manual de medicina interna vol 01 -...
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ISBN de la obra completa: 978-84-16527-52-6ISBN del volumen I: 978-84-16527-53-3Depósito legal: M-34201-2015
Impreso en España - Printed in SpainCañizares Artes Gráfi cas
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confi anza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modifi caciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
Volumen I
Coordinación
Raquel Barba MartínGonzalo García de Casasola Sánchez
Daniel García GilFernando de la Iglesia Martínez
Ramón Pujol FarriolsJuan Torres Macho
Medicina Interna
Prácticaclínica en
V
Prólogo
En la medicina globalizada de hoy en día suceden muchas cosas al mismo tiempo. Por una parte, mejoras en los métodos diagnósticos, extraordinarios avances en el tratamiento de múltiples enfermedades o innovaciones tecnológicas en diferentes ámbitos, como los sistemas de información. Por otra, mayor complejidad de los problemas médicos de los pacientes, rápida diseminación de las patologías emergentes o necesidades de conocimiento para el cuidado de una población cada vez más envejecida. Todos ellos conviven y se desarrollan en paralelo hasta el punto que parece que vivamos en una aparente paradoja: el mayor desarrollo se acompaña de mayor complejidad. Y en este mundo en renovación acelerada, el médico está obligado a tomar las decisiones adecuadas, justas y efi cientes, en el cuidado de sus pacientes. Para aplicar a una persona concreta todo el caudal de medios e información disponibles, es preciso que la medicina, como decía Ortega, se ejerza como una ciencia humilde, que se aprende y desempeña a la cabecera del paciente. Así, la práctica clínica individual es, en gran medida, artesanal y precisa de conocimiento, habilidades, sensatez y experiencia.
De la necesidad de transmitir cómo se toman y se ponen en práctica las mejores decisiones han surgido muchos libros extraordinarios. Cuando la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) se planteó esta iniciativa, pretendía elaborar un tratado capaz de aportar soluciones clínicas para el momento actual en nuestro contexto, cambiante y complejo; un texto capaz de presentar un cuerpo de doctrina consolidado y actualizado, útil en la toma de decisiones en la práctica diaria. Ahora que el lector lo tiene en sus manos, podría pensar que se trata de una obra redundante, e incluso innecesaria, dada la proliferación de libros en los últimos años. Sin embargo, posee algunas características de notable valor que merece la pena resaltar. En primer lugar, es un texto de clínicos para clínicos, por tanto, aúna los conocimientos y la experiencia de numerosos profesionales, adquiridos progresivamente a lo largo de muchos años, utilizando los valores propios del internismo como nexo de unión en todos los casos. Entre estos últimos conviene reseñar la valoración adecuada e integral tanto de los problemas de la
El médico sabe por los libros y demuestra por la experienciaRamón Llull
El ver mucho y leer mucho avivan los ingenios de los hombresMiguel de Cervantes
persona enferma como de las posibles soluciones. En segundo lugar, su innovadora presentación. No se trata de un libro clásico. Los coordinadores han seleccionado y combinado sabiamente temas esenciales de la medicina clínica con otros no tan comunes en este tipo de tratados, como son la medicina consultiva, la gestión clínica o el abordaje del paciente crónico complejo. Esto permite afrontar los problemas habituales de nuestra práctica teniendo en cuenta diferentes situaciones y desde distintos ángulos. La inclusión de múltiples algoritmos facilita su lectura y permite localizar la información más práctica de manera rápida. Con todo ello se ha conseguido un doble objetivo. En primer lugar, disponer de un libro que presenta información esencial de manera clara, precisa y actualizada, para su uso en el punto donde se presta la atención. En segundo, su estilo práctico y sencillo lo convierten en una obra de lectura fácil y amena. Por último, la inclusión de casos clínicos en determinados temas es de gran ayuda en el control de los conocimientos adquiridos.
Con esta obra iniciamos un camino con la intención de perdurar en el tiempo. Puesto que las necesidades de conocimiento no tienen fi n temporal, los proyectos formativos de una sociedad científi ca han de mantenerse, mejorándose y actualizándose. En los próximos años, sin duda, veremos las futuras ediciones, que incorporarán nuevos temas y nuevos autores, pero manteniendo siempre la excelencia profesional, los valores del internismo y la innovación constante.
Éste es un proyecto de la SEMI, una sociedad científi ca, diversa y poliédrica, constante y exigente, que, sobre la base de nuestra tradición médica, genera innovación en todos los ámbitos de la práctica clínica. Para mí supone un honor y es motivo de gran orgullo escribir estas líneas. Siento la legítima satisfacción de pertenecer a una sociedad que dispone de tantos especialistas, brillantes y motivados, que dan muestra de su excelencia profesional a lo largo de estas páginas. Pero, además, puesto que el médico vive su vida viviendo la de los demás, es fácil encontrar a lo largo del texto múltiples aspectos humanísticos que dan calor a unas líneas que podrían ser tan frías y asépticas como la tecnología que las sustenta. La dedicación a las personas
VI
enfermas, valoradas de manera integral, con esa suma de saber “qué” hacer y “cómo” hacerlo, defi nen una forma de entender la profesión de médico que se aprecia en todas las páginas de esta obra. Desde la SEMI no podemos por menos que agradecer la aportación de todos ellos y expresar nuestra gran satisfacción por su extraordinaria labor. Especial mención merece la intervención de los coordinadores por su gran relevancia. Su trabajo, dadas las difi cultades y el tiempo disponible, no ha sido nada fácil, y sin embargo, lo han superado con brillantez y un grado de excelencia magnífi co. Los doctores Raquel Barba, Ramón Pujol, Juan Torres, Daniel García Gil, Fernando de la Iglesia y Gonzalo García de Casasola tienen mucho que ver con este resultado fi nal. Aceptaron una difícil y compleja tarea y la han llevado a buen puerto con una maestría insuperable. Desde la Junta Directiva de la Sociedad queremos transmitirles nuestro mayor reconocimiento y profunda gratitud.
En la lista de agradecimientos cabe destacar a todos los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad, al doctor García Alegría y la doctora Román, entusiastas impulsores de esta obra. Igualmente, me es grato reconocer el efi caz impulso de los equipos editoriales iniciales, dirigidos por el doctor Porcel, cuya participación permitió que este proyecto germinase. Sin su dedicación estas páginas no hubiesen visto nunca la luz. Por último, debo resaltar la profesionalidad y el trabajo del equipo de CTO Editorial, que ha logrado un magnífi co resultado. En especial, queremos agradecer la labor de Marina Torres y Marisa Álvarez, pues sin su ayuda y comprensión este proyecto hubiese naufragado.
Emilio CasariegoPresidente de la SEMI
Octubre de 2015
VII
Presentación
Nos complace presentarles la primera edición de Práctica Clínica en Medicina Interna. Cuando la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) nos encargó la coordinación de esta obra, la primera decisión fue la selección de su contenido. La Medicina Interna abarca un amplio campo de conocimientos y nuestro objetivo no ha sido la elaboración de un tratado clásico de medicina, que generalmente incluye cientos de capítulos, sino una obra práctica que facilite la toma de decisiones en las enfermedades más habituales. En este sentido, se han seleccionado temas en los que están representados prácticamente todos los grupos de trabajo de la SEMI, que constituyen un pilar muy importante de nuestra Sociedad. También se incluyeron capítulos que son esenciales en la medicina actual y que, generalmente, no se contemplan en los libros tradicionales; entre éstos cabe destacar la gestión clínica, la seguridad del paciente, la bioética, los aspectos legales de la práctica médica, la medicina consultiva o el abordaje del paciente crónico complejo o con patología psicosomática.
La siguiente decisión fue seleccionar a los autores de los diferentes capítulos. Para los coordinadores de la obra, era evidente que debían escogerse profesionales con experiencia contrastada en cada una de las materias y con capacidad de cumplir el compromiso solicitado. Cada una de las sociedades que componen la Federación Española de Medicina Interna cuenta con decenas de internistas con capacidad suficiente para haber sido autores y, por tanto, la tarea no era sencilla.
En este sentido, hemos intentado ser lo más ecuánimes posible, si bien somos perfectamente conscientes de que otros muchos internistas podrían haber tenido cabida como autores.
Queremos transmitir nuestro más sincero agradecimiento a todos los profesionales que han trabajado en Práctica clínica en Medicina Interna. Gracias a su esfuerzo, dedicación y cumplimiento de las indicaciones del equipo editorial se ha podido fi nalizar con éxito esta obra. Esperamos que los lectores a los que está dirigida disfruten de su lectura y se benefi cien de su utilidad. Ellos serán, en último término, quienes juzgarán su calidad.
Por último, los coordinadores de este libro queremos manifestar nuestro reconocimiento a CTO Editorial por su ejemplar profesionalidad y la calidad del trabajo realizado.
Raquel Barba Martín Gonzalo Garcíade Casasola Sánchez
Daniel García Gil
Fernandode la Iglesia Martínez
Ramón Pujol Farriols Juan Torres Macho
Vídeo presentación
VIII
Autores
Alvela Suárez, LucíaServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña
Aranda Sánchez, MiquelServicio de Medicina Interna. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona
Arca Blanco, AlejandraServicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo.Pontevedra
Argüeso Armesto, RosaServicio de Endocrinología. Hospital UniversitarioLucus Augusti. Lugo
Barba Martín, RaquelResponsable Área Médica. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Barón Franco, BoscoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla
Bas Reina, CristinaServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante
Beltrán Romero, Luis MatíasServicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
Benítez Macías, Juan FranciscoServicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Bermúdez Ramos, MaríaServicio de Medicina Interna. Unidad de Hepatología.Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.A Coruña
Bernabeu-Wittel, MáximoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla
Borràs Andrés, Josep Maria Ofi cina de Coordinación de Cribado del Cáncer.Departament de Salut. Generalitat de Catalunyay Universidad de Barcelona. Barcelona
Botella Moreno, ErnestoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioClínico San Carlos. Madrid
Brun Romero, Francisco ManuelServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Busto Medina, María JosefaServicio de Hematología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Cadiñanos Loidi, JulenServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode La Princesa. Madrid
Cano Calabria, LucasServicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Canora Lebrato, JesúsUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid
Casado Cerrada, JesúsServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Getafe. Madrid
Casariego Vales, EmilioServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioLucus Augusti. Lugo
Castillo Palma, María JesúsServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla
Cervantes García, ManuelCorporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona
Chamorro Fernández, AntonioServicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca
Clavero Olmos, MartaUnidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid
Comeche Fernández, BelénMedicina Interna. Colaboradora de Médicos del Mundo
Corbella Virós, XavierServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
De la Fuente Aguado, JavierServicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo.Pontevedra
IX
De la Iglesia Martínez, FernandoUnidad de Corta Estancia Médica. Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.A Coruña
De Toro Santos, José ManuelServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
Del Castillo Rueda, AlejandroUnidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
Díaz Díaz, José LuisServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Doménech Feria-Carot, MónicaGrup de Risc Cardiovascular, Nutrició i envelliment.IDIBAPS. Servei Medicina Interna. Hospital Clínic.Barcelona.
Domínguez Alegría, Alegría R.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRamón y Cajal. Madrid
Domínguez Fuentes, María BelénServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz
Epelde Gonzalo, FranciscoCoordinador de la Unidad de Estancia Corta.Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. BarcelonaDepartamento de Medicina. UAB. Barcelona
Escamilla Fernández, NoeliaServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Espinàs Piñol, Josep Alfons Ofi cina de Coordinación de Cribado del Cáncer.Departament de Salut. Generalitat de Catalunyay Universidad de Barcelona. Barcelona
Fanlo Maresma, MartaUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge.L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Fernández Cotarelo, María JoséServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Móstoles. Madrid
Fernández-Armenta Pastor, JuanServicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Ferreira-González, LucíaServicio de Medicina Interna. Hospital Arquitecto Marcide. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF).Sergas. Ferrol. A Coruña
Ferrer Roca, RicardServicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioVall d’Hebron. Barcelona
Font Marimón, RebecaOfi cina de Coordinación de Cribado del Cáncer.Departament de Salut. Generalitat de Catalunyay Universidad de Barcelona. Barcelona
Galindo Vázquez, VictoriaUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital UniversitarioFundación Jiménez Díaz. Madrid
Gámez Díez, SergioEquipo de soporte hospitalario de Cuidados Paliativos.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid
Gándara del Castillo, ÁlvaroUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital UniversitarioFundación Jiménez Díaz. Madrid
García Alegría, JavierServicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. Málaga
García de Casasola Sánchez, GonzaloServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioInfanta Cristina. Parla. Madrid.Universidad Complutense. Madrid
García García, PatriciaServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid
García Gil, DanielServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
García Hernández, Francisco J.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla
García Puig, JuanServicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
X
García-Espona Pancorbo, AlejandroUnidad de Ferropatología y Radicalosis.Servicio de Medicina Interna A.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
García-Puente Suárez, LauraServicio de Nefrología. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Girón González, José AntonioServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Gómez Huelgas, RicardoServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
González León, RocíoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla
González Noya, AmaraServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
González Sarmiento, EnriqueServicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitariode Valladolid. Valladolid
Gonzálvez Gasch, Asunción M.a
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Villalba. Madrid
Guardiola Capo, JordiServicio de Gastroenterología. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Guerra Vales, Juan ManuelServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid
Guerrero-Sánchez, Francisca M.a
Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Guijarro Herraiz, CarlosUnidad de Medicina Interna. Hospital UniversitarioFundación Alcorcón. Universidad Rey Juan Carlos.Móstoles. Madrid
Herreros Ruiz-Valdepeñas, BenjamínGrupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés-Universidad Europea. Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioFundación Alcorcón. Madrid
Hinojosa Mena-Bernal, CarmenServicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitariode Valladolid. Valladolid
Hinojosa Mena-Bernal, JuanServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid
Jansen Chaparro, SergioServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
Joya Seijo, DoloresServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
López Aparicio, AnaUnidad de Ferropatología y Radicalosis.Servicio de Medicina Interna A.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Madrid
López Carmona, M.a DoloresServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga
López García, FranciscoServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante
López Mato, PabloServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense
López-Vélez, RogelioUnidad de Referencia Nacional para Enfermedades Tropicales. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid
Marcos, Pedro J.Servicio de Neumología. Instituto de InvestigaciónBiomédica de A Coruña (INIBIC). Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Sergas. Universidade da Coruña (UDC). A Coruña
Marín Melià, MarServicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals,Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Marrupe González, DavidServicio de Oncología Médica. Hospital Universitariode Móstoles. Madrid
XI
Martín Aspas, AndrésServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Martín Echevarría, EstebanMedicina Tropical y Parasitología Clínica.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Guadalajara. Guadalajara
Méndez Bailón, ManuelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioClínico San Carlos. Madrid
Mensa Pueyo, JosepServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona
Monte Secades, RafaelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioLucus Augusti. Lugo
Montero Sáez, AbelardoServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Morales-Rull, José LuisServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioArnau de Vilanova. Lleida
Moya Molina, MiguelServicio de Neurología. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Nicolás Miguel, RicardoUnidad de Corta Estancia Médica (UCEM). Serviciode Medicina Interna. Complexo Hospitalario UniversitarioA Coruña. A Coruña
Nieto Rodríguez, José Antonio Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca
Nistal Juncos, SaraServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Novo Veleiro, IgnacioServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña
Novoa Lamazares, LuisServicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo.Pontevedra
Otero Antón, EstebanServicio de Medicina Interna. Unidades de Hepatologíay de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitariode Santiago de Compostela. A Coruña
Pacho Jiménez, EloyGrupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Servicio de Medicina Interna. Ibermutuamur. Madrid
Pallarés Bañón, JavierServicio de Medicina Interna.Consulta de Enfermedades Psicosomáticas.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid
Pallarés Ferreres, LucioUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioSon Espases. Palma de Mallorca
Pérez Castrillón, José LuisServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRío Hortega. Valladolid
Pérez Martín, AlejandroServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid
Pérez Martínez, David A.Sección de Neurología. Hospital UniversitarioInfanta Cristina. Parla. Madrid
Pintó Sala, XavierUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Idibell. UB. CiberObn. Barcelona
Pita Gutiérrez, FranciscoUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.Servicio de Endocrinología y Nutrición.Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Plaza López, AresioServicio de Inmunología. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Porcel Pérez, José Manuel Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioArnau de Vilanova. Universidad de Lleida. Lleida
Pose Reino, AntonioServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña
XII
Puente Muñoz, Ana I.Unidad de Neurofi siología. Hospital Central Cruz Roja.Madrid
Pujol Farriols, RamónServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Ramos-Casals, ManuelSjögren Syndrome Research Group (AGAUR). Laboratoryof Autoimmune Diseases Josep Font. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Serviciode Enfermedades autoinmunes. ICMiD. Hospital Clínic.Barcelona
Rashid López, RaúlServicio de Neurología. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Real de Asúa, DiegoGrupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Servicio de Medicina Interna. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Recio Iglesias, Jesús Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVall d’Hebron. Barcelona
Ríos Blanco, Juan JoséUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Rodilla Sala, EnriqueServicio de Medicina Interna. Responsable de la Unidad HTAy Riesgo Vascular. Hospital de Sagunto. Universidad CEU Cardenal Herrera (Área Cienciasde la Salud). Montcada. Valencia
Rojas-Marcos Rodríguez de Quesada, JorgeServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Rojo Pérez, EduardoServicio de Urgencias. Hospital UniversitarioFundación Jiménez Díaz. Madrid
Rojo Suárez, NataliaServicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
Ruiz Cantero, AlbertoServicio de Medicina Interna. Hospital de la Serranía.Ronda. Málaga
Ruiz-Irastorza, GuillermoUnidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes.Servicio de Medicina Interna. BioCruces Health Research Institute. Hospital Universitario Cruces. UPV/EHU. Barakaldo. Bizkaia
Sabio Sánchez, José MarioUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves. Granada
Sánchez Román, Julio Médico especialista en Medicina Interna. Sevilla
Sedeño Ferrer, AndrésResponsable de Asesoría Jurídica.Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga
Seoane González, BeatrizUnidad de Corta Estancia Médica (UCEM).Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Sierra Camerino, RafaelUnidad de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Sobrino Martínez, JavierResponsable Unitat HTA. Fundació Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona
Soto Abánades, Clara ItziarServicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid
Souto Alonso, AnaServicio de Neumología. Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC). Complexo Hospitalario UniversitarioA Coruña. Sergas. Universidade da Coruña (UDC). A Coruña
Suárez Fernández, CarmenServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode La Princesa. Madrid
Tomé Martínez de Rituerto, Santiago Servicio de Medicina Interna. Unidades de Hepatologíay de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitariode Santiago de Compostela. A Coruña
Torres Macho, JuanServicio de Medicina Interna. Consulta de Enfermedades Psicosomáticas. Hospital Universitario Infanta Cristina.Parla. Madrid
XIII
Trullàs Vila, Joan Carles Servicio de Medicina Interna. Hospital de Olot.Universitat de Girona. Girona
Varona Arche, José FelipeServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Facultad de Medicina.Universidad CEU San Pablo. Madrid
Vázquez García, RafaelServicio de Cardiología. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz
Vázquez Rodríguez, PatriciaUnidad de Corta Estancia Médica (UCEM).Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña
Yebra Bango, MiguelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Yebra Yebra, MiguelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
Zapatero Gaviria, AntonioServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid
XIV
Contenido
VOLUMEN I
SECCIÓN I. GENERALIDADES
1. Limitación del esfuerzo terapéutico
2. Gestión clínica y economía de la salud
3. Seguridad del paciente en Medicina Interna
4. Aspectos legales de la práctica clínica
5. Medicina basada en la evidencia
6. Medicina consultiva
7. Medicina paliativa y tratamiento del dolor
8. Abordaje del paciente con patología psicosomática
9. Abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos
10. Manejo global del paciente intoxicado.Intoxicaciones más frecuentes
SECCIÓN II. APARATO CARDIOVASCULAR
11. Evaluación inicial del paciente con sospechade riesgo cardiovascular
12. Obesidad y síndrome metabólico
13. Manejo del paciente con dislipidemia
14. Hipertensión arterial
15. Insufi ciencia cardíaca
16. Fibrilación auricular
17. Cardiopatía isquémica
18. Síncope
SECCIÓN III. APARATO RESPIRATORIO
19. Insufi ciencia respiratoria aguda
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
21. Enfermedad tromboembólica: trombosis venosaprofunda y tromboembolismo pulmonar
22. Hipertensión pulmonar
23. Enfermedad pulmonar intersticial
24. Derrame pleural
25. Cáncer de pulmón
SECCIÓN IV. APARATO DIGESTIVO
26. Cirrosis hepática
27. Hemorragia digestiva
28. Diarrea crónica
29. Pancreatitis aguda
30. Evaluación del paciente con hipertransaminasemia
31. Evaluación del paciente con hiperferritinemia. Hemocromatosis
XVXV
SECCIÓN V. ENDOCRINOLOGÍA
32. Diabetes mellitus
33. Trastornos de la glándula tiroides
34. Desnutrición. Principios básicos de nutrición enteral
35. Osteoporosis
SECCIÓN VI. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIASSISTÉMICAS
36. Orientación diagnóstica ante el pacientecon sospecha de enfermedad autoinmunitaria sistémica
37. Conceptos básicos del tratamientode enfermedades autoinmunitarias sistémicas
38. Monoartritis y poliartritis
SECCIÓN VII. NEUROLOGÍA
39. Accidente cerebrovascular
40. Demencia
41. Crisis convulsiva
42. Síndrome confusional
SECCIÓN VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
43. Fiebre prolongada y fi ebre de origendesconocidoShock. Insufi ciencia circulatoria aguda (choque o shock circulatorio).k Shock sépticok
44. Endocarditis infecciosa
45. Neumonía
46. Infección urinaria
47. Meningitis y encefalitis
48. Tuberculosis
49. Infección por VIH
50. Evaluación de la fi ebre en pacienteprocedente del trópico
SECCIÓN IX. NEFROLOGÍA
51. Insufi ciencia renal aguda
52. Enfermedad renal crónica
53. Alteraciones del equilibrio ácido-base
54. Manejo de las alteraciones hidroelectrolíticasmás frecuentes
SECCIÓN X. HEMATOLOGÍA-ONCOLOGÍA
55. Anemias
56. Coagulación. Trastornos de la coagulación
57. Evaluación del paciente con gammapatía monoclonal y biclonal
58. Cáncer metastásico de origen desconocido
59. Complicaciones médicas del paciente oncológico
60. Cribado del cáncer
VOLUMEN II
XVI
Índice
SECCIÓN I. GENERALIDADES
1. Limitación del esfuerzo terapéutico ........................................................................ 11.1. Introducción ................................................................................................................................................................................................. 11.2. Importancia del problema .......................................................................................................................... 11.3. Concepto y defi niciones ...................................................................................................................................... 21.4. Formas de LET ......................................................................................................................................................................................... 31.5. Criterios para la LET ............................................................................................................................................................... 41.6. Conclusiones .............................................................................................................................................................................................. 6
2. Gestión clínica y economía de la salud ......................................................... 72.1. ¿Qué es la gestión clínica? ............................................................................................................................. 72.2. Experiencias en gestión clínica en España ............................................... 82.3. Clasifi cación de las unidades clínicas
en relación con su autonomía de gestión ................................................. 92.4. Resultados de la gestión clínica ............................................................................................. 102.5. Contabilidad analítica en los hospitales ..................................................... 102.6. Contrato de gestión ...................................................................................................................................................... 122.7. Sistemas de información. Cuadro de mando ............................ 13
3. Seguridad del paciente en Medicina Interna ............. 173.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 173.2. Factores que infl uyen en la seguridad ............................................................. 183.3. Magnitud del problema ................................................................................................................................... 183.4. Gestión del riesgo ................................................................................................................................................................ 193.5. Estrategia de seguridad ..................................................................................................................................... 23
4. Aspectos legales de la práctica clínica .................................................... 274.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 274.2. Causas más frecuentes de denuncias médicas ................... 274.3. Estrategias para reducir el riesgo
de una demanda judicial .............................................................................................................................. 304.4. Tipos de responsabilidad profesional ................................................................. 324.5. Papel de la Medicina Legal y Forense ................................................................. 344.6. Medidas a adoptar en caso de denuncia
por mala praxis ............................................................................................................................................................................... 35
5. Medicina basada en la evidencia ................................................................................... 415.1. Introducción. Origen, defi nición
y precisiones terminológicas ........................................................................................................... 415.2. La pirámide de la medicina basada
en la evidencia ............................................................................................................................................................................. 435.3. Principales cuestiones clínicas y aproximación
mediante medicina basada en la evidencia ............................... 455.4. Tipos de estudios ................................................................................................................................................................... 465.5. Artículos de revisión ..................................................................................................................................................... 525.6. MBE ¿un movimiento en crisis? ............................................................................................... 54
6. Medicina consultiva ............................................................................................................................................................... 576.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 576.2. Modelos asistenciales .............................................................................................................................................. 576.3. Evaluación preoperatoria.
Principios generales ....................................................................................................................................................... 586.4. Evaluación del riesgo cardíaco
en cirugía no cardíaca ............................................................................................................................................. 586.5. Evaluación del riesgo pulmonar ........................................................................................... 606.6. Evaluación de enfermedades
endocrinas ................................................................................................................................................................................................. 616.7. Evaluación de la enfermedad hepática ...................................................... 636.8. Manejo de fármacos en el periodo
perioperatorio ................................................................................................................................................................................... 636.9. Complicaciones frecuentes en el periodo
posoperatorio .................................................................................................................................................................................... 66
7. Medicina paliativa y tratamiento del dolor ....................... 717.1. Defi nición ........................................................................................................................................................................................................ 717.2. Objetivos ......................................................................................................................................................................................................... 717.3. Líneas básicas de actuación ............................................................................................................... 727.4. Información y comunicación
en cuidados paliativos ........................................................................................................................................... 727.5. Valoración sintomática ......................................................................................................................................... 747.6. Sedación paliativa ................................................................................................................................................................ 767.7. Dolor ................................................................................................................................................................................................................................. 78
XVII
8. Abordaje del paciente con patología psicosomática .................................................................................................................................................................................................. 818.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 818.2. Defi nición y clasifi cación ............................................................................................................................ 818.3. Epidemiología ................................................................................................................................................................................ 838.4. Etiología y fi siopatología ............................................................................................................................. 838.5. Cuadro clínico ................................................................................................................................................................................. 848.6. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................... 858.7. Diagnóstico diferencial ..................................................................................................................................... 858.8. Pronóstico ....................................................................................................................................................................................................... 858.9. Tratamiento ............................................................................................................................................................................................ 86
9. Abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos .................................................. 939.1. Introducción. Importancia y dimensiones
del problema ........................................................................................................................................................................................ 939.2. Terminología .......................................................................................................................................................................................... 949.3. Asociaciones de enfermedades más frecuentes ................. 979.4. Valoración y atención integral. Trabajo en equipo ......... 989.5. Pronóstico. Herramientas pronósticas .............................................................. 999.6. Guías de práctica clínica en pacientes
con múltiples enfermedades crónicas ................................................... 1009.7. Medicación en pacientes con enfermedades
crónicas: polifarmacia, interacciones,uso inadecuado de medicamentosy eventos adversos ..................................................................................................................................................... 101
9.8. Adecuación, adherencia y conciliación.Desprescripción ................................................................................................................................................................... 103
9.9. Modelos de organización asistencial ............................................................. 104
10. Manejo global del paciente intoxicado. Intoxicaciones más frecuentes ......................................................................................... 10910.1. Manejo global del paciente intoxicado ................................................. 10910.2. Pautas de actuación en las intoxicaciones
más frecuentes ........................................................................................................................................................................ 11110.3. Complicaciones derivadas del abuso del alcohol .......... 124
SECCIÓN II. APARATO CARDIOVASCULAR
11. Evaluación inicial del pacientecon sospecha de riesgo cardiovascular ...................................... 12911.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 12911.2. Evaluación diagnóstica inicial
del riesgo cardiovascular ........................................................................................................................ 13011.3. Características diferenciales
de las lesiones de órgano diana ..................................................................................... 140
12. Obesidad y síndrome metabólico ...................................................................... 14912.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 14912.2. Epidemiología de la obesidad
en España .................................................................................................................................................................................................. 14912.3. Clasifi cación de la obesidad ........................................................................................................ 14912.4. Etiopatogenia y fi siopatología
de la obesidad ........................................................................................................................................................................... 15012.5. Impacto de la obesidad sobre la salud .................................................... 15012.6. Tratamiento de la obesidad .......................................................................................................... 15112.7. Obesidad metabólicamente sana ............................................................................ 15212.8. Obesidad abdominal .......................................................................................................................................... 15212.9. Síndrome metabólico ....................................................................................................................................... 153
13. Manejo del paciente con dislipidemia ............................................ 15913.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 15913.2. Fisiología de las lipoproteínas ................................................................................................ 15913.3. Fisiopatología ............................................................................................................................................................................... 16013.4. Evaluación del paciente
con dislipidemia .................................................................................................................................................................. 16113.5. Hiperlipidemias primarias ................................................................................................................ 16113.6. Hipolipidemias primarias ...................................................................................................................... 16613.7. Dislipidemias secundarias .................................................................................................................. 16713.8. Valoración inicial y estratifi cación
del riesgo cardiovascular ........................................................................................................................ 16713.9. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 16813.10. Principales fármacos hipolipidemiantes ............................................. 170
XVIII
14. Hipertensión arterial .................................................................................................................................................. 17914.1. Aspectos diagnósticos.
Indicaciones de monitorización ambulatoriade la presión arterial (MAPA)y de automedida de la presiónarterial (AMPA) ........................................................................................................................................................................... 179
14.2. HTA secundaria. Sospecha y estudiosiniciales .............................................................................................................................................................................................................. 184
14.3. HTA enmascarada .......................................................................................................................................................... 18514.4. HTA resistente ............................................................................................................................................................................. 18614.5. HTA en el embarazo ............................................................................................................................................... 186
15. Insufi ciencia cardíaca ............................................................................................................................................... 19115.1. Defi nición y clasifi cación
diagnóstica ........................................................................................................................................................................................... 19115.2. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 19215.3. Etiología. Factores desencadenantes ............................................................ 19315.4. Criterios de ingreso ................................................................................................................................................... 19715.5. Comorbilidades más frecuentes ................................................................................... 19715.6. Pronóstico ................................................................................................................................................................................................ 20115.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 202
16. Fibrilación auricular ........................................................................................................................................................ 22116.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 22116.2. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 22216.3. Clínica .................................................................................................................................................................................................................... 22216.4. Manejo general ...................................................................................................................................................................... 22316.5. Coagulación ..................................................................................................................................................................................... 22416.6. Control de frecuencia ....................................................................................................................................... 22616.7. Causas a tratar ............................................................................................................................................................................ 22716.8. Cardioversión ................................................................................................................................................................................ 227
17. Cardiopatía isquémica ........................................................................................................................................ 22917.1. Valoración inicial
del paciente con dolor torácico ...................................................................................... 22917.2. Conocimientos básicos
sobre cardiopatía isquémica ...................................................................................................... 23117.3. Tratamiento médico inicial
del síndrome coronario agudo .......................................................................................... 235
18. Síncope ................................................................................................................................................................................................................................. 24118.1. Defi nición, fi siopatología, epidemiología ....................................... 24118.2. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 24218.3. Estrategia diagnóstica basada
en la evaluación inicial ................................................................................................................................ 24318.4. Estratifi cación del riesgo ....................................................................................................................... 24418.5. Pruebas diagnósticas .......................................................................................................................................... 245
SECCIÓN III. APARATO RESPIRATORIO
19. Insufi ciencia respiratoria aguda ................................................................................ 25119.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 25119.2. Clasifi cación de la insufi ciencia respiratoria ............................ 25219.3. Oxigenoterapia ....................................................................................................................................................................... 25519.4. Terapia ventilatoria de alto flujo
mediante cánula nasal .................................................................................................................................... 25919.5. Ventilación mecánica no invasiva ............................................................................. 260
20. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ............. 26520.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 26520.2. Epidemiología ......................................................................................................................................................................... 26520.3. Etiología y factores de riesgo ................................................................................................... 26620.4. Etiopatogenia .............................................................................................................................................................................. 26620.5. Fisiopatología ............................................................................................................................................................................ 26620.6. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 26720.7. Agudizaciones ........................................................................................................................................................................ 26820.8. Valoración multidimensional y pronóstica ................................. 27020.9. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 273
21. Enfermedad tromboembólica:trombosis venosa profunday tromboembolismo pulmonar .................................................................................... 28121.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 28121.2. Defi niciones ...................................................................................................................................................................................... 28121.3. Factores de riesgo ......................................................................................................................................................... 28221.4. Historia natural de la enfermedad .......................................................................... 28221.5. Diagnóstico de la enfermedad
tromboembólica ............................................................................................................................................................... 28321.6. Escalas pronósticas .................................................................................................................................................... 28521.7. Situaciones especiales .................................................................................................................................... 28721.8. Tratamiento en la fase aguda .................................................................................................. 28721.9. Tratamiento a largo plazo .................................................................................................................... 29021.10. Valoración de los factores de riesgo
en pacientes con enfermedadtromboembólica ............................................................................................................................................................ 291
22. Hipertensión pulmonar ................................................................................................................................. 29522.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 29522.2. Clasifi cación de la hipertensión
pulmonar ................................................................................................................................................................................................... 29522.3. Patobiología de las lesiones vasculares .................................................. 29722.4. Historia clínica y exploración .................................................................................................... 29822.5. Exámenes complementarios .................................................................................................... 29822.6. Tratamiento de la HAP ................................................................................................................................... 302
XIX
23. Enfermedad pulmonar intersticial .................................................................. 31523.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 31523.2. Defi nición ................................................................................................................................................................................................. 31523.3. Epidemiología ............................................................................................................................................................................ 31523.4. Clasifi cación actual ..................................................................................................................................................... 31623.5. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 31823.6. Plan diagnóstico ................................................................................................................................................................. 32323.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 323
24. Derrame pleural .............................................................................................................................................................................. 32924.1. Fisiopatología del derrame pleural ....................................................................... 32924.2. Diagnóstico del derrame pleural ................................................................................. 32924.3. Derrame pleural por insufi ciencia
cardíaca ............................................................................................................................................................................................................ 33124.4. Hidrotórax hepático ............................................................................................................................................... 33124.5. Derrame pleural maligno ..................................................................................................................... 33224.6. Derrame pleural paraneumónico
y empiema ............................................................................................................................................................................................ 33324.7. Derrame pleural tuberculoso .................................................................................................. 33524.8. Otras causas de derrame pleural ................................................................................. 335
25. Cáncer de pulmón .................................................................................................................................................................. 33925.1. Epidemiología y factores de riesgo ..................................................................... 33925.2. Tipos histológicos .......................................................................................................................................................... 33925.3. Manifestaciones clínicas ........................................................................................................................... 34125.4. Evaluación diagnóstica y estadifi cación .............................................. 34225.5. Evaluación de la operabilidad
de un NSCLC potencialmente resecable ........................................... 34525.6. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 34625.7. Cribado de cáncer de pulmón ............................................................................................ 34725.8. Metástasis pulmonares ................................................................................................................................ 347
SECCIÓN IV. APARATO DIGESTIVO
26. Cirrosis hepática ......................................................................................................................................................................... 35126.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 35126.2. Encefalopatía hepática ................................................................................................................................. 35126.3. Descompensación hidrópica ................................................................................................ 35526.4. Hemorragia digestiva ..................................................................................................................................... 35926.5. Peritonitis bacteriana espontánea .......................................................................... 36226.6. Síndrome hepatorrenal ............................................................................................................................... 36426.7. Síndrome hepatopulmonar .......................................................................................................... 36726.8. Indicaciones de trasplante hepático ............................................................... 368
27. Hemorragia digestiva ............................................................................................................................................. 37327.1. Hemorragia digestiva ........................................................................................................................................ 37327.2. Hemorragia digestiva alta ................................................................................................................... 37627.3. Hemorragia digestiva baja ................................................................................................................ 38327.4. Hemorragia digestiva crónica (oculta) ................................................... 38527.5. Hemorragia digestiva de origen oscuro .............................................. 386
28. Diarrea crónica .................................................................................................................................................................................. 39128.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 39128.2. Defi nición ................................................................................................................................................................................................. 39128.3. Fisiopatología ............................................................................................................................................................................ 39228.4. Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 39228.5. Diferencia entre funcionalidad y organicidad .................. 39628.6. Actuación inicial ante un paciente
con diarrea crónica .................................................................................................................................................... 40028.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 400
29. Pancreatitis aguda ................................................................................................................................................................ 40329.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 40329.2. Concepto ................................................................................................................................................................................................... 40329.3. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 40329.4. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 40429.5. Concepto de pancreatitis aguda grave ............................................... 40729.6. Estratifi cación del riesgo .......................................................................................................................... 40729.7. Complicaciones .................................................................................................................................................................... 41029.8. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 411
30. Evaluación del pacientecon hipertransaminasemia ............................................................................................................. 41930.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 41930.2. Aspectos generales de la alteración
de las transaminasas ............................................................................................................................................. 41930.3. Aproximación al paciente con elevación
de transaminasas ............................................................................................................................................................. 42030.4. Causas de hipertransaminasemia ............................................................................. 422
31. Evaluación del pacientecon hiperferritinemia. Hemocromatosis ............................... 43131.1. Evaluación del paciente con hiperferritinemia ............. 43131.2. Hemocromatosis .............................................................................................................................................................. 436
Siglario ................................................................................................................................................................................................................................................................ 447
Instrucciones para la utilizaciónde la realidad aumentada ................................................................................................................................................. 461
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