsia del área torácica con torundas alcoholadas. Nota: valorar si es
necesario rasurar al paciente, solo en caso de ser necesario
- Conecta los cables de la derivación con el cable para el paciente y verificar que encajen
correctamente.
Nota: los fabricantes suelen codificar las conexiones de las derivaciones para su
adecuada colocación. Estas suelen estar codificadas por colores, letras o símbolos. El
cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable positivo marcado con P, +, LL y la
derivación atierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir 2 más LA y V.
Es importante conocer la anatomía cardiaca y del sistema de conducción eléctrica del
corazón, para identificar un trazo correcto y/o la detección de una arritmia
- Coloca los electrodos a la pared torácica dependiendo del sitio que corresponda a cada uno de
ellos y del modelo del mismo
MONITOR DE 3 DERIVACIONES
-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho cerca de la unión del brazo con el torso
- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo cerca de la unión del brazo con el torso-
Aplica el F en el centro del tórax ligeramente recargado del lado izquierdo.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
MONITOR DE 5 DERIVACIONES
- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de tres cables.
- Aplica el electrodo RL por debajo del corazón en la región abdominal derecha.
- Aplica el electrodo LL por debajo del corazón, en la región abdominal izquierda,
aproximadamente a nivel del ombligo.
- Seleccionar sensor dependiendo del parámetro a registrar.
OXIMETRIA DE PULSO:
Técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de
la hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos fuentes de luz (roja e infrarroja) y
un fotodetector se colocan alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar, el dedo
gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja.
SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO
- Selecciona el sitio en que se colocará el sensor evaluando la temperatura y el llenado
capilar
-Confirma la presencia de pulso arterial
SENSOR DE TEMPERATURA
-Selecciona el cable
-Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o parte posterior de tórax)
-Coloca el sensor (de oximetría o la de la temperatura según sea el caso)
PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI)
-Selecciona el brazo en que se va a medir la PANI
-Descubre el miembro a medir Es necesario que la ropa que cubre el miembro sea
holgada para colocar el tensiómetro (a menudo se comete errores cuando la ropa ajusta
el brazo, en todo caso es mejor descubrir totalmente el miembro para, evitar mediciones)
-Palpar la arteria humeral
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
-Colocar el manguito (cámara inflable que va alrededor del brazo) del tensiómetro a la
altura del corazón, el borde inferior a 4 centímetros del codo aproximadamente (cara
posterior del codo, el manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la edad y grosor del
brazo del paciente
- En la pantalla se oprime la acción de PANI y la insuflación será automática y los valores
quedarán registrados en una pantalla por lo que será más fácil registrar la presión arterial y se
programan todas las funciones ajustando las alarmas y parámetros de acuerdo al paciente
FRECUENCIA RESPIRATORIA
No tiene unos pasos a seguir, los mismos electrodos que recogen la información del ECG,
registran el movimiento respiratorio que se traduce a la frecuencia respiratoria en la
pantalla del monitor, solo hay que programarla. La presión arterial invasiva, así como el
resto del monitoreo hemodinámico invasivo y la capnografía son funciones no utilizadas
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas.
Registro del procedimiento en todos los pacientes con inestabilidad
cardiorrespiratoria.
El registro de enfermería esta completo en las horas revisado
Aclaración en notas de enfermería ante desequilibrios e informe medico
MANEJO DE BOMBA DE INFUSION
DEFINICION
MANUAL PROCEDIMIENTOS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos electromédico que facilitan
la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados donde es esencial la precisión y un aporte
constante)
Indicaciones
- Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y
constante
- Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de soluciones y
medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es de vital
importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento.
- Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán serlos que el
distribuidor indique.
- Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el manual; por lo
que deberá permanecer en el servicio
Procedimiento:
Nota: para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen
muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos el
modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio. Otro punto importante es que el
paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento de
manera tranquila, pero sistematizada.
-Revisar órdenes médicas.
-Lavarse las manos
-Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
-Informar al paciente del procedimiento
-Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes
BOMBA DE INFUSION INFUSOMAT COMPACT B/BRAUN – Sharing Expertise
-Fije la Bomba en un soporte (atril, cama o torre)
-Conecte el equipo a la fuente de alimentación eléctrica.
-Encienda el equipo y verifique que este activa la luz verde que indica corriente en la
bomba.
Prendiendo y Apagando:
- Pulsar el botón de encendido: encendido
- Para apagar mantenga oprimido el mismo botón por tres segundos. En la pantalla
aparece el mensaje “Apagado Suelte la Tecla”
Programado Volumen Total y velocidad flujo de Infusión
Punto anterior.
- Digitar el flujo en ml/h
- Presionar las teclas F y 2 y digitar el volumen total. Presionar F para confirmar
- La pantalla volverá a mostrar el flujo
- Presionar la tecla star/stop para iniciar o para la infusión
Si se deshabilita el sensor de gotas cualquier programación será automáticamente
iniciada por el volumen total.
Programando Volumen Total y tiempo
Si existe un flujo programado previamente hay que borrarlo.
- encender la bomba
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- presionar F y 2 y digitar el volumen total. Presione F para confirmar
- Presionar teclas F y 4 digitar el tiempo total. Presionar F para confirmar
- La pantalla mostrara el flujo calculado
- Presionar tecla Star/stop para iniciar la infusión.
* Si se deshabilita el sensor de gotas cualquier programación será automáticamente
iniciada por el volumen total.
Borrando Volumen Infundido
-Con la infusión en marcha presionar las teclas F y . el volumen infundido d ela pantalla
llega a cero
Administrando Bolos
-con la infusión marcha presione las teclas F y 1 simultáneamente y mantenerlas
presionadas hasta que el volumen deseado del bolo sea infundido; la pantalla muestra el
volumen infundido, generando una alarma sonora cada 1 ml.
Bloqueando y Liberando el teclado
- Presionar las teclas F,0 y 3 para acceder al menú del teclado: para bloquear presione 1
y para desbloquear . y 2.
Cambiando la Velocidad del Flujo con la infusión en marcha
- Presione la tecla C: la pantalla presenta el texto Nuevo Flujo
- Digite el valor del flujo y presione la letra F para confirmar.
Visualizando los Volúmenes Infundidos
- Presione las teclas F y 5 en secuencia, la pantalla presenta los volúmenes infundidos
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
ger: volumen desde que la bomba fue prendida // inf: volumen de la infusion en curso.
Deshabilitando el sensor de Goteo
- presionar la teclas F y 0 para activar menú
- presionar la tecla 2 para ir al submenú de sensor de goteo: presionar 1 para habilitar y 2
para deshabilitar.
* Si se deshabilita el sensor de gotas cualquier programación será automáticamente
iniciada por el volumen total.
*El sensor de goteo puede ser habilitado o deshabilitado con la bomba parada o
infundiendo
*Las alarmas relacionadas al sensor de goteo son desactivadas cuando el sensor es
deshabilitado.
Advertencias:
- Nunca accione las teclas con algún objeto puntudo o con la uña. Use la yema del dedo
- Al apilar las bombas fijarlas todas con su respectivo soporte en el atril
- No apile más de tres bombas
- Asegurar que el equipo de goteo cuelga lo más vertical posible.
- No forzar la puerta, ábrala únicamente lo necesario para poner o quitar el tubo de la
bajante.
-Purgar el equipo, eliminando burbujas de aire
-Instale el Set de infusión, verificando que al abrir la llave de paso no haya infusión del
medicamento.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
-Ahora si conecte al acceso venoso.
Cuando se vaya a infundir un medicamento fotosensible utilizar los set de infusión
radiopacos, son proporcionados por Braun.
OXIGENOTERAPIA
DEFINICION
La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con métodos más simples. Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca Recursos Humanos: Terapeuta respiratoria, Enfermera y Auxiliar en Enfermería Equipo y material - Fuente de Oxigeno - Conexión de Oxigeno - Flujometro - Oximetro de Pulso - Set de Nebulización - Suero Fisiológico - Jeringa de 5, 10 o 20 cc - Medicamento.
OXIGENOTERAPIA - Administración de oxígeno mediante Mascarilla o Gafas
PROCEDIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer;
2. Elevar la cabecera de la cama del paciente para colocarlo en la posición de Fowler (si no está contraindicado);
3. Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, así como la coloración de piel y mucosas;
4. Observar la frecuencia respiratoria del paciente;
5. Ajustar la concentración de oxígeno prescrito en el caudalímetro;
6. Mantener un nivel de agua adecuado en el frasco humidificador;
7. Comprobar el correcto funcionamiento de todo el sistema.
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE MASCARILLA
1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;
2. Ajustar la concentración de O2 prescrito en la mascarilla;
3. Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente (que no le oprima en exceso);
4. Evitar las fugas de O2 hacia los ojos del paciente (puede provocarle conjuntivitis);
5. Mantener la mascarilla limpia (realizar higiene diaria de la misma);
6. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE GAFAS
1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;
2. Ajustar la concentración de O2 prescrito para gafas;
3. Verificar la correcta salida de O2 por los vástagos de las gafas;
4. Colocar los vástagos de las gafas en los orificios nasales del paciente;
5. Fijarlos correctamente con el objeto de prevenir irritaciones de la mucosa (ajustar el cable a las orejas y cuello del paciente);
6. Indicar al paciente que respire por la nariz y no por la boca;
7. En caso necesario, limpiar y humedecer la nariz del paciente;
8. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.
NEBULIZACIONES
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DEFINICION
Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias medicamentosas al paciente. El
oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las partículas usando generalmente una
mascarilla.
Indicaciones
- Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas
ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.
- Favorecer la broncodilatación
- Dar seguridad al usuario
- Efectuar técnicas asépticas
- Cuidar la individualidad del usuario
Equipo
- Toma de Oxigeno
- Silicona de Oxigeno
- Nebulizador Con mascarilla
- Jeringa con Solución Inyectable o Agua Destilada
- Medicamento Indicado
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
1. Indicar al paciente (o familiar del niño en su defecto) que la mascarilla debe permanecer pegada a la boca
de este durante todo el tratamiento.
2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas).
3. Valorar la nebulización periódicamente.
4. La nebulización durara hasta que se termine el tratamiento (líquido).
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamente de forma
ocasional
6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas
Procedimiento
-Verificar en indicación médica el contenido de las nebulizaciones
- Preparar material y equipo
- Lavarse las manos
- Llenar el reservorio del nebulizador con la solución indicada
- Conectar la parte distal del nebulizador (silicona de oxigeno) a la toma de oxigeno
- Explicar procedimiento al paciente, si procede
- Colocar al paciente en posición Fowler de acuerdo a su estado de salud
- Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones
PACIENTE CON SECRECIONES
- Aspirar al paciente de manera gentil
PACIENTE SIN SECRECIONES
- Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir nariz y boca
- Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar el Flujometro entre 4 y 5 litros por
minuto durante 15minutos
- Al terminar la nebulización, cerrar la válvula del oxigeno y retirar mascarilla al paciente
- Dar cuidados posteriores al equipo
- Hacer los registros correspondientes
EVALUACION REALIZA
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
SI NO
Registro del procedimiento: fecha de comienzo y concentración de
oxígeno prescrita
Registro de valoración de la administración de oxígeno: coloración piel y
mucosas y tipo de respiración, cada 24 horas.
Nivel del agua del humificador adecuado
Concentración de oxígeno se corresponde con lo pautado
Higiene adecuada de los dispositivos de administración
Ausencia de lesiones en nariz, mucosa nasal y pabellones auriculares
TOMA DE MUESTRAS
GLICEMIA CAPILAR
DEFINICION
Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar a través de una
pequeña punción.
Indicaciones
- Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.
- Realizar el procedimiento con métodos asépticos
- Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de glucosa en la sangre.
Procedimiento
- Verificar indicación médica (tomando en cuenta que también puede ser un procedimiento
de urgencia o de detección oportuna de hipoglucemia o hiperglucemia).
-Proporcionar al paciente la información necesaria del procedimiento que se le va a
realizar.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
-Lavado de manos.
-Reunir el equipo
-Colocarse guantes desechables
-Apretar la yema del dedo cerca del área de punción durante unos tres segundos
-Realizar higiene al área del dedo que será puncionada.
-Utilizar el método disponible.
DEXTROSTIS:
-Realizar punción con lanceta de manera rápida y de una sola vez.
-Presionar el dedo hasta obtener una gota desangre que sea adecuada para la toma.
- Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.
-Checar el tiempo
-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de punción y realizar ligera presión o pedirle al
paciente que la sostenga
-Secar la tira reactiva después 30 segundos con papel o sanitas
-Valorar el resultado obtenido por medio del frasco de las tiras reactivas, (después de
30segundos, completando en total un minuto después de la colocación de la gota de
sangre en la tira reactiva.
CON EQUIPO DE GLUCOMETRO
-Accionar el glucómetro y esperar que se realice el test según las instrucciones de cada
fabricante.
- Colocar el chip codificador y/o verificar que el código que aparece en la pantalla coincida
con el código del frasco de tiras reactivas
-Colocar la tira en el glucómetro.
-Montar la lanceta en la pluma especial para realizar la punción.
-Programar la intensidad de la punción, (la pluma cuenta con una numeración del 1 al 5
progresivamente es la intensidad de la punción)
- Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio y activar la punción
- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener una gota de sangre
-Colocar la gota de sangre, que subirá automáticamente por el interior de la tira hasta
llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo que si no es así debe volver a colocarse
otra gota de sangre, cuidando también de que no se rebase; ya que cualquiera de los dos
casos se obtiene resultados erróneos.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
-Esperar que aparezca en la pantalla del aparato el resultado cuando haya terminado la
medida. Según los modelos, suele avisar con un pitido de que ya ha terminado de medir.
EN AMBOS METODOS
-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al frasco de punzocortantes.
-Retirarse guantes.
-Lavarse las manos.
-Informar al medico los resultados.
-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería
PUNCION VENOSA PARA MUESTRAS DE SANGRE
DEFINICION
La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y eventualmente
para introducir substancias en el organismo.
Indicaciones
- Obtener una muestra de sangre en la cantidad necesaria para realizar las pruebas, análisis o
exámenes que proporcionan orientación sobre el estado de salud o enfermedad de una persona
- Proporcionar preparación psicológica al paciente
- Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas
Procedimiento
- Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de examen solicitado
- Prepara material y equipo y lo traslada a unidad del paciente
- Lavado de manos
- Corroborar si se instalara venoclisis al paciente
INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Corroborar que la solución a pasar este lista y conectada al equipo de venoclisis.
- Destapa los tubos de ensayo que se vayan a necesitar
NO SE INSTALA VENOCLISIS
- Se coloca guantes desechables
- Coloca el brazo del paciente en posición adecuada para facilitar la visibilidad y palpación
de la vena que se va a puncionar
- Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del sitio elegido para la punción
- Realiza asepsia de la región con torundas alcoholadas, ejerce ligera presión sobre la piel
de arriba hacia abajo
- Sujeta con la mano diestra el equipo con que se vaya a realizar la punción: catéter
periférico de calibre adecuado para el paciente o jeringa con aguja
- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y
facilite la entrada de la aguja hasta la vena
Punciona la vena y corroborar que la aguja se encuentre dentro de la misma En caso de
puncionar con jeringa y aguja, solo se introducirá una tercera parte de la aguja NO SE
OBTIENE SANGRE
- Trata de localizar la vena o realizar nueva punción
SE OBTIENE SANGRE
- Continúa con procedimiento de acuerdo a la instalación de venoclisis o no
SE INSTALA VENOCLISIS
- Retira el estilete del venocath, presionando con la yema de los dedos la parte distal del
catéter periférico, para evitar la salida de sangre
- Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal del catéter periférico
- Recolecta las muestras de sangre, deja de presionar la parte distal del catéter periférico
- Al terminar de recolectar los tubos necesarios, retira el torniquete
- Conecta el equipo de venoclisis al catéter periférico.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Abre solución a goteo indicado
- Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que contengan anticoagulante
- Fija el catéter periférico
NO SE INSTALA VENOCLISIS
- Aspira suavemente haciendo tracción con el embolo hasta obtener la cantidad de sangre
requerida
- Retira torniquete
- Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de punción
- Retira la aguja con firmeza
- Pide al paciente o familiar, haga presión por unos minutos sobre el sitio de inyección
- Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo: punciona el tapón de caucho del tubo,
deja resbalarla sangre por las paredes de este para evitar hemólisis
- Mueve suavemente los tubos que contienen anticoagulante para que se mezcle con la
sangre
- Rotula el tubo con los datos correspondientes: nombre del paciente, fecha y número de
cama
- Informa a personal encargado para que lleve las muestras a laboratorio
- Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registrado procedimiento y determinaciones analíticas efectuadas.
Tubos con la suficiente muestra para la determinación analítica..
Tubos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, nº
habitación e historia clínica)
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
TOMA DE MUESTRAS HECES FECALES
DEFINICION
Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.
Indicaciones
- Ayudar a confirmar un diagnóstico
- La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para
realizar las pruebas, análisis o exámenes proporciona al médico una orientación sobre el estado de
salud o enfermedad de una persona y su tratamiento
Procedimiento
- Corrobora indicación médica
- Prepara material y equipo
- Rotula el recipiente donde se tomara la muestra, con nombre del paciente, fecha y
servicio de donde se solicita
- Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR
LA MUESTRA
- Entrega el frasco rotulado
- Explica el procedimiento para que recolecte la muestra PACIENTE NO PUEDE TOMAR
LA MUESTRA
- Verifica si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIATRICO
- Coloca pañal y toma la muestra del mismo PACIENTE ADULTO
- Calzarse guantes y colocar el cómodo cuando el paciente tenga necesidad de evacuar
- Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la muestra dependiendo del examen
solicitado
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
COPROCULTIVO
- Toma la muestra de excremento con un aplicador o bajalenguas estéril
- Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco estéril
- Corrobora el tipo de examen solicitado
COPROPARASITOSCOPICO
- Toma la muestra con un bajalenguas
- Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo
AMIBA EN FRESCO
- Toma la muestra con un aplicador
- Coloca la muestra en un tubo de ensayo con solución fisiológica o agua estéril En los
casos en que el paciente es pediátrico, llevar el pañal con la muestra a laboratorio
inmediatamente
- Coloca el cómodo en el cuarto séptico
- Entrega las muestras a laboratorio
- Lavarse las manos
- Hace los registros correspondientes en hoja de enfermería
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra.
Frascos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, nº
habitación e historia clínica)
TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA
DEFINICION
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas enfermedades e
intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante
Indicaciones
- Ayudar a confirmar un diagnóstico
- Respetar la individualidad del paciente
- Proporcionar seguridad y confort al paciente
Procedimiento
- Corroborar indicación médica
- Preparar material y equipo
- Rotular el frasco donde se tomará la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio
de donde se solicita
- Verificar si el paciente puede tomar la muestra por el mismo
PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA
- Entregar el frasco rotulado al paciente
- Explicar el procedimiento al paciente para que recolecte la muestra dependiendo del tipo
de examen solicitado
EGO
- Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco limpio que se le proporcione
UROCULTIVO
- Indicar al paciente se realice limpieza de genitales con agua y jabón
- Explicar al paciente que tendrá que miccionar e interrumpir el chorro
- Posteriormente colocar el frasco a 5 cm aproximadamente de los genitales y recabar la
muestra en un frasco estéril
PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA
- Verificar si el paciente es pediátrico
PACIENTE PEDIÁTRICO
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Recolectar la muestra dependiendo de examen solicitado
UROCULTIVO
- Realizar asepsia de genitales con agua estéril
EGO
- Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los genitales del paciente
- Retirar bolsita al recolectarse la orina
PACIENTE ADULTO
- Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical instalada
PACIENTE CON SONDA FOLEY:
-Recolectar muestra dependiendo de examen a realizar
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
- Colocarse guantes y recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina.
UROCULTIVO
- Pinzar sonda por 10-15 minutos
- Colocarse guantes y realizar asepsia en la conexión de la sonda vesical con el tubo de la
bolsa colectora de orina.
- Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa colectora de orina
- Colocar el frasco estéril en la parte proximal de la sonda vesical.
- Retirar pinza y recabar muestra de orina
- Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa colectora de orina.
PACIENTE SIN SONDA VESICAL
-Recoger muestra dependiendo de examen solicitado
EGO
- Colocar el cómodo al paciente cuando este tenga deseos de miccionar
- Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo
UROCULTIVO
- Previa colocación de cómodo, colocarse guantes estériles y realizar asepsia de genitales
con solución antiséptica y agua estéril
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Colocar sonda vesical al paciente
- Recabar muestra de orina en frasco estéril
- Retirar sonda al paciente
- Cubrir, etiquetar las muestras
- Enviar muestras al laboratorio con la solicitud correspondiente
-Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra.
Frascos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, nº
habitación e historia clínica)
RECOLECCIÓN DE MUESTRA DE EXPECTORACIÓN CONCEPTO
Es la recolección de secreciones traqueó bronquiales que por medio de la tos se expulsan a través de la boca. OBJETIVOS
Aislar e identificar el agente infeccioso. Iniciar las medidas pertinentes de aislamiento según el resultado del cultivo. Obtener y llevar la muestra de manera de evitar toda contaminación. Obtener la muestra para cultivo con la menor molestia posible para el paciente. Evitar la transmisión de la enfermedad. PRINCIPIOS La acumulación de secreciones líquidas en la luz bronquial, después de una bronquitis obstaculiza la inspiración y expiración normales. Las secreciones pueden ser expulsadas mediante la tos.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
MATERIAL Y EQUIPO
Frasco estéril de boca ancha Membrete con los datos correctos del paciente MEDIDAS DE SEGURIDAD
- Explicar adecuadamente al paciente las razones que hacen necesaria su colaboración.
- Verificar la esterilidad del frasco. Llevar a cabo técnica estéril para no contaminar
la expectoración.
- Confirmar que el paciente No ha consumido ningún alimento previo a la
recolección
- Este tipo de muestras se deben tomar a la 6:00 y lo debe realizar el turno de la
noche
PROCEDIMIENTO
- Enfermera(o) Verifica la indicación médica en la historia clínica y corrobora datos
del paciente (nombre, ficha, fecha, No. de cuarto, estudio solicitado) en la solicitud de laboratorio.
- Realiza lavado de manos.
- Prepara el equipo mencionado y lo traslada a la unidad del paciente.
- Se dirige al paciente por su nombre, explica las acciones a realizar y solicita su colaboración.
- Coloca al paciente en posición de semifowler, confirma el ayuno, le pide que tosa con fuerza.
- Retira la tapa del frasco estéril procurando no contaminarlo, se lo proporciona al paciente y le pide deposite la expectoración dentro de éste.
- Al obtener la muestra tapa inmediatamente el frasco le coloca el membrete con los datos del paciente y lo deposita en el termo de traslado.
- Comunica al paciente el término del procedimiento, lo deja en posición cómoda.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Realiza lavado de manos.
- Retira el equipo de la unidad del paciente.
- Realiza anotaciones en la libreta de laboratorio (nombre del paciente, ficha, No.de cuarto y estudio solicitado), envía la muestra.
- Traslada la muestra a laboratorio y recaba la firma de la persona que la recibe.
- Realiza anotaciones en la hoja de enfermería del paciente (hora y muestra tomada).
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registrado procedimiento, fecha y hora de la recogida de la muestra.
Frascos identificados correctamente (nombre y apellidos del paciente, nº
habitación e historia clínica)
PROCEDIMIENTO LAVADO GASTRICO
DEFINICIÓN
Es un procedimiento mediante el cual se vacía el contenido del estómago para realizar un
análisis o para extraer elementos irritantes tales como venenos o excesos de
medicamentos del estómago.
Es una medida elemental en las intoxicaciones agudas y suele realizarse en las
instituciones prestadoras de salud a excepción de cuando se prevé que el traslado al
centro va a tardar más de 30-40 minutos, pues es importante la realización en el mismo
lugar de la ingestión.
Equipo
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Sonda nasogástrica de 1cm de grosor aproximadamente, con 80cm de longitud
- Fonendoscopio
- Una jeringa de 50ml
- Tijeras
- pinza.
- Recipientes y bolsas adecuadas de acuerdo al protocolo establecido para manejo
de residuos hospitalarios
- Guantes
- Esparadrapo antialérgico
- Gasas
- Lubricante hidrosoluble o anestésico en presentación de gel o ungüento
(xylocaína)
- Solución salina
- Carbón activado
Procedimiento:
Informar al paciente o al acudiente del procedimiento a realizar
Lavar las manos y colocar guantes desechables.
Comprobar por inspección la permeabilidad de las fosas nasales
Medir la longitud de la sonda a introducir (distancia entre fosa nasal, pabellón auricular y el apéndice xifoides).
Marcar la medida en la sonda.
Lubricar el extremo de la sonda, con anestésico en presentación de ungüento (xylocaina)
Introducir la sonda por la fosa nasal elegida, con la cabeza del paciente en posición neutra. (unos 50 cm en adulto). La sonda debe tener 1 cm de grosor; 0.5-0.8 en niños, por la boca. El paciente puede experimentar una sensación de náuseas a medida que se va introduciendo el tubo
Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.
Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.
Comprobar que está situada en estómago mediante la introducción de 20 ml de aire con la ayuda de una jeringa y simultáneamente auscultación de ruido, colocando el fonendoscopio en epigastrio. Si la sonda está correctamente
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
colocada oiremos, al inyectar el aire, un ruido característico en la zona de epigastrio.
Si esta en estomago, Fijar la sonda con esparadrapo.
Ubicar una bolsa colectora o recipiente por debajo del nivel del paciente.
Comprobar la correcta colocación, mediante la inyección de solución salina en la sonda, realizando movimientos por debajo y por encima del nivel del paciente, identificando que todo el contenido administrado salga por gravedad.
Iniciar el lavado del contenido gástrico con solución salina.
Controlar que todo el líquido de lavado que sale corresponda al que se introdujo.
Introducir carbón activado por el tubo, unos 25-30 mg. en 250 ml de agua. Realizando la
misma operación anterior, teniendo
TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA DEFINICION Técnica diagnostica no invasiva, destinada a registrar la corriente eléctrica del músculo cardiaco, producida por la actividad del corazón en función del tiempo, mediante la instalación de electrodos colocados en puntos específicos del cuerpo Indicaciones Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el corazón durante un ciclo cardiaco Equipo · Electrocardiógrafo. · Gel conductor para electrodos · Guantes de procedimiento (optativos) Procedimiento · Lavado de manos · Recolectar el material y trasladar a la unidad del paciente · Saludar y llamar al paciente por su nombre · Informar al paciente el procedimiento a realizar · Preservar la intimidad y nivel de autovalencia del paciente · Acomodar la altura de la cama para favorecer su ergonomía y bajar una baranda, si procede
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· Solicitar o Retirar de objetos de metal portados por el paciente · Solicitar o acomodar al paciente en decúbito supino. · Solicitar o descubrir el tórax, antebrazo y piernas del paciente · Prepara la zona, limpiar la piel con agua o alcohol, rasurando la zona si precisa. · Marcar los puntos precordiales si el paciente va ha requerir ECG de control · Encender la maquina y verificar buen funcionamiento · Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm./seg. y el voltaje a 1mv. Seleccionar “filtro” y modalidad manual o automática · Colocar los electrodos en los puntos indicados · Tórax. Derivaciones precordiales. V 1 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho. V 2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V 3 – Entre V 2 y V 4. V 4 – 5 º espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda. V 5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura que V 4. V 6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que V 4. · Extremidades (tercio medio antebrazo y pierna) RA/ Rojo: Muñeca derecha. LA / Amarillo: Muñeca izquierda. RF / Negro: Tobillo derecho. LF / Verde: Tobillo izquierdo. · Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente, evitando hablar durante el procedimiento. · Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las derivaciones sea correcto. · Retirar los electrodos, retirar el gel y limpiar la piel · Indicar o vestir al paciente · Dejar al paciente en posición cómoda y seguro · Contestar preguntas e informar al paciente si corresponde · Identificar el registro con nombre completo del paciente, servicio o unidad, fecha y hora de realización · Retirar el material · Lavado de manos · Registre en hoja de enfermería · Pegar el trazo en el formato indicado, entregar al médico tratante. RECOMENDACIONES · Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situar éste lo más cercano a este punto.
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· Para obtener un trazado adecuado, debe colocar cantidad suficiente de gel conductor previa limpieza de la piel, fijar adecuadamente los electrodos y mantener al paciente tranquilo
CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS
DEFINICION
En la actividad que realiza la enfermera, mediante la cual controla exactamente los líquidos que le son administrados al paciente ya sean estos por vía enteral o parenteral y los eliminados a través de orina, perdidas insensibles, drenes y vómito, obteniendo de esta forma un balance (diferencia), en un periodo de tiempo máximo de 24 horas.
Indicaciones
Valorar el estado hidroelectrolítico y ácido básico del paciente. Contribuir a la determinación de un diagnostico claro que muestre la situación real
renal del paciente. Ajustar la cantidad de líquidos que requiere el paciente según su situación clínica. Controlar el efecto de tratamientos y fármacos.
Equipo
Registro de enfermería para llevar el control de líquidos. Implementos para recolección de líquidos corporales. Gramudios Bascula. Equipos para infusión de líquidos entérales y parenterales.
Procedimiento
El registro de enfermería diario del paciente contará con espacios en blanco específicos para el control de líquidos administrados y eliminados estos son: edad, peso, área de superficie corporal (esta se obtiene según cálculos ya establecidos en el servicio), total líquidos administrados, total líquidos eliminados, balance, diuresis, día, tipo de dieta.
Así mismo, este control tendrá casillas en forma horizontal y vertical. En forma vertical encontraran horario, signo vitales, casilla para la entrada de líquidos tanto parenterales como entérales y un total de los mismos, luego las casillas serán para
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la salida de líquidos como orina, vómito, drenes, entre otros y un total de estos, luego aparecerá la columna del balance que se obtiene de la diferencia entre lo administrado y lo eliminado.
En forma vertical aparecerán subtotal en cada columna de líquidos administrados y eliminados, a su vez se obtendrá el balance horario y por turno.
La enfermera, deberá revisar la historia clínica del paciente para conocer datos de patología, órdenes médicas y restricción hídrica.
Verificar la forma horaria para el control (cada 1 – 2- 3 horas etc.)o cuando así se requiera si se encuentra en hospitalización, todas las entradas por vía enteral y parenteral.
Siempre vigilará al paciente en busca de signos de deshidratación, sed excesiva, sequedad de piel y mucosas, disminución en la turgencia de la piel, oliguria, orina concentrada, fiebre, debilidad, agotamiento.
Así mismo vigilará signos de aumento en la volemia como pvc elevadas, edema entre otros.
Tendrá en cuenta procedimientos de tipo hormonal que afecten directamente el equilibrio hidroelectrolítico (hormona antidiurética, adrenocorticotropicas).
También que tipo de medicación recibe el paciente que intervengan en la eliminación de orina como diuréticos o fármacos que causen alteraciones gástricas y alteren las características de los líquidos corporales como color y olor.
El registro de cualquier administración o pérdida de líquidos se hará en forma y hora exacta, claro y completo.
A las 24 horas se cerrará la hoja de líquidos, determinando gasto urinario y aportes día.
Se hará control de peso diario si el paciente presenta problemas renales a las 6 AM en ayunas si no tiene indicada infusión continua enteral.
Si el paciente no es renal se pesará cada 8 días si su situación hemodinámica lo permite,
en el horario de la mañana o cuando el médico así lo requiera.
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registro del procedimiento: fecha y hora de comienzo y finalización del
Control
Registro en el formato del balance por turno y balance del dia
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ASPIRACION DE SECRECIONES
DEFINICION
La aspiración de secreciones consiste en retirar del árbol bronquial las secreciones que el
paciente no puede eliminar de forma espontánea.
Indicaciones
Esto se realiza para mantener la permeabilidad del tubo endotraqueal y así permitir un
correcto intercambio de gases a nivel alveolo- capilar y favorecer la eliminación de
secreciones, pues los enfermos intubados y traqueotomizados no pueden toser
eficazmente.
Hay que aspirar cada vez que sea necesario, ya que están expuestos al riesgo de
obstrucción distal (bronquio, bronquiolo) ocasionando una atelectasia.
Atelectasia: La palabra atelectasia procede de atele-vs (incompleto) y éktasis (expansión).
La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía
aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva)
como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de
los alvéolos. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire
que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a
través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es
que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las
secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro
irreversible del tejido pulmonar.
Equipo
- Sonda de aspiración
- Aspirador de vacío
- Guantes estériles
- Gafas protectoras, mascarillas y bata si así se precisa.
- Agua destilada (agua esteril)
- Lubricante hidrosoluble
- Ambu con reservorio
- Suero fisiológico
- Cánula de mayo.
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Procedimiento
- Si el paciente esta consiente, tranquilizarle y explicarle el procedimiento. Advertir
al paciente que va a ser aspirado y que puede experimentar falta de respiración.
- Colocar al paciente en posición semifowler si no hay contraindicaciones.
- Lavado de manos pues las aspiraciones deben ser asépticas.
- Abrir el envoltorio de la sonda de aspiración (puede colocarse un paño estéril
sobre el pecho del paciente).
- Colocar suero fisiológico en un recipiente estéril, o tomarlo directamente de la
bolsa con una aguja de gran calibre.
- Preparar suero fisiológico en una jeringa de 10cc
- Colocar el Ambú en un lugar conveniente
- Ponerse los guantes estériles, mantener estéril la mano dominante y la otra mano
limpia. Con la mano estéril coger la sonda, con la mano limpia coger el tubo o
goma de aspiración.
- Si anteriormente, no se ha puesto en marcha el aspirador, ponerlo en marcha con
la mano limpia mientras la sonda de aspiración sujeta con la mano estéril y regular
su presión.
- Lubricar la sonda de aspiración
- Antes de comenzar, se oxigenara al paciente previamente y se mantendrá durante
un minuto después de la espiración. Utilizar el modo automático de FIO2 100%
del respirador
- con la mano dominante se procede a introducir la sonda de aspiración, con la otra
mano no estéril se coge la goma o el tubo de aspiración.
- Introducir la sonda pinzándola y por tanto desconectando la presión de aspiración.
- Para evitar lesionar la mucosa, no realizar movimientos bruscos hacia arriba o
abajo mientras se introduce.
- Cuando la sonda alcance la Carina (bifurcación bronquial), se notara resistencia y
el paciente toserá, no avanzar más.
- Mientras se aspira rotar la sonda suavemente y retirarla con un movimiento
continuo sin volver a introducirla.
- La aspiración No debe ser traumática, debe introducirse lo más posible pero sin
forzar.
- Entre aspiración y aspiración se darán emboladas con Ambú y 2cc de suero
fisiológico para movilizar secreciones, cuando un paciente presenta aspiraciones
espesas.
- Una vez se ha procedido a la aspiración, se introduce la sonda en suero fisiológico
para aclarar.
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- En primer lugar se aspiran las secreciones traqueales y posteriormente las
secreciones de la faringe y boca.
- Las aspiraciones deben ser de corta duración, no más de 10 segundos y en caso
de hipoxia no más de 5 segundos.
- Se utilizara una sonda por cada aspiración.
- En caso de recogida de esputo para cultivos se hará pinzado y despinzado el
terminal conectado a aspiración.
- Esta muestra se enviara inmediatamente tras su obtención de laboratorio, pasados
15 minutos la muestra no es válida para cultivo, sobre todo para anaerobios.
- Una vez finalizado el procedimiento se procederá a lavarse las manos.
- Hay que controlar:
. La saturación de O2 mientras dure la aspiración, evitando la hipoxia prolongada
del paciente.
. Si esta conectado a un monitor cardiaco controlar presión arterial, frecuencia
cardiaca, arritmias, bradicardias
. Observar la coloración de la piel.
. En el caso de que la sonda de aspiración haga tope con algún obstáculo, puede
tratarse de algún tapón de moco.
- Registrar las observaciones:
. Incluyendo los datos de valoración antes y después de la aspiración.
. Hacer constar el color consistencia y cantidad de las secreciones
. Anotar también reacciones adversas al realizar la aspiración.
- Las complicaciones más frecuentes.
. Broncoespasmos
.Hipoxia
. Bradicardia, pudiendo llegar al paro cardiaco por estimulación vagal
.Traumatismo de tráquea y bronquios por presión excesiva de aspiración, o
manejo brusco de la sonda
. Infección por mala técnica.
PROCEDIMIENTO DE CANALIZACION DE VENA
DEFINICIÓN
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Es el método por el cual se introduce un catéter para permitir el paso intermitente de
medicamentos o líquidos intravenosos sin necesidad de mantener el goteo permanente
del suero.
Indicaciones
Tener una vía venosa lista para pasar medicamentos o líquidos intravenosos
Equipos: Catéter Isodine Espuma
Torniquete Isodine Solución
Antiséptico Alcohol
Algodón Jeringas 5cc/10cc
Gasas Llave de tres vías
Marcador Guantes, equipo macro y/o microgoteo
Esparadrapo , Micropore o cinta utilizada
*** EL PROCEDIMIENTO DE ASEPSIA Y ANTISEPSIA PARA LA CANALIZACION DE
UNA VENA SE DEBE REALIZAR EN DOS PASOS:
1. Limpiar o desgerminar lavar sitio de inserción con isodine espuma y luego solución
2. Desinfectar con antiséptico Alcohol
Procedimiento
- Colocación de guantes limpios
- Identificar el paciente
- Lavado de manos Médico
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- Indicar al paciente que debe retirarse accesorios como pulseras, anillos, etc.
- Independiente del tratamiento la vena a canalizar debe ser de buen calibre.
- El cambio de equipos y dispositivo al igual que la venopunción debe realizarse
cada 72 horas (3 días) pero cada día se debe realizar curación del sitio de
inserción y cambio de esparadrapo
- Envasar en una jeringa de 5 o 10cc suero salino
- Purgar el equipo: no dejar las puntas sin protección si esto pasa el equipo se
considera contaminado al igual si las puntas libres golpean alguna superficie
- Luego de identificar el sitio de punción, retirar el torniquete para la sepsia
- Realizar asepsia y antisepsia del sitio de punción**
- Colocar nuevamente Torniquete
- Insertar el catéter y aspirar para comprobar que la aguja está en vena
- Retirar el torniquete
- Inmovilizar el catéter teniendo precaución de no tapar la punta de la aguja
- Colocar llave de tres vías, fijar la vena con la cinta utilizada: esparadrapo,
Micropore etc.
- La llave de tres vías debe quedar con sus correspondientes tapones y cerrada al
paciente.
- Escribir la fecha, hora, calibre del venocath, iníciales de quien realiza la
venopuncion en el esparadrapo y también consignar el procedimiento en la hoja de
procedimientos
- Luego del procedimiento, se realizara el registro en el formato de venopuncion
donde se llevara un control estricto de los cambios de venopuncion y dispositivos
empleados así como de las curaciones del sitio de inserción.
Todos los días en el turno de la mañana y luego del baño general, se realizara la
curación de la venopunción: la cual se realizara con glutaraldehido 2% y ssn0.9%,
se cambiara la fijación y se escribirá la fecha de cambio, fecha de inserción y el no
del catéter.
- Seleccionar venas distales comenzando por la vena dorsal de la mano y utilizar de
ser posible la mano no dominante.
- Colocar el torniquete en el brazo del paciente identificando vaso a canalizar.
- Inyectar el suero salino y observar signos de infiltración en el sitio de inserción,
- Conectar el equipo ya sea LEV o medicación por horario.
- Los medicamentos deben pasar diluidos mínimo en 50cc dependiendo orden
médica.
- Al terminar el paso del medicamento tomar la jeringa con la que se probo la vena
en la canalización y lavar la vena para que no queden residuos de medicamento
que puedan obstruir el vaso al cristalizarse.
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EVALUACION REALIZA
SI NO
Registro del procedimiento, fecha de inserción, ubicación y tipo de
catéter.
Ausencia de extravasación y flebitis.
Sistemas sin acodaduras.
Registrado fecha cambio sistema de perfusión.
Apósito limpio y seco.
Registrado la permeabilidad del acceso venoso.
COLOCACION, MANIPULACION Y RETIRO DE GUANTES ESTERILES
INTRODUCCION
La incidencia de infecciones intrahospitalarias son uno de los mejores indicadores de la calidad de la atención de las instituciones hospitalarias, por lo que se necesita la coordinación de los servicios clínicos y administrativos para que colaboren en forma conjunta con el fin de minimizar los riesgos que un paciente tiene de contraer algún tipo de infección, aumentando los costos de hospitalización para el paciente, el hospital y el país. En la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias se encuentra inserto el uso de guantes estériles el cual es un procedimiento frecuente empleado en procedimientos invasivos o quirúrgicos y su objetivo es asegurar la técnica aséptica, teniendo en consideración que el uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
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Todas estas medidas serán logradas solo con el compromiso individual de cada uno de los profesionales que se ven involucrados en el cumplimiento de estos procedimientos. Debe recordar que las manos agrietadas o con dermatitis favorecen la colonización con flora microbiana transitoria. Esterilización: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana de objetos
inanimados incluyendo esporas. Puede conseguirse a través de métodos físicos, químicos o gaseosos. Por lo tanto guante estéril es: el guante de látex, polivinilo o similar que está en
condiciones de usar en área critica proveniente de fabrica y es de un solo uso. Su condición de estéril significa que no posee ningún tipo de vida microbiana o contaminante y por lo tanto de riesgo para el paciente. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Iniciar con: Lavado de manos con jabón antiséptico según las normas y recuerde que:
Debe usar uñas cortas, limpias
No debe usar uñas artificiales ni pintura de uñas.
Retire todo tipo de joyas (anillos, pulseras y reloj).
Levante sus mangas a la altura del codo.
El lavado de manos clínico es la medida más importante y la más simple para prevenir infecciones Intrahospitalarias
Tome el paquete de guantes. B) Verificar indemnidad del envoltorio, correcto viraje del control químico externo y observar fecha de vencimiento, cualquier alteración significa que no se puede usar esos guantes ya que estos no se encuentran estériles. C) Abrir el paquete de guantes por donde se indica en el envoltorio D) Sacar el sobre con los guantes y colocarle sobre un lugar plano, limpio seco y seguro. Tomar la línea media en la parte inferior y proceder a tomar los bordes y abrirlos hacia el exterior con la precaución de no tocar los guantes que se encuentran en el interior.
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E) Abrir el primer doblez. F) Dejar bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el papel solo desde el borde. G) Observar que los guantes estén rotulados de la siguiente manera: “R” que significa Right para el guante que irá en la mano derecha “L” que significa Left para el guante que irá en la mano izquierda H) Hacer pinza con el dedo índice y pulgar de la mano dominante, tomar el guante por la base, introduciendo aproximadamente 1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levantar alejado del cuerpo y de objetos que pudiesen ponerse en contacto con ellos e introducir la mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando hacia arriba y ajuste el guante a la mano. I) Con la mano (que se tiene el guante puesto) en forma de pala, introducirla en el dobles del guante con los dedos mirando hacia usted. J) Colocar la mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e introducir el guante en la mano izquierda. Ajustarlo calzando los dedos de la mano con el guante. Si en el proceso del colocado de guantes estos quedan mal puestos, deben ser ajustados una vez que ambas manos estén enguantadas.
“Recordar que ahora las manos con guantes se encuentran estériles por lo tanto no se debe tocar ningún objeto que no se encuentre estéril”
PARA EL RETIRO DE GUANTES: - Para retirar el primer guante, tomar el borde por la cara externa dé vuelta completamente el guante. - Para retirar el segundo guante, tomar del puño dar vuelta completamente el guante y desechar según norma. - Realizar lavado de manos medico. Recuerde que debe retirar todo objeto de las manos, incluso argolla de matrimonio. Nota: Sus manos están limpias pero no estériles, por lo que durante el proceso de colocación de los guantes usted no debe tocarlos con sus manos, cuerpo u otros
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objetos. Para lograr esto debe seguir cuidadosamente cada una de las instrucciones.
COLOCACION DE SONDA VESICAL
DEFINICION
El sondaje vesical consiste en la colocación de un catéter a través de la uretra hasta la
vejiga para drenar orina.
El reconocimiento de la elevada incidencia de infecciones urinarias asociadas con el
sondaje vesical ha hecho que esta técnica se utilice solo en caso de absoluta necesidad.
Indicaciones
- Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria
- Recoger muestra de orina esteril para análisis
- Determinar orina residual después de una micción espontanea.
- Permitir cicatrización de vías urinarias tras una cirugía
- Realizar irrigaciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicación
- Mantener seca la zona genital en pacientes incontinentes.
- En pacientes politraumatizados o con deterioro del estado de conciencia o
intraoperatorio
Equipo
Esteril:
- Sonda Foley de dos vías de 14 a 16 (M), de 18 a 22 (H) y de 8 a 12 en niños
- Guantes
- Jeringa de 10cc
- Bolsa recolectora, Cistoflo
- Gasas
- Solución antiséptica
- Frasco recolector orina.
- Lubricante si se requiere
No esteril:
- Bandeja
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- Esparadrapo
- Guantes
- Riñonera – pato
- Rótulos.
Procedimientos
- Comprobar que el procedimiento es el indicado
- Dar a conocer el procedimiento al paciente
- Acondicionar el equipo y llevar a la unidad al paciente.
- Brindar privacidad al paciente.
- Lavado de manos
- Preparar al paciente para el cateterismo vesical limpiando previamente la zona
realizando aseo genital.
- Realizar el procedimiento de acuerdo a la técnica conocida.
- Cambiarse los guantes utilizando los estériles, realizar el paso de la sonda,
comprobar que este en vejiga, evacuar ya sea conectando a Cistoflo o recolector,
inflar el balón con la cantidad acorde a lo indicado en la sonda.
- Quitarse los guantes, traccionar la sonda para comprobar su colocación.
- Fijar la sonda al muslo, parte anterior si es mujer y en muslo parte superior si es
hombre con esparadrapo ancho. No hacer presión.
- No dejar la bolsa a una altura superior de la vejiga, para evitar reflujo.
- Sujetar la manguera de drenaje a las sabanas formando un canal. La extensión de
la manguera debe permitir facilidad en la movilización del paciente, sin producir
acodaduras, ni presión.
- Retirar el resto del equipo.
- Comprobar que haya eliminación de orina y correcta sujeción de la bolsa de
drenaje a la cama.
- Realizar control de la ingesta y la eliminación
- Dejar cómodo al paciente y la unidad en orden. Una sonda vesical puede estar
colocada hasta que la condición del paciente lo amerite, su cambio debe realizarse
cada 14 días, pero todos los días se debe cambiar la fijación.
Retiro de la Sonda:
- Comprobar la indicación médica y avisarle del procedimiento al paciente.
- Llevar el equipo a la unidad del paciente y proporcionarle privacidad.
- Desocupar el Cistoflo o recolector, desconectar la sonda del Cistoflo.
- Desinflar el balón utilizando una jeringa.
- Hacer presión a la sonda vesical retirarla suavemente.
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- Retirar el equipo y dejar al paciente y la unidad en orden
- Chequear con frecuencia al paciente y controlar si realiza micción espontanea.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL
Conjunto de actividades que realiza la enfermera para mantener la permeabilidad de la sonda vesical y prevenir infecciones. • Objetivos: - Mantener permeable la sonda vesical. - Disminuir el riesgo de infección por sonda vesical. • Equipo: - Ver equipo de higiene de los genitales. - Ver equipo de lavado vesical. • Material: - Ver material procedimiento higiene de los genitales. - Ver material procedimiento lavado vesical. - Solución antiséptica. - 1 Jeringa de 50 ml. - Suero fisiológico. - Registros de enfermería • Procedimiento: - Realizar lavado de manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Informar del procedimiento al paciente. - Solicitar la colaboración del paciente y familia. - Colocarse los guantes no estériles.
-Vigilar signos y síntomas de infecciones de vías urinarias (aumento de la temperatura,
dolor en flancos suprapúbicos, orina turbia o maloliente, hematuria).
- Realizar higiene de los genitales diariamente y cuando precise. - Lavar sonda externamente con agua y jabón, al menos 2 veces al día. - Comprobar en cada turno la permeabilidad de la sonda. - Realizar lavado vesical en caso de obstrucción de la sonda, introduciendo de 30- 50 c.c. de suero fisiológico - Aspirar suavemente o conectar a bolsa para ver permeabilidad. - Cambiar bolsa cada 7-14 días y siempre que se obstruya el grifo. - Cambiar la sonda cada 20-25 días si es de látex y si es de silicona cada 8 semanas.
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- Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel del paciente. Pinzar el sistema si se ha de elevar la bolsa por encima del nivel del cuerpo del paciente. - Dejar al paciente en posición cómoda. - Recoger el material. - Retirarse los guantes. - Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentación de enfermería el procedimiento realizado, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. • Observaciones: - Evitar decúbitos de la sonda (en los genitales o zonas de roce de la sonda o el sistema) - Evitar desconexiones de la sonda innecesarias. - Utilizar sistemas cerrados. - Si hay que pinzar la sonda realizarlo por el tubo de drenaje. - Observar si hay hematuria o dolor. - Evitar que la sonda presente dobleces o torsiones. - Si existe signos y síntomas de infección urinaria, cursar muestra de urocultivo.
NUNCA DEJAR EL RECOLECTOR EN EL PISO, DEBE QUEDAR COLGADO SEGURO
Y NO EN EL PISO.
RETIRO DE DRENES
Definición
Los drenes comunican el exterior con cavidades estériles, por esta razón estos drenes no
deben ser mojados en la ducha. El baño se realizara en forma parcial. La limpieza del
dren y la herida debe hacerse por separado teniendo en cuenta que se debe efectuar la
limpieza del área más limpia (herida) ala más sucia (dren), igualmente su cubrimiento y
fijación debe hacerse en forma independiente.
Objetivo
- Proporcionar comodidad al paciente
- Prevenir o disminuir el riesgo de infección
Equipo
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Charol estéril, agua estéril y/o ssn 0.9%, paquetes de gasas, apósitos, guantes pares e
impares, bolsa para desechar material, equipo de puntos, pinzas.
Procedimiento
Retire los vendajes los vendajes y el algodón que esta sobre las gasas vaselinadas
- Con una pinza desprenda suavemente la gasa vaselinada, si esta adherida se puede
remojar con solución salina
- Si se observan pequeños hematomas o seroma se debe drenar a través de pequeñas
incisiones , el drenaje se hace con movimientos circulares hacia las incisiones; no
debe intentar movilizarlos hacia la periferia pues se desprende el injerto en todo el
recorrido
- Si existe mucho exudado alrededor del injerto basta limpiar suavemente con
aplicadores y solución salina
- Finalmente cubra con gasa vaselinada y luego se coloca un vendaje. También suelen
dejarse destapados.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
DEFINICION
Procedimiento por medio del cual se introduce al organismo sustancias Medicamentosas
por diferentes vías.
Equipo
Medicamentos, bandeja con, torundas, antiséptico, jeringas, guantes, elementos de
protección personal
NORMAS GENERALES
• Revisar las tarjetas con las ordenes medicas
• Avisar al médico, si el paciente hace una reacción posterior.
• Anotar cuando no se puede dar el Mcto al Pcte
• Rotule los equipos de bomba con la fecha en que se deben cambiar (96 hrs)
• Coloque en la hoja el mcto y luego en que va diluido
• Coloque por bomba los goteos especiales (electrolitos entre otros)
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• Aplique los 6 correctos (Pcte correcto, Mcto correcto, dosis correcta, vía Admón.
correcta, Hora correcta y Mcto no vencido.
• Confronte la tarjeta de Mctos con la orden medica
• Haga el registro en la hoja TTO, evite los subregistros,
• Conserve estricta técnica aséptica
• Concéntrese en la realización del proceso
• No usar frascos que no tengan rotulo
• Lea 3 veces el frasco: al tomarlo del lugar, al envasarlo, al guardarlo
• De personalmente el Mcto al paciente y observe reacciones
• Conozca su dosis mínima, máxima y efectos colaterales
• No administre, registre o de los medicamentos preparados por otra persona
• Rote la tarjeta
• Coloque la fecha de Iniciación del mcto
• Consultar con la enfermera o medico si la orden no es legible
• Rotule tanto la bomba de infusión como las infusión, mezcla, fecha, hora, nombre
de quien Admón.
• Realice Mezcla de nitroglicerina en frasco de vidrio y cambie cada 24 hrs la
infusión se haya terminado o NO!!
• Los goteos de nitro prusiato de sodio, Inocor, cordarone, furosemida y adrenalina
deben protegerse de la luz, y usar el quipo especial
• Nunca usar la nutrición parenteral para pasar otras soluciones
• Utilice un equipo de transfusión para cada unidad y concentrado globular (tomar
SV antes)
• No pase medicamentos por la misma vía de trasfusión mientas se esté efectuando
• Pace el medicamento debidamente macerado, diluido, y pase con 20 cc de agua
estéril tibia
• Coloque al paciente en posición Fowler para el paso de Mctos
• Deje pinzada la sonda 30 min después de admón. el Mcto.
• Realice las mezclas de Mctos y líquidos endovenosos, antes de purgar los equipos
de bomba de infusión
• Programe la bomba de infusión, previo calculo, para 12 hrs, con: volumen total a
pasar por cc/ hr
• Registre en la hoja de Kardex, TTO, evolución, control de I y E, todo lo realizado y
observado
MEDICAMENTOS VIA ORAL: Procedimiento por medio del cual se introduce al
organismo un medicamento por la vía oral, sea líquido o solido.
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• Revise ordenes medicas
• Preparar el equipo y dejar listo
• Coloque sobre las tarjetas las copas de los medicamentos
• Explicar al paciente que se le va a administrar y procedimiento
• Suministre el medicamento al paciente, cerciorándose de su condición, y fíjese
que lo haya deglutido
• Anotar el medicamento en la hoja de tratamiento y rote la tarjeta
• Observe las RAM del medicamento
• No diluya ni abra las capsulas
• No de medicamentos a pacientes inconscientes a menos que tenga sonda (diluir y
pasar con jeringa)
• Triture y diluya las tabletas para facilitar su deglución
• Agitar los jarabes para que queden uniformes
• No administrar tabletas cuando este de color diferente o desecha
• Suministre las tabletas necesarias para igualar la dosis dada por el medico
• Explicar al paciente, que no degluta la tableta sublingual
• No admón. la tableta sublingual en pacientes que tengan vómito
• No Admón. a pacientes excitados, no con Cirugía de boca.
No dar a pacientes que tienen dificultad en la deglución
MEDICAMENTOS VIA INTRAMUSCULAR:
• Es la aplicación de medicamentos que se hace en el tejido muscular, a través de la
piel , pasando por el tejido celular subcutáneo.
• Elija el sitio del musculo de acuerdo a las condiciones del paciente
• Evite la aplicación de medicamentos en zona roja o endurecida (parálisis, Mal
irrigado)
• Inyecte una cantidad máxima de 5 cc adulto y 2-3 niño cc
• Evite poner las inyecciones, en hueso, nervios, Vaso sanguíneo
• Aspire antes de introducir el liquido
• No diluya los medicamentos a menos que este indicado en los diluyentes de C/U.
• Tome la medida del glúteo del paciente, evitar lesionar el nervio
• Utilice técnica Aséptica
• Seleccione la jeringa, y la aguja dependiendo de las condiciones del paciente.
• Utilice aguja adicional cuando el medicamento viene en frasco, cambie la aguja
antes de poner la inyección
• Recoja el musculo si la persona es muy delgada o si es niño
• Utilice la jeringa una sola vez
• Maneje estricta técnica aséptica
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• Aplique los 6 correctos
• Salude y explique el procedimiento
• Descubra únicamente el sitio donde va aplicar la inyección, trace una línea
imaginaria que va desde la cresta iliaca antero superior al extremo superior del
pliegue intergluteo, divida esta región en 4 cuadrantes y aplíquela en el cuadrante
superior.
• Desinfecte el área, del centro a la periferia en forma circular.
• Extraiga el aire de la aguja
• Introduzca la aguja con movimiento firme, en ángulo recto, con la piel templándola
con los dedos índice y pulgar.
• Aspire halando suavemente hacia arriba, compruebe que no haya cogido vaso
sanguíneo. Si perfora un vaso retire la aguja e intente de nuevo en otro sitio.
• Introduzca el liquido lentamente
• Retire la jeringa en un solo movimiento y haga presión con la torunda
• Deseche la jeringa
• Deje el paciente en posición cómoda
• Registre en la hoja de tratamiento
MEDICAMENTOS VIA INTRAVENOSA: Procedimiento por el cual se administra un
liquido medicamentoso en una vena superficial del organismo.
• Maneje estricta técnica aséptica
• Prepare el equipo
• Confronte la tarjeta con la orden en la historia clínica
• Lleve el equipo a la habitación
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración
• Diluya los medicamentos que va a administrar siguiendo la técnica adecuada
• Compruebe la permeabilidad de los líquidos
• Coloque Buretrol a necesidad
• Pase el medicamento al goteo indicado
• Abra la llave del Buretrol una vez que termine la infusión de medicamentos para
dar continuidad a los LEV
• Tenga en cuenta las precauciones para administrar medicamentos
• Seleccione bien y cuidadosamente la vena , sobre todo en las superficies de los
brazos
• Desinfecte cuidadosamente la piel, limpiando del centro a la periferia, las veces
que sea necesario.
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• Compruebe antes de introducir el medicamento y durante todo el procedimiento,
que el catéter este en vena.
• OBSERVE Y EVITE LA EXTRAVASACION; especialmente cuando se pone
bicarbonato de sodio, y medicamentos anticancerosos, ya que puede producir
necrosis.
• Si presenta alguna reacción medicamentosa suspenda la aplicación e informe
• No utilice la vía de nutrición parenteral total para medicamentos u otros fines
• Utilice un equipo para cada unidad de sangre y hemoderivados
• No pase medicamentos por la vía de transfusión de sangre y hemoderivados
• Aplique le medicamento IV por la parte distal del macro o micro goteo, previa
asepsia
• Compruebe la permeabilidad de la vena, observando signos de flebitis
• No mezcle en buretrol medicamentos de uso parenteral (excepto los ordenados
por el médico)
• Diluya los medicamentos en 100 cc de SNN si no está contraindicado
MEDICAMENTOS VIA SUBCUTANEA: Es la inyección que se aplica en el tejido celular
subcutáneo atravesando la piel. En la inyección subcutánea se aplican líquidos en
cantidades que no deben ser mayores a 1 cc, y se aplica haciendo ángulo de 45 grados.
La absorción es más lenta que por vía intramuscular.
• Conserve estricta técnica aséptica
• Prepare el equipo
• Confronte la tarjeta con la orden en la historia clínica
• Lleve el equipo a la habitación
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración
• Coloque al paciente en posición cómoda y descubra el área de aplicación
• Envase el medicamento
• Elija el sitio adecuado
• Desinfecte del centro a la periferia
• Extraiga el aire de la jeringa
• Traccione la piel con una mano y en forma oblicua (ángulo de 45 grados)
introduzca la aguja
• Retire la aguja con movimiento fino y rápido y haga presión con el algodón,
suavemente en el sitio de aplicación
• Deseche jeringa y aguja
• Rote el sitio de aplicación (sobre todo si es insulina)
• Deje al paciente cómodo
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• Registre en la hoja de tratamiento
ADMINISTRACION DE GOTAS EN OJOS: Es la aplicación de una solución
medicamentosa en la conjuntiva del ojo, como instalación de gotas
• Conserve estricta técnica aséptica
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración
• Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza hacia atrás
• Tome 2 torundas humedecidas y limpie lo/ el (s) ojo (s) del ángulo interno al
externo, o de lo contrario si esta infectado.
• Apoye la mano que sostiene el gotero sobre la frente, instale las gotas en la
superficie conjuntival.
• Limpie el exceso de medicamento
• Cubra el ojo después de instilar el medicamento si así esta ordenado
• Pida al paciente que se quede en esta posición por unos minutos
• Registre en la hoja de medicamentos
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA OTICA: Consiste en la introducción de
una pequeña cantidad de liquido en el oído externo
• Conserve técnica aséptica
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración.
• Coloque al paciente con la cabeza inclinada del lado contrario , donde se va a
echar las gotas
• Instile las gotas ordenadas
• Pida al paciente que mantenga en esta posición por 5 minutos
• Registre en la hoja de tratamiento
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA NASAL: Es la aplicación de medicamento
en forma de gotas por la nariz
• Organice el equipo y llévelo a la habitación del paciente
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración.
• Coloque al paciente con hiperextensión de cabeza
• Levante la punta de la nariz e instile las gotas según orden medica
• Pida al paciente que se quede en esta posición por unos minutos
• Registre en la hoja de tratamiento.
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• Para la aplicación de un aerosol por la nariz se puede cerrar la fosa nasal por
donde no se aplica el aerosol e inspirar profundamente, mientras se pasa el
medicamento.
ADMINISTRACION VIA CUTANEA: Es el proceso por medio del cual se administran
sustancias medicamentosas en la piel buscando una determinada acción en este sitio.
• Organice el equipo y llévelo a la habitación del paciente
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración.
• Descubra el área y protéjala de contacto con la ropa del paciente.
• Haga limpieza del área y administre el medicamento.
• Aplique el medicamento con bajalenguas o guantes y déjelo secar.
• Observe los efectos inmediatos Alergias, prurito, temperatura alta.
• Si se ordeno técnica oclusiva, cubra con apósito y sostenga con vendaje de tela
(cámbielo en un tiempo prudencial si observa mucho exudado)
• Deje al paciente cómodo y registre en la hoja de tratamiento
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS VIA RECTAL: Es la aplicación de un
medicamento en el recto con el fin de conseguir un efecto local o general, como
ungüentos o supositorios
• Organice el equipo y llévelo a la habitación del paciente
• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración.
• Coloque al paciente en SIMS izquierdo, si esta en malas condiciones higiénicas,
realice la limpieza.
• Coloque caucho protector
• Deje listo el supositorio y póngase los guantes
• Con el papel higiénico en la una mano y el supositorio en la otra, proceda a
separar los glúteos.
• Pida al paciente que respire con la boca abierta e introduzca el supositorio
empujándolo con el dedo índice.
• Dígale al paciente que se quede en esta posición por unos 15 minutos.
• Seque con el papel higiénico cualquier suciedad.
• Registre en la hoja de tratamiento
ADMINISTRACION MEDICAMENTOS VIA VAGINAL
• Organice el equipo y llévelo a la habitación del paciente
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• Salude al paciente, explique el procedimiento, y pida su colaboración.
• Coloque al paciente en posición ginecológica.
• Deje listo el ovulo quitándole la envoltura
• Colóquese los guantes
• Con una mano abra los labios mayores, localice el orificio vaginal e introduzca
lenta y profundamente el ovulo.
• Coloque al paciente el posición decúbito dorsal, piernas cruzadas y pídale que
permanezca en reposo.
• Organice el equipo
• Registre en la hoja de tratamientos médico
Procedimiento
- Confirmación de órdenes medicas, revisión de tarjeta
- Revisión del recipiente de medicamentos del paciente.
- Realizar devolución respectiva
- Solicitud de medicamentos de acuerdo a unidosis hasta las 12m
- Antes de las 10:00 am enfermería entrega al personal de farmacia los rips de
devolución con los sobrantes y el nuevo rips de solicitud del día
- El personal de farmacia de acuerdo a solicitud dispensa los medicamentos
requeridos por el personal
- El personal de farmacia antes de las 12m entrega al personal de enfermería el
pedido respectivo
- El auxiliar de enfermería revisa la entrega y correspondiente registro
- El personal de enfermería dispone en el el servicio el recipiente con los
medicamentos en el lugar de cada paciente
- El personal de enfermería prepara el sitio en trabajo limpio para la preparación de
los medicamentos.
- De acuerdo al horario saca las tarjetas ya confirmadas en la historia clínica de
cada paciente y organiza para desarrollar la actividad
- Lavarse las manos
- Utilizar elementos de protección personal
- Organizar medicamentos – bandeja con según protocolo
- Con el apoyo de tarjetas de medicamentos seleccionar el recipiente el
medicamento para ser administrado.
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- Preparación de medicamentos de acuerdo a protocolo.
- Una vez envasados los medicamentos se coloca en la bandeja
- Se administra el medicamento paciente x paciente verificando los 5 correctos y la
permeabilidad de la vena y funcionamiento de la bomba de infusión si es el caso.
- Si hay dilución sobrantes que pueda ser reutilizables en menos de 12 horas si el
medicamento lo permite deben ser marcados en la jeringa, con los siguientes
datos: numero de cama, medicamento, dilución, concentración por cc, fecha y
hora
- Una vez aplicado el medicamento registrar en el formato respectivo
- Anotar insumos gastados
- Material papel no contaminado bolsa verde
- Material contaminado y jeringas, Material de vidrio, bolsa roja
- Líquidos: desechar en el área sucia.
- Agujas sin capuchones en el recipiente de cortopunzantes
- Con la tarjeta de medicamentos se hace verificación de las existencias de los
medicamentos para las 24 horas. En caso de sobrar inmediatamente se realiza el
procedimiento de devolución
Devolución de Medicamentos
- Luego de tener ordenes medicas, se revisa con tarjeta y recipiente de
medicamentos los sobrantes de medicamentos no administrados se relacionan en
el rips de cobro adicionando X en Devolución
- En el recipiente de medicamentos se organizan y relacionan para su devolución
- Farmacia revisa y hace el respectivo descuento en el sistema
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registro del procedimiento: medicación administrada, dosis, vía, fecha y
hora.
Registrado nombre y apellidos de la enfermera que administra la
medicación.
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GINECOBSTETRICIA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Registrada valoración de las alergias del paciente.
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
DEFINICION
Consiste en pasar una sonda de pequeño calibre por una narina, haciéndola avanzar a
través de la orofaringe y l esófago hacia el estomago. La intubación gástrica también
puede llevarse a cabo insertando la sonda por la cavidad oral y avanzándola a través de
la orofaringe y esófago hacia el estomago (intubación orogástrica).
Indicaciones
- En el preoperatorio de cirugía abdominal para vaciar el estomago de sangre y de
secreciones de acido péptico o para descomprimirlo.
- En el postoperatorio de cirugía abdominal, para descomprimir el tracto
gastrointestinal hasta que se recupere el peristaltismo y evitar complicaciones
como el íleo paralitico
- Para administración de medicación o realizar lavados gástricos, en estados que
pongan en peligro la vida del paciente.
- En presencia de trauma abdominal.
- Para alimentación con fines terapéuticos.
- Para extraer muestras de contenido gástrico, destinadas a pruebas diagnosticas
- En obstrucción intestinal para drenar el jugo gástrico, concretamente en el intestino
delgado conectando a succión para evitar la emesis.
- En caso de hemorragia digestiva superior
Equipo:
- Sonda nasogástrica (SNG) de calibre: sonda Levin de 12 a 18 para un adulto,
sonda de 8 a 14 para un niño.
- Lubricante hidrosoluble
- Riñoneras
- Vaso con agua
- Esparadrapo
- Jeringa de 10 o 20cc
- Estetoscopio
- Esparadrapo
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Guantes Limpios
Procedimiento
- Explicar el procedimiento al paciente para disminuir la ansiedad y obtener su
colaboración, si el paciente está consciente.
- Lavado de manos
- Colocar al paciente en posición Fowler o de cubito lateral izquierdo ( a menos que
hubiese contraindicación) para facilitar el paso de la sonda hacia el estomago y
prevenir la aspiración
- Llevar el equipo completa a la unidad del paciente.
- Colocarse los guantes
- Realizar medición para determinar hasta donde insertar la SNG colocando la
sonda desde la punta de la nariz, al lóbulo de la oreja y desde aquí hasta el
apófisis xifoides. Colocar una marca con esparadrapo.
- Evaluar la permeabilidad de las narinas: ocluir una narina por vez; solicitar al
paciente que respire a través de la nariz; elija la narina con menor flujo aéreo. La
narina con menor flujo aéreo y permeabilidad facilita la inserción y mejora la
tolerancia del paciente a la sonda.
- Enrollar la SNG desde el extremo en los dedos de la mano para reducir la rigidez
de la misma.
- Lubricar los primeros 10cm de la sonda con lubricante hidrosoluble, para disminuir
la lesión e irritación de la mucosa durante la inserción.
- Insertar la SNG en el paciente con la cabeza recta e introducirla dirigiéndola hacia
abajo.
- Cuando la SNG llegue a naso-faringe habrá resistencia, indicar la paciente que
baje ligeramente la cabeza y que degluta, se puede ayudar tomando un sorbo de
agua, esto hace que la epiglotis cierre el acceso hacia la traquea y dirija la sonda
hacia el esófago.
- Introducir poco a poco la SNG hasta la longitud marcada, sin forzarla, observando
signos de alarma.
- Para confirmar el éxito de la colocación aspirar con la jeringa contenido gástrico.
Luego con la misma jeringa introducir de 10 a 20cc de aire y auscultar un rápido
burbujeo ya que el estómago es un órgano hueco. También colocar en le extremo
distal de la sonda un vaso con agua, que si hay burbujeo significa que la sonda
esta en vía aérea por lo cual habría que retirarla de inmediato.
- Fijar la SNG con esparadrapo suave, evitando hacer presión sobre las fosas
nasales, para mantener una posición correcta y evitar un posible desprendimiento
inadvertido.
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- Unir la sonda al drenaje y dejarla en posición adecuada.
- Reevaluar la posición de la sonda antes de la instalación de cualquier
medicamento o alimentación.
- Irrigar la SNG, antes y después de la administración de medicamentos o
alimentación con 20 a 30cc de solución fisiológica asegurando su permeabilidad.
- Recoger el equipo y dejar la unidad y el paciente en buenas condiciones de
comodidad y limpieza
- Lavado de manos
- Realizar registros correspondientes.
Retiro de la Sonda Nasogástrica
- Valorar el drenaje gástrico, los ruidos intestinales, gases, vomito y la distensión
abdominal del paciente. Si la sonda se puede retirar sin peligro, reunir el equipo
necesario compuesto por: guantes, toalla, tijeras, jeringa y solución fisiológica.
- Explicar el procedimiento al paciente, indicando que tendrá malestar nasal
estornudos o nauseas. Acondicionarlo en posición semifowler, poner la toalla
encima del tórax y dar la paciente pañuelos de papel.
- Colocarse los guantes y luego de limpiar la sonda con 10cc de solución fisiológica,
esto asegura que la sonda este libre y lejos de la mucosa gástrica.
- Pinzar la sonda sosteniéndola con la mano. Pedir al paciente que haga una
respiración profunda y que la mantenga mientras se retira la sonda. Es probable
que el paciente estornude y tenga nauseas justo después de retirar la sonda.
Brindar los cuidaos bucales necesarios.
MANEJO DE CURACIONES
CONCEPTO Es la técnica aséptica que se realiza en el tratamiento de una herida.
OBJETIVO
Estandarizar normas de cuidado en el manejo de las heridas realiza el servicio de
Enfermería a los pacientes que así lo requieren
OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Prevenir o reducir la infección. - Favorecer la regeneración tisular y evitar infecciones. - Mantener aséptica la herida o lesión. - Observar y evaluar el proceso de curación.
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PRINCIPIOS
- Los gérmenes patógenos se proliferan al encontrar un ambiente adecuado.
- Las heridas no pueden considerarse estériles, debido a la flora normal que vive en
la piel y que se encuentra en aquellas. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
HERIDA
Se define como la pérdida de solución de continuidad o un tejido o la separación de las
siguientes estructuras: Piel, fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos.
Consiste en un estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o
destruidos que se asocia con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la función.
TIPOS DE HERIDAS
Según la integridad de la piel.
• Herida Abierta
Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas, cuya causa es
traumatismo con objeto cortante o contusión. Por ejemplo, incisión quirúrgica,
venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca.
• Herida Cerrada
Herida sin solución de continuidad de la piel, cuya causa es contusión con objeto romo,
fuerza de torsión, tensión o desaceleración contra el organismo. Por ejemplo, fractura
ósea o desgarro visceral.
De acuerdo a la gravedad de la lesión.
• Herida Superficial
Que solo afecta a la epidermis, cuya causa es el resultado de la fricción aplicada a la
superficie cutánea. Por ejemplo. Abrasión o quemadura de primer grado.
• Herida Penetrante
Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos más profundos
cuya causa es un objeto extraño o instrumento que penetra profundamente en los tejidos
corporales, habitualmente de forma involuntaria. Por ejemplo heridas por arma de fuego o
puñalada.
De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación.
• Herida Limpia
Son aquellas no contaminadas, no existe inflamación y no hay penetración a los sistemas
respiratoria, digestiva, genitourinaria ni cavidad orofaríngea. Cierra sin problemas.
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• Herida Limpia/ Contaminada
Son incisiones quirúrgicas con penetración controlada, bajo condiciones de asepsia y
donde hay penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma
habitual como el aparato respiratorio, digestivo, genitourinario o en cavidad orofaríngea.
Se incluyen cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, apéndice, vagina, orofaringe, con
preparación previa. Heridas o fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir
antibióticos. No hay contaminación de importancia. La probabilidad de infección va del 5 al
10%.
• Herida Contaminada
Son las accidentales, contaminadas con material extraño, pueden ser recientes o abiertas
o las incisiones con trasgresión flagrante de las normas de asepsia quirúrgica, o derrame
considerable
de contenido gastrointestinal, aquí también se incluyen las incisiones con inflamación
aguda no supurativa, fracturas y heridas con más de 4 horas de evolución, así se haya
iniciado el tratamiento quirúrgico. La probabilidad relativa de infección es del 10 - 15%.
• Herida Infectada Sucia
Se trata de heridas traumáticas más de 4 horas de evolución, con retención de tejidos
desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de
vísceras, herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de
infección es > 25%.
CONTENIDO DEL PROTOCOLO
COMPLICACIÓN DE LAS HERIDAS
• Hemorragia
Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema
circulatorio.
• Infección
Penetración de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos en un
organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicación posterior.
• Dehiscencia
Es una separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la
fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión.
• Evisceración
Es la protrusión del contenido de la herida. Es el resultado de que han cedido las suturas,
así como de infecciones y con mayor frecuencia de la distensión considerable o de la tos,
al igual está involucrada una nutrición deficiente.
MANEJO DE LAS HERIDAS
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Desbridamiento.
Se define como la eliminación del tejido muerto o lesionado de una herida. La presencia
de este tejido retrasa la curación y predispone a la infección. Por tanto, el desbridamiento
es esencial para facilitar la curación. Puede ser quirúrgico o debido a la acción de
apósitos. La necesidad de desbridamiento viene inducida por la historia de la lesión o el
aspecto clínico de la herida.
• Clases de Desbridamiento
- Desbridamiento Quirúrgico
Implica el uso de instrumental estéril como bisturí, pinzas, tijeras y demás elementos que
permiten quitar el tejido desvitalizado. Este tipo de desbridamiento está indicado cuando
existe la necesidad urgente de desbridar por evidencia de celulitis progresiva o sepsis.
- Desbridamiento Mecánico
Implica el uso de apósitos húmedos - secos, como la gasa impregnada en solución salina,
los cuales se aplican directamente sobre las heridas y se dejan secar, para retirarlos
posteriormente. Es un procedimiento traumático en el cual se elimina tejido viable y no
viable, afectando el tejido epitelial y de granulación.
- Desbridamiento Autolítico
Implica el uso de apósitos sintéticos para cubrir las heridas y permitir la autodigestión del
tejido que se encuentra desvitalizado por las enzimas normalmente presentes en los
fluidos de la herida. Para favorecer la cicatrización húmeda de las heridas utilizamos
varios tipos de apósitos a saber:
Apósitos de gasa húmeda con SSN al 0.9%.
- Desbridamiento Enzimático
Consiste en la utilización de enzimas las cuales inician un proceso de limpieza de las
heridas.
Las enzimas como la colagenasa aplicadas sobre los tejidos desvitalizados de la
superficie de la herida favorecen la limpieza de la misma y crecimiento del tejido de
granulación, acelerando el proceso de cicatrización.
CUIDADOS EN LA LIMPIEZA DE LAS HERIDAS
El tratamiento de una persona con una herida puede tener diferentes enfoques y se debe
tratar la herida según como esta se encuentre.
Equipo de Curaciones.
• SSN 0.9%
• Guantes limpios
• Gasas estériles
• Bolsa roja para desechos
• Riñonera
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• Bandeja
• Pinzas
Procedimiento de Curación de Herida.
• Herida Limpia
- Establecer comunicación con el estudiante, explique el procedimiento de lavado de la
herida.
- Colocar al paciente en una posición cómoda que permita que la solución de lavado fluya
sobre la herida, expóngase solo ésta.
- Favorecer la privacidad cerrando las puertas o corriendo cortinas.
- Colocar el material próximo en una mesa auxiliar.
- Colocar la riñonera próxima al sitio de curación.
- Hacer ahora lavado de manos, preferiblemente con jabón quirúrgico.
- Colocar los guantes y tapabocas según se requiera.
- Retirar apósito manchado, evaluar y desechar en la riñonera, dejándolos caer a una
distancia mayor a 15 cm.
- Valorar la herida observando presencia de inflamación, enrojecimiento, induración o
secreciones.
- Realizar el lavado de la herida con técnica aséptica utilizando SSN 0.9% de forma lenta
y con flujo continuo desde el sitio más limpio al más sucio, de manera suave que no cause
lesiones, repítase la limpieza hasta que elimine la secreción.
- Secar los bordes de la herida con gasa estéril desde el sitio más limpio al más
contaminado.
- Cubrir con gasas estériles, aplicando según necesidad, fíjelo con esparadrapo: En caso
de exudado leve o inflamación y enrojecimiento, aplicar Fucidín y luego cubrir con gasa
estéril, si no se encuentran signos de infección, dejar descubierto.
- Ayudar al paciente a incorporarse.
- Desechar el material contaminado depositado en la riñonera, en la bolsa roja.
- Quitar los elementos de protección.
- Lavar las manos.
- Guardar el resto de SSN 0.9% sobrante.
- Evaluar las condiciones de la herida después de 72 horas.
- Dar indicaciones al estudiante de cómo hacerse la limpieza en casa: Si está cubierta la
herida, deberá descubrírsela de 24 a 48 horas y lavar con agua limpia en el momento del
baño general o si se dispone de recursos, con solución salina (suero) y gasa, secar y
cubrir de nuevo, si la herida está seca deberá dejarse descubierta.
- Registrar el procedimiento en el diario de actividades de enfermería.
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Nota: En caso de heridas limpias con menos de 3 cm de longitud o en retiros de puntos,
no se utilizarán guantes limpios, en su lugar se empleará una pinza Kelly.
• Herida limpia contaminada
- Realizar los pasos para herida limpia.
- Si la herida está cerrada y no hay salida de exudado dejar descubierta
- Si la herida está abierta con moderado exudado irrigar utilizando presión continua con
SSN 0.9% y dejar libre de exudado.
- Luego utilizar apósito de gasa húmedo para cubrirla favoreciendo el proceso de
cicatrización o aplicar Fucidín y posteriormente cubrir con gasa seca.
- Si posee apósito hidrogel, hidrocoloides, usar en la herida, según disponibilidad y
ordenes medicas para favorecer el proceso de cicatrización.
- Realizar curación cada 24 horas hasta observar que no hay salida de exudado o hay
presencia de tejido de granulación en el caso de la herida abierta. (En promedio 4-5 días)
Nota: Si al valorar la herida abierta la encuentra con tejido de granulación libre de
exudado realizar afrontamiento de los bordes con esparadrapo en forma de mariposa y
dejar descubierto.
En caso de heridas abrasivas debidas a caídas, en las cuales hubo contacto con
pavimento, tierra o polvo; primero lavar con abundante agua y jabón y luego proceder a
realizar el procedimiento para herida limpia.
• Herida Contaminada
- Realizar los pasos del cuidado de herida limpia.
- Si al valorar la herida encuentra tejido rojizo brillante, drenaje sero-sanguinolento
escaso, sangrado fácil de tejido neoformado:
- Realizar curación cada 12 a 24 horas de acuerdo a las características del drenaje;
conservar la técnica aséptica.
- Para retirar el vendaje que cubre la herida, determinar si se encuentra adherido a esta,
caso en el cual debe humedecerlo con SSN 0.9% antes de retirarlo.
- Valorar la evolución del tejido de granulación.
- De acuerdo a lo anterior realizar la limpieza con SSN 0.9% estéril, sin frotar para no
alterar el tejido neoformado.
Nota: El método de limpieza mas inocuo es la irrigación con SSN 0.9%.
Aplicar un apósito húmedo para cubrir la herida y fijar con esparadrapo para crear un
ambiente húmedo y facilitar la licuefacción del tejido necrótico si existe, o aplicar
colagenasa, si no existe tejido muerto, y según orden medica proceder a aplicar
antibiótico local (Fucidín) y cubrir con gasa estéril seca.
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Proteger la piel que circunda la herida.
• Herida Infectada
- Si después de la valoración de la herida encuentra como hallazgos un tejido rojo
brillante, ausencia de olor fétido, sangrado fácil y ausencia de drenaje seropurulento,
orientar su cuidado para un individuo con herida abierta no complicada.
- Si los hallazgos son: dolor intenso, olor fétido, drenaje purulento abundante, tener en
cuenta los pasos para el manejo de herida limpia y considerar además los siguientes:
- Administrar analgésico ordenado media hora antes de la curación.
- Realizar la curación cada 12 a 24 horas, teniendo en cuenta si el drenaje es excesivo o
abundante conservar la técnica aséptica.
- Proteger los tendidos y ropas del paciente del contacto con los líquidos de la curación o
del drenaje de la herida.
- Realizar lavado de la herida a presión con SSN 0.9% y jabón antiséptico, irrigar las
heridas infectadas, exudativas o necróticas así:
- Utilizar presión continua sobre la bolsa y dirigir la salida de líquidos en Spray a la base
de la herida o al borde del tejido necrótico, este método proporciona una presión ideal de
la solución para lavar las heridas con un traumatismo tisular mínimo.
- Repetir hasta que la solución este limpia y se haya removido la mayor cantidad de
exudado y tejido desvitalizado
- Realizar desbridamiento de la herida si observa tejido muerto lesionado ya que este
tejido retrasa la curación y predispone a la infección. (Utilizando colagenasa o apósitos
humedecidos en SSN).
- Luego del lavado dejar perfectamente cubierta la herida empleando material estéril.
- Valorar la cantidad y características del drenaje en cada curación.
PROTOCOLO LAVADO MANO
INTRODUCCION
Con el propósito de unificar las indicaciones y lograr la adhesión de los trabajadores de la
salud, la OMS recomienda cinco momentos en los que se requiere realizar la higiene de
las manos.
PROBLEMA:
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Elevada incidencia de infecciones intrahospitalarias ocasiona estancia prolongada y complicaciones que pueden llegar a la muerte, además del consiguiente aumento de costos en la atención SOLUCION: La primera iniciativa mundial en pro de la seguridad del paciente, “Una Atención Limpia es una Atención más Segura” se preocupa de buscar el compromiso y la acción a escala mundial en lo que respecta a la reducción de Infecciones: La Higiene de Manos es una de las estrategias.
Para ello propone el enfoque “Mis Cinco Momentos Para la Higiene de Manos”, el cual se
plantea como el método de referencia para el desempeño adecuado, la enseñanza y
evaluación de la higiene de las manos. El método “Los cinco momentos para la higiene de
manos”, ha sido ampliamente estudiado y aplicado en la práctica clínica basado en los
siguientes principios teóricos.
Riesgo de contaminación para el trabajador de la salud: Se presenta durante las
actividades clínicas, al entrar en contacto con el paciente o al tocar una superficie
inanimada contaminada (zona del paciente). Está formada por el paciente y el espacio
ubicado a su alrededor, incluye cama, sábanas, sillas, monitores, etc. Estos equipos se
contaminan por contacto directo con el paciente o cuando el trabajador de la salud los
manipula con sus manos contaminadas.
Los sitios críticos de contacto: Son aquéllos en los cuales se puede entrar en contacto
directo con fluidos corporales, por la existencia de dispositivos colocados al paciente
(sonda vesical o venoclisis) o por la piel expuesta.
La zona para la atención en salud: corresponde a las áreas lejanas al paciente, las cuales
pueden estar contaminadas por gérmenes multirresistentes presentes en el ambiente
hospitalario.
Oportunidad para la higiene: La mano contaminada del trabajador de la salud es el
elemento más importante para la transmisión de gérmenes en la institución. Por lo tanto,
el movimiento del trabajador de un área a otra o el cambio de actividad determinan el
momento para la higiene de manos y definen el concepto de oportunidad para la higiene.
Efecto de la higiene: la realización de las técnicas de higiene de manos previenen la
transmisión de gérmenes entre paciente y paciente, la infección endógena y exógena del
paciente, la infección del trabajador de la salud y la contaminación del ambiente
hospitalario. A partir de estos principios teóricos, se indican los siguientes momentos
clínicos para realizar la higiene de manos:
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PRIMER MOMENTO: Antes del contacto con el paciente
Explicación
Impacto
Actividades
Fuente de contaminación:
superficies del ambiente
hospitalario Receptor:
cualquier superficie en la
zona del paciente
Prevenir la transferencia
de microorganismos.
Previene la colonización
del paciente.
Saludar al paciente
Movilización del paciente
Bañarlo Tomarle el pulso
Tomarle la temperatura
Tomarle la presión arterial
Palpación abdominal
Auscultación torácica
SEGUNDO MOMENTO: Antes de realizar una actividad aséptica Este momento
corresponde a la manipulación o colocación de un dispositivo, independientemente de si
el trabajador de la salud utiliza guantes.
Explicación
Impacto
Actividades
Fuente de
contaminación:
superficies del
ambiente hospitalario
Receptor: área limpia
del paciente
Previene la
introducción directa de
gérmenes al paciente:
infección endógena.
Cuidado dental
Aspiración de secreciones
Cuidado de piel lesionada
Cuidado de heridas
Inyección subcutánea Inserción
de catéter
Punción lumbar.
Apertura de accesos vasculares.
Preparación de alimentos.
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TERCER MOMENTO: Después del contacto con líquidos corporales o excreciones,
membranas mucosas, piel no intacta o manipulación de apósitos de heridas
Explicación
Impacto
Actividades
Fuente de
contaminación:
fluidos del paciente
Receptor: cualquier
superficie
hospitalaria
Previene la
infección del
trabajador de la
salud. Reduce el
riesgo de
transmisión de un
sitio colonizado a
un área limpia del
mismo paciente.
Cuidado dental
Aspiración de secreciones Cuidado de
piel lesionada Cuidado de heridas
Inyección subcutánea Manipulación de
cualquier sistema de drenaje de fluidos:
tubos endotraqueales, catéteres urinarios
y sondas nasogástricas
Manipulación de residuos hospitalarios
Limpieza de instrumentos médicos
Igualmente, se recomienda la higiene luego de retirar los guantes estériles (II) o los
guantes no estériles.
CUARTO MOMENTO: Después del contacto con el paciente
Explicación
Impacto
Actividades
Fuente de contaminación:
superficies en la zona del
paciente Receptor:
superficie de ambiente
hospitalaria u otro paciente
Reducción de transmisión
cruzada y de la
contaminación del
ambiente
Saludar al paciente
Movilización del paciente
Bañarlo Tomarle el pulso
Tomarle la temperatura
Tomarle la presión arterial
Palpación abdominal
Auscultación del tórax
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La diseminación de gérmenes en la superficie corporal puede facilitarse cuando el
trabajador de la salud examina las superficies contaminadas del paciente, como heridas
abdominales, y posteriormente entra en contacto con áreas corporales consideradas
como limpias. Por esta razón, cuando el trabajador de la salud mueve la mano de un área
corporal contaminada a otra en un mismo paciente, debe realizarse higiene de manos.
QUINTO MOMENTO: Después del contacto con superficies inanimadas u objetos
ubicados en el área del derredor del paciente (zona del paciente).
Explicación
Impacto
Actividades
Fuente de contaminación:
superficies en la zona del
paciente aunque no se
examine el paciente
Receptor: superficie del
ambiente hospitalario u
otro paciente
Reducción de la
transmisión cruzada y
de la contaminación del
ambiente
Cambio de sábanas
Cambio de velocidad de
goteos
Manipulación de monitores
Mover las cortinas
Mover la mesa de
alimentación
Además este método se constituye en una herramienta para identificar los momentos en
los que la higiene de manos debe ser realizada, así como para distinguir aquellos en los
que no es útil. A continuación se presenta un esquema que resume el enfoque:
DESARROLLO DE LA SOLUCION
Higiene de Manos Término general que se refiere a cualquier acción de limpieza de las manos -Lavado de manos con antisépticos o antimicrobianos (Agua y detergentes) -Limpieza de manos con antiséptico: Aplicación de un antiséptico para las manos con la finalidad de disminuir o inhibir el crecimiento de microorganismos sin necesidad de agua, ni secado.
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Cómo Aplicar “Mis Cinco Momentos en la Higiene de Manos” Como se observa en el esquema anterior, dos de los cinco momentos para la higiene de
manos ocurren antes del contacto o realización de un procedimiento de atención de la
salud y los otros tres se producen después de un contacto o la exposición a los fluidos
corporales.
Las indicaciones correspondientes a los momentos "antes de" indican la necesidad de
prevenir el riesgo de transmisión microbiana al paciente. Las indicaciones "después de"
están destinadas a prevenir el riesgo de transmisión de microbios al trabajador de la salud
y al área de atención en salud (es decir, otros pacientes, su entorno y el medio ambiente
para la atención de la salud).
Durante una secuencia de actividades de cuidado de la salud, ciertas indicaciones pueden
coincidir en el mismo momento y como resultado, sólo una acción higiene de las manos
es necesaria. Esto quiere decir que no necesariamente siempre se van a requerir los
cinco momentos de higiene de manos en una atención determinada, pero el trabajador de
la salud debe estar en capacidad de identificar la oportunidad de efectuar la higiene de
manos en cualquiera de los momentos en que se requiera.
Los cinco momentos se detallan a continuación:
Momento 1: Antes del contacto con el paciente
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Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con el área de
atención de la salud y el próximo contacto con el paciente. Este momento se produce
antes de ponerse en contacto con la piel intacta y la ropa del paciente. La acción de
higiene de las manos se puede realizar tanto al entrar en la zona del paciente, cuando se
acerque o inmediatamente antes de tocarlo. Aunque se puede producir el contacto con
superficies en el entorno del paciente, por tocar cosas entre el momento de entrar en la
zona del paciente y el contacto con el paciente; la higiene de manos no se requiere antes
de tocar estas superficies, pero sí antes del contacto con el paciente. De otra parte, si se
realiza la higiene de manos y se tiene un contacto “inicial” con el paciente y
posteriormente hay otros contactos de la misma especie o con el entorno del paciente, no
es necesario repetir la higiene de las manos.
Ejemplos que ilustran el contacto directo: Antes de: Darle la mano al paciente, asistirlo en
sus actividades personales, examinarlo o brindarle un tratamiento no invasivo (aplicar una
máscara de oxígeno, tomar la tensión arterial, realizar un electrocardiograma, realizar
fisioterapia).
Momento 2: Antes de un realizar una tarea limpia o aséptica
Este momento se produce inmediatamente antes de acceder a un sitio crítico con riesgo de infección para el paciente. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con cualquier superficie en el área sanitaria y en la zona del paciente (incluidos el paciente y su entorno), y cualquier procedimiento que implique un contacto directo e indirecto con mucosas, piel no intacta o un dispositivo médico invasivo. Si los guantes se utilizan para realizar un procedimiento limpio o aséptico, la higiene de manos debe realizarse antes de ponérselos. Cualquier trabajador de salud que no tiene atención directa con el paciente, pero que trabaja en la preparación de un artículo destinado a estar en contacto con las mucosas o la piel no intacta del paciente (trabajador de central de esterilización, farmacéutico, cocinero) también debe tener en cuenta esta indicación. Ejemplos que ilustran procedimientos limpios o asépticos: Antes de: Aplicar gotas en los ojos del paciente, aplicar vacunas, realizar un tacto vaginal o rectal,
examinar oídos, nariz o boca, succionar secreciones, realizar una punción, canalizar un
vena, preparar medicamentos, vendar una herida, colocar dispositivos médicos invasivos
(cánula nasal, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, sonda urinaria)
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Momento 3: Después del riesgo de exposición a fluidos orgánicos
Este momento se produce tan pronto como ha terminado una tarea que entrañe riesgos
de exposición a fluidos corporales (y después de quitarse los guantes).
Esta indicación está determinada por la ocurrencia de contacto (aunque sea mínima y no
visible), con sangre u otro fluido corporal y el próximo contacto con cualquier superficie,
incluyendo el paciente, el entorno del paciente o el área sanitaria. Si el trabajador de la
salud está usando guantes en el momento de la exposición a un líquido corporal, deben
ser retirados inmediatamente y la higiene de las manos debe ser realizada.
Esta acción puede ser aplazada hasta que el trabajador de la salud haya dejado el
entorno del paciente, si el trabajador sanitario tiene que eliminar y procesar algún equipo
(por ejemplo, un tubo de drenaje abdominal) siempre que él o ella sólo toquen este equipo
antes de realizar la higiene de las manos.
Cualquier trabajador de salud que no tiene atención directa con el paciente, pero que está
involucrado en la manipulación de fluidos corporales (bacteriólogo, auxiliar de laboratorio,
patólogo) o con equipo contaminado (trabajadores de esterilización), o con residuos
contaminados (trabajador de mantenimiento) también deben tener en cuenta esta
indicación.
Ejemplos que ilustran el riesgo de exposición a fluidos corporales: Después de: Terminar
el contacto con mucosas o piel no intacta del paciente, realizar una punción, colocar o
retirar un dispositivo médico invasivo (retirar un catéter), retirar gasas y apósitos,
manipular materia orgánica, fluidos corporales o superficies contaminadas (ropa de cama,
instrumentos dentales, orinal, lavabos, etc.)
Momento 4: Después del contacto con el paciente
Este momento se produce al alejarse del paciente, después de haberlo tocado. Esta
indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con la piel intacta o ropa
del paciente o una superficie en su entorno (tras el contacto con el paciente) y el próximo
con una superficie en el área sanitaria.
La acción puede ser pospuesta hasta que los trabajadores de la salud han salido de la
zona del paciente, si el trabajador de la salud tiene que eliminar y procesar equipos en
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instalaciones adecuadas, y siempre que él toque solo este equipo antes de realizar la
higiene de las manos.
Es importante tener en cuenta que la indicación 4 no puede separarse de la indicación 1.
Además, cuando los trabajadores de la salud toquen al paciente directamente y luego
toquen otro objeto en el entorno del paciente antes de abandonar la zona, se aplica la
indicación 4 y no la 5.
Ejemplos que ilustran el contacto directo: Después de: Despedirse de mano del paciente,
haberlo asistido en sus actividades personales, realizar un examen físico no invasivo
(tomar el pulso, la presión arterial, auscultar el pecho, tomar un electrocardiograma);
haber realizado un tratamiento no invasivo (cambio de tendidos, colocar máscara de
oxígeno, realizar la fisioterapia).
Momento 5: Después del contacto con el entorno del paciente
Este momento se produce después de tocar cualquier objeto o mueble al salir del entorno
del paciente.
Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con objetos inertes
y superficies en el entorno del paciente (sin haber tocado el paciente) y el próximo
contacto con una superficie en el área sanitaria.
Debe resaltarse que la indicación 4, "después del contacto con el paciente" y la indicación
de 5 "después del contacto con el entorno del paciente” nunca se pueden combinar, ya
que la indicación de 5 excluye el contacto con el paciente y la indicación 4 se aplica sólo
después de contacto con el paciente.
Ejemplos que ilustran el contacto con el entorno del paciente: Después de: El último
contacto con el entorno del paciente, esto es con todas las superficies u objetos
inanimados como camilla, cama, mesita o del ajuste de equipos para la atención del
paciente como abrir o cerrar la llave de goteo en una venoclisis.
Otras recomendaciones para la realización de las técnicas corresponden a: - Antes de manipular los medicamentos o de preparar los alimentos, realice fricción antiséptica o lávese las manos con jabón antiséptico o jabón no antiséptico y agua - El jabón no antiséptico y la fricción antiséptica no deben utilizarse en forma concomitante. - No utilice uñas artificiales ni extensiones artificiales para las uñas cuando tenga contacto directo con el paciente.
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- Mantenga las uñas cortas, se recomienda un tamaño menor de 0,5 cm de largo por
delante del lecho ungueal.
Uso de guantes
En la higiene de manos se debe tener presente que el uso de guantes no sustituye la
limpieza de las manos por fricción o lavado.
Estos se deben utilizar siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos, como mucosas o piel no intacta. Su uso exige quitarse los
guantes tras haber atendido a un paciente y no usar el mismo par para atender a más de
un paciente.
Así mismo, se debe saber que si se están utilizando guantes durante la atención a un
paciente, debe cambiárselos o quitárselos al pasar de una zona del cuerpo contaminada a
otra limpia del mismo paciente o al medio ambiente.
Estos no se deben reutilizar o si es necesario, deben reprocesarlos con métodos que
garanticen su integridad y su descontaminación microbiológica.
EVALUACION REALIZA
SI NO
Prescindir de esmalte de uñas.
Mantener las uñas cortas y limpias.
No utilizar anillos ni pulseras.
TOMA DE GLUCOMETRIAS
OBJETIVO
Conocer de manera sencilla y rápida los niveles de glucosa en sangre del paciente
que lo requiera.
ALCANCE Y CAMPO DE APLICACIÓN
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Este procedimiento aplica para todos los pacientes que se deba realizar
glucometrías.
RESPONSABLES
Es responsabilidad de la enfermera jefe y la auxiliar de enfermería de la clínica.
DESARROLLO
DEFINICIÓN:
Es obtener una cifra de los niveles de glucosa en sangre a través de un sistema
eléctrico.
Es el examen por medio del cual se toma una pequeña muestra de sangre con un instrumento llamado glucómetro, para detectar si hay problemas de azúcar (glucosa) en la sangre como hipoglicemia - hiperglicemia o diabetes.
Hiperglicemia: Elevación de la cantidad de glucosa (azúcar) en sangre por encima de lo normal. La mayor parte de las veces se debe a la diabetes.
Hipoglicemia: Cifras de glucosa (azúcar) sanguínea inferiores a las normales. Esta provoca debilidad, hambre, alteraciones visuales, ansiedad. El tratamiento consiste en al administración de glucosa.
Diabetes: Es un trastorno metabólico caracterizado por presentar altos niveles de glucosa (azúcar) en sangre debido a la falta parcial o total de insulina.
EQUIPO:
Bandeja.
Glucómetro.
Algodón impregnado de AD.
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Lancetas.
Tirillas reactivas.
Bolsa de desperdicios.
Guantes limpios.
PROCEDIMIENTO
1. Es necesario conocer el funcionamiento del equipo que existe en el servicio, cada uno trae sus propias instrucciones.
2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Colóquese los guantes limpios. 4. Encienda el Glucómetro. 5. Desinfecte el sitio que va a puncionar (Parte lateral del pulpejo) ó talón si es
un recién nacido. No utilizar alcohol 6. Punciones con la lanceta el sitio establecido. 7. Coloque la gota de sangre obtenida en la tira reactiva. 8. Inserte la tira reactiva en el Glucómetro y espere por unos segundos el
resultado. 9. Deseche la lanceta en el guardián y el resto de residuos en la caneca
correspondiente. 10. Desinfecte el instrumento. 11. Registre el dato en la hoja respectiva e informe el resultado. 12. Registre el procedimiento en la hoja de gastos, y este pendiente de la orden
médica se encuentre firmada.
CONTROL DE SIGNOS VITALES
OBSERVACIONES:
Limpieza del termómetro con agua fría y antiséptico – Secar - Realizar lavado de manos
Anotar en el formulario
En la lectura de la temperatura axilar aumentar 0,5ºc.
TOMA DE SIGNOS VITALES HOSPITALIZACION
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La toma de signos vitales en el servicio de Hospitalización se realizara por el personal de
enfermería:
- Durante los turnos asignados al inicio y al final, debe quedar consignado en el
formato establecido para tal fin.
- Las veces que se requiera por cumplimiento a órdenes medicas. Formato de
Control de signos vitales.
- Durante la entrega de turno se debe hacer énfasis en los valores con que se
entrega cada paciente.
Los signos vitales son una herramienta valiosa como indicador del estado funcional del
paciente (ó bien son los signos que nos dicen que una persona esta viva).
Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales del ser humano,
hay que tener en cuenta que el registro de signos vitales no debe convertirse en una
actividad rutinaria o automática; éstos deben ser el reflejo de la evaluación clínica
confiable del paciente.
CONTROL DE TEMPERATURA
DEFICONTROL DE TEMPERATURA
NICION: Intensidad de calor corporal medida por un termómetro
OBJETIVO: Conocer la temperatura corporal del paciente
MATERIAL Y/O EQUIPO PROCEDIMIENTO
Antiséptico
Bolígrafo rojo
Formulario de signos vitales
Termómetro bucal y/o axilar
Lavado de manos
Preparar material y traslado al lado del
enfermo
Informar al paciente el procedimiento a
realizar
Preservar la intimidad al paciente
Bajar el mercurio del termómetro a 35ºc
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Comprobar que la axila del paciente este
seca y libre de ropa
Colocar el termómetro en el centro de la axila,
indicando que ponga el brazo sobre el pecho
Mantener el termómetro por 3 a 5 minuto
Retirar y leer
OBSERVACIONES:
Limpieza del termómetro con agua fría y antiséptico – Secar - Realizar lavado de manos
Anotar en el formulario
En la lectura de la temperatura axilar aumentar 0,5ºc.
CONTROL DEL PULSO ARTERIAL
DEFINICION: Serie de ondas de presión en el interior de una arteria por causa de las
contracciones del ventrículo izquierdo y en correspondencia con el ritmo cardiaco
OBJETIVO: Conocer la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente
MATERIAL Y/O EQUIPO PROCEDIMIENTO
Bolígrafo azul
Formulario de signos vitales
Reloj con segundero
Realizar lavado de manos
Informar al paciente
Elegir el lugar de palpitación: radial,
carótida, temporal o femoral
Apoyar la yema de los dedos índice,
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mediano y anular sobre la arteria
(preferiblemente radial), haciendo una
ligera presión
Contar las pulsaciones durante un
minuto
Anotar en los formularios:
Numero (x minuto)
Ritmo (regular o irregular)
Intensidad (fuerte o débil)
Hora
OBSERVACIONES:
Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con estetoscopio
colocándolo sobre el diafragma entre el III y IV espacio intercostal izquierdo,
contando el número de latidos en un minuto.
CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL
DEFINICION: Resistencia que ofrecen las paredes arteriales contra la sangre
circulante en ellas.
OBJETIVO: Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes
de
las arterias del paciente durante un ciclo cardiaco
MATERIAL Y/O EQUIPO PROCEDIMIENTO
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Bolígrafo verde
Formulario de signos vitales
Formulario 008
Estetoscopio - Tensiómetro
Comprobar funcionamiento del equipo
Informar al paciente
Preservar la intimidad del paciente
Colocar al paciente sentado o acostado
en
posición supina
El brazo del paciente estará libre de
ropa, apoyado
en una superficie lisa y con la fosa
antero cubital a
nivel del corazón
Colocar el manguito del tensiómetro 2
cm. Por
encima de la fosa antero cubital y rodear
el brazo
Palpar la arteria braquial y colocar el
estetoscopio
encima sin presionar
Inflar el manguito unos 30 mmHg, por
encima del
punto en que deje de palpar el pulso
braquial
Abrir la válvula de salida de aire
lentamente a una
velocidad aproximada de 2 o 3 mmHg,
por
segundo, manteniendo esta velocidad
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hasta la
finalización de la técnica
OBSERVACIONES:
El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la
desaparición de latido o su
cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima
Retirar el instrumental Dejar al paciente cómodo Realizar lavado de manos Anotar
en los formularios
Si los valores están alterados, actuar según prescripción y/o comunicar al médico
de guardia
EVALUACION REALIZA
SI NO
Registrado toma de constantes según protocolo de constantes mínimas
establecido en cada centro.
Registro de constantes en el color establecido para cada una de ellas.
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
DEFINICION:
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Proceso mediante el cual se entrega y recibe información de los pacientes existentes en la unidad en una ronda conjunta con el personal auxiliar y de enfermería. OBJETIVO: Actualizar el personal de enfermería con los diagnósticos, tratamientos, procedimientos
pendientes y planes de atención relacionados con los usuarios.
Mantener información entre los diferentes grupos de enfermería para dar continuidad a
esta atención durante las 24 horas del día.
RESPONSABLES
Auxiliar de enfermería Jefe de enfermería EQUIPO Bitácora de enfermería (cuidados, pendientes) Hojas de registros de enfermería: signos vitales, medicamentos, control neurológico
etc.
La entrega de turno se hará en forma de ronda con todo el grupo que recibe y las
personas encargadas del paciente que se entrega, la información se da en forma conjunta
El auxiliar de enfermería hará entrega de los usuarios a su cargo teniendo en cuenta: - Nombre completo de nuestro cliente incluyendo edad y cama.
- Diagnostico completo, actualizado diariamente.
- Evolución de su estado durante el transcurso del turno.
-Planes de enfermería y procedimientos médicos efectuados y otras actividades.
- Procedimientos pendientes, cuidados especiales y exámenes por realizar.
- Descripción del estado del paciente en forma céfalo caudal, teniendo en cuenta sondas,
oxígeno y dispositivos, catéteres, heridas quirúrgicas, estado de las mismas, sonda
vesical, inmovilizaciones, yesos, tutores, etc.
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- Descripción en igual forma de mezclas según protocolo establecido, rata de infusión y
dosis de infusión, en este momento verificar preparación, estabilidad de las mismas y
recomendaciones según se necesiten.
- Revisar fechas de cambio de equipos, catéteres, venopunciones, buretroles y demás
accesorios según protocolo existente.
- El personal a cargo de mensajería verificara laboratorios pendientes, medicamentos,
patologías y material relacionado.
- Se verificara entrega de inventarios, equipos, material quirúrgico, material de
esterilización con sus respectivos controles antes de salir del turno.
- El servicio se debe entregar igualmente en perfecto orden y aseo.
Informar sobre los cambios emocionales, control de líquidos y de glucometría, características de drenajes y secreciones, igualmente sobre el estado de heridas y la piel del paciente. El grupo que recibe turno revisará y constatará la información recibida
Realizar un registro por escrito con el nombre de cada paciente, los aspectos más relevantes de su estado durante el turno y los pendientes a realizar en el turno siguiente. Las entregas y recibo de turno se realizaran a los pies de la cama del paciente, si hay acompañante permanente se la solicitara esperar un momento.
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO
PROFILAXIS OFTALMICA
Materiales
• Torundas de algodón o gasa no tejida estéril
• Suero fisiológico
• Guantes estériles
• Bolsa de desechos
• Ungüento Gentamicina oftálmica
Procedimiento
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• Realizar lavado de manos con jabon antiseptico
• Colocarse guantes esteriles
• Usar ungüento antibiotico si es necesario o suero fisiologico
• Humedecer 2 torulas de algodon con suero fisiologico para hacer aseo ocular
• Con una torunda de algodón limpiar el parpado desde el ángulo interno hacia el
externo en forma suave y eliminar la torunda en la bolsa de desechos.
• Repetir lo mismo en el otro ojo.
• Bajar el parpado inferior y aplicar unguento a lo largo del saco conjuntival en
cada ojo en caso de indicacion medica.
• Masajear los parpados suavemente para diseminar el unguento si corresponde
• Desechar torulas en bolsa de papel
• Dejar al recien nacido comodo y seguro
• Retirar los guantes
• Eliminar material sucio en bolsa para desecho
• Realizar lavado de manos
• Registrar en ficha clinica del recien nacido
PROFILAXIS UMBILICAL
Materiales
• Torulas de algodon esteril
• Alcohol al 70%
• Guantes esteriles
• Bolsa de desechos
Procedimiento
• Realizar lavado de manos con jabon antiseptico
• Colocarse guantes
• Humedecer una torula con alcohol Limpiar el cordon comenzando por la zona
distal (identificando vasos sanguineos), luego los bordes y finalmente la base del
cordon
• Desechar torula en bolsa de desechos
• Dejar al recien nacido comodo
• Retirar los guantes de procedimiento
• Realizar lavado de manos
• Registrar en hoja de enfermeria
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ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO EN PUERPERIO
Es una etapa muy importante desde el punto de vista educativo y preventivo. La
madre se encuentra receptiva para captar conocimientos y contenidos educativos,
para el cuidado de su hijo (a).
Objetivo
Proporcionar a la puerpera y recien nacido/a el apoyo y cuidados de calidad, que
les permita enfrentar la etapa del puerperio inmediato y mediato en las mejores
condiciones, promoviendo su relación adecuada y oportuna con su entorno mas
cercano.
Responsable de su ejecución
Medico, Matron(a) tratante y Tecnico Paramedico
Atención del recién nacido en sala
• Control de signos vitales cada 8 horas o segun indicacion medica
• Peso diario.
• Registro de evacuacion de heces y orina.
• Evaluacion clinica por matrona (on) diaria, estado físico y alimentación
• Evaluacion medica ante sospecha de patología
• Toma de exámenes segun indicacion medica.
• Gestion de interconsultas solicitadas
• Evaluacion riesgo sicosocial y red de proteccion
• Educacion permanente, en tecnica de lactancia y cuidados del recien nacido
• Pruebas de deteccion precoz de enfermedades metabolicas (PKU-TSH) a las 24-
72horas de vida a todos los RN termino o cercano a termino
Entrega de conocimientos a la madre para el cuidado de su hijo
Alimentacion natural: conocer las ventajas de la leche materna y tecnica de la
lactancia materna.
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Explicar los cambios fisiologicos en el nino, especialmente a primigestas:
• Meconio: cambios de color, consistencia, frecuencia de defecacion.
• Cambios de coloracion de la piel; rosada las primeras 24 horas, eritema toxico,
ictericia.
• Comportamiento y reflejos: posicion, tono y movimientos reflejos especialmente
el de Moro, deben ser explicados a la madre.
• Efectos hormonales: las hormonas maternas circulan en el nino y producen
ingurgitación mamaria en ambos sexos, secrecion lactea al 5o dia,
pseudomenstruacion en las ninitas.
Evolucion del peso:
• Disminucion del peso entre un 7-10% en RN termino.
• Recupera el peso alrededor del 8o dia.
• Ninos con peso mayor de 4 kg. bajan más de peso y se recuperan mas tarde.
• Cuidados del ombligo: Considerarlo como puerta de entrada de infecciones
(enrojecimiento y
secrecion purulenta son signos de infeccion.
La hernia umbilical es frecuente y no requiere tratamiento.
Alta del recién nacido de puerperio con su madre
• Evaluacion por medico previa al alta
• Evaluar lactancia
• Evaluar presencia de ictericia, considerar control de bilirrubina.
• Citacion a consultorio
• Procurar no dar de alta antes de las 36 horas de vida
• Registro en Ficha clinica, Carne del nino y agenda salud de la mujer.
Vacunación RN Término:
• BCG: Se coloca el primer dia de vida al recien nacido mayor de 2.000 gramos,
• BCG: al llegar a 2.000 gramos de peso cualquiera sea su edad gestacional
(Paginas: 95,96).
ASEO DEL RECIEN NACIDO
Objetivo
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Proporcionar atencion individual, aseo y confort al RN, favoreciendo su termo
estabilizacion
• Educar a la madre respecto de los cuidados que le debe proporcionar a su
Recien Nacido.
Materiales
• Torulas de algodon humedecidas con agua tibia
• Torula con alcohol al 70%
• Bolsa para desechos
• Panal desechable
• Ropa limpia ( pilucho, calcetines, otros)
• Guantes de procedimiento
• Mesa auxiliar
Procedimiento
• Verificar identificacion del recien nacido
• Reunir material a utilizar
• Realizar lavado de manos segun norma
• Preparar ropa limpia del RN y ubicarla sobre la mesa auxiliar o en la parte
superior de la unidad del paciente
• Preparar torulas grandes de algodon embebidas en agua tibia (4 o mas) mas y
una torunda embebida en alcohol, dejar sobre area limpia
• Verificar temperatura del recien nacido antes de iniciar el procedimiento, recien
nacido debe estar termorregulando
• Ubicar una bolsa para desechos en area sucia de la cuna
• Desvestir al recien nacido y dejar ropa sucia a los pies de la cuna
• Proceder al aseo de cefalo a caudal siguiendo el siguiente orden:
- Con la primera torula limpiar : ojos, cara, zona retroauricular, cabeza, cuello
- Con la segunda torula limpiar : manos, brazos, axilas, torax
- Con la tercera torula limpiar : espalda, abdomen, pies, espacios interdigitales,
piernas de distal a proximal
• Realizar aseo umbilical, con torula de algodon embebida en alcohol 70o
comenzando por la base del cordon ascendiendo por el munon y eliminar.
• Postura de guantes de procedimiento
• Retirar panal desechable sucio y realizar aseo genital
Dividir la cuarta torula en tres partes:
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Con la primera limpiar pliegue inguinal derecho de adelante hacia atras,
terminando en el gluteo derecho
• Con la segunda limpiar pliegue inguinal izquierdo de adelante hacia atras,
terminando en gluteo izquierdo
• Con la tercera, limpiar genitales hacia zona anal, de adelante hacia atras, sin
repasar:
• En recien nacido masculino limpiar prepucio y escroto (sin forzar prepucio)
• En RN femenino separar labios mayores y menores, limpiar de adelante hacia
atrás terminando en zona anal, sin repasar
• Si es necesario utilizar mas torulas de algodon humedecidas
• Cubrir al recien nacido
• Retirar bolsa con desechos y ropa sucia eliminando en receptaculos respectivos
• Retirar guantes utilizados
• Realizar lavado de manos segun norma
• Colocar panal desechable limpio al recien nacido
• Vestir al recien nacido
• Acomodar al recien nacido en su cuna o dejar junto a su madre
• Realizar registros correspondientes en hoja de enfermeria
Consideraciones
• El procedimiento se realizara posterior al control de signos vitales y previo a la
alimentacion del recien nacido
• El procedimiento se realizara siempre y cuando el recien nacido se encuentre
regulando temperatura
• En recien nacidos con hipotermia se diferira el aseo y solo se realizara la muda,
abrigando al RN e informando la matrona
• Considerar que en la cuna se distinguen dos areas: el area limpia en la parte
superior y el área sucia en la parte inferior cercana a los pies
• El procedimiento debe ser realizado en forma rapida para evitar perdidas de calor
• Para este procedimiento se utilizara el numero de torulas que sean necesarias
para dejar el nino bien aseado.
• Consignar si se encuentran lesiones en la piel y las caracteristicas de esta en
hoja de enfermeria
• Este procedimiento se debe realizar al menos una vez al dia, a todos los recien
nacidos, se educara a la madre para que posteriormente ella pueda realizarlo en
casa
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• Considerar realizar en conjunto con el control de signos vitales y el cambio de
ropa de la cuna, para minimizar el estimulo del RN y optimizar la atencion
• Masajear puntos de apoyo durante el procedimiento y cambiar de posicion al
nino
• Siempre el aseo genital se realizara con guantes de procedimiento.
ASEO DE CAVIDADES EN EL RECIEN NACIDO
Objetivos
• Mantener cavidades del recien nacido limpias y permeables facilitando su
bienestar
• Prevenir infecciones
Materiales
• Torulas de algodon
• Suero fisiologico
• Agua
• Bolsa para desechos
• Guantes de procedimiento
Procedimiento
• Identificar al recien nacido
• Reunir material a utilizar
• Realizar lavado de manos
• Preparar las torulas y humedecer con suero fisiologico, dejar en area limpia de la
unidad de recien nacido
• Humedecer 1 torula con agua
• Colocar bolsa de desechos a los pies de la cuna de recien nacido
• Colocarse guantes de procedimiento
• Enrollar una torula grande en el dedo indice de la mano habil, abrir suavemente
la cavidad bucal del recien nacido y proceder a limpiar con movimientos rotatorios
la cara interna de mejillas, encias, lengua y labios Repetir la veces necesarias
cambiando la torula hasta lograr un optimo aseo.
• En presencia de secreciones, tomar una torula pequena y separarla en pequenos
rizos introducir con movimientos rotatorios en cada una de las fosas nasales y
retirar
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• Repetir procedimiento las veces que sea necesario
• Eliminar bolsa de desechos
• Retirar los guantes
• Realizar lavado de manos
• Dejar al recien nacido comodo y seguro
• Registrar en hoja de enfermeria
Consideraciones
• Registrar presencia de secreciones y sus caracteristicas
• Realizar aseo nasal solo en caso de presencia de secreciones que dificulten la
respiracion o la alimentacion.
ASEO DEL CORDON UMBILICAL EN EL RECIEN NACIDO
Objetivo
Mantener el munon umbilical limpio, libre de secreciones para favorecer la
momificacion y prevenir Infecciones
Materiales
• Torundas de algodon
• Alcohol puro al 70%
• Bolsa para desechos
Procedimiento
• Reunir material a utilizar
• Realizar lavado de manos segun norma
• Preparar una torula pequena y humedecer con alcohol
• Colocar bolsa de desechos a los pies de la cuna de recien nacido
• Observar las caracteristicas del munon
• Sostener el munon desde su extremo
• realizar el aseo pasando la torula con movimiento circular desde la base del
munon ascendiendo hasta el extremo distal del mismo
• Eliminar torula en bolsa de desechos y eliminar
• Realizar lavado de mano
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• Dejar al recien nacido comodo y seguro
• Registrar en hoja de enfermeria
Consideraciones
• El cordon siempre debe quedar fuera del panal para evitar humedad y
contaminacion
• Realizar aseo del cordon a todos los recien nacidos en cada muda hasta que
este se desprenda
• Retirar clamps con cordon momificado y antes del alta, de acuerdo a norma local
• Durante el procedimiento se debe observar, registrar e informar la presencia de
infección en el munon
ASEO GENITAL EN EL RECIEN NACIDO
Objetivo
Satisfacer necesidad de aseo y confort del nino manteniendo limpia, seca y sana
el area del panal con el fin de evitar lesiones y/o infecciones.
Materiales
• Torulas de algodon humedecidas con agua tibia
• Panal desechable
• Guantes de procedimientos
• Bolsa para desechos
Procedimiento
• Confirmar la necesidad del procedimiento
• Realizar lavado de manos
• Reunir el material y dejelo en la cabecera de la unidad
• Colocarse guantes de procedimientos
• Soltar el panal y observar presencia de orina y/o deposiciones
• Con el mismo panal retirar por arrastre la mayor cantidad de deposiciones si
existen y doblar el panal sobre si, apoyando los gluteos del recien nacido sobre la
cara externa del panal que esta limpia
• Sostener ambas piernas con mano menos diestra y con la otra limpie:
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GINECOBSTETRICIA
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
- Con la primera torula, limpiar pliegue inguinal derecho desde adelante hacia
atras, terminando en el gluteo derecho
- Con la segunda limpiar pliegue inguinal izquierdo desde adelante hacia atras,
terminando en gluteo izquierdo
- Con la tercera limpiar genitales hacia zona anal, desde adelante hacia atras, sin
repasar:
- En recien nacido masculino limpiar prepucio y escroto ( no forzar prepucio)
- En RN femenino separar labios mayores y menores, limpiar desde arriba abajo,
de delante a atras, terminando en zona anal sin repasar
• Retire panal y torulas dejando en area sucia
• Con la mano que se sostenia las piernas colocar el panal limpio bajo los gluteos
• Cubrir a recien nacido
• Eliminar material sucio y retirar guantes
• Realizar lavado de manos
• Terminar de colocar panal dejando cordon umbilical fuera y ajustar las cintas
adhesivas
• Dejar al nino comodo y seguro
• Realizar lavado de manos
• Registrar en hoja de enfermeria
Consideraciones
• El cordon debe quedar siempre fuera del panal
• La muda debe realizarse en cada atencion y aumentar frecuencia en presencia
de dermatitis
• Siempre utilizar guantes de procedimientos
Registrar presencia y caracteristicas de orina y deposiciones.
• Utilice las torulas necesarias para dejar la zona completamente limpia
ADMINISTRACION DE VACUNA BCG EN EL RECIEN NACIDO
Objetivo
Inmunizar contra la tuberculosis a todos los recien nacidos de acuerdo a normativa
MINSAL
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Materiales
• Frascos de Vacuna BCG para recien nacido.
• Ampollas de saladar (diluyente).
• Termo con termometro y unidades refrigerantes, para conservacion de vacunas
(segun Protocolo de mantenimiento de Cadena de Frio vigente).
• bandeja limpia.
• Aguja No23 o 25.
• Jeringas de tuberculina o insulina con aguja 26 o 27 G
Procedimiento
Preparacion
• Preparar el termo con las unidades refrigerantes y esperar que alcance la
temperatura de 2 a 8 oC
• Reunir los materiales a usar y depositar sin envase sobre bandeja limpia.
• Realizar lavado clinico de manos
• Retirar un frasco ampolla de diluyente y uno de vacuna BCG del termo y verifique
la temperatura y vigencia del frasco.
• Armar una tuberculina con la aguja No 23 o 25
• Retirar la cubierta plastica de ambos frascos ampollas
• Aspirar 1 cc de diluyente
• Inyectar el diluyente en el frasco ampolla de la vacuna BCG
• Homogeneizar la mezcla con movimientos suaves
• Cargar las jeringas con la dosis de 0,05 cc considerando excedente para la
aguja, de acuerdo al numero de ninos a vacunar.
• Dejarlas en el termo para mantener la cadena de frio, no tapar el termo hasta
terminar de cargar todas las jeringas y rotulelo indicando la hora de vencimiento
de las dosis preparadas.
Retirar aguja de frasco ampolla de vacuna BCG y eliminar a cortopunzante
• Realizar lavado clinico de manos segun norma
• Registrar hora de reconstitucion y lote de vacuna BCG
• Registro en el sistema nacional
Administración
• Confeccionar la lista de recien nacidos a vacunar indicando nombre y ubicacion
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Realizar lavado clinico de manos
• Abrir el termo y verifique temperatura, entre +2oC y +8oC
• Retirar jeringa cargada
• Informar a la madre el procedimiento a realizar
• Corroborar identificacion del recien nacido leyendo su brazalete
• Posicionar al recien nacido y descubrir su brazo izquierdo.
• Estirar suavemente la piel del sitio de puncion, 2 dedos bajo el acromion e
introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, en forma paralela a la piel
(intradermica).
• Inyectar la dosis completa de vacuna (0,05 ml) y verifique formacion de papula
correspondiente
• Retirar la aguja y desechar en caja de cortopunzantes y la jeringa en deshechos
especiales.
• Dejar comodo al nino
• Realizar lavado de manos.
• Registrar inmediatamente despues de la inmunizacion la fecha de
administracion, el No de lote y responsable en:
- Ficha del recien nacido.
- Epicrisis Neonatal
- Carne de alta
- Planilla de recien nacido inmediato
- En el registro nacional de inmunizaciones
Consideraciones
• Todas las vacunas deben mantener la cadena de frio, segun se establece en el
procedimiento vigente.
• La vacuna se saca del termo en el momento de vacunar, ya que se debe
mantener protegida de la luz
• En el momento de la preparacion verificar temperatura del refrigerador y
consignar en curva de temperatura
• El diluyente de la vacuna BCG no se debe reemplazar porque posee
estabilizadores especiales para esta vacuna
• No agitar vigorosamente la vacuna para evitar destruir los bacilos
• La vacuna reconstituida dura 4 horas siempre manteniendo la cadena de frio,
+2oC –
• Utilizar aguja N° 27 G para la inoculacion
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Administrar solo la dosis recomendada por el MINSAL
• El material usado debe ser unico y desechable
• Se vacunara a todo recien nacido que pese mas de 2000 gramos
• Siempre informar a la madre sobre el procedimiento y efectos de la vacuna
• No se vacunara a:
- Hijo de madre con TBC activa
- Hijo de madre VIH + hasta tener autorizacion de Infectologia
- Lesiones de piel en sitio de punción: infección, epidermólisis bullosa, dermatosis,
etc.
• En los recien nacidos con peso menor a 2.000 gramos, se debe esperar que
alcancen un pesode 2.000 gramos como mínimo para vacunar.
ALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Objetivo
• Entregar aporte nutricional indicado, a recién nacido estable, que posee
coordinación del reflejo de succion-deglucion, respiración
• Fortalecer el apego con su madre
• Ensenar o fortalecer una técnica de amamantamiento adecuado
Materiales
1 Silla
Procedimiento
• Corroborar indicación de lactancia
• Realizar higiene de manos
• Corroborar Identificación del recién nacido
• Pasar el niño(a) a la madre cubriéndolo con mantilla, según condición del niño
• Colaborar para lograr un buen acople del RN en la posición que les resulte más
cómoda a la madre y el niño(a)
• Dejar al niño por 15 a 20 minutos, observando constantemente y luego cambiar
al otro pecho
Explicar a la madre como favorecer la eliminación de gases y luego deje al RN en
su cuna decúbito dorsal en fowler 30o
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
• Realizar higiene de manos
• Registrar alimentación
Consideraciones
• Mantener vigilancia de la técnica de amamantamiento
• Si el niño presenta cianosis, palidez o cansancio suspender la alimentación e
informar a matrona o médico tratante inmediatamente
• No colocar al niño en la cuna, si no ha eliminado gases
• Registrar hora de término de la alimentación, tolerancia a la alimentación y
nombre del responsable del procedimiento
ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO
Este periodo comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.
Las siguientes acciones deben incluirse durante este periodo, además de las
acciones descritas en el puerperio inmediato:
• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios
• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección
puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucion
uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos
• Deambulación temprana
• Alimentación adecuada a la madre
En caso de evolución satisfactoria, se puede dar salida a la madre cuando hayan
transcurrido al menos 24 horas de observación posparto.
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después
del parto todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron
un niño Rh positivo. Una revisión sistemática incluyo 6 ECC que compararon la
profilaxis anti-D con no tratamiento o placebo en mujeres Rh negativas, sin
anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo.
ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
• Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido
• Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse alguno
de ellos debe regresar a la institución
• Importancia de la lactancia materna exclusiva
• Puericultura básica
• Alimentación balanceada adecuada para la madre
• Informar, dar consejeria y suministrar el método de planificación familiar elegido,
de acuerdo con lo establecido en la Guia de atención para planificación familiar en
hombres y mujeres
• Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y
vacunación
• Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado
como factores protectores contra la violencia intrafamiliar
• Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del
recién nacido en forma inmediata.
La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el
puerperio dentro de los primeros 7 días del parto.
Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubeola y parotiditis) a
las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna.
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los
resultados de la Hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo
congénito. La madre debe consultar nuevamente a la institución para conocer el
resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas confirmatorias
cuando este indicado.
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CODIGO ROJO
1. RESPONSABLES
Todo el personal asistencial de los servicios de ginecoobstetricia.
2. OBJETIVOS
Contar con una guía estandarizada para brindar una respuesta eficiente, efectiva y
veloz a la paciente que presente hemorragia obstétrica, mediante la distribución de
un equipo interdisciplinario entrenado y con funciones específicas de maniobra en
el proceso de manejo de la hemorragia obstétrica.
3. PROPOSITO
Que el personal de salud del Hospital San Félix De La Dorada Caldas disponga de
los elementos teóricos para realizar un manejo sistémico, en equipo, rápido pero
oportuno de la hemorragia obstétrica para finalmente lograr una disminución de la
morbimortalidad por esta causa en el municipio.
4. CONSIDERACIONES IMPORTANTES
MARCO TEORICO:
MANEJO INTEGRAL DEL 3 Y 4 PERIODOS DEL PARTO:
Para mejorar la salud materna, neonatal e infantil se debe aplicar a todas las
mujeres y recién nacidos en cada parto asistido por personal calificado las
siguientes indicaciones:
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31
DEFINICIONES:
1. HEMORRAGIA POSPARTO: Pérdida sanguínea estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque.
Cuando activar Código rojo: Ante signos iniciales de choque y/o sangrado
mayor de 1000 ml posparto, o ante una hemorragia obstétrica de cualquier origen.
2. LA HORA DE ORO:
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
LA HORA DE ORO EN EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO: supervivencia vs evolución
FIGO- ICM
% s
obre
vida
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 90Minutos
Distribución Cardio-torácica
S. Simpático
Distribución Cardio-torácica
S. Simpático
Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico
Redistribución periférica del volumenS. Parasimpático
39
3. CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO
5. MATERIALES Y EQUIPOS
El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado
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RECURSO HUMANO
Coordinador (Médico) Busque la causa de choque hemorrágico e inicie el tratamiento de la misma.
- Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectópico, enfermedad molar. - Trimestre 2 y 3: placenta previa, abruptio de placenta, ruptura uterina. - Hemorragia postparto: “4T´s”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina.
Evacúe la vejiga y deje sonda Foley.
Tome la decisión temprana de remisión o de asumir el caso de acuerdo a la causa
y al nivel de atención en el que se encuentre.
Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los
cambios a que haya lugar.
Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios.
Clasifique el estado de choque inicial y durante la reanimación reclasifique según
la evolución del mismo.
Envíe la información para los familiares o acompañantes por medio de la persona
asignada a esta función.
Asistente 1
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Suministre oxigeno suplementario: máscara o Ventury 35 - 50% o cánula nasal a 4
litros / minuto.
Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas, verifique que esté en
posición con desviación uterina a la izquierda.
No aplica post-parto.
Anote los eventos en la hoja de registro del “código rojo”.
Tome la presión arterial y el pulso.
Monitorice con pulsoximetría.
Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la
hipotermia.
Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de los líquidos e informe al
coordinador.
Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos, si se
requiere.
Asistente 2
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Garantice acceso y funcionamiento de dos vías venosas con catéter # 14 ó 16.
Tome muestras sanguíneas (tres tubos).
Inicie el suministro de líquidos en bolos de 2.000 ml a 39 grados.
Realice las órdenes de laboratorios necesarias para hemoglobina, hematocrito,
plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea.
En instituciones de alta complejidad: dímero D, ionograma y ph y gases arteriales
cuando se requieran.
En choque severo: solicite 2 U de glóbulos rojos “O” idealmente Rh negativo.
Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
Circulante
Comenzar el calentamiento de los líquidos, inicialmente 2.000 ml a 39ºc.
Marque los tubos de muestras sanguíneas.
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Garantice que las muestras sean recogidas, lleguen al laboratorio y se inicie su
procesamiento.
Llame a más personas de acuerdo al requerimiento del coordinador.
Puede ser requerido por el coordinador para asistirlo en algún procedimiento
(revisión del canal).
Establezca contacto con la familia y manténgala informada: la información la
define el coordinador.
6. DESCRIPCION Y ORIENTACION
PROCEDIMIENTO
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
Estabilice y Diagnostique en los primeros 20 minutos
1. Active CODIGO ROJO OBSTETRICO cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y/o HEMORRAGIA MAYOR DE 1.000 cc y notifique al nivel de mayor complejidad.
2. ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación) 3. Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para
alcanzar saturación de O2 >95%. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3 L/minuto.
4. Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg) 5. Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18. 6. Tome muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificaciòn, Hemoglobina,
Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación) 7. Inicie líquidos: bolos de 2000 ml de cristaloides (Solución Salina o Hartman),
precalentados a 39° C (precaución pre eclampsia severa y cardiopatía), y continúe suministrando según el diagnóstico inicial y la evaluación del estado
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de choque. Suministre los líquidos requeridos para controlar la hipo perfusión de los
órganos vitales.
8. Realice Drenaje Vesical con inserción de sonda Foley No 14 o 16 F y mida la eliminación urinaria en forma permanente.
9. Evalué la causa del sangrado de manera simultánea: Nemotecnia de 4Ts:
1) TONO UTERINO (70%) 2) TRAUMA (20%) 3) TEJIDO (10%)
4) COAGULOPATIA (1%)
10. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia.
11. Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y según hallazgos y disponibilidad de sangre reserve 2 Uds de glóbulos O negativo ó positivo. En el caso de un choque moderado o severo solicitarlos de inmediato. Si no dispone de sangre, proceda a la REMISION en forma inmediata, previa estabilización.
12. Según la causa de la hemorragia, utilice Maniobras que reduzcan reduzcan el flujo sanguíneo al útero:
a) Compresión externa de la aorta. b) Compresión bimanual c) Taponamiento.
TRATAMIENTO:
Manejo de la hemorragia postparto debida a la atonía uterina, en los
primeros 20 minutos
REALIZAR MANEJO SIMULTÁNEO CON:
1. Continuar con Masaje uterino externo de forma permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido. Si el masaje uterino externo ha sido ineficaz, realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado o taponamiento con balón
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(Preservativo + Sonda de Nelatón) y/o realice compresión externa de la aorta.
2. Oxitocina (ampollas 5U) a dosis de 80 miliunidades por minuto: Dosis: 20U (4 ampollas) en 500 ml de SSN para pasar en 4 horas 125
ml/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas =
1cc ó 125 microgotas por minuto por microgotero de 60 microgotas = 1cc.
3. Methergyn (Ampollas x 0,2 mg) Dosis: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2
miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima
en 24 horas (Contraindicaciones: hipertensión, migraña, coronariopatía).
Medicamento para usar de manera simultánea con la oxitocina.
4. Misoprostol (tabletas x 200 mcg) Dosis: 800 mcg (4 tabletas) intrarrectales.
Utilizarlo como medicamento de tercera linea, si luego de la administración
de Oxitocina y Methergyn, el sangrado no cesa o si éstos no están
disponibles.
5. Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1 : 1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR > 1.5) (ANEXO 1: MANEJO DE HEMODERIVADOS)
6. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades O (-)), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas). NO DISPONIBILIDAD DE PLASMA NI PLAQUETAS EN LA INSTITUCION, POR LO QUE SE DEBE REMITIR A UN MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD.
7. Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen útil circulante de 150-300 ml/hora (precaución con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopatía por riesgo de Edema pulmonar). Auscultar frecuentemente los campos pulmonares.
8. Garantice la vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, gasto urinario, pulsoximetría si está
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disponible. 9. Continúe con la vigilancia avanzada para controlar la Coagulación
Intravascular Diseminada: medir el estado ácido-básico y repetir pruebas de coagulación
10. Corrija siempre la Coagulación Intravascular Diseminada antes de la cirugía.
11. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada una vez se haya estabilizado a un nivel de mayor complejidad que garantice la presencia de Ginecólogo/a, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:
a) Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.
b) Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
c) Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500 ml cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mm Hg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100 ml/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1ml) si estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
d) Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
e) Realice masaje uterino cada 15 minutos. f) En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje
bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
MANIOBRAS PARA CONTROLAR EL SANGRADO
MASAJE
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UTERINO
COMPRES. UTERINA BIMANUAL
COMPRES. EXTERNA AORTA
En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico
endovenoso: AMPICILINA 2gr ó CLINDAMICINA 600mg + GENTAMICINA
80 mg (en caso de alergia a la penicilina)
Manejo de la hemorragia pos parto por trauma en forma simultánea en los
primeros 20 minutos
DESGARRO DE CÉRVIX O DEL CANAL VAGINAL
1. Corrija el desgarro de cérvix o canal vaginal suturando con Cat – gut cromado No 2/0
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PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
2. Si no tiene conocimiento de la técnica para suturar o presenta dificultad por tamaño de la lesión, efectué TAPONAMIENTO VAGINAL con compresas húmedas y aplique antibiótico profiláctico intravenoso: AMPICILINA 2 gr o CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg (en
caso de alergia a la penicilina)
3. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada con Médico y Enfermera y realizando los procesos y actividades consideradas en el numeral 11 del manejo de la H.P.P. por ATONIA UTERINA y mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.
INVERSIÓN UTERINA
1. Realice Reposición Uterina. 2. Administre antibiótico profiláctico intravenoso:
AMPICILINA 2 gr o CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg ( en
caso de alergia a la penicilina)
3. Aplique el manejo indicado para Atonía Uterina. 4. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada con Médico y Enfermera y
realizando los procesos y actividades consideradas en el numeral 11 del manejo de la H.P.P. por
ATONIA UTERINA.
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AM
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO POR TEJIDO, EN FORMA
SIMULTÁNEA EN LOS PRIMEROS 20 MINUTOS
PLACENTA RETENIDA
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1. Realice extracción manual de la placenta, previa sedación con Diazepam o Meperidina.
2. Efectué revisión manual de la cavidad uterina: Administre antibiótico profiláctico intravenoso: AMPICILINA 2 gr o CLINDAMICINA 600 mg+GENTAMICINA 80 mg (en caso de alergia a la penicilina)
3. Aplique el manejo indicado para Atonía Uterina. ( Masaje uterino externo, bimanual, compresión externa de la aorta, administración de oxitocina, methergyn y misoprostol)
4. Remita la paciente en Ambulancia Medicalizada con Médico y Enfermera y realizando los procesos y actividades consideradas en el numeral 11 del manejo de la H.P.P. por ATONIA UTERINA.
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AMRESTOS PLACENTARIOS
1. Efectué Revisión Manual de Cavidad Uterina (idealmente bajo anestesia) e igual manejo de atonía uterina.
2. Administre antibiótico profiláctico intravenoso: AMPICILINA 2 gr o
CLINDAMICINA 600 mg + GENTAMICINA 80 mg (en caso de alergia a la
penicilina)
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:
ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR
MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE Y
PRIMERA MITAD DEL SEGUNDO TRIMESTRE CON SANGRADO
VAGINAL Y/O DOLOR PÉLVICO
1. Si la gestante TIENE LOS SIGNOS VITALES ESTABLES: establezca etiología y Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III.
2. Si la gestante NO TIENE LOS SIGNOS VITALES ESTABLES , realice: 2.1. Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o
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Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500 ml cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mm Hg, pulso radial presente y sensorio normal.
2.2. Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O (+).
2.3. Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
2.4. Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.
2.5. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de Ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
EMBARAZO DE LA SEGUNDA MITAD DEL SEGUNDO TRIMESTRE Y TERCER
TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN
1. Realice evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
2. Evalúe tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonía uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina).
3. NO REALICE TACTO VAGINAL. 4. Realice Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de
canal cervical; descartar: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado (rojo vivo o achocolatado).
5. Si la gestante tiene los SIGNOS VITALES ESTABLES, establezca la etiología y Remita para ecografía, BhCG cualitativa y control en Nivel II o III.
6. Si la gestante NO TIENE LOS SIGNOS VITALES ESTABLES, realice las actividades consideradas en el punto 2 del manejo de las hemorragias del primer trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico.
MANUAL PROCEDIMIENTOS
ENFERMERIA DE
GINECOBSTETRICIA
PE235-MPEGO
Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
ANEXO 1. ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS.
ANEXO 2. MEDICAMENTOS
7. RECOMENDACIONES
Todo el talento humano del servicio, en especial el personal asignado de acuerdo
a las funciones establecidas, debe responder de manera inmediata al CODIGO
ROJO, conociendo las funciones que le corresponde desempeñar en el evento.
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GINECOBSTETRICIA
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Versión: 2
PROCESO ENFERMERIA Edición: JUNIO 2014
Luego de cada reanimación a través del código rojo se debe hacer una evaluación
inmediata de su aplicación con los correctivos necesarios.
Se debe consignar en la Historia Clinica todo lo realizado con la paciente, en
forma clara.
BIBLIOGRAFIA
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