manual de capacitación beckton0001toma de muestra
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7/21/2019 Manual de Capacitación Beckton0001Toma de Muestra
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1. Introducción
1.1 Conceptos básicos de la sangre 6
1.2 Laboratorio clínico 8
2. Control de calidad en la toma de muestra
2.1 Estandarización de proceso 10
2.2 Variaciones preanalíticas 12
2.3 Aseguramiento de calidad en la fase preanalítica 15
2.4 Seguridad en el laboratorio 17
3.
Obtención de muestra
3.1 Importancia 18
3.2 Seguridad durante la toma de muestra 18
3.3 Técnicas de obtención de muestra 19
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unción ven osa
.1 Consideraciones de la toma 20
.2 Técnica estandarizada 20
.3 Puntos críticos de la muestra 23
4.4 Materiales recomendados 25
. Punción difícil
5.1 Consideraciones de la toma 28
5.2 Técnicas de uso 28
5.3 Sistemas actuales recomendados 29
6. Punción capilar
6.1 Consideraciones de la toma 30
6.2 Técnica estandarizada 30
6.3 Materiales recomendados 34
7. Punción arterial
7.1 Importancia de la toma 36
7.2 Consideraciones de la toma, precauciones 36
7.3 Técnicas recomendadas. 37
7.4 Materiales recomendados 39
8. Transporte y conservación de muestras
40
9. Muestras de orina
9.1 Conceptos básicos 43
9.2 Importancia del examen de orina 43
9.3 Factores que pueden afecta la calidad de la muestra 44
9.4 Técnicas de obtención 44
9.5 Materiales recomendados 45
9.6 Transporte y conservación de las muestras 46
Bibliografía
5
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1.1 Conceptos básicos de sangre
Sangre
La sangre en la mayoría de la literatura esta definida como tejido líquido por estar constituída po
células las cuales se encuentran en un medio líquido que es el plasma, pero en realidad tiene má
las características de un sistema, al tener células de diferentes tipos, las cuales tienen el mismo or
gen embrionario, aunque funciones diferentes (figura 1.1).
Eritrocito.
Son células muy especializadas que carecen de núcleo. Su componente principal es
hemoglobina, proteína responsable de captar el oxígeno cuando pasa por los pulmones, intercam
biándolo por
CO z
en los tejidos.
Leucocito.
Son células encargadas de la defensa del organismo, pudiendo ser de tipo humoral o celula
(específica o inespecífica).
• La respuesta humoral esta dada por los leucocitos que forman los anticuerpos
• La respuesta celular esta dada por los leucocitos que fagocitan o encapsulan a los cuerpos extraños
Peso corporal
Total (volumen)
Sangre
8
Elementos formes
45
Elementos formes (número por mm)
I
Plaquetas
140.000
- 340.000
Leucocitos
5.000 - 10.000
Eritrocitos
4.2 - 6.2
]
Tejidosy otros
líquidos 92
Plasma
55
Peso del plasma
I
Sales,enzimas
hormonas etc.
1.5
Agua
91.5
Proteínas
7
Basófilos
0-0.75
Linfocitos
25 - 33
Eosinófilos
1 - 3
Neutrófilos
57 - 67
Monocitos
3 - 7
_ Componentes de la sangre
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Capítulo 1. Introducción
- uetas. Son células que al igual que los eritrocitos no tienen núcleo, son los elementos formes
=
3
sangre más pequeños, su función es activar la cascada de coagulación, y ayudar a mantener
= :=::l.lilibrio hemostático tanto en condiciones fisiológicas como patológicas.
:::- ;eneral las funciones de la sangre son:
::~ veer nutrientes y oxígeno a los tejidos y órganos (sangre arteria )
-~ansportar los metabolitos de desecho y eliminación de bióxido de carbono (sangre venosa)
:ontribuir a mantener la presión osmótica
-=-articipar en el equilibrio ácido-base
egular la temperatura corporal
Ser parte activa del sistema inmune
~ sangre es el fluído corporal más utilizado para el análisis clínico de un paciente. El origen (venoso
_ arterial) y conservación (uso de anticoagulantes) de la muestra dependerá de la sección de labo-
-::.:orio donde vaya a ser procesada (figura 1.2).
~ mo se puede ver en la figura 1.2 el suero es la muestra de mayor utilización en las pruebas de labo-
:iorio, sabemos que la diferencia básica entre suero y plasma, es la formación del coágulo de fibrina.
_ s valores de referencia de las áreas de química clínica, inmunología, hormonas, etc. están
estandarizados en suero.
Sangre total
Sangre arterial
angre venosa
Sangre total
con anticoagulante
lasma
uso de anticoagulante
Sangre total
con anticoagulante
Suero
sin anticoagulante
Gases
electrólitos
glucosa
lactato
Química clínica
hormonas
inmunología
urgencias, etc.
Coagulación Hematología
__ Selección de muestra por origen y conservación
7
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BD Diagnóst icos Sistemas Preanalíticos
1.2 Laboratorio Clínico
Importancia
El laboratorio clínico esta destinado a ser un valioso armamento en el estudio de las condiciones de
un paciente, ya que tiende a conocer su estado de salud (medicina preventiva) o de enfermedad
(medicina curativa). Las pruebas de laboratorio contribuyen de manera importante y frecuente-
mente dan información vital acerca de la condición de un paciente. La importancia del estudio de
los fluídos corporales (sangre, orina, etc.) radica en que, gracias a esto, podemos conocer el esta-
do interno de un paciente relacionado con su metabolismo, el equilibrio y/o desequilibrio que
pueda tener y cómo influye en su salud o bien dar seguimiento de algún padecimiento.
Paraun correcto diagnóstico y toma de decisiones terapéuticas, son esenciales los siguientes puntos:
• Lascaracterísticas del paciente
• Obtención de la muestra y manejo de la misma
• Mantener la integridad de la muestra antes del análisis
• La precisión de los resultados de las pruebas
Secciones
Un mejor funcionamiento del laboratorio clínico, se encuentra dividido en diferentes secciones, las
cuales deben de interactuar activamente en beneficio del paciente (figura 1.3).
Flebotomía
Laboratorio
Clín ico
Banco de sangre
Q ímica clínica
ematología
Coagulación
Secciones del laboratorio cl ínico
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Cap ítulo 1. Introducción
Flebotomía
Es el área en la cual se desarrolla el proceso de toma de muestra sanguínea
mediante diferentes técnicas, tanto para el paciente ambulatorio como la coordi-
nación de tomas para pacientes hospitalizados o toma de muestra a domicilio.
asificación según operación
ab ara tar ía c l ín ic o se p ued e c las i f ic ar d ep en d ien d o d e la c an t id ad d e m ues t ras q u e p ro c es a
el t ip o
: •.•eración que realiza para el procesamiento de las mismas.
boratorio Manual
-abajan en promedio de 1 a 10 muestras diarias (incluyendo sanguíneas y de otro tipo), tienen poco
;; ado de automatización (básicamente técnicas manuales) y los exámenes que realizan son limitados.
borator io Semi-automatizado
-Clbajan en promedio de 11 a 30 muestras diarias, tomando en cuenta otro tipo de muestras
bioló -
;; cas pueden manejar hasta 45 muestras. Su grado de automatización es un poco más completo
cero sigue manejando técnicas manuales por lo cual se les considera como semi-automatizados.
boratorio Automatizado
:::npromedio procesan más de 50 muestras sanguíneas y un número similar de otras muestras bioló-
gicas por lo cual de manera mínima en promedio pueden manejar 100 muestras diarias. Su grado de
automatización es muy alto e inclusive pueden presentar sistemas de identificación de muestras muy
Especiales(código de barras), así como sistemas de interfase para la emisión de resultados.
9
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2.1 Estandarización de proceso
Todo proceso tiene tres fases dentro de su desarrollo las cuales son dependientes entre si: Preanalítica,
Analítica, Postanalítica.
Cada una de ellas a su vez se subdivide, dependiendo del tipo de proceso, considerando todos los
factores que puedan influir en ellas, para el caso del laboratorio clínico:
• Preanalít ica:
Paciente
Muestra
Adecuación
• Analít ica:
-
Clasificación
Calibración
Análisis
• Postanalít ica:
-
Emisión de resultados
-
Transcripción
- Interpretación
-
Entrega de resultados
La estandarización de un proceso ayuda al personal del área a reducir la posibilidad de errores
durante la realización. Existen organizaciones nacionales e internacionales que se encuentran enfo-
cadas en la revisión de estos procedimientos.
NCCLS
Nationa Committee for Clinica Laboratory Standards,
la cual cambio de nombre en enero
2005 CLSI
Clinica and Laboratory Standards Institute,
es una organización educacional fundada en
1967 reconocida internacional mente, que desarrolla estándares de procedimiento para el
Laboratorio Clínico a través de un sistema de consenso entre líderes de opinión del área técnica y
las casas comerciales.
Es importante mencionar que en todos los estándares de NCCLS se toman en cuenta:
• Los factores administrativos del área implicada
• Control de Calidad
• Seguridad
• Factores que pueden afectar cada prueba o procedimiento
10
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Capítulo 2. Control de calidad en la toma
en los siguientes estándares para los diferentes tipos de punción:
~ nción Venosa (NCCLS documento H3-A5)
nción Difícil (NCCLS documento H3-A5)
nción Capilar (NCCLS documento H4-A5)
nción Arterial (NCCLS documento H11-A4)
==e manual está enfocado a la fase preanalítica, con el propósito de ayudar al personal del área a
ucir la variabilidad preanalítica, la cual surge durante proceso de extracción y manipulación de
- estras. La estandarización disminuye los errores preanalíticos, mejorando el proceso, calidad de
- estra y diagnóstico. La fase preanalítica, comprende todo lo relacionado con el paciente, la muestra
el procesamiento de la misma hasta antes de su análisis. Es la fase que tiene mayor porcentaje de par-
ipació n
dentro del proceso de diagnostico (figura 2.1).
l a
fase preanalítica se da el 75 de los errores dentro del proceso del laboratorio clínico, y de
:o os el 25 tiene consecuencias desfavorables en el paciente.
= - la fase con mayor riesgo de contagio para el personal clínico, debido a la posibilidad de una
:o osición accidental a una muestra potencialmente infecciosa.
Fase analítica
25.10
Fase postanalítica
en el laboratorío
13.60
Fase postanalítica
fuera del laboratorio
4.0
reanalítica
aboratorio
37.10
Fase preanalítica
fuera del laboratorio
20.20
Porcentaje de participación de cada una de las fases en el flujo de trabajo
11
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Mecanismo
Ejemplos
BD Diagnóst icos Sistemas Preanalíticos
.
2.2 Variaciones Preanalíticas
Una variación preanalítica se define como cualquier factor fisiológico, técnico o de procedimie
que puede afectar la concentración de un analito, previo a su determinación o medición en e
boratorio. Estas variaciones pueden ser:
• Intrínsecas
• Extrínsecas
También pueden tener una influencia cronobiológica la cual puede ser:
• L ineal
Edad
• Cíc lica
Diaria (circadiana)
Estacional
Biológica (ciclo menstrual)
Var iaciones Intr ínsecas y Extr ínsecas
Las variaciones intrínsecas son aquellas propias de cada individuo
y
en ellas no podemos tener
control directo, sin embargo es importante conocerlas
y
saber como pueden afectar las determin
ciones del laboratorio. Dentro de ellas están:
• Edad
• Sexo
• Raza
• Embarazo
Existen muchos estudios con referencia a estos y otros factores con relación a su influencia en
resultados de laboratorio, se anexan ejemplos del libro
Muestras del paciente allabaratorío:
Hemodilución
Srm - Fosfatasaalcalina;c.cat
Pla - Factor VII de la coaqulación· c.sust. arb
nducción
Incremento de las proteínas de transporte
en el plasma
Srm - Tiroxina; c.sust. Srm triglicéridos, c.sust
Srm - cobre; c.sust. Srm -Ferroxidasa; c.masa
Srm - Proteína; c. Masa Srm Albumina; c. Masa
Incremento del volumen corporal
y del metabolismo
Pac (Uri) - Excreciónde hidroxiprolina; caudal sust.(24h)
Glo - depuración de creatinina,caudal sust (24h)
Deficiencias relativas a mayores requerimientos
Srm - Hierro; c.sust
Srm - Ferritina, c. Masa
Incremento de proteínas de fase aguda
San - Eritrosediemtnación; longh
_ Mecanismos que cambian los valores de algunas magnitudes biológicas durante el embarazo
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Capítulo 2. Control de calidad en la toma
creatina-cinasa
C J .
amilasa granulocitos
2
ka VL
kaVL
x1 Q9/L
J
J
3
4
d
r-
3
d
d
S
J
d
3
l
S '
r r
e, n, e,
<1 >
o
< 1 >
< 1 >
<1 >
e
<1 >
< 1 >
o
o
<1 >
o
c:
o < 1 >
o
. º . ~
o
< 1>
o
o
es
g
e
c
g
e
o
c:
a.
Ol Ol
e;
<1 >
¡; ;
E
¡; ;
ID
o :c
e s e :o
_EjemploS de variaciones con relación a la raza
:=
variaciones extrínsecas comprenden a los factores externos
y
en algunos de ellos, como
_ las variaciones intrínsecas, no tendremos un control directo:
• Dieta
• Ejercicio
• Hábitos variables (fumar, alcohol, cafeína, etc.)
gil
200
mmoVL
cam b io s en
+100
+200
kaVL fosfatasa
alca l in a
2 4 6 68 1012141618 15 25 35 45 55
-aamiento d
as a
os
a
os
Ejemplos de variaciones con referencia a la edad
y
sexo
-50
os teoc al ci na
p rol act in a
v as od ep resi va
co r t is o l
PNA
co lest ero l
tr ig l ic r i do
ald os te r o n a
co le s t er o l d e L OL
AVM
VCM
co les ter o l
t r ig li c rido
co r t iso l
al an in a am ino t r an s fe r as a
estradiol-17p
ad renalin io
n orad renal in io
as par to am ino t r ans f er as a
y g lutam i l trans fe ras a
efectos agudos
efec to s c r n ico s
+260
+1000
1x
2x
3x 4x
_Ejemplos del efecto de la ingesta de alcohol
13
io n po tas i o
i o n s o d io
fosfatasa alcalina
ca lci o
a l b m in a
glucosa
f o s t a to
u rato
urea
bi l ir rub ina
; s pa r tat o am ino t r ans fer asa
I--....I...--.L----,
pi ru va to c in as a I--------...J.-....L -- . l - - - - - ,
c rea ti na c in as a
f----- ------------...... -
Ejemplos de incrementos por efecto del ejercicio
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BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
En la siguiente tabla se muestran algunos ejemplos de la variaciones de algunos analitos depen
do de la hora del día.
Analito
Máximo
Mínimo Amplitud
Analito
Máximo Mínimo Amplit
ho ra d el d fa )
ho ra d el d ia ) ( d e f a m e di a d ia ri a)
h or a d el d ia)
h ora del d ia )
( d e la
med oa
Pla-Adrenalina
9-12
2-5 30-50
Pla-Hierro
14-18 2-4
50-70
Pla-Aldosterona
2-4
12-4 60-80
Pla-Ion Potasio
14-16
23-1
5-10
Pla-Corticotropina
6-10
0-4 150-200
Uri-Ion sodio
4-6 12-16
60-80
Pla-Cortisol
5-8
21-3 180-200
Pla-Noradrenalina
9-12 2-5
50-120
Uri-cortisol
5-8
21-3 180-200
Uri-Noradrenalina
9-12 2-5
50-120
Pac-Temp. Cuerpo
18-20
5-7
0.8-1.0
0
Pla- Prolactina
5-7 10-12
80-100
San-Eosinófilos
4-6
18-20 30-40
Pla-Renina
0-6
10-12
120-14
Pac-excreción
2-6
12-16
60-80
Pla-somatropina
21-23
1-21
300-40
de orina (24h)
Pla-Testosterona
2-4
20-24
30-50
Pla-Fosfato 2-4 8-12 30-40 Pla-Tirotropi na 20-2 7-13 5-15
Uri-Fosfato
18-24
4-8 60-80
Pla-Tiroxina
8-12
23-3
10-20
San-hemoglobina
9-12
2-5 50-120
__ Variaciones de los analitos dependiendo de la hora
-40-30 -20-10 0+10 +20- 3l+40+ ,().¡ffi
lo )
lipoprote na (a)
peptidi-dipeptidasa
pro l ac t i na
Il· c a r o t e no i d e s
Iostato de p i r i doxa l
se l enio
colesterol de HDL
c o l es te ro l d e LD L
co lesterol
h em a t o c ri t o
VCM
f ib r in g eno
c o b re
m as a d e eri tr o c i t o s ~~~~adm i o
p l o m o
m o noc i tos
lintocitos
n eu tr f i lo s
an t g en o
ca rcíno -
t J
m b r i onar io
rnol/L
300
11II I I I Ejemplos de cambios en pacientes fumadoras
cortisol
250
200
15
1 ~ ~~~
50
0;
o 6
12 18 24h
Pero existe un grupo dentro de éstas en las cuales el flebotomista y personal de laboratorio p
tener control e influencia directa:
• Toma de muestra (indicaciones, selección de material, apl icación del to rn iquete, etc)
• Transportación
• Adecuación de la muestra
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15
Capítulo 2. Control de calidad en la toma
2.3 Aseguramiento de calidad en la fase preanalítica
.a estandarización tiene un papel fundamental en el aseguramiento de la calidad ya que:
El con tro l de cal idad en el laboratorio clínico comienza aún antes de la toma de la muest ra
.a elaboración de manuales de procedimiento para la toma de muestra, la capacitación del personal
administrativo y de flebotomía, así como la actualización son puntos fundamentales del asegu-
~amiento de calidad. El apoyo de los estándares internacionales en éste punto es de gran ayuda ya
ue, estos están respaldados por organizaciones que enfocan su tiempo y esfuerzos en la revisión
oe procedimientos y mejoras para el laboratorio clínico. En la toma de muestra sanguínea, como en
cualquier proceso, entre más pasos se tengan hay mayor factibilidad de error, es por eso que al uti-
zar materiales especialmente diseñados para este propósito el riesgo de variabilidad preanalítica
isminuye considerablemente.
Como consecuencia el laboratorio clínico ha empezado a dirigir sus esfuerzos, de una manera más
Iormal en la revisión de procesos que les ayuden a obtener una certificación. Las normas interna-
cionales ISO han sido una herramienta fundamental en este proceso utilizando:
• Documento ISO 15189:2003. Medicallaboratories Particular requirements for quality and competence
• Estándares de NCCLS/ CLSI
• NOM 166 SSA1-1997
• NOM Ecol 087-2000
Al ser la fase preanalítica la de mayor participación en el flujo de trabajo, también es donde la facti-
bilidad de error es mayor por lo que debemos contemplar la totalidad de factores en los cuales
podemos tener un control y considerar aquellos que, aunque no esten bajo nuestro control, también
interfieren de manera importante en el resultado de la muestra (Tabla2.3).
Dentro de este proceso una recomendación es la elaboración de un manual de calidad de la fase
preanalitica, un ejemplo del contenido es mencionado en el libro: atient to the aboratory de
W.G.Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B Zavvta. GitVerlag (Tabla2.4).
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BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
s o s
Pref1lcllración
del paciente
Preparación
de la muestra
Muestra
Transporte
Tratamiento de
la muestra
Almacenamiento
Identificación del paciente, momento adecuado,
tornique, limpieza del lugar de toma de muestra, Agujas, bos. desi fedante
posición de la aguja, cambio de tubos
r o c e s o
Información sobre la dieta, postura y
procedimiento de toma de muestras
Definición y cumplimentación de hojas de
petición, marcado de tubos
Recolección de muestras, transporte de muestras
Registro, centrifugación, distribución,
homogeneizado, identificación, extracción
Control del teimpo de almacenamiento,
elección de lugar y la temperatura, finalización
del almacenamiento, homoeneización después
del almacenamiento
.
.
a
: = -.= _ = _ rograma de
~ -:- -- =-2
oe Identificación
el:' 8C
'-:i';
a estra
Rec. de muestras, sistema de tubos
neumáticos, sistemas de enfriamiento
Programa de identificación y registro
Dispositivos de almacenamiento,
dispositivos de frío, control
_ Materiales y procesos que puede estandarizarse a garantía de calidad
Manual de la fase preanalítica
1.
Proceso de petición
3. Transporte
a. Hoja de petición
4. Registro
b. Identificación del paciente
2. Toma de muestra
5. Centrifugación
Materiales
6. Identificación de la muestra
a. Agujas
7. Almacenamiento
b. Tubos
c. Contenedores 8. Manejo de intrferencias
Procedimiento
a. Hemólisis
a. Sangre venosa
b. Lipemia
b. Sangre capilar
c. Ictericia
c. Sangre arterial
d. Fármacos y otros contenidos
d. Orina planificada
9. Desechado de muestras
e. Orina del momento
f. Líquido cefalorraquídeo
10.
Duración de la fase preanalítica
g. Esputo
11.
Documentación
h. Líquido ascítico o pleural
i. Otras muestras
12.
Responsabilidades
••• Ejemplo de contenido de manual de la fase preanalítica
16
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Capítulo 2. Control de calidad en la toma
Seguridad en el Laboratorio
o
ox idante
z
dad es uno de los aspectos básicos del control de calidad en el laboratorio clínico, pues el
: 2
es una de las poblaciones con más riesgos al tener un alto de exposición a muestras poten-
= e
infecciosas y el manejo de materiales químicos.
-=
= .
istir un protocolo de seguridad que involucre tanto al paciente como al personal de labora-
: ce odas las áreas administrativa (recepcionista, secretaria), técnica (técnicos, químicos, médi-
=--=ermeras) y personal de apoyo (intendencia).
2
ico tenemos la norma NOM Ecol-087 -2000, la cual contempla el manejo y procesamiento
es uos biológico infecciosos, con referencia a su procedencia y de acuerdo a el tipo de insta-
el área de salud y atención médica, las características de material también son consideradas
de ella.
__ - zación de señalamientos facilita la comprensión del potencial de riesgo, en el área de traba-
: =-:0
también es supervisado por la Secretaria de Trabajo y Previsión social en México, en USA
--- esta
bajo la supervisión de
Ocupationat/ Safety and Hea/th Administration
(OSHA) (Figura 2.2).
exp los ivo
F+
i n f lamab le
ir r i tante
P er ju di ci al p ar a
el m ed io ambiente
Ejemplos de indicadores de seguridad
t óx i co
e
cor ros ivo
17
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3.1 Importancia
Obtener una muestra de sangre de un paciente es mucho más que insertar una aguja en una vena
o extraer una gota de sangre de un dedo. En realidad es el primer contacto que el laboratorio tiene
con el paciente, participando activamente en ayudar a conocer su estado de salud o enfermedad.
Esel primer eslabón de una cadena de procedimientos que se completa cuando el médico recibe
los resultados de las pruebas de su paciente para posteriormente emitir un diagnóstico y tomar una
decisión terapéutica.
Paraque una muestra tenga significado biológico, debe ser representativa y homogénea, por lo que
se debe tener conocimiento sobre:
• La distribución y concentración de cada metabolito en los diferentes líquidos orgánicos
• Estado biológico del metabolito a estudiar, (si esta libre o conjugado)
• La producción, utilización y regulación homeostática
Debemos recordar que una muestra de sangre nos va a reflejar el perfil biológico del paciente del
momento en que se ha efectuado la extracción.
Evolución en la toma de muestra sanguínea
• 1850 Se inicia el uso de las jeringas por Wood de Escocia,
Pravaz de Francia y Lynd de Ir landa
• 1896 Schneider desarrolla la jeringa de v idrio
• 1898 BD obtiene la patente americana de la jeringa con el sistema Luer
• 1937 Joseph J. Kleiner inventa el sistema de tubo con vacío para
extracción de sangre
• 1943 BD comienza a manufactu rar los productos con la marca Vacutainer®
3.2 Seguridad durante la toma de muestra
Durante la evolución de la toma de muestra, se han contemplado varios aspectos de seguridad
para la toma y manejo de las muestras, considerando la calidad e integridad de la muestra.
En respuesta a la aparición en los 80's de el VIH, el concepto de seguridad tomó gran importancia
debido a las características de la enfermedad, aunque sabemos que no es la única con característi-
cas tan desfavorables para el paciente.
18
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Capítulo 3. Obtención de la muestra sanguínea
~-,O
diferentes organizaciones internacionales enfocadas hacia el aseguramiento de calidad y
ad en el área de la salud (OSHA), emiten directrices, recomendaciones e inclusive normas con
:::--:er obligatorio sobre la utilización de material de seguridad para la toma de muestra, que a su
= = 3mbién garantice la integridad de la muestra y reproducibilidad de los resultados.
~ _ ización de guantes durante el procedimiento de extracción, fue una de las primeras medidas
:r2 ención para disminuir el contacto de material biológico infeccioso.
::....- generó como requerimiento el diseño de productos de seguridad como: contenedores de punzo-
_ '-;::1tes, agujas con dispositivos de seguridad (OSHA, Bloodborne Pathogens Standard 29CFR 1910,
= ~ , 1991), material desechable y no reutilizable, holders o adaptadores de toma, tubos al vacío
: ::;torna de muestra de sangre, contenedores para otro tipo de fluídos o líquidos biológicos (orina,
--;::n, líquido pleural,etc.) (OSHA
Bloodborne Pathogens Standard
CPL 2002.44D, 1999) .
.3 Técnicas de obtención de muestra
- = e olución en el procedimiento de toma de muestra sanguínea ha permitido el desarrollo de dife-
=-:es materiales que puedan cubrir satisfactoriamente los requerimientos de calidad
y
seguridad en
- iferentes poblaciones de pacientes que son atendidos en el laboratorio clínico independiente o
_ _ cuando forma parte de un hospital.
en diferentes técnicas de extracción de muestra sanguínea:
unción Venosa
unción Difíci l
unción Capilar
unción Arterial
::=ra tomar la decisión de cuándo usar cada una de estas técnicas se debe considerar los siguientes
-= ores:
Edad del paciente
Condiciones del paciente
Tipo de pruebas a realizar
= criterio de selección de la técnica apropiada esta en función de la capacitación, experiencia y
-abilidad del flebotomista.
19
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4.1 Consideraciones de la toma
La punción venosa es la más utilizada en el laboratorio clínico para poder obtener una muestra san-
guínea. Ya que se puede realizar de una manera accesible en la mayoría de los pacientes ambula-
torios o de consulta externa y en algunos pacientes hospitalizados.
4.2 Técnica estandarizada
La técnica de venopunción, como esta descrita en la estandarización, contempla desde:
• Condiciones inherentes del paciente
• Selección del material
• Posición para la toma
• Selección del sitio de punción
• Punción venosa (preferentemente con sistema de extracción al vacío)
• Eliminación de punzocortantes
La NCCLSconsidera un estándar para los tubos al vacío debido a su importancia en la toma de mues-
tra (H1-A3) en la cual describe el tipo de materia prima, características del producto, anticoagu-
lantes, dimensiones, etc.
Condiciones inherentes del paciente
Estas condiciones involucran las variables preanalíticas intrínsecas y extrínsecas que no están bajo
control del flebotomista, así como el cuadro clínico que pueda presentar.
Selección del material
Los materiales a utilizarse deben considerar la toma segura para el paciente y garantizar la integri-
dad de la muestra, así como la seguridad y facilidad de manejo del flebotomista y el procesamien-
to de la muestra tomando en cuenta desde:
• Guantes
• Agu jas
• Holders o adaptadores
• Tubos al vacío
• Torniquetes
• Antisépticos
• Gasas
• Contenedores de punzocortantes
• Otros (h ielo, bandas adhesivas, equipo de calentamiento, carta de pruebas)
20
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Capítulo 4. Punción Venosa
osición para la toma
.a
postura ideal para la toma de muestra es mantener el brazo en posición horizontal, se ha demostra-
: : : 0 que existen incrementos significativos en varias determinaciones con respecto a la postura vertical,
:::ebido al aumento de la presión de filtración efectiva la cual aumenta cuando se cambia a la posición
ertical.
Selección del sit io de punción
.as
venas más comúnmente utilizadas son las del área ante cubital, debido a su accesibilidad, fácil
' 'lanejo
y
comodidad para el paciente.
Vena basílica
Vena cefálica
Vena media cubital
__ Selección de sitio de punción
21
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BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Técnica de toma
La técnica de venopunción que se esquematiza a continuación es la indicada dentro de los están-
dares establecidos:
f Dejar llenar el tubo hasta el volumen
preestablecido (frecuente error preanalítico,
que afecta la relación sangre anticoagulante
y por lo tanto la calidad de la muestra)
a
Preparar el material
b Localizar la vena con el dedo indice y/o
medio, evitar utilizar el pulgar
e
Limpiar la zona con alcohol isopropílico al
70 de manera circular del centro hacia
afuera. Dejar secar al aire
g) Mezclar suavemente los tubos con anticoa-
gulantes o aditivos
h Insertar el siguiente tubo en el caso de toma
múltiple
Punción en ángulo de 45° insertando primero
la aguja y posteriormente el tubo (respetan-
do el orden de toma)
i) Cuando se finaliza la toma, primero se debe
retirar el tubo y posteriormente la aguja.
e Retirar la ligadura en cuanto la sangre
empiece a fluir
D u r a n t e la p u n c i o n .
s o s t e n e r l a u n i d a d
c o m p le ta p o rt at ub o s y
a g u ja ) e n tr e e l d e d o í n d i c e
y e l p u lg a r d e la m a n o
d e r e c h a .
l a s a n g r e e s a sp ir a da p o r
v a c i o y f lu y e d en tr o d e l
t u b o *) p o r s í s o la . l i b e r e
e l to r n i q u e t e
i n m e d i a ta m e n t e c o n s u
m a n o i z q u i e r d a
s o s t e n i e n do t o d a v í a e l
p o r t a t u b o s .
C a m b ie la p o s i c i e n d e la s
m a n o s t a n p r o n t o c o m o la
a g u j a e s t é e n la v e n a . lo s
d e d o s m e d io e í n d i c e s e
s i t ú a n e n l a s a le ta s d e l
p o r ta t u b o s . m i e n t r a s s e
p r e s i o n a p ar a i n tr od uc ir e l
t u bo d e n t r o d e l p or ta t u b o s
c o n e l p ulg ar d e la m a no
d e r e c h a .
R e ti r e e l tu b o c o n la m a n o
d e r e c h a , a p o y a n d o e l
p u lg a r s o b re u n a d e la s
a l e t a s d e l p o r t a t u b o s .
S i h a n d e s a c a r s e m ú l t i p l e s
m u e st ra s d e s an g re .
i n se rt e u n s e g u nd o t u bo y
r e p i ta l a s o p e r a c i o n e s
d e s d e e l a p a r t a d o
b),
H o m o g e i n i c e e l t u b o m u y
s ua v em e n te . i n v ir t i é n d o lo
v a r i a s v ec es p a ra a se gu r a r
la m e z c la a p r op i ad a
d e la s a n g r e c o n e l
a n t i c o a g u l a n t e .
*
Si la sangre no fluye en el tubo. se deberá girar la aguja ligeramente para excluir que esté ocluida por la pared de la
vena. Si la sangre sigue sin fluir puede ser que no haya encontrado la vena en la punción. Antes de retirar la aguja saque
el tubo para preservar el vacío para una utilización posterior. Recomience las operaciones. Nota: En todos los pasos ante-
riores el flebotomista debe utilizar guantes.
__ Esquematización de la técnica de venopunción
22
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Capítu lo 4. Punción Venosa
untos críticos en la toma de muestras
•...ouete
: cación es recomendada para el caso de venas profundas, poco visibles y poco palpables .
.:.:_ 1
considerar ciertos aspectos:
_ - n (10 cm. por encima del lugar de punción)
- .'uy alto no hay presión
- .'uy bajo posibilidad de hematoma
- - empo No más de un minuto en el lugar de punción
.::aernostrado que la utilización del torniquete durante un tiempo mayor a 1 minuto, provoca:
- rr
ento de un 15 de desviación en valores coagulación y de un 10 en el hematocrito
en de toma
- : : : orden de la toma es importante tratar de seguir las recomendaciones, para reducir las proba-
= uentes de error, tomando en cuenta las últimas actualizaciones (NCCLS/ CLSI H3-A5), este
~2n ha sido afectado a como tradicionalmente lo conocemos por el incremento de utilización en
::: bos de plástico, en los cuales el tubo de tapón rojo contienen un activador de coagulación,
E garantiza la formación del coágulo en el tiempo convencional.
ontenido de tubo
Tapón
Área de uso
Mezclado
-emocultivo Botella Microbiología
S ve ces
:~ato de sodio
Azul
Tiempos de coagulación
3 a 4 vec es
fibrinógeno, agregación plaquetaria
-l.Ibo con gel separador Amarillo
Química clínica S vece s
Sin anticoagulante Química clínica,
S veces
con silicón banco de sangre, serología
-teparina de sodio / litio
Química clínica (urgencias),
8 a 10 veces
hematología (fragilidad osmótica)
DTA
Hematología, banco de sangre
8 a 10 veces
a: Los estudios demuestran que las pruebas de PT(lNR)YAPn no son afectados cuando es el primer tubo en la toma de muestra, pero
se sabe con certeza acerca de otras pruebas de coagulación.
Orden de toma
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BD Diagnósticos Sistemas Preanalít icos
Homogeneización de los tubos
Esun punto importante para la conservación y adecuación de la muestra previo a su análisis:
• Mientras se llenan los tubos sucesivamente,
invertir con suavidad los tubos con aditivos que ya se han llenado.
Con estas precauciones evitaremos:
• Formación de coágulo o micro coágulos (sangre total, plasma)
• Retraso en la retracción del coágulo (suero)
• Errores en los resultados
Eliminación de punzo cortantes
La eliminación de punzo cortantes adecuada es parte importante de la toma de muestra. En e
caso la eliminación de aguja de toma múltiple, de acuerdo a normas nacionales (NOM-Ecol 08
2000) Y las políticas de buenas prácticas establecidas en cada laboratorio.
En los contenedores existen diferentes capacidades, lo cual permite que el laboratorio seleccione
más adecuado a su flujo de trabajo y material utilizado. Sedebe tomar en consideración las instru
ciones de utilización recomendadas por los fabricantes y cuidar de no sobrellenar el contenedo
pues esto puede ser un factor de riesgo para el personal técnico y de intendencia.
Con una adecuada eliminación se disminuyen los eventos de punción accidental tanto para
paciente y trabajador de salud, como para personal de intendencia.
-
Contenedor
Gire el portatubos
en sentido contrario a las
manecilas del reloj
Inserte la aguja unida al
portatubos
-
Retire el portatubos
lentamente permitiendo
que la aguja caiga en e
contenedor
_ Esquema de eliminación de punzocortantes
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BD Diagnóst icos Sistemas Preanalíticos
Aguja de Flebotomía
BD es líder mundial en agujas hipodérmicas, en las cuales se aplica tecnología Precisionólide , per-
mitiendo una punción más suave para el paciente por un fácil deslizamiento de la aguja. La aguja
vacuta ine r tiene una pared más delgada que la aguja convencional, lo cual amplia el diámetro
interno permitiendo un mayor flujo de sangre en menor tiempo, esta característica permite mini-
mizar la fricción al momento de obtener la muestra.
Aguja Convencional
Pared gruesa
Aguja
Vacutainer
Pared delgada
.. .. c@ lm ==
C3[[f===:=::::t]
__ Esquema de comparación entre una aguja convencional
y
aguja BDVacutainer
Una de las mejoras que BD ha realizado a la aguja para obtener un producto más seguro es el dise-
ño de la aguja BD Eclipse . Esta aguja tiene un dispositivo de seguridad, el cual se activa después de
realizar la punción para prevenir punciones accidentales del personal de laboratorio y del de apoyo.
__ Aguja BD Eclipse
26
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Capítulo 4. Punc ión Venosa
Calibre (G)
ipo de aguja
longitud (mm)
Característica
27
20,21,22
25, 38 Convencional
21 ,22
31
Con dispositivo de seguridad
21,22
25 Con cámara de visualización de flujo
(entrenamiento, capacitación)
Presentación de agujas Convencional, Ecl ipse y Flashback
olders
= . sea que necesite un holder desechable, reusable o automático, BD vacutainer le ofrece una
=-olia gama, todos compatibles con las agujas, equipos alados y adaptadores Luer de BD.
. ' , Holders
;_ endo las recomendaciones de OSHA con referencia a garantía de seguridad para el trabajador
- :: salud, se recomienda el uso del holder desechable (OSHA
Bloodborne Pathogens Standard CPL
_ ~_.44D, 1999 .
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• Pacientes geriátricos
• Pacientes obesos
5.1 Consideraciones de la toma
La obtención de una muestra sanguínea, considera a todo tipo de pacientes
y
en la población e
general existen algunos pacientes en los cuales con la técnica de venopunción convencional, no e
posible obtener una muestra representativa y homogénea. Esto puede deberse a: Edad d
paciente,condiciones del paciente, accesibilidad del sitio de punción. Dependiendo del tipo d
pacientes existen diferentes opciones en técnicas de punción y materiales que garanticen la como
didad del paciente y la integridad de la muestra, mantenido así la calidad de la misma. Lasrecomen
daciones para punciones especiales o difíciles también son contempladas en el estándar de NCCL
H3-A5, considerando dentro del tipo de pacientes a:
• Niños en edad pre-escolar de 2 a 8 años
• Pacientes en hospitalización
• Pacientes oncológicos
5.2 Técnica de uso
Esla misma técnica estandarizada de venopunción con la diferencia que para casos difíciles existe
materiales especiales para obtener la muestra.
Equipo alado de recolección de sangre al vacío
Se puede utilizar en el dorso de la mano o en los tobillos. En pacientes con venas delicadas, artrít
cos o que se muevan durante la venopunción.
Orden de toma
En este caso es importante considerar que el uso de un Equipo Alado de Recolección de Sang
(EARS)brinda beneficios al paciente, pero debido a las características del producto, la presencia
C
tubo flexible, será necesario tomar el tubo para obtención de suero de manera inicial, esto con
fin de mantener la relación anticoagulante sangre.
Contenido de tubo
Tapón
Hemocultivo Botella
Tubo con gel separador Amarillo
Sin anticoagulante
Citrato de sodio
Heparina de sodio / litio
EDTA
__ Orden de toma
Área de uso
Mezclado
Microbiología
5 veces
Química clínica
5
veces
Química clínica,
5
veces
Tiempos de coagulación
fibrinógeno, agregación plaquetaria
Química clínica (urgencias),
hematología (fragilidad osmótica)
Hematología, banco de sangre
3 a 4 veces
8 a 10 veces
8 a 10 veces
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Capítulo 5. Punc ión Díf ic il
.3 Sistemas actuales recomendados
-=: almente se cuentan con sistemas que facilitan la obtención de las muestras en este tipo de
= =
'entes de una manera segura y confiable tanto para el paciente como el flebotomista y garanti-
:= -
la calidad del proceso. El sistema más adecuado para pacientes de venas delgadas y poco acce-
s ; es consta de 3 componentes básicos que son:
+ +
Tubo al vacío
Tubo vacutainer estéril al vacío desechable, preferentemente de pequeño volumen de drenado
oara más detalle ver Punción Venosa).
Equipo alado
::quipo alado de recolección de sangre vacutainer para toma de muestra múltiple. El diseño del
equipo alado elimina ciertas dificultades que una aguja de flebotomia puede ocasionar en pacientes
con condiciones especiales.
Alas.
Permiten fijar el equipo a la piel del paciente en caso de que se requiera. La punción se hace
tornando al equipo de las alas, lo cual permite una entrada casi paralela a la piel (no de 45
).
Aguja. Comparándola con la aguja de flebotomía, es más delgada y corta al igual que el bisel, lo
cual disminuye las posibilidades de provocar un hematoma.
Tubo Flexible.
Evita el colapsamiento de la vena a causa del vacío del tubo.
Adaptador Luer . Permite realizar la toma múltiple y adaptarlo a un sistema al vacío y cerrado.
Color
G
Largo Tubo
21
19mm
7 ,12
23
19mm
7 , 12
25
19mm
7 , 12
__ Presentación de equipo alado
29
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6.1 Consideraciones de la toma
Los pacientes pediátricos es una de las poblaciones más delicadas en todas las áreas médicas,
pues considera a pacientes desde neonatos hasta aproximadamente 11 y 12 años de edad.
Para una punción capilar se consideran candidatos a pacientes neonatos y hasta 2 años aproxi-
madamente (antes de que empiecen a caminar) pues la punción se realiza en el talón. La NCCLS en
el documento H4-A5, contempla la estandarización de los procedimientos de toma de muestra por
punción en piel para obtener sangre para el diagnóstico clínico. En el cual se contempla:
• Selección de pacientes
• Técnica estandarizada: punción en dedo o talón
• Tipo de materiales
• Técnica de toma
¿Por qué Punción Capilar?
En el paciente pediátrico para obtener el volumen adecuado de sangre disminuyendo el riesgo para el
paciente. En el paciente adulto para su confort cuando se requiere un volumen pequeño de muestra.
6.2 Técnica estandarizada
En particular este tipo de punción requiere:
• Mucho cuidado en la preparación del paciente
• Selección precisa del sitio de punción
• Destreza por parte del flebotomista
• Experiencia en la toma.
De todo esto depende que la obtención de la muestra sea exitosa tanto para el paciente como pa e
tener una muestra con una calidad aceptable para su análisis.
Por lo delicado de la técnica y el tipo de pacientes a los cuales se considera para este tipo de
pur-
ción, se han diseñado diferentes tipos de materiales tomando como base las condiciones
0 : :=
paciente, sitio de punción y análisis a realizar, de esto obtienen 2 indicaciones:
• Punción en dedo
• Punción en talón
3
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Capítulo 6. Punción Capilar
nción en dedo
=-
este tipo de punción se consideran a pacientes adultos en los cuales la cantidad de muestra
se erida para el análisis es mínimo ya sea porque su condición no favorece una toma de muestra
= _ un volumen mayor o porque las técnicas de laboratorio permiten trabajar con microtécnicas.
:: n esto se proporciona una mayor comodidad al paciente. Es importante tomar en consideración
:=~ características del material para el procedimiento.
Selección del s itio de punción
3zona lateral del dedo anular o medio, son las áreas de preferencia para este tipo de punción, pues
- n los dedos menos dominantes en los movimientos de las manos. Esto representa 2 ventajas: un
enor desarrollo de la capa de queratina, lo que facilita la penetración de la lanceta y menor moles-
a para el paciente al continuar con sus actividades cotidianas (Figura 6.1).
Punción en talón
=ste tipo de punción es el método de elección para los pacientes recién nacidos y pediátricos antes
e que empiecen a caminar. La venopunción en niños puede ser extremadamente difícil y poten-
cialmente peligrosa ya que puede causar:
• Paro cardíaco
• Trombosis venosa
• Hemorragia
Selección del sitio de punción
Las áreas laterales del talón es el sitio de elección, para la punción en pacientes neonatos (Figura 6.2).
Otra de la aplicaciones de la punción de talón es para la obtención de muestra para la prueba de
Tamiz neonatal, prueba que actualmente es obligatoria en México para todos los recién nacidos
(NOM 007-SSA 1993), la cual requiere de condiciones muy especiales de obtención de muestra.
__ Sitio de punción en dedo
_ Sitio de punción en talón
31
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BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Técnica de toma
a
Prepara el material según la requisición
b Identificar la paciente
e Posición del paciente
d Verificar condiciones de paciente (restric-
ciones de dieta, tiempo de ayuno, medica-
mentos, etc)
e)
Lavarse las manos y colocarse los guantes
f Limpieza del sitio de punción
g)
Colocar la lanceta de manera firme, esto dis
minuirá la resistencia natural de la piel
h)
Accionar el disparador de la lanceta
i) Desechar la primera gota
j) Continuar la recolección de muestra con los
tubos
R e ú n a e l m a t e r i a l y p r e p a r e a l p a c i e n t e S e le c c i o n e la z o n a , c a l i e n t e , d e s in f e c t e y d ej e s e c ar a l a ir e v e r l o s e je m p lo s d e z o n as d e e l e c c i ó n a r m a
R e a l i c e l a p u nc ió n : s u j e te c o n f ir m e z a, a p l i q u e l a la n c e t a .
E m p u je e l é m b o lo y s u e l t e . R e t ir e l a l a n c et a y d e p o s l te la e n u n
c o n t e n e d o r p ar a o b je t o s c o r t a n t e s .
E D T A
----·MAXI
----·MINI
l l e n e e l t u b o d e E O lA e n t re l a s m a r c a s d e 2 5 0
Ly 5 0 0 l .
E n j u ag ue la p ri m e ra g o t a d e s a ng re . C o lo q u e e l t u b o e n e l l u g a r
p u n c i ó n
y
c a n a l i c e l a s a n g re p ar a q ue f l u ya p o r e l c e n t r o d el c o
h a c ia e l i n te r i o r d e l t u b o . N o e x p r i m a l a z on a .
E m pu j e e l t a p ó n d e c i e r r e h as t a o í r u n « tl i tk »
__ Esquematización de técnica de toma por punción capilar
I nm e d ia ta m e n t e m e z c le la m u e s t r a
e l t u b o 1 0 v ec e s . N o a g i t e
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Capítulo 6. Punción Capilar
Orden de Toma
Al ser una punción capilar el orden de toma cambia.
Área de uso Mezclado
ontenido de tubo
Tapón
EDTA
Lila
Hematología. banco de sangre
20 veces
Heparina de sodio / litio
10 veces
uímica clínica (urgencias).
hematología (fragilidad osmótica)
Sin anticoagulante
Química clínica
10 veces
Tubo con gel separador
Amarillo 5 vecesuímica clínica
__ Orden de toma
Nota:
En el caso de una punción capilar, no es recomendable obtener una muestra para
las determinaciones del área de coagulación, debido a que ésta no será confiable al
ser una mezcla de sangre, tejido y líquido extra-tisular
33
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BD Diagnóst icos Sistemas Preanalíticos
6.3 Materiales recomendados
El sistema para punción capilar marca SD Microtainer consta de:
+ +
11III
Lanceta Contact Activated _ Lanceta Quikheel
Tubo BO Microtainer®
Tubo de polipropileno de alta densidad, con o sin anticoagulantes, recolectar de flujo integrado,
tapón de de seguridad Microgard® y rango de llenado.
Lar 9C600 (10)
~(P
A
7
__ Tubo BD Microtainer
Color
Aditivo
Volumen
~I
Área
900
Química clínica
800
Química clínica
800
~
Química clínica
Hematología
250-500
~
Química clínica
400-600
I
y urgencias
Activador de coagulación
Activador de coaqulación
y
gel separador. Ambar
Activador de coagulación
y gel separador
EDTA K2
Heparina de litio
y
gel separador
_ Presentación de tubos BD Microtainer
34
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Capítulo 6. Punción Capilar
Lancetas
La lanceta automática para punción capilar BD Microtaine~ Contact Activated es una lanceta de
retracción automática y permanente, ofreciendo seguridad tanto al paciente como al trabajador de la
salud. Se activa al contacto con
l a
piel del paciente, asegurando una punción más exacta, segura
y
cómoda.
• .• • Presentac ión de lanceta Contact Act ivated
-_._-
Específicamente para l a punción en talón se ha diseñado una lanceta que permite tener una pro-
fundidad de incisión menor pero con un ancho de corte, que garantice la obtención de muestra.
Ouikheel Lanceta automática para punción capilar con cuchilla retráctil y corte pendular con
cubierta plástica
y
disparador con sistema de bloqueo, estéril
y
desechable, empaque individual
ColQr
Profundidad Ancho Flujo
Corte
30G 1.5mm
Bajo Recto
-----
21G 1.8mm
Medio Recto
~
--
1.5mm
2.0mm
j
Abundante
Recto
--
--
-
-
-
..j.-
O.85mm 1.75mm
Prematuro
Pendular
t
._ _._. ..•..
1.0mm 2.5mm Recién nacido Pendular
Presentación de lancetas automáticas
35
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7.1 Importancia de la toma
La punción arterial es la técnica de elección para poder obtener una muestra para el análisis de gases
sanguíneos. Estamuestra nos permite tener un panorama de cómo es que los diferentes órganos y
tejidos están recibiendo el oxígeno. Esla muestra de preferencia en pacientes en condiciones criticas,
ya que su composición se considera homogénea en cualquier parte del cuerpo (no así la sangre
venosa).
La estandarización la podemos encontrar en el documento de la NCCLS H11-A4 de 1992.
En el cual se contemplan:
• Los riesgos de realizarla
• Selección de sitios de punción
• Materiales a utilizar
• Técnica de toma
• Transporte de la muestra
7.2 Consideraciones de la toma
Lapunción arterial al igual que la punción capilar también requiere de ciertas consideraciones extras:
• Selección del sitio de punción
• Personal con experiencia (de preferencia del área médica)
• Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma
En particular en este caso la NCCLSmenciona:
nel análisis de gases de sangre tener un resultado incorrecto es peor que no tenerlo
Un análisis completo de sangre arterial incluye:
1) Gases en sangre
2) Electrolitos incluyendo Ca++
3) Metabolitos y algunos otros parámetros dependiendo del instrumento
El calcio iónico tiene las siguientes funciones:
• Factor de coagulación
• Permeabilidad celular
• Contracción muscular
• Activador enzimático
• Facilitador de la secreción hormonal
36
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Capítulo 7. Punción Arterial
7.3 Técnicas recomendadas
La técnica de mayor facilidad de acceso es en la arteria radial como se muestra en el siguiente
esquema:
a
Revisar el material necesario para realizar la
toma de muestra.
b
Realizar la desinfección del sitio seleccionado,
con una sal de yodopovidona o cloridexina.
e Dejar aproximadamente 1.6 mi de espacio,
cuando se utilice la técnica de llenado prede-
terminado.
d
Realizar la punción en un ángulo de 45°.
e) Al finalizar la extracción de muestra, con una
gasa estéril y seca, mantener una presión
constante, sobre el sitio de punción, míni-
mo por 5 mino Desechar la aguja en el con-
tendor de punzo cortantes.
f
Asegurar adecuadamente el tapón de trans-
porte de la jeringa. Etiquetar la muestra con
los datos requeridos por el laboratorio.
g) Homogenización de la muestra mediante
inversiones o giros de la jeringa.
h) Transportar la jeringa en agua con hielo,
para estabilizar los parámetros. Las deter-
minaciones deben de realizarse en un tiem-
po no mayor a 15 minutos.
e)
__ Esquematización de técnica de toma para recolección de sangre arterial
37
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Llenado Natural
El émbolo responde
sensiblemente a la presión
arterial.
El aire residual se elimina
a traves de la membrana
auto-ventilable, la cual sella
automática mente al
contacto con la sangre.
Llenado Pre-determinado
El émbolo de la jeringa puede
desplazarse para
pre-determinar el volumen de
sangre deseado. La sangre
arterial llena la jeringa, y el aire
residual se elimina a traves
de la membrana auto-ventilable.
Aspiración
Para condiciones específicas
de algunos pacientes y
emergencias, la sangre arterial
puede obtenerse
manualmente por aspiración.
BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Algunas de las otras técnicas recomendadas se muestran a continuación:
_Otras técnicas recomendadas
38
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25
16
30
3
Capítulo 7. Punción Arter ial
7.4 Materiales recomendados
Por ser una toma arterial, es fundamental la obtención de una muestra de calidad. Esrecomendable
se realice la toma de muestra con jeringa especialmente diseñada para minimizar el intercambio de
gases y coagulación de la muestra .
••• Jeringa Preset
Características:
• Fabricada con polipropileno de alta densidad
• Diseño especial de émbolo que facilita la eliminación del aire sin contaminar
la muestra gracias a su membrana selladora
• Bisel especial para punción arterial
• Con heparina de litio balanceada aplicada por aspersión evitando el efecto
de dilución por su excelente solubilidad
• Con tapón de transporte
• Lista para usarse
Calibre (G)
Longi tud (mm)
U
Vol (mi)
•
23 25 9
_ Presentación de Jeringas Preset
39
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••• j
CC-L1S~I:\..
G.clc-~
Las condiciones de transporte y conservación de las muestras es otro de los puntos que se encuen-
tran en la fase preanalitica del proceso de laboratorio, se considerarán como factores extrínsecos
con control del flebotomista. La mayoría de muestras sanguíneas son tomadas en el laboratorio
clínico, por personal del mismo, pero en algunas ocasiones estas son solamente referidas al mismo,
esto en los pacientes de hospitalización o tomas de muestra a domicilio.
En general los factores que pueden afectar la calidad de cualquier tipo de muestras son:
• Tiempo
• Temperatura
• Foto - Labilidad
• Volatilidad
• Manejo físico
Recomendaciones
Anticoagulantes
y aditivos
Uno de los puntos básicos es conocer el tipo de aditivo y/o anticoagulante que es requerido para la
prueba de laboratorio que se va ha realizar, para lo cual es recomendable utilizar una tabla de indi-
caciones o carta de pruebas, la cual permita orientar al personal con menos experiencia o al per-
sonal de apoyo (Figura 8.1).
Tiempo
El tiempo de llegada máximo al laboratorio es de 2 hrs. posterior a la toma de muestras, de mane-
ra ideal se recomienda que sea no más de 45 min, tomando en consideración que dentro del labo-
ratorio se deben realizar otra serie de procedimientos para adecuación de las mismas
Temperatura
La temperatura estándar de transporte es a temperatura ambiente. En condiciones extremas ha]
que tratar de conservarlas entre los 18 - 25°C.
Separación
y
Almacenamiento
Se debe considerar un procesamiento rápido, enfriar o congelar (si es necesario) y cubrir las mues-
tras para centrifugar.
Contenidodetubo Tapón Áreadeuso
~ Química clínica, banco de sangre, serología
Azul Tiempos de coagulación, fibrinógeno,
agregación plaquetaria
Hematología, banco de sangre
Sin anticoagulante/silicón
Citrato de sodio
EDTA
Química clínica (urgencias),
hematología (fragilidad osmótica)
Heparina de sodio / litio
_Guíadeuso
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Capítulo 8. Transporte
y
conservac ión de la muestra
: : 1 proceso de centrifugación es uno de los pasos más importantes durante la adecuación de la
-nuestra por lo que se debe de considerar:
• El tiempo de formación del coágulo aprox. 45 min
• Tiempo de llegada al laboratorio max. 2 hrs.
• Velocidad y tiempo de proceso 1000g durante 15 min ± 5
cm
25
- 20
;. 18
16
: 14
12
la
• 9
8
7
6
5
4
9
30.000
20.000
10.000
5.000
2.000
1 000, '
» · · ·~Óo
200
100 ~
50
20 :
10
3
relative
centrifugal
force
3
2
rotating radius
_Nomograma paracalcularla fuerzacentrífuga relativa
20.000
-15.000
10.000
6.000
.speed
4.000..
. l s . o ó o
2.000
1.500
1.000
50
20
revolutions
per minute
Conservación de la muestra
En general se considera que el tiempo transcurrido entre la toma de la muestra
y
el envío de resul-
tados oscila entre 4
y
8 hrs.
y
no se requiere de algún tratamiento especial.
Sin embargo existen ciertos tipos de muestras que pueden requerir estabilización y/o conservación.
Lastemperaturas de conservación que más se emplean son:
4°( (nevera)
-5 a -20
0
(congelador)
-70
0
(hielo seco)
-142°( ( nitrógeno liquido)
41
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BD Diagnósticos Sistemas Preanalíticos
Recomendaciones para hematología
• Elaborar los frotes inmediatamente
• Una muestra con EDTAtiene confiabilidad en los recuentos celulares después de almacenarse
a 4°( durante 24 hrs.
• LaVSG no podrá ser determinada después de 12 hrs. de refrigeración
• Lasmuestras para evaluar hemólisis no deberán permanecer más de 30 minoa temperatura ambiente.
Recomendaciones para coagulación
• l
torniquete no más de un minuto (si es posible)
• Seguir el orden de llenado de los tubos (segundo cuando hay hemocultivo)
• Llenar el tubo hasta su volumen (respetando la relación sangre/aditivo 9/1)
• Invertir cuidadosamente 4 ó 5 veces el tubo inmediatamente después de la toma
• Etiquetar cada muestra inmediatamente
• Transportar la muestra a temperatura ambiente (20-25°() en estudios de coagulación de rutina
• Tiempo antes del análisis: 2 horas desde la extracción
• (entrifugación: 25°( /2500 - 3000 g/ 10-15min (para obtener ppp)
• Tubo cerrado hasta colocarlo en el analizador (evita> pH)
Recomendaciones para gasometría
Para el caso de muestras de gasometría, la muestra debe de estar más de 15 mino a temperatura
ambiente, de manera ideal de no estar el gasómetro en la misma área se debe de transportar e
hielo líquido (hielo con un poco de agua), de esta manera se podrán conservar los valores de
manera más confiable.
/
Eritrocitos
Producen lactato que modifca pH y Ca··
Plaquetas
Disminuyen eo. y pCOz
Muestra de sangre ar ter ial
(en agua con hielo)
Almacenamien to p ro longado puede
causar hemólisis que produce K y Ca
-
Hemólisis
\
Tiempo
Para electrolitos. no esperar más de 1 h
_Muestra de sangrearterial
Antes de realizar la prueba en el gasómetro es importante realizar una buena homogeniza
de la muestra pues de no hacerlo correctamente, existe el riesgo de:
• Formación de micro coágulos y sedimentación
• Valores de hematocrito elevados
• Obstrucción del instrumento
42
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9.1 Conceptos básicos de orina
El segundo fluido más recibido en el Laboratorio clínico es :
La muestra de orina
El análisis de orina es el más antiguo de todos los exámenes clínicos de laboratorio. Es una tec-
nología poco prestigiosa, a menudo relegada en un rincón lejano del laboratorio, pero con cuidado
y atención es uno de los exámenes clínicos de laboratorio más valiosos. El estado de nutrición, los
procesos metabólicos y la capacidad de filtración del riñón son los factores principales en cuanto a
la composición de la muestra
El examen más informativo podría ser el Uroanálisis. El cual incluye tanto pruebas físicas como
químicas y una revisión microscópica.
La muestra de orina se ha descrito como:
una biopsia l íquida de los tejidos del trac to urinario obtenida de forma
indotore
Paraque los resultados del análisis de orina tengan todo el valor diagnostico posible, el clínico debe
de conocer bien cada prueba y considerar:
• Importancia de la recolección de la muestra
• Interferencia de la terapia de medicamentos
• Complejidad ocasional de la interpretación de los resultados
Debido a que las determinaciones son semi-cuantitativas pueden verse afectadas cuando existen
grandes diferencias en el volumen de orina recolectado.
Para la muestra de orina existe también una serie de recomendaciones que se contemplan
• Uroanalisis (NCCLSdocumento GP16-A2)
9.2 Importancia del examen de orina
El estudio de muestras de orina puede utilizarse para dos tipos de diagnóstico:
1. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales o del tracto urinario
2. Detección de enfermedades metabólicas o sistémicas no directamente relacionadas
con el sistema urinario
43
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BD Diagnósticos Sistemas PreanaJíticos
Por lo que la utilidad de este examen de laboratorio puede apoyar a:
• El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad renal o del aparato urinario
• La detección de enfermedades metabólicas o sistémicas que no están directamente relacio
r
= . -
=
con el riñón
• Elmonitoreo de efectividad del tratamiento en problemas crónicos
• El descarte de condiciones asintomáticas
9.3 Factores que pueden afectar la calidad de la mues
Un espécimen aceptable mejora la calidad y confiabilidad de los resultados del uroanalisis, los
- = : : ; : -
tores que pueden intervenir en esto de manera directa pueden considerar
• Colección
• Transportación
• Almacenamiento
C o l e c c i ó n :
Esimportante estandarizar el tipo de recipiente en el cual se va a obtener la muestra así como te ~
cuidado con la indicaciones proporcionadas al paciente, pues esta más que otra prueba esta bajo 5_
control, el uso de lenguaje sencillo y común es básico para evitar confusiones, errores en la toma _
muestra y transportación de la misma
9.4 Técnicas de obtención
En el caso de las muestras de orina también es importante tomar en cuenta estas consideraciones
para decidir que tipo de técnica se seleccionara
• Muestra al azar
• Primera muestra de la mañana / 8 Hrs.
• Muestra monitoreada o cronometrada
• Muestra de 24 Horas
• Muestra limpia o Clean Catch
• Muestra de catéter
• Muestra suprapúbica
• Muestra para urocultivo
Paracada una de estas técnicas existen ciertas consideraciones que debemos tomar en cuenta.
44
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Capítulo 9. Muestra de orina
enida por el paciente
_- Oraal azar
- - ra muestra de la mañana
_ = ra cronomotrada
_3lra de 24 hrs.
~--nción
asistida
- .....•.a de cateter
- . a de punción suprapubica
ateriales recomendados
~ -=---s que este punto es uno de los más difíciles a estandarizar en esta área, pues el paciente
=- eces toma la decisión de que tipo de material utilizar, para la recolección de muestra.
BD
- - ~a línea de productos enfocada a apoyar la estandarización de la obtención de muestra de
- : n la finalidad de reducir el efecto de variación preanálitica.
~ Qnedor
- seco libre de contaminantes
___ -c-.-_ ::ad
de 50 mi - 100 mi
.-- ._ - ~ -ab le
ención supervisada
_- Oralimpia
_- .....•.a de urocultivo
-;:para muestra de 24 h.
/
_ Kit para uroanálisis
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BD Diagnóst icos Sistemas Preanalíticos
• Estéril (urocultivo)
• Boca ancha (4 cm) con tapa de cierre hermético así como base ancha
• Para pacientes pediátricos se recomienda uso de bolsas
• Muestras de 24 hrs. En recipiente opaco con cierre con tapón de rosca
Tubo de procesamiento
• Limpio, seco
y
libre de contaminantes
• Material claro y resistente
• Volumen estandarizado (12 mi)
• Con tapa de plástico
y
cierre hermético fondo cónico
9.6 Transporte y conservación de las muestras
Para las muest ras de orina
De preferencia no deben pasar 2 hrs. después de haber obtenido la muestra, esto con la finalidad
de que los valores no se vean afectados por la presencia de bacterias que pueden estar presentes
por arrastre
y
afectar algunos de los valores. En general se manejan
y
procesas en temperatura
ambiente. Tradicionalmente, el conservador sólo se utilizaba en el caso de muestras de 24 hrs.
y
para realizar exámenes microbiológicos pues algunos compuestos químicos y artefactos microscó-
picos se ven afectados no permitiendo realizar el uroánalisis (Tabla 9.1).
C o n s e r v a d o r
C o m p o n e n t es e s ta b il iza d o s
Timol, 5ml de una solución a110 en propanol
Lamayoría de los componentes
Azida de sodio, 10mmol/L de orina
Glucosa, urea, urato, cirato, ion, potasio, calcio, oxalato
Ácido clorhídrico, 25mL 6mol/L por volumen
Catecolaminas y metabolitos
de orina de 24h
5 hydroxiindolilacetato, calcio, magnesioy fosfato
Carbonato de disódico, 2g/L de orina
Porfirinas, urobilinógeno
pH de la orina>8.0
Urato
_ Diferentes tipos de conservadores y su aplicación
Actualmente existen productos que permiten realizar confiablemente tanto el urocultivo y el
Uroánalisis completo. Bien obtenida
y
con un procesamiento adecuado la muestra de orina propor-
ciona información valiosa para el tratamiento del paciente.
6
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~_ . . . .
Finalmente tomando en consideración todos los
conceptos revisados en este breve manual les
queremos recordar que:
La calidad del resultado final depende de la calidad
de la muestra
Bibliografía
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1a Edición. Editorial Merck.
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BD Diagnósticos
istemas reanalíticos
Monte Pelvoux 111 9
0
Piso
Lomas de Chapultepec
c.P. 11000 México, D.F.
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BO Vacutainer 59.99.82.00
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y la Q .B .P . M a ría G ua da lup e ló pez S oria no / B D D ia gn óstic os S iste ma s P rea na lítico s
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