manejo de sintomas psiquiátricos en medicina interna

MANEJO DE SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN MEDICINA INTERNA

¿Por qué?

Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual

Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual

Porque habitualmente los resolvemos nosotros sin necesidad de interconsulta

Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual

Porque habitualmente los resolvemos nosotros sin necesidad de interconsulta

Porque la “teoría” no es compleja y, quizá por eso, no la actualizamos

Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual

Porque habitualmente los resolvemos nosotros sin necesidad de interconsulta

Porque la “teoría” no es compleja y, quizá por eso, no la actualizamos

Y porque es un tema práctico y nos viene bien a los residentes “jóvenes”

¿Qué?

La ansiedad

La ansiedad

el insomnio

La ansiedad

el insomnio

la “agitación”

¿Cómo?

Una mirada a nuestra planta de hospitalización

Una mirada a nuestra planta de hospitalización

Una revisión a nuestras guías terapéuticas (las adaptadas a nuestra cultura) He revisado 8-10 guías de manejo

frecuente (tipo “12 de Octubre”, etc) sin entrar en las “fuentes”

Donde se detectan unos criterios/orientaciones muy dispares: ¿poca ciencia/poca “evidencia”?

Una mirada a nuestra planta de hospitalización

Una revisión a nuestras guías terapéuticas (las adaptadas a nuestra cultura) He revisado 8-10 guías de manejo

frecuente (tipo “12 de Octubre”, etc) sin entrar en las “fuentes”

Donde se detectan unos criterios/orientaciones muy dispares: ¿poca ciencia/poca “evidencia”?

Un síntesis/propuesta para manejo

¿QUÉ HAY EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN?

¿QUÉ TENEMOS EN LA PLANTA?

NÚMERO PORCENTAJE

147

MUJER 87 59,18%

HOMBRE 60 40,82%

EDAD 80,7 años

Corte en dos días de diciembre

¡¡¡No hay p<0,000…!!!!!

TRATAMIENTO PREVIO

TRATAMIENTO PREVIO

SI47%NO

53%

MUJER HOMBRE0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

EN GENERAL

ANTIDEPRESIVOS

SI16%

NO84%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

TRATAMIENTO PREVIO

NEUROLÉPTICO

SI12%

NO88%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

TRATAMIENTO PREVIO

ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS

SI37%

NO63%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%

TRATAMIENTO PREVIO

TRATAMIENTO ACTUAL

EN GENERAL

TRATAMIENTO ACTUAL

SI80%

NO20%

EN MUJER EN HOMBRE70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%

TRATAMIENTO PREVIO

SI47%NO

53%

MUJER HOMBRE0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

EN GENERAL

TRATAMIENTO ACTUAL

ANTIDEPRESIVOS

SI15%

NO85%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

ANTIDEPRESIVOS

SI16%

NO84%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

TRATAMIENTO PREVIO

TRATAMIENTO ACTUAL

NEUROLÉPTICO

SI37%

NO63%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

NEUROLÉPTICO

SI12%

NO88%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

5.00%

10.00%

15.00%

20.00%

25.00%

TRATAMIENTO PREVIO

TRATAMIENTO ACTUAL

ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS

SI55%

NO45%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS

SI37%

NO63%

EN MUJER EN HOMBRE0.00%5.00%

10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%

TRATAMIENTO PREVIO

INSOMNIO

INSOMNIO

Incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado al día siguiente

INSOMNIO

Incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado al día siguiente

En el hospital, múltiples factores favorecen un problema ya de por si frecuente (10-30% hasta 50% en ancianos/oncológicos)

INSOMNIO

Incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado al día siguiente

En el hospital, múltiples factores favorecen un problema ya de por si frecuente (10-30% hasta 50% en ancianos/oncológicos)

O sea… ¡¡¡CASI TODOS!!!

CAUSAS

Dolor Ansiedad (insomnio de conciliación) Depresión (insomnio de

mantenimiento) Delirium (síndrome confusional) inicial Miedo (a perder el control…) Cambios ambientales,

envejecimiento… Fármacos (corticoides, diuréticos

nocturnos, betaestimulantes), incontinencia, apneas, fiebre…

MANEJO

Primero mejorar higiene del sueño (no tan importante en el hospital)

MANEJO

Primero mejorar higiene del sueño (no tan importante en el hospital)

Disminuir actividad antes del sueño Si no se concilia el sueño, levantarse La cama, sólo para dormir (en el

hospital…) No siestas Horario regular, cotidiano Evitar estimulantes, comidas pesadas Entorno silencioso, oscuro, etc.

FÁRMACOS

Segundo: las pastillas (en el hospital podemos ser “generosos, en la consulta, no)

FÁRMACOS

Segundo: las pastillas (en el hospital podemos ser “generosos, en la consulta, no)

Benzodiacepinas Imidazopiridinas Antidepresivos

BENZODIACEPINAS

Efectivos en insomnio agudo, no demostrado en insomnio crónico

Usar moléculas con inicio de acción rápida y vida media corta

En ancianos, evitar fármacos con vida media larga (se acumulan) y metabolismo hepático. Lorazepám , Lormetazepám, Oxacepám

Evitar tratamientos “largos” (> de 3 sem.), pudiéndose usar tratamientos intermitentes (SP); (Si “SP” es siempre Sí “P”)

En ocasiones puede interesar una vida media larga insomnio de despertar Interesa sedación diurna por ansiedad

asociada Casi nunca en ancianos

ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS

ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)

*intermedia

Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)

ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)

Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)

ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS

ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)

*intermedia

Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)

ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)

Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)

PROBLEMAS Y PRECAUCIONES

Sedación diurna Deterioro cognitivo y motor: caídas en

anciano… Puede provocar delirium (síndrome

confusional) Dependencia/Síndrome de abstinencia (T

½ corta) Evitar o usar con mucho cuidado

Miastenia Gravis Retenedores de carbónico SAOs/Hipoventilacion-obesidad…

EN RESUMEN, QUÉ PROPONEMOS?

Primera elección: Lormetazepám 1-2 mg (NoctamidR)

Vida media corta, no metabolismo hepático

Otros: Midazolám 7,5 mg (DormicumR) Loprazolám (SomnovitR) Flurazepam 15-30 mg (DormodorR) (o

Lorazepám)

Vida media larga, insomnio de despertar, “nunca” en ancianos

¡Recordar!: Bromacepan (LexatínR), Cloracepato (TranxiliumR), Alprazolám (TranquimazínR) y Lorazepam (OrfidalR)

(No hay consenso)

¡Recordar!: Bromacepan (LexatínR), Cloracepato (TranxiliumR), Alprazolám (TranquimazínR) y Lorazepam (OrfidalR)

(No hay consenso)

¡¡NO SON HIPNÓTICO

S!!(SON

ANSIOLÍTICOS)

IMIDAZOPIRIDINAS

Parecen respetar la arquitectura del sueño y no producir dependencia

Pero… no hay evidencias de mejor efectividad o perfil de efectos secundarios

Algunos los consideran de primera elección en ancianos y hepatópatas Zolpidem 5-10 mg (StilnoxR

),

Zopiclona 3,75-7,5 mg (LimovanR)

(No hay consenso)

ANTIDEPRESIVOS

No hay evidencia de su utilidad en insomnio aislado

Interés en Insomnio asociado a depresión (frecuente) ¿Quizá en insomnio en demencia vs

neurolépticos? Útiles los fármacos con perfil más

sedante Trazodona (DepraxR) 50-100 mg/día Mirtazapina (RexerR) 7,5 mg/día

EN RESUMEN… “FICHA” PARA RECORDAR

Si existía tratamiento previo mantener Si no existía: SP y reevaluar (¿pautar?) De primera elección, BDZ de vida

media corta: ¿Lormetazepám?

Si coexistencia de síntomas depresivos:

Mirtazapina Precaución en patología respiratoria

severa

SÍNDROME CONFUSIONAL

SÍNDROME CONFUSIONAL

Trastorno de atencion y mental agudo/subagudo y fluctuante por alteración cerebral difusa que afecta al lenguaje, pensamiento (delirio), per- cepción (alucinaciones), memoria, orientación (temporal-espacial), conciencia (estupor/hipe-ractividad), sueño/vigilia y función psicomotora (agitacion).

Hiperactivo “Delirio” Agitación, conductas autolesivas Más fácil de reconocer

Hipoactivo Síntomas más larvados: desorientación,

inatención, confusión no “agitada” Más grave

Hiperactivo “Delirio” Agitación, conductas autolesivas Más fácil de reconocer

Hipoactivo Síntomas más larvados: desorientación,

inatención, confusión no “agitada” Más grave

¡No está tan clara su transitoriedad!

CAUSAS

Alteraciones neurológicas: tumor, ACVA…

Insuficiencias de órgano: cardiaca, renal…

Infecciones: ITU!! Alteraciones metabólicas: desh.,

hipoNa… Fármacos: opioides, BDZ, corticoides,

antiH2… Deprivación: alcohol, BDZ

CAUSAS

Alteraciones neurológicas: tumor, ACVA…

Insuficiencias de órgano: cardiaca, renal…

Infecciones: ITU!! Alteraciones metabólicas: desh.,

hipoNa… Fármacos: opioides, BDZ, corticoides,

antiH2… Deprivación: alcohol, BDZ

¿Quién no tiene algo de “esto” en nuestra planta?

MANEJO

Primero, prevenirlo: Mejorar la función cognitiva: orientación Mejorar el sueño Mejorar la movilidad Mejorar el sensorio ¿Haloperidol? (No hay consenso)

MANEJO

Primero, prevenirlo: Mejorar la función cognitiva: orientación Mejorar el sueño Mejorar la movilidad Mejorar el sensorio ¿Haloperidol? (No hay consenso)

Segundo, diagnosticarlo Descartar fármacos, abstinencia alcohol o

BDZ, alt. metabólicas, deshidratación, infecciones, fecaloma, RAO…

Tercero, soporte Tratar la causa Evitar sedación excesiva Mantener correcta analgesia Oxigenación Restricción física (última opción)

Tercero, soporte Tratar la causa Evitar sedación excesiva Mantener correcta analgesia Oxigenación Restricción física (última opción)

Cuarto, tratamiento farmacológico Mucha disparidad de tratamiento Los fármacos pueden alterar el sensorio:

empeoramiento

Pauta: de entrada, HaloperidolSeguro sobre respiratorioInicio rápido (5’ iv, 30’ vo) Vida media ???Dosis variadas: 1-20 mg/dia ¡¡hasta 500 mg!! Leve:

Haloperidol gotas (2mg/ml=20gotas): V-V-X (inicial) Risperidona VO: 0,25/12h (inicial). Hay comp, retard,

gotas… Moderada/grave: Haloperidol amp (5 mg):

½-2 amp IV Repetir a los 15-30’ Doblar dosis a los 15-30’ Sedar: Midazolám, Propofol…

Otras alternativas de tratamiento: Levopromacina (SinogánR)

Muy sedante, para los “muy agitados” 1-2 amp (25-50mg)/2-4h IM

Tiaprizal Se suele recomendar en pat. respiratoria y

hepatopatía 1-2 amp (100-200 mg)/4-6h IV (también VO)

Otras alternativas de tratamiento: Levopromacina (SinogánR)

Muy sedante, para los “muy agitados” 1-2 amp (25-50mg)/2-4h IM

Tiaprizal Se suele recomendar en pat. respiratoria y

hepatopatía 1-2 amp (100-200 mg)/4-6h IV (también VO)

En el SCA no se recomienda “SP,” y en todo caso, la clave es tratar precozmente y

prevenir, y una sola ocasión de SP supone obligación de pautar…

Precauciones Atentos a los síntomas extrapiramidales.

Tratar con Biperideno (AkinetónR ), ½ amp (1 amp=5 mg) IM, (repetir si precisa) o 1 comp (2mg)/8-24h

Posibilidad de arritmias y SNM ¡Atentos a ACVA en

demencia+Risperidona/Olanzapina! En principio, no usar BDZ:

Actúan antes pero empeoran la confusión: efecto paradójico

SÍNDROME DE ABSTINENCIA A ALCOHOL

Un caso particular de delirium Con clínica y tratamiento específico Muy grave Delirium Tremens es la forma grave de

la abs-tinencia al alcohol SCA agitado, fiebre, alucinaciones,

convulsiones…

MANEJO

Primero: ¡siempre profilaxis con BDZ! Todo paciente alcohólico debe ser tratado

en el hospital, desde el ingreso, con Lorazepam (OrfidalR) 1-2mg/4-12h Cloracepato (TranxiliumR): 10-50mg/6-12h

Ajustar según ansiedad, temblor o sedación.

MANEJO

Segundo: soporte Habitación tranquila Contención SP Fluidoterapia intensa

SG 1500 + SF 1500 Cloruro potásico Magnesio SP

Manejo de alteraciones metabólicas: glucosa….

Valorar UVI

Tercero, fármacos Tiamina/Vit. B1 (BenervaR-amp de 100 mg-)

100-300 mg/24h IM/IV durante 3 dias antes del SG

Benzodiacepinas de vida media interm/larga VO/IV

Loracepam Diacepam Cloracepato Midazolám

(A dosis y en la via necesaria y suficiente para sedar) (Si hace falta UVI por riesgo de parada, considerarlo)

MANEJO

MANEJO

Clometiazol (DistraneurineR) Agitados, (hasta 4-4-4-4)

Tiaprizal Convulsiones: Diacepam Alucinaciones: Haloperidol, Tiaprizal Comp. Vegetativo: Atenolol

EN RESUMEN… “FICHA” PARA RECORDAR

Importante prevenir y descartar causas tratables

No recomendado S.P.: ¡tratamiento precoz!

Fármaco clave: Haloperidol (dosis y vías variadas, seguro, efectivo)

Otros fármacos: Clorpromacina, Risperidona, Tiaprizal…

En deprivación de alcohol y BDZ: BDZ y soporte

ANSIEDAD

ANSIEDAD

Ansiedad fisiológica: Respuesta normal a la “agresión” de la

enfermedad y el hospital “Nerviosismo, preocupación, tono vital

bajo…” Ansiedad patológica:

Desproporcionada, repercute negativamente en el funcionamiento, es un problema “en si mismo”

Puede estructurarse en síndromes específicos:

Trastorno de pánico o angustia (crisis pánico, “crisis de ansiedad”, TOC, TAG

MANEJO

El tratamiento del síndrome ansioso no patológico no debería ser farmacológico

Solo tratar con fármacos si deterioro No es función nuestra:

Encuadrar en un síndrome específico: al alta…

Sí lo es: Abordar el sdr. ansioso con repercusiones, Abordar la crisis de pánico y Descartar desencadenantes orgánicos

Lo primero: el tratamiento fundamental de la ansiedad son los antidepresivos (ISRS) Quizá corresponde a su médico de familia

y/o psiquiatra iniciar, tras el ingreso, este tratamiento.

El tratamiento “sintomático” son las BDZ

Lo segundo, y ¡muy importante!: descartar causas orgánicas! Hipoglucemia, hipertiroidismo, IAM,

taquiarritmia, Abstinencia a alcohol/BDZ Sustancias: betaestimulantes (¡VentolínR!),

xantinas, coca, anfetas…

Tercero: tratar correctamente

ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS

ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)

*intermedia

Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)

ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)

Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)

ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS

ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)

*intermedia

Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)

ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)

Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)

Ataque de pánico Tranquilizar Manejar y prevenir la hiperventilación Alprazolám 0,5-1 mg SL Lorazepám 1 mg SL Después pautar a via oral

Cloracepato, Alprazolam, Lorazepam… Al alta, valorar ISRS y terapia conductual

Ansiedad síntoma Si produce deterioro o complica abordaje

médico BDZ de vida intermedia/larga

Diazepam Clorazepato Bromazepam

En ancianos: * T ½ lo mas corta posible No metabolismo hepático

Lorazepam

Ansiedad síntoma Si produce deterioro o complica abordaje

médico BDZ de vida intermedia/larga

Diazepam Clorazepato Bromazepam

En ancianos: * T ½ lo mas corta posible No metabolismo hepático

Lorazepam

¡¡AQUÍ SÍ

ORFIDALR!!

EN RESUMEN… “FICHA” PARA RECORDAR

Distinguir entre ansiedad fisiológica y patológica

Descartar causas orgánicas y por sustancias

El tratamiento de base son los ISRSEl tratamiento sintomático son las BDZ

Alprazolam o Loracepam SL en crisis

Cloracepato, Diacepam, Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam, etc (+ISRS) en mantenimiento

CUATRO NOTAS SOBRE LA DEPRESION No nos corresponde tratar en la planta

de agu-dos Recordar que hay causas médicas y

farma-cológicas Atentos a los efectos secundarios de

los antide-presivos Valorar los antidepresivos mejores para

el an-ciano Valorar el riesgo suicida

Se acabó, por fin.