manejo de tbc
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TRATAMIENTO TBC TRATAMIENTO TBC PULMONARPULMONAR
Dr. Alfredo Guerreros Benavides
Clínica Internacional
UNMSM
Perú, Tuberculosis - 2012• Población: 30’135,875 hab.• Densidad poblacional: 23 hab. x km2
• 25 Regiones y tres regiones geografías• Morbilidad de casos de TB: 32,145• Casos nuevos de TB: 28,217• Casos nuevos de TBpFP: 17,870• Casos TB-MDR: 1,216• Casos TB-XDR: 84• Quinto lugar en incidencia de TB en
América, luego de Haití, Surinám, Bolivia y Guyana.
• Primer lugar en América en notificar TB resistente: 51% de casos de TB, 82%% de MDR y 89% XDR en Lima y Callao
• Diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica
Ecuador Colombia
Brasil
OcéanoPacífico
LORETO128.1
UCAYALI148.0
PUNO26.7
CUSCO46.1
JUNIN54.0
AREQUIPA56.0
MADRE DE DIOS154.3
LIMA120.0
PIURA25.9
ICA87.4
ANCASH68.4
AYACUCHO32.3
SAN MARTIN71.3
PASCO31.3
HUANUCO51.8
AMAZONAS32.3
CAJAMARCA7.9
TACNA128.6
LA LIBERTAD63.6
APURIMAC19.3
HUANCAVELICA18.4
MOQUEGUA80.6
LAMBAYEQUE53.0
TUMBES49.5
CALLAO
113.9
TASA DE INCIDENCIAPOR CUARTILES
DEPARTAMENTOSMINSA 2012
7.9 - 32.3
32.4 - 63.6
63.7 - 87.4
87.5 - 154.3
TB de acuerdo a su resistencia - Perú, 1990 - 2012
Fuente: Informe Operacional MINSA y Otras Instituciones, Sistema RMEFecha: 31-Enero-2013 / AMHE/JECC * Tasa de morbilidad año 2012 preliminar
Tasa de Morbilidad e Incidencia de tuberculosis Perú (1990 - 2012*)
Fuente: PERÚ/MINSA/DGSP/ESNPCT
Fecha: 18-Marzo-2013
Tasa de Letalidad y MortalidadTasa de Letalidad y MortalidadESNPCT-PERÚ años 1990-2012ESNPCT-PERÚ años 1990-2012
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe
Tasa de Morbilidad por DISA/DIRESA MINSA 2012Tasa de Morbilidad por DISA/DIRESA MINSA 2012
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe
Porcentaje de Aporte de Casos TB en Todas sus formas por Porcentaje de Aporte de Casos TB en Todas sus formas por Instituciones ESNPCT-PERÚ año 2012Instituciones ESNPCT-PERÚ año 2012
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe
Distribución de Casos TB en todas sus Formas por Grupo de Edad Distribución de Casos TB en todas sus Formas por Grupo de Edad ESNPCT-PERÚ año 2012ESNPCT-PERÚ año 2012
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe
Estudio de Cohorte Esquema UNO: Curados y AbandonosEstudio de Cohorte Esquema UNO: Curados y AbandonosESNPCT-PERÚ años 2001 - 2011 ESNPCT-PERÚ años 2001 - 2011
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA/ años 2012Fecha: 07-Junio-2013/amhe
Estrategias de control y eliminación TB
Control: reducir la incidencia de nuevos casos TB infección a través de la identificación rápida y tratamiento efectivo de las fuentes de infección
Eliminación: estrategia adicional dirigida a reducir la prevalencia de TB latente brindando terapia preventiva a personas en riesgo de progresión de TB latente a enfermedad activa
Principios de control TB
1. Personas contagiosas deben ser detectadas y tratadas rápidamente
2. Personas no contagiosas deben ser prevenidas para que no lleguen a serlo
3. Personas no infectadas deben ser prevenidas de infección
• Directly
• Observed
• Therapy
• Short-course
DOTS Estrategia de OMS para combatir la TB
• Iniciativa integral de gestión basada en el DOTS.
• Es necesario un eficaz DOTS para implementar el DOTS - Plus.
• Administración de medicamentos antituberculosos de segunda línea.
• Su meta es prevenir la aparición adicional y la propagación de la TB MDR.
DOTS - Plus
PCT efectivo (WHO)
Alta tasa de curación (“cure rate”) -85%
Baja prevalencia de drogoresistencia
Alta tasa de detección (“detection rate”) – 70%
Intervenciones a través del tiempo
First sanatorium First sanatorium Germany, 1857Germany, 1857 First Dispensary, First Dispensary,
Scotland, 1897Scotland, 1897
Koch, Mtb,Koch, Mtb,18821882
Drugs, 1945-1962Drugs, 1945-1962
MMR,1950-1980MMR,1950-1980
Fox:Ambulatory treatment, 1968Fox:Ambulatory treatment, 1968
Styblo model, 1978Styblo model, 1978
DOTS, 1991DOTS, 1991
sanatoriasanatoria Outbreak Management,Outbreak Management,
Risk Group ManagementRisk Group Management
screeningscreening
BCG vaccinationBCG vaccination
drug therapydrug therapy
Socio-economic improvementSocio-economic improvement
UN VISTAZO HISTORICO ALTRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS Sanguijuela (Dr.Broussai-Siglo XIX)
Primer aparato para Neumotórax Terapeútico (Carlo Forlanini 1874-1918)
Toracoplastía (E.B.Cereuville – 1885)
Quimioterapia (Siglo XX)
1. Asociación de fármacos
QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
1943 Estreptomicina (Waksman–Schatz Clínica Mayo). PAS (Lehmann-Suecia). INH ( Domagk-Alemania).
1956 H-PAS-S. Madras (India) Tx. ambulatorio Examen bacteriológico.
1960 HR y HZ.1972 Esquemas acortados.1979 OPS recomienda esquemas
acortados.1990 Serie lógica de esquemas
de tratamiento.
Siglo XX
POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES DE
TUBERCULOSIS HUMANA
Fagocitosis
Macrófagos<= 105 organismos
Desarrollo de la inmunidad especificaAg. De m. Tbc (macrófagos - linfocitos t)
Material Caseoso sólido
< = 105 organismos
Licuefacción y Vaciamiento del
Caseum
Cavidad activa108 organismos
Paredes Cavitadas Restos de células inflamatoriasy parénquima pulmonar.Multiplicación fácil.Población bacilar abundante (108-1012)
Macrófagos.Fagolisosomas.Multiplicación lenta y difícil.pH ácido. Población (105).
Caseum Sólido.Multiplicación ocasional .Población escasa (105).Baja tensión parcial de O2.
Centro caseificado del nódulo, fibroso a veces calcificado.No hay multiplicación.Población muy escasa (103).
Extracelular
Intracelular
Caseum
Nódulo Fibrótico
UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO
SUBPOBLACIONES BACILARES :ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS
RápidaMultiplicaci
ón ph alcalino neutro
RápidaMultiplicaci
ón ph alcalino neutro
Moderadamultiplicación lenta
pH ácido
Moderadamultiplicación lenta
pH ácido
Escasamultiplicación
esporádica
Escasamultiplicación
esporádica
EscasaSin multiplicación
EXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAREXTRACELULAR
INTRACELULARINTRACELULARINTRACELULARINTRACELULAR
LESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSAS
LESIONESLESIONES CASESOSASCASESOSAS
FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS
FOCOSFOCOSFIBROTICOS O FIBROTICOS O CALCIFICADOSCALCIFICADOS
IsoniacidaEstreptomicinaRifampicinaEtambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniacida.
Rifampicina
Isoniacida
Inmunidad
del
Huésped
POBLACION BACILAR SEGÚN TIPO DE LESION
TB Frotis positivo 107- 109 bacilos
Cavitaria 107-109 bacilos
Infiltrado 104-107 bacilos
Nódulos 104-106 bacilos
Adenopatías 104-106 bacilos
TB renal 107-109 bacilos
TB Extrapulmonar 104-106 bacilos
MUTANTES RESISTENTES SEGÚN POBLACION BACILAR
H 1 por cada 103-106 bacilos
R 1 por cada 107-108 bacilos
S 1 por cada 105-106 bacilos
E 1 por cada 105-106 bacilos
Z 1 por cada 102-104 bacilos
Quinolonas 1 por cada 105-106 bacilos
Resto 1 por cada 105-106 bacilos
A. Fármacos con acción esterilizante
* Bacilos de multiplicación lenta e intermitente.
responsables de las recidivas tardías.* Rifampicina, pirazinamida
MEDIDO POR LAS RECAIDAS A LOS 2 AÑOS
B. Fármacos con acción bactericida
* Bacilos de multiplicación rápida.
* Disminución rápida de la carga bacilar .* Isoniacida y rifampicina.
MEDIDO PORNEGATIVIZACION DE CULTIVOS AL 2º MES
TUBERCULOSTÁTICOS Y POBLACIONES BACILARES
SHPAS = 49%SHR = 80%
SHZ = 66%SHRZ = 90%
BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
R
Z
H
R
H
MULTIPLICACIÓNLENTA
POBLACIÓNINTRACELULAR
MULTIPLICACIÓNACTIVA
0 1 MESES2ATAQUE MANTENIMIENTO
FASES DEL TRATAMIENTO
4 6
MULTIPLICACIÓNINTERMITENTE
105
108
POBLACIÓNEXTRACELULAR
ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA
FARMACOLOGICOS:Niveles sanguíneos simultáneos Niveles óptimos de CIM y CBM.Debido al movimiento de poblaciones de M. TBC, permite ataque efectivo sobre
cada una de ellas.
Previene la aparición de resistencia. OPERACIONALES:
Favorece supervisión del tratamiento.Detección precoz de reacciones adversas a
medicamentos.
1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL
2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO
3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD
4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO
5- COINFECCION TB – VIH
6- CONTACTO MDR
CALIFICACION INICIAL
TB P FP CP NT
EP FN CN AT
MS
CALIFICACION INICIAL
ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO
NUEVO: NT ó TTO < 30 días
ANTES TRATADO: AT ó TTO > 30 días
RECAIDA < 6m ABANDONO RECUPERADOMULTITRATADO: ANTECED. DE > 3 TTOSFRACASOS: Esquema UNO- DOS >4m
RETRATAMIENTOS >6m
ESQUEMA UNO: 2 HREZ / 4 H2 R2
Casos nuevos de TBC pulmonar o extrapulmonar con confirmación bacteriológica
ó extrapulmonar de gran severidad con mal pronostico.
ESQUEMA DOS: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2
ANTES TRATADOS: RECAIDAS TARDIASABANDONOS RECUPERADOS
Casos de TB pulmonar o extrapulmonar antes tratados
confirmados bacteriológicamente ó por histopatología
COINFECCION TB – VIH (+)
NUEVOS: 2 HREZ / 7 H2 R2
AT: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2
ESQUEMA UNO!!!!!!!!
Tuberculosis MDR
Sospecha TB P MDR
Baciloscopía positiva persistente.
Fenómeno de negativización y reaparición.
Deterioro clínico o radiológico en presencia de
baciloscopía positiva.
En pacientes con adecuada adherenciaEn pacientes con adecuada adherencia
Sospecha TB P MDR:Fracasos
• En pacientes que cumplían criterios de fracaso, el 94% de cultivos positivos fueron MDR.
Becerra et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2000;4:108
• En fracaso terapeútico precoz (pacientes con baciloscopía positiva al segundo mes), existió alta asociación con falla terapeútica (OR 11.7) y el 75% de sus cultivos enviados a PS resultaron ser MDR.
Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(1):52–58.
Universalización de las Pruebas de
Sensibilidad
• La detección precoz de la TB / TB-MDR es crucial para pacientes y para interrumpir la transmisión
• MODS: resultados diagnósticos de la TB y TB-MDR al mismo tiempo en 7-10 días
sensible y fiable sencillo y seguro económico
MODS
Estrategias para el diagnóstico de TB DR
Modificado de:Mitnick, et al. Seminars RCCM 2008; 29(5):499
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS
WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2008
Todos los posibles
Solo 1
Solo 1
Hasta completar 4
Si son < 4
Factores de riesgo para TB MDR• Cumplir criterio de fracaso a esquema con DPL
• Contacto domiciliario o habitual de caso confirmado de TBMDR.
• Recaída dentro de los siguientes 6 meses de haber sido dado de alta de un esquema con DPL
• Recaída luego de tratamiento con esquemas de tratamiento para TBMDR confirmado o probable.
• Personas privadas de su libertad y residir en albergues, hospicios, otros.
• Historia de tratamientos múltiples (más de dos episodios previos de TB).
• Historia de irregularidad al tratamiento, abandono o terapia no supervisada.
• Contacto con persona que falleció por TB.
• Comorbilidad: VIH, DM, ERC, tratamiento inmunosupresor, otros.
• Trabajadores y estudiantes de la salud
Indicaciones delEsquema UNO
Indicaciones delEsquema UNO
Antes tratados
Multitratados
Esquemas de Retratamiento
• ESTANDARIZADO• EMPIRICO• INDIVIDUALIZADO
Esquemas de Retratamiento
Duración delRetratamiento
Solicitud de Prueba de Sensibilidad Rápida
PRUEBA UNIVERSAL
GRIESS BAAR positivosMODS BAAR positivos o negativos
MDRRIF= Resistente
INH=Resistente
RIF= Sensible
INH= Sensible
RIF= Resistente
INH= Sensible
RIF= Sensible
INH=Resistente
4KLxEZCsEto/14LxEZCsEto
2HREZ/4H2R2
4KHEZLx/
8HEZLx
9REZLx (K)
ESQUEMAS TRANSITORIOS
•Clínicamente es difícil predecir qué paciente será MDR•El diagnóstico de TB MDR se basa en las pruebas de sensibilidad •Deberá solicitarse una PS rápida previamente a cualquier inicio de tratamiento•Deberá sistematizarse la información para establecer el mejor esquema empírico basado en PS rápida
Conclusiones
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPAUTAS GENERALES
☛ EL INICIO PRECOZ ES CRUCIAL.☛ NUMERO DE MEDICAMENTOS: MÍNIMO 5☛ BACTERICIDAS: MINIMO 3☛ NUNCA AGREGAR UN SOLO FARMACO☛ DOSIS MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO☛ DURACION: 18-24 m. POST-CONVERSION
☛ PARENTERAL: 6 CULTIVOS BK NEGATIVOS
TB XDR
“Aquellas cepas que presentan resistencia a Isoniacida y Rifampicina (la definición de TB-MDR), además de mostrar resistencia a cualquier quinolona y a por lo menos uno de los fármacos inyectables de segunda línea (Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)”
OMS, Noviembre 2006
NTS-AI-PAT 2013
NUNCA OLVIDAR
“ El mejor tratamiento de la
TB MDR es la PREVENCION “
“ Es mas fácil crear un paciente
con TB MDR que curarlo “
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