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Evaluación Prehospitalaria del EVC. Papel del Técnico en Urgencias Medicas en el Tratamiento Inicial del EVC Isquémico
No hay necesidad de Apurarse, solo es
Un EVC, no les hacen nada
La prenotificación del servicio de emergencia Médica del Hospital se asocia con una mejor evaluación y tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico agudo (371.988 pts)
Variable Prenotif 67%
Sin prenotif
33%
Dif Valor P
Llegada a 2 hs y Tx rTPA 82.8% 79-2% +3.5 <0.0001
Aplicación escala NIHSS 73% 64% +9 <0.0001
Tiempo puerta-imágen 26 min 31 min 4 min <0.0001
Tiempo puerta-aguja 78 min 80 min 2 min <0.0001
Tiempo Inicio sintomas-aguja 141 min 145 min 4 min <0.0001
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012; 5: 514-522.
La prenotificación del servicio de emergencia médica del Hospital se asocia con una mejor evaluación y tratamiento del accidente
cerebrovascular isquémico agudo (371.988 pts)
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2012; 5: 514-522
Análisis multivariado demuestra que la prenotificación se asoció significativa a mayor probabilidad de:
1.Tiempo puerta-imagen < 25 mins
2. Tiempo puerta-aguja < 60 minutos
3. Tiempo inicio sintomas-aguja < 120 mins
4. Número pacientes tx rTPA < 3 hs
Papel Pre no*ficación
Dallos et al (Francia)
0
10
20
30
40
50
60
70
sin PN 1101 PreNot 349
rTPA
rTPA
Meta-‐analisis
0
10
20
30
40
50
60
Sin PreNot Con Prenot
rtpa
rtpa
6 Dallos et al J Neurol Sci 2012
Influencia Ac*vación Código en 262 pacientes consecu*vos
Hospital Comunitario
EMS Urgencias
rTPA 27% 54% 46%
Inicio-‐ 1ª atención medica 23 min 10 min 5 min
AcOvación-‐Puerta 45 min 38 min NA
Inicio-‐puerta 162 min 91 min 81 min
Puerta-‐TAC 30 min 30 min 30 min
Puerta-‐Aguja 50 min 55 min 58 min
Inicio-‐aguja 165 min 125 min 135 min
Mejoria neurológica egreso 31% 54% 48%
mRS ≤ 2 45.4% 47.4% 44%
8 Perez de la osa. neurology 2008
Importancia Estrategia Mul*modal en Hospital Comunitario Escandinavo
2005-‐2006 2010
% rtPA / admisiones IC 4.8% 12.8%
Tiempo puerta aguja 62.2 ± 36 38.5 ± 22.2
Tiempo Puerta-‐CT 10.3 ± 9 10.4± 13
Tiempo CT-‐ Aguja 45.7±23 28.3±12
9 Etgen et al. Acta neurol Scand 2011
8 “D”s de la atención del EVC
• Detección • Despacho • Derivación • Determinación
(Triage)
Pre-arribo
• Datos • Decisión • Drogas (Fármacos) • Disposición
Post-arribo
Detección • Reconocimiento rápido de los síntomas de
EVC:
• Familia • Cuidadores • Comunidad en
general
Despacho
• Llamada al número de emergencias:
Identificación rápida y despacho inmediato de una ambulancia por parte del despachador
Derivación • Identificación
• Manejo • Rápida identificación del
EVC • Apoyo de funciones
vitales
• Transporte rápido a un centro especializado
• Comunicación previa al arribo
Determinación • Triage apropiado a la unidad de accidente
cerebrovascular
• Medicina Prehospitalaria: • Hospital apropiado (Tomografía,
Neurología, Capacidad para realizar trombolisis, Terapia Intensiva)
• Una vez en el Hospital
• Acceso Inmediato y Notificación al equipo de EVC
Protocolo de Ambulancia rápida Aparición de los síntomas a la admisión
Media (rango)
Referidos por: Médico General (n=108) 6.0 (0.5-23.5) hr Protocolo de Ambulancia R. 1.2 (0.5-18.7) hr
Inicio de síntomas a contacto con SME 33 min Contacto a arribo de paramédicos 8 min Arribo a casa, a arribo a unidad EVC 22 min
Evolución Histórica 2006 8,406 Egresos por EVC
1,635 Atendidos Primary Stroke Center 19.5%
53 recibieron trombolísis 1.6%
2007 Chicago Stroke TaskForce • Profesionales Salud (Neurólogos, Urgenciólogos, Enfemeras) • Representantes Bomberos • Administradores Hospitales • Agencias Gubernamentales • Legisladores • ONG American Heart AssociaOon, ASA Depto Salud Publica Illinois Senadores
Ley Estatal de Transporte Preferencial en sospecha de EVC al centro primario
de EVC más cercano
2009 Se firma y promulga la ley
Criterios Triage Prehospitalarios
• Inicio sintomas < 6 horas. • Escala de Cincinnaf alguna anormalidad • Alteración subita de la conciencia • Cefalea subita severa • Perdida subita balance
Centro Primario de EVC
Resultados
Pre-‐Triage Post-‐Triage
1075 Egresos por EVC 1172
30.2% Arribo ambulancia 38.1% <0.01
65.5% Preno4ficación 76.5% 0.001
7.5% Arribo < 60 minutos inicio 13.5%
3.8% 1 a 12%
Trombolísis intravenosa 10.1% 3 a 32%
0.001
36.4% Tratamiento 3 a 4.5 Hs 14% .03
171.7 min Tiempo Inicio. -‐ aguja 145.7 min .03
102 min Tiempo puerta-‐aguja 89 min NS
0 HIC Sintomá4ca 2 NS
Un protocolo prehospitalario en toda la ciudad incrementa el acceso a la trombólisis cerebrovascular en Toronto
Variable Antes protocolo Después protocolo Valor P
No. Total de pts con sospecha de EVC llegaron a urgencias
217 290
No. (%) pts. Con sospecha Evc arribaron <2.5 hs
66/127 (30.4%) 141/290 (48.6%) <0.0001
Dx + común < 2.5Hs • EVC isquémico • AIT • Hemorragia • Imitador
26(39.4%) 9 (13.6%) 4 (6.1%)
22 (33.3%)
63 (44.7%) 24 (17%)
22 (15.6%) 29 (20.6%)
0.03
No (%) pts con EVC isquémico que llegaron < 2.5 Hs
26/74 (35.1%) 63/128 (49.2%) 0.05
No (%) pts recibieron rTPA
7/74 (19.2%) 30/128 (23.4%) 0.01
Stroke. 2009;40:3841-3844
Un protocolo prehospitalario en toda la ciudad incrementa el acceso a la trombólisis cerebrovascular en Toronto
Variable Antes protocolo Después protocolo
Valor P
No (%) pts EVC isquémico llegaron <2.5 hs y Tx rTPA
5/26 (19.2%) 30/63 (47.6%) 0.01
Tpo prom. inicio Sxs a tx rTPA
195 141 0.003
Tpo prom llegada urgencias-aguja
128 (7) 83 (30) 0.007
Stroke. 2009;40:3841-3844
EVC en el Medio Prehospitalario
• El EVC debe ser sospechado y evaluado RÁPIDO por el Personal de Campo
• En un estudio 72% de los Técnicos en Urgencias Médicas diagnosticaron correctamente el EVC
• No se requieren exploraciones neurológicas extensas en el campo
Escala de Cincinatti para EVC
• Tres datos físicos
• Parálisis Facial • Descenso del brazo • Habla Anormal
• Creada para identificar pacientes con EVC
Escala de Cincinatti
• Pacientes con 1 signo tienen un 72% de tener un EVC isquémico
• Contacte de inmediato al CRUM para que notifique al centro de EVC
• Pacientes con tres signos tienen un 85% de probabilidad de tener EVC isquémico
Iden*ficación Prehospitalaria EVC
J Stroke Cerebrovasc Dis 2015 • N= 72,984 Traslados ambulancia.
• Sospecha de EVC N= 750 • EVC Confirmado 468 (62%)
• Dx erróneo 282 (28%)
• 0 pacientes con escala de Cincinna4 perdidos
Stroke 2015 N= 441
Sospecha EVC 371 (84%)
No sospechado 70 (15%)
EVC Confirmado 264 (59.9%)
Dx Falsos + cerca 50%
Modelo Regresión Logís*ca Variables Asociadas a Diagnós*co Correcto de EVC
Variable O.R I.C 95%
Escala Cincinnaf 12.02 5.6-‐25.1
Edad años 1.00 0.97-‐1.02
Sexo (masc vs Fem) 0.82 0.41-‐1.65
NIH por unidad 1.09 1.04-‐1.15
Tiempo < 120 min > 120 min
2.22 1.12-‐4.39
Reconocen: 1) Pacientes con signos focales detectados por CPSS 2) Pacientes con afección más severo 3) Pacientes con menos Oempo de evolución
Descenso del Brazo
• Haga que el paciente cierre sus ojos y levante ambos brazos frente a el
• Normal: Ambos brazos se elevan de manera simétrica
• Anormal: un brazo no se mueve o desciende comparativamente al otro
Cincinnatti Prehospital Stroke Severity Scale (CPSSS)
Signo Equivalente NIHSS Puntos
Desviación Mirada Conjugada ≥ 1 Pt NIHSS para mirada 2 puntos
Responde incorrecta al menos una de dos preguntas y no sigue al menos una de dos órdenes
≥ 1Nivel de conciencia 1B y 1 C
1 punto
No puede sostener un brazo > 10segs
≥ 2 NIHSS para fuerza brazo
1 punto
Precisión CPSSS ≥ 2 en detectar EVC Moderado/Severo y Oclusión Gran Vaso
Severidad EVC
Sensibilidad Especificidad
Severo NIHSS ≥ 15
92% 51%
Moderado NIHSS ≥ 10
79% 89%
Oclusión 83% 40%
RACE
DEBILIDAD HEMICUERPO IZQUIERDO DEBILIDAD HEMICUERPO DERECHO Y/O LENGUAJE
Paresia facial (Cada Lado)
Paresia Brazo (Cada Lado)
Paresia Pierna (Cada Lado)
Desviación Oculocefálica
Agnosia Afasia
38
Escala RACE
DERECHO IZQUIERDO
Debilidad facial 0 1 2 0 1 2
Debilidad brazo 0 1 2 0 1 2
Debilidad pierna 0 1 2 0 1 2
Desviación Oculocefálica 0 1 0 1
Agnosia 0 1 2
Afasia 0 2 1
Total (Máximo 9)
39
0
50
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9
DEBILIDAD HEMICUERPO IZQUIERDO o DERECHO
Paresia Facial Izquierda. 0. La mueca al enseñar los dientes es simétrica 1. La mueca al enseñar los dientes es ligeramente asimétrica 2. La mueca al enseñar los dientes es totalmente asimétrica
Paresia Brazo Izquierdo
0. ManOene el brazo contra gravedad > 10 segundos. 1. ManOene el brazo contra gravedad < 10 segundos. 2. No ManOene el brazo contra gravedad
Paresia Pierna Izquierdo 0. ManOene la pierna contra gravedad > 5 segundos 1. ManOene la pierna contra gravedad < 5 segundos 2. No ManOene la pierna contra gravedad .
Desviación Oculocefálica 0. Ausente 1. Presente
40
EVALUACION AGNOSIA Y AFASIA
AGNOSIA 0. No Oene asomatognosia ni anosognosia 1. Tiene una de las dos 2. Tiene las dos AFASIA 0. Obedece ambas ordenes 1. Obedece una orden 2. No obedece ninguna
41
Agnosia 1) Evaluar si el paciente reconoce su hemicuerpo afectado: Colocar el brazo o mano izquierda del paciente delante de su cara y preguntarle “¿de quien es este brazo?”. El paciente *ene asomatognosia si no reconoce la parte izquierda de su cuerpo.
2) Evaluar si el paciente reconoce su déficit: Preguntarle si puede mover bien los dos brazos y aplaudir. El paciente *ene anosognosia si no reconoce su déficit (a pesar de la debilidad, cree que puede mover bien las extremidades).
AFASIA Pedir al paciente que ejecute las siguientes dos órdenes: 1) Cierre los ojos. 2) Haga un puño con la mano.
RACE. Probabilidad Oclusión Proximal
1 punto 24%
2 puntos 27%
3 puntos 30%
4 puntos 35%
5 puntos 42%
6 puntos 46%
7 Puntos 56%
8-‐9 puntos 65% 42
Evaluación y Manejo del Paciente con EVC
• Evaluación Primaria
• Evaluación Secundaria en Ruta al Hospital
• Identificación del EVC
• Traslado
• Evaluación Continua y otros procedimientos
• Impresión General: puede haber datos que orienten sobre el EVC (Postura, habla, parálisis facial)
Evaluación Primaria
A: Si se requiere permeabilizar la vía aérea
B: Evalúe rápidamente la venOlación, provea de oxígeno solo si la saturación es menor de 95% disminuya el flujo si la saturación llega a 100%
C: Evalúe la presencia de pulso, frecuencia y fuerza
D: Evalúe de manera general el estado de Consciencia uOlizando la nemotecnia AVDI
E: Traslade al paciente y realice la exploración completa en ruta al hospital.
Identificación del EVC • Utilice la escala de Cincinatti para identificar el
EVC: Idealmente CPSSS y RACE • Parálisis Facial • Descenso del Brazo • Habla Anormal
• Todo paciente con 1 de estos síntomas de aparición súbita es de “Carga y Llevar”
• CPSSS ≥2 o RACE > 5 centro especializado
• No debe permanecer en la escena más de 10 minutos
HOSPITAL B
CODIGO VASCULAR URGENCIAS UTI TOMOGRAFIA IRM ANGIOGRAFIA
HOSPITAL A
URGENCIAS UTI TOMOGRAFIA
RACE ≥ 6
46
Evaluación Secundaria • Toma de Signos Vitales: FR, FC, TA, Oxímetría,
ECG, Glicemia
S: Signos y Síntomas
A: Alergias
• ¿A QUE HORA INICIARON LOS SÍNTOMAS?
L: Lunch (último alimento)
M: Medicamentos
P: Padecimientos
E: Evento
Resumen • 1 Criterio de Cincinatti = 72% probabilidad de
EVC. RACE ≥ 6 ideal traslado centro especializado
• Utilice el Protocolo Local
• TRASLADO INMEDIATO
• No trate la HTA
• No administre glucosa a menos que tenga hipoglucemia
• Identifique la hora del inicio de los síntomas
• NOTIFIQUE AL HOSPITAL/CRUM (CRUM debe notificar de inmediato al hospital)
3
Medidas Inmediatas al recibir no*ficación de arribo y al arribo
51
NoOficación Prehospitalaria
Imagen Libera equipo
Urgencias Asigna
enfermera
Laboratorio Listo toma de muestras
A R R I BO
H O S P I T A L
Valoración ROSIER NIHSS
TAC IRM
5
Laboratorio toma y procesamiento
1 2
2
NoOficación A Neurólogo
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