manejo post opreratorio

DRA. PATRICIA CHUQUIURE V.

CUIDADADO EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO DEL PACIENTE PEDIATRICO OPERADO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS

Dra Patricia Chuquiure Valenzuela

• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

• Anticipar y reconocer los cambios hemodinámicos precozmente.

• Ningún equipo reemplaza la evaluación clínica

• Monitor mas eficaz es la experiencia, la inteligencia, el sentido común y la dedicación del personal encargado del paciente.

• La observación debe ser continua para ver la evolución del paciente

• Revision de la historia clinica• Plan quirurgico• Anticipar el postoperatorio• Anticipar complicaciones según

patologia• Preparar cama, equipos,

medicamentos• Comunicación con SOP

• La comunicación con los familiares durante el acto operatorio, disminuye la ansiedad de los familiares

• El transporte del paciente a la sala de UCI esta a cargo del equipo de anestesiologo y cirujanos.

• Reporte de la cirugía, incidentes• El paciente debe pasar de SOP a

cama y transportarlo, con monitor (para evaluacion hemodinamica)

• Monitor cardiaco• Equipo de

resucitacion• Equipo de succion• Bombas de infusion• Marcapaso externo• Insumos

• EKG• Desfibrilador• Equipo de

Toracotomia• Ventilador mecanico• Insumos

• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

• La recepcion del paciente exige la transmision de la información clinica por parte del cirujanno y anestesista al equipo médico y de enfermeria que lo recepciona en la UCI

-Valorar la situacion hemodinamica

-Aparato Respiratorio

• La primera medida es conectar al paciente al monitor de EKG, coneccion de TA, cerarlo, comprobar ritmo y TA.

• Conección al ventilador, previa auscultación del paciente.

• Verificacion de las vias centrales, perifericas, cateteres y drenajes• Verificar dosis• de farmacos

• La experiencia que se va adquiriendo va a llevarnos a reconocer la evolución de los pacientes, identificando tempranamente las complicaciones.

• Un reconocimiento temprano va a dar una respuesta temprana y evitar mayor complicación

• Se trabaja en conjunto con el médico

Consideraciones en el PO inmeidato

• Funcion Caridiaca: Hipoxia, GC, FC• Sistema Respiratorio• Deficit neurologico• Renal• Medio Interno• Manejo del Dolor• Control de Infeccion• Hematologíco• Comunicación con familiar: Stress familiar

• Corregir lo antes posible, aquellas variables que se encuentren alteradas, y de esta manera evitar alteraciones que puedan llevar a complicaciones mayores

• Cada una de estas variables debe ser monitorizada y los valores deben ser analizados dentro del contexto de la clinica del paciente y corregidos a la normalidad.

• Función Cardiaca• Aparato

Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia• Neurologico• Infección

Funcion Cardiaca

• Debe ser continua, • El 40% de pac operados presenta

alteraciones del ritmo que pueden comprometer la estabilidad del paciente.

Monitorizacion EKG

• El corazón es sometido a una isquemia se le priva de flujo sanguíneo (CEC) y luego reperfundido, lo que provoca radicales libres, cambios metabólicos y se relaciona con daño y muerte cell o remodelación del tejido a nivel eléctrico y funcional lo que explica el latido irregular del corazón

Electrocardiografia

• EKG continuo basado en tres o cinco derivaciones.

• Detecta alteraciones del ritmo• EKG de 12 derivaciones para

diagnostico preciso de arritmias, bloqueos etc.

• EKG auricular : electrodos auriculares temporales del MP. Es mas preciso para diagnosticar arritmias auriculares.

Ángulo de

Louis

• El EKG recoge en la superficie la

actividad eléctrica del corazón,

debido a la duración y

secuencia de la despolarización

y repolarizacion del corazón se

producen diferencias de voltaje

y potencial que son recogidas a

nivel superficial

EKG• RITMO CARDIACO• TRANSTORNOS ISQUEMICOS• BLOQUEO DE RAMA• CONDUCCION ATRIO-VENTRICULAR• TRANSTORNO ELECTROLITICOS

• Arritmias pueden ser causadas por alt electroliticas, edema de tejidos, injuria quirurgica, prob previo

• TSV, Bloqueos, taquicardia de la union• Hilos de marcapaso, Marcapaso• Las arritmias pueden tener impacto en

el GC

ARRITMIAS

• Arritmias supraventriculares: Taquicardia Supraventricular la mas común

• Bloqueos completos, AV 2 grado o primer grado – La mayoría revierte 3 a 7 dia o esperar

hasta 4 – 6 semanas para pensar en marcapaso definitivo

Tratamiento de Arritmias

• Drogas: Lidocaina, Amiodarona, Adenosina

• Marcapaso: DDD, AAI o VVI• Desfibrilador

• Fibrilacion auricular…Cardioversion, pac debe estar sedado

• Amiodarona 5 a 10 mg/k o en infusion hasta 10mck/kg/min

• Bloqueo auriculoventriculares en 3% de pac

• Est subaortica, camb val aortica, mitral, defectos atrioventriculares.

• La mayoria mejora al 3 – 7 día

• Se puede esperar hasta 3 a 4 semanas

Taquiarritmias

• Tetralogia de Fallot o defectos atrioventriculares

• Pac estable con temp 35° si pac inestable amiodarona.

Monitorizacion Hemodiámica

• Presión Arterial Invasiva– Linea Arterial, radial, femoral– AGA– Onda de TA

• Presión venosa Central• Presión Art Pulmonar

OXIMETRIA DE PULSO

• Evalua el porcentaje de hemoglobina saturada con el oxigeno.

• El oximetro depende del flujo pulsatil y produce un grafico de la calidad del flujo.

• Oximetrias menores de 80% hay un mayor error

PVC

• Yugular ext e int,femoral, umbilical• Varios lumnes administracion• Volumen intravascular• Compliance del VD• Calibracion

• Función Cardiaca• Aparato

Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia

Ventilacion Mecanica

• Presion o Volumen• Volumen corriente: 8 -10 ccxKg.

Frecuencia respiratoria: 20 - 40 x min. FIO2: 0.6 - 0.95 PEEP: 3 - 4 cm de H2O

• Paciente operado del corazon debe sallir extubado, PCA; CIA; GLENN

• Programacion del ventilador según peso, patologia.

• Verificacion del TET y drenajes en RX

• RX inmediata

Evitar VM prolongada, PIM altas, PEEP elevados o FI O2 altas

¿CUANDO DEBEMOS

EXTUBAR AL PACIENTE?

• Paciente recuperado de la anestesia

• Hemodinámicamente estable

• Gasometría adecuada de acuerdo al caso • Mecánica ventilatoria adecuada (esfuerzo

inspiratorio > -20 cm de H2O, capacidad vital > 15 cc por Kg)

• Sangramiento torácico, en el rango esperado

• Ausencia de atelectasia, neumotórax o edema pulmonar en la Rx.

Contraindicacion de extubacion

• Inestabilidad Hemodinámica• Transtornos neurológicos• Hemorragias• Insuficiencia Respiratoria• Arritmias, disfunción ventricular

importante

Complicaciones

• Neumotoráx, neumomediástino

• Derrame pleural, quilotoráx, Hemotoráx

• Atlectasias, selectivas, ,masivas

• Paralisis Diafragmatica

• Congestion pulmonar selectiva o bilateral

• Función Cardiaca• Aparato

Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia

Alteraciones Hematológicas

• Perfil hematologico, que puede estar alterado luego de CEC, al inicio y luego 12 a 18 horas.

• Plaquetas

Alteraciones Hematológicas

• Sangrado mayor a lo establecido y se ha corregido los problemas de coagulacion, continua con inestabilidad hemodinámica.

REOPERACION

• Pleural o mediastinal (2)• 5cc/k/hora• Sangre–serohematico–

seroso• 8 horas luego de heparina

– protamina• Alt hemodinamica y dismi-

nucion de sangrado taponamiento

• Quilotorax• Suspension brusca de

sangrado

• Función Cardiaca• Aparato

Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Renal• Sedo Analgesia

Alteracion Renal

• Monitorizacion del flujo urinario, horario.

• Flujo mayor de 1cc/k /hora• Llega de SOP con diuresis amplia por

uso de hemoflitracion y diuréticos• Flujo en relacion a la volemia del

pac.• Uso de inotropos/dosis puede alt

• Hemoglobinuria• Anuria• Oligoanuria• IRA prerrenal

DIALISIS PERITONEAL

• Función Cardiaca• Aparato

Respiratorio• Medio Interno• Hematologico• Antibioticos• Renal• Sedo Analgesia

• Control de Infecciones• Lavado de manos

• Cultivos• Retiro de Cateteres, drenes

Antibioticos

• Antibiotico profilaxis

• Paciente que viene de casa

• Paciente hospitalizado con trat, previo continuarlos

• Cefazolina / Amikacina

• Sospecha de Sepsis cambio de cobertura según su unidad

• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

•El objetivo es mantener un flujo sanguíneo adecuado a los órganos para satisfacer las demandas metabólicas, el corazón debe mantener prioritariamente el flujo sanguíneo a si mismo

Gasto Cardiaco• Perfusion indica la

demanda de oxigeno• Frecuencia Cardiaca,

según edad• Precarga, volumen

intravascular• Funcion miocardica• Postcarga• Defectos post qx

• Oximetria• Presion • Temperatura

distal• Sangrado• Flujo urinario

Gasto Cardiaco

• Hypoxemia• Acidosis metabolica• Acidosis lactica• Alteracion en electrolitos• Arritmias• Procedimiento quirurgico• Tiempo de CEC• Flujo urinario: oliguria• Perfusion periferica• Congestion pulmonar

•Disfuncion miocardica severa post CEC, puede

llevar a shock cardiogenico

Causas de shock y BGC

• Hipovolemia

• VM• Tapona. Cardiaco

• Vasoconstriccion perif

• Hipertension Pulmonar

• Poliuria, Hrr, Vasodilat, diureticos

• Neumotorax, monointub• Alta sospecha, ecocard

• 2da a CEC, dolor ansiedad• Hipotermia, HTA persis

• Antec, Hipoxia, Acidosis

AUMENTO DE POSTCARGA VD

AUMENTO DE LA POSTCARGA VI

DISMINUCION PRECARGA

Causas de shock y BGC

• Aturdimiento miocardico

• Inadecu proteccion miocardica en CEC

• Depresion Farmacologica

• Prob estructurales• Transtor Ritmo

• Reversible en primeras horas

• Edema e Isquemia VD

• Trat betabloqueadores

• Prob quirurgicos• Según el tipo de QX

FALLO MIOCARDICO

Otras causas de BGC

• Shock Septico

Tratamiento

• Luego de CEC apoyo con inotropo y vasodilatadores– Descartar causas reversibles quirurgicamente

con ecocardio (DC defectos residuales)– Optimizar FC, con MP o drogas, ritmo sinusal– Optimizar precarga con coloides o hematicos

mantener Ho de acuerdo a patologia– Mantener vasodilatado al pac

• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

INSUFICIENCIA CARDIACA

•Imposibilidad del corazón de mantener un gasto cardiaco o de volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo

•ICD: Cavidades derechas

•Territorio venoso, hepatomegalia, edemas IY

• ICI: Cavidades Izquierdas

•Congestion Pulmonara: EAP, disnea, BGC

•ICC: Componenetes de ambas

Mecanismos de produccion de la ICC

• Sobre carga de volumen (precarga, cortocircuitos residuales, físstulas IRA)

• Disminución de la precarga con dificultad de llenado Ventricular (taponamiento)

• Sobrecarga de presión sobre la eyección ventricular por aumento de la post carga (HTTP)

• Alteración de la contractibilidad por afectación del miocardio

• Alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardiaca

• Paciente con resultado suboptimo de cirugía

• Paciente Paciente con patologia severa en fase de recuperacion

• que presenta ICC de forma no esperada

• Ecocardio• Radiografía• Laboratorio• Ekg

• Inotropos• Diureticos• Reductores de la

postcarga

Examen clinico

Funcion cardiaca

Funcion renal

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

• ANTICIPACION • RECEPCION DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE • BAJO GASTO CARDIACO • INSUFICIENCIA CARDIACA• TRANSTORNOS DEL RITMO• HIPERTENSION PULMONAR• SANGRADO• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

HIPERTENSION PULMONAR

• Antecedente de HTP, cortocircuitos I a D

• Crisis intra operatoria• Sedo Analgesia• Ventilación mecánica• Vasodilatadores pulmonares:

Milrinone, NTG, Sildenafilo

• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

Infecciones

• Sospecha Clínica– Pac previamente hospitalizado– Pac con ant de cult positivos

• Laboratorio– Hemograma PCR cultivos

• Tratamiento: Antibióticos según protocolos de cada unidad

• ANTICIPACION • LLEGA DEL PACIENTE• MONITORIZACION DEL PACIENTE• TRANSTORNOS DEL RITMO• INSUFICIENCIA CARDIACA• BAJO GASTO CARDIACO• SANGRADO• HIPERTENSION PULMONAR• INFECCIONES• MANEJO DEL DOLOR

Dolor

• Sedo Analgesia– Pac en VM

• Analgesia – EV– VO horaria

• Retiro de cateteres/drenajes– EV– VO horaria

Nutricion

• Alimentacion enteral o parenteral

• Se inicia a las 4 horas de ext

• NPT y Lipidos

• Quilotoráx