manejo del gran quemado

Objetivos

• Saber la definición de quemaduras y su epidemiologia.

• Conocer el diagnostico y clasificación de las quemaduras.

• Evaluar el índice de gravedad de un paciente con quemaduras.

• Identificar y participar en el tratamiento de los pacientes que han sufrido quemaduras.

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u

objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y

biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema de la piel

hasta la destrucción total de las estructuras.

Definición

Minsal

Introducción

En Chile se quema 1 x 2000 hab.

= 70.000 al año.

2/3 son niños, 1/3 adultos activos y ancianos.

75% en el hogar, principalmente baño y cocina.

90% producidas por alza de temperatura.

50% de niños y ancianos por líquidos.

50% de adultos por fuego

Agentes físicosSólidos calientes: Planchas, estufasLíquidos hirvientes: Agua o aceiteFrío: Exposición a muy bajas temperaturas

Agentes químicosGasolina y en general derivados del petróleoÁcidos (clorhídrico, sulfúrico)Álcalis (Soda cáustica, cal, carburo)

Agentes eléctricosDescargas eléctricas a diferentes voltajesAgentes radioactivos (rayos solares, rayos X, rayos infrarrojos)

Causas de las quemaduras

A: Extensión

B: Profundidad

C: Localización

D: Edad

E:Gravedad

El Diagnostico de la quemadura y Clasificación se realiza en relación

a:

A: EXTENSIÓN: En adultos (15 o mas) se utiliza la regla de los 9, dividiendo la superficie corporal en 11 áreas

Regla de la palma de la mano : Equivale a un 1% de la superficie

Recuerde que para estos efectos la palma de la manoincluye también las superficies palmares de los dedos.

Extensión : En los niños

En niños (0-15 años), la tabla o la gráfica de Lund y Browder:

B: Profundidad

Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar

cualquiera de las tres clasificaciones más conocidas en nuestro país: respetando la

correlación entre ellas. Debe tenerse presente además el carácter evolutivo de

las quemaduras intermedias.

La piel• Barrera protectora del medio externo• Impide pérdida de fluidos• Ayuda a la regulación de la

temperatura.

Destrucción Destrucción de la pielde la piel

Tipo A Tipo A (superficial)(superficial)

Tipo A-B Tipo A-B (intermedia(intermedia

))

Tipo B Tipo B

(total)(total)

Aspecto Aspecto clínicoclínico

Flictenas color Flictenas color rojo. Turgor rojo. Turgor

normalnormal

↔↔ Sin flictenas. Sin flictenas. Color blanco Color blanco grisáceo. Sin grisáceo. Sin

turgorturgor

DolorDolor IntensoIntenso ↔↔ IndoloroIndoloro

EvoluciónEvolución RegeneraciónRegeneración ↔↔ EscaraEscara

Curación Curación porpor

EpidermizacióEpidermización n

(espontanea)(espontanea)

↔↔ Cicatrización Cicatrización

(por injerto)(por injerto)

Resultado Resultado estéticoestético

ExcelenteExcelente ↔↔ DeficienteDeficiente

Clasificación de las quemaduras según grado de Profundidad (Benaim), la mas usada.

Clasificación de las quemaduras por profundidad

• Primer grado, tipo A (menores)

Es difícil juzgar la profundidad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa externa de la piel (epidermis).

Son consideradas como las quemaduras menos graves. Es común

que la piel esté enrojecida o gris y puede haber dolor e hinchazón.

Segundo grado tipo AB: moderadas

•  Se considera una quemadura de segundo grado, cuando se queman la capa externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que está inmediatamente por debajo de ella (dermis).

• Se forman flictenas y la piel adquiere un color rojo intenso, tornándose manchada.

Segundo grado: moderadas

Quemadura Tipo B

Aquí se destruye todo el espesor de la piel y, salvo que sean muy pequeñas, no tienen posibilidad de

epitelización espontánea. Su aspecto es pálido y se aprecian pequeños vasos coagulados, la piel está

carbonizada con ausencia de ampollas y  piel

acartonada y seca. Son indoloras y no palidecen

por la presión.

EN RESUMEN

C:LocalizaciónLas siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:•Cara•Cuello•Manos y pies•Pliegues articulares•Genitales y periné•Mamas

D: EdadEl pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad:

•Pacientes < 2 años•Pacientes > 60 años

E: Gravedad

Según Grado de la quemadura:

Grado A : sobre 25% SCTQ

Grado AB: sobre 20% SCTQ

Grado B : sobre 10% SCTQ

Índice de gravedad

PronosticoSegún el índice de gravedad se puede estimar su

pronostico.Grupo Puntaje Riesgo

I leve

II Moderado

III Grave

IV Crítico

V Mortal

Hasta 40 puntos

41 a 70

71 a 100

101 a 150

151 o más puntos

Sin riesgo vital

Sin riesgo vital salvo complicación

Posibilidad de muerte inferior a sobrevida

Posibilidad de muerte superior a sobrevida

Mortal

Debe incluirse además a todos los pacientes con:• Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B• Quemadura respiratoria.• Quemadura de alta tensión.• Politraumatismo.• Quemados con patologías graves asociadas• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regiónperineal

Factores Asociados:

Relacionados con la Qx Edad

Tipo de Qx

Estado de salud Previo

Relacionados con el ambiente Ocupaciones de Alto Riesgo

Conexiones Eléctricas Deficientes

Relacionados con lasCaracterísticas psicológicas Maltrato

Comportamiento de alto riesgo

Enfermedades Mentales

FASES DEL TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS

Fase de Reanimación

Fase Aguda/cobertura de la quemadura

Fase de rehabilitación

TratamientoQuemadura por llamas

• Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua.

• Retirar las ropas quemadas

• Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema

• Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla

• Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles)

• No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Quemaduras químicas:

•Desnudar al paciente.•Eliminar todas las ropas que contengan el químico.•Irrigación copiosa con agua•Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua•No utilizar sustancias neutralizantes•Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente

Quemaduras eléctricas

• Desconectar la corriente eléctrica• Retirar al paciente de la red• Utilizar siempre materiales no conductores

Evaluación y Manejo Inicial:

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma :

A: Vía aérea con control de columna cervical.B : Ventilación.C : CirculaciónD : Déficit neurológico.E : Exposición con cuidado temperatura ambiental.F : Resucitación de fluidos.

Vía Aérea

Injuria inhalatoria :los principales indicadores de sospecha son:

• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.• Compromiso de conciencia.• Presencia de humo en el lugar del accidente• Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.• Vibrisas chamuscadas.• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).• Estridor, taquipnea o disnea.• Broncorrea• Desorientación

comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse para proteger la vía aérea.

VENTILACIÓN

Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al100%.

Intoxicación por CO: Síntomas•0-10% :Mínimos•10-20% :Cefalea, nauseas.•20-30% :Letargia, somnolencia.•30-40% :Confusión, agitación.•40-50% :Coma, depresión respiratoria.•>50% :Muerte

El tratamiento es con oxígeno al 100%

CIRCULACIÓN

•Accesos intravenosos periféricos: deben ser establecidos preferentemente en áreas no quemadas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea.

•Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartamental (extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de escarotomía de urgencia.

•Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico o RL) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusión•adecuada.

•Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas.•Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.

Reanimación con Volumen

Parkland Adulto: % SCQ x PESO x 4cc

el 50 % del volumen calculado se administra en las primeras 8 horas, el 50 % restante en las 16 horas

consecutivas.

Fórmula de Parkland en niños:4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg)+Requerimientos basales:• 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos• 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos• 20 ml por kilo peso > 20 kilos

Ejemplo. Joven de 24 años con 10% de Qx tipo AB, y 28% tipo A, peso a su ingreso 72 kg.

CALCULO: 38 x 72 x 4cc= 10944cc5472cc en 8 hrs, 684cc/hr.5472cc en 16 hrs, 342cc/hr.

DÉFICIT NEUROLÓGICO

•Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.•Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

EXPOSICIÓN

•Evaluar paciente por delante y por detrás.•Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.•Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.•No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.•Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.•Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

TRASLADAR A CENTRO ESPECIALIZADO O UNIDAD DE TRATAMIENTOS INTENSIVOS

“Monitorización de la respuesta a la reanimación”

•CVC•Monitorización ECG•PA – PAI ( Línea arterial) •Oxímetro de pulso•Tº•Diuresis Horaria•PVC•SNY•Nutrición enteral precoz.•Swan Ganz•Control de laboratorio•Rx Tórax y abdomen•Cobertura Cutánea.

• Controlar Exámenes de Laboratorio

HCTO, GSA, COHB, TP, TTPK, INR, ELP, BUN,CREATININA, PROTEINEMIA, GRUPO Y RH, GLICEMIA. • ECG

• Débito Urinario :Instalar Catéter Urinario para controlar diuresis horaria estricta mantener débito sobre 1cc/kg/hora.

• Analgesia: De preferencia opiáceos.