manejo de problemas mÉdicos en el consultorio dental

MANEJO DE

PROBLEMAS MÉDICOS

EN EL

CONSULTORIO DENTAL

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

MANEJO DE PROBLEMAS MÉDICOS

EN EL CONSULTORIO DENTAL

Revisión de casos y temas

EMERGENCIAS MÉDICAS

El odontólogo no esta exento de este tipo de

problemas, que pueden ser obviados teniendo un

conocimiento actualizado del diagnóstico y manejo

oportuno de las urgencias en la consulta

odontológica

PROBLEMAS COMUNES

Asma Diabetes

Dolor torácico Reacción alérgica

Sincope Sobre dosis

anestéscia

Obstrucción de la

vía aérea

Hipertension

Hiperventilación Convulsiones

Prevenir

Preparar

Tratar

PREVENIR

Historia clínica completa

Reacciones Previas (médicas y psicológicas)

Alergias

Historia familiar

PREVENIR

Historia clínica rápida: A-M-P-LI-A

A - Alergias

M - Medicamentos

P - Patologías previas

LI - Libaciones o últimos alimentos

A - Ambiente (factores externos)

PREVENIR

Historia clínica del dolor: O-P-Q-R-S-T

O -Ocurrir - ¿Cuando ocurrió? ¿Empezó gradualmente o de

repente?

P -Provocar - ¿Qué lo provoca? ¿Qué lo alivia?

Q -Calidad - ¿Como se siente? Describa el dolor (agudo vs.

ardor/sordo; punzante, pulsatil vs. constante; adormecimiento /

entumecimiento )

R -Radiar o Irradiar - ¿A dónde se irradia el dolor?

S -Severidad - ¿Cuán grave es del 1-10?

T -Tiempo - ¿Hace cuanto tiempo empezó?

PREPARAR

Papel del Personal Capacitación en primeros auxilios, Soporte básico

de vida (todo el personal)

Tener un plan escrito

Botiquín de emergencia – medicamentos y equipo

de fácil acceso

Practicar – entrenar a todo el personal

PREPARAR

Equipo necesario

• Desfibrilador automático

• Mascara y bolsa de reanimación

Medicamentos necesarios

• O2

• Adrenalina

• Difenhidramina

• Albuterol

• Aspirina

• Nitroglicerina

• Glucosa

TRATAR

Familiarizarse con los problemas

médicos más probables de ocurrir en

el consultorio odontólogico y

prepararse para tratarlos.

TRATAR

Manejo básico de cualquier emergencia medica

Reconocer el problema

Detener el procedimiento actual

Activar el SEM

ABC - Vía aérea, respiración, circulación

Soporte básico vital

Control de signos vitales

Determinar las causas e iniciar el

tratamiento general o específico

Paciente A

A

El paciente llega, se pone en la silla,

parece estar bien

Usted utiliza una fresa para limpiar

una pequeña caries

El paciente comienza a esforzarse

para respirar, y comienza a presentar

cianosis en los labios

A

El paciente empeora en poco tiempo

Refiere dolor en el pecho

Presenta disnea, accesos de tos y

broncoespasmo con sibilancias

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?

A

El paciente empeora en poco tiempo

Refiere dolor en el pecho

Presenta disnea, accesos de tos y

broncoespasmo con sibilancias

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?

El polvo del esmalte del diente causa

un ataque agudo de asma

¿QUÉ HACER?

¿El paciente puede hablar con usted?

Sí – significa que puede respirar

No – revisar sus vías respiratorias,

circulación (ABC)

Medicamentos

Sí el paciente no coopera o no responde,

pedir ayuda y comenzar el soporte vital

básico

TRATAMIENTO DE ASMA

Suspender el tratamiento odontólogo

Liberar al paciente de todo elemento o ropa

apretada, que dificulte su respiración

Albuterol o Salbutamol

Oxígeno

Signos vitales

Aminofilina 6mg/kg peso EV lento

Adrenalina 0,3-0,5mg 1:1000 SC cada 20

min

Paciente B

B

Paciente parece incómodo durante su tratamiento

Se debe preguntar con frecuencia, ¿si se

encuentra bien?

El paciente dice que siente presión en su pecho

¿Qué harás?

Diagnóstico diferencial

DOLOR DE PECHO

Suspender el tratamiento odontológico

Permitir que el paciente se ponga

cómodo, permitir que se siente o se

recueste si lo desea

¿Diagnóstico diferencial?

Ansiedad? Reflujo de ácido? Angina?

Infarto de miocardio? Espasmo muscular?

Embolo pulmonar? Neumotórax

espontaneo? Disección aortica? Ruptura

esofágica?

DOLOR DE PECHO

Tener cuidado, porque puede ser un Infarto Agudo

de Miocardio (IAM)

No se puede asegurar que no sea un IAM es su

consultorio!!!!

Suspenda el tratamiento

Preguntar: historia AMPLIA y OPQRST

Darle una aspirina, O2, nitroglicerina

BLS /ACLS

Transferir al paciente a un hospital para manejo

adecuado

Síncope

SÍNCOPE - CAUSAS

Vasovagal

Ortostático

Las arritmias cardíacas

Otras

SYNCOPE - CAUSAS

Vasovagal

Ortostática

Arritmias

cardíacas

Otra

- Las mas común

- A menudo inducida

por el estrés

- Una obstrucción

puede inducirla

- Suele ser autolimitada

o reversible

SYNCOPE - CAUSES

Vasovagal

Ortostática

Arritmias cardíacas

Otra

- Al incorporase

abruptamente

- Alto riesgo en los

ancianos

- Respuesta

inapropiada autonómica

- Por el uso de ciertos

medicamentos

SYNCOPE - CAUSES

Vasovagal

Ortostática

Arritmias

cardíacas

Otra

- La más peligrosa

- llamar por ayuda

inmediatamente

-BLS/ ACLS

SYNCOPE - CAUSES

- Sobredosis de

anestesia

- convulsiones

Vasovagal

Ortostática

Arritmias cardíacas

Otras

SINCOPE- MANEJO

Parar el procedimiento

Posición del paciente

ABC

Oxigeno

Amoniaco o sales

aromáticas

Control de SV

Revalorar su causa

Obstrucción del vía

aerea

PARCIAL O COMPLETA OBSTRUCCIÓN

Ansiedad, agarrarse la garganta,

pánico,

Sonidos respiración anormales o

ningún sonido en absoluto

¿Las causas?

Sangre, vómito, agua o saliva en la boca

La lengua

Hipo-farínge (el cuerpo extraño)

Laringoespasmo

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA- MANEJO

Permitir al paciente una posición de cómoda

Si el paciente no responde

Acomodar en posición supina o 30 grados el sillón

dental

Inclinar la cabeza/ levantar la barbilla

Tracción al barbilla hacia adelante

¿Cuerpos extraños?

¿Succionar secreciones?

Ventilar al paciente

Hiperventilación

HIPERVENTILACIÓN

Vértigo, respiración rápida, temblores, sudoración

de las manos, hormigueo

Discontinué el procedimiento

Remueva todo de la boca

Tranquilice al paciente

Mantenga al paciente respirando lentamente

Control de signos vitales

¿Medicamentos?

Reacción alergica

REACCIÓN ALÉRGICA

Cutáneas – urticaria, eritema, prurito

Mucosas – angioedema

Cardiorespiratorio – anafilaxia

REACCIÓN ALÉRGICA

Manejo

Detener el procedimiento

Retirar el posible alérgeno

ABC

Signos vítales

Antihistamínicos – Inhibidores H1 Clorfeniramina y

H2 Ranitidina

Adrenalina (0.3mg IM al muslo)

Corticoides

Reacción a la

anestésia

REACCIÓN A LA ANESTESIA

Toxicidad local anestésica

REACCIÓN A LA ANESTESIA LOCAL

Causes

Inyección Intravascular

Sobredosis

Rápida absorción

Lenta eliminación

REACCIÓN A LA ANESTESIA LOCAL

Prevención

Historial medico - antecedentes

Saber como, cuanto y donde inyectar

Lidocaína con epinefrina 7mg/kg máximo

Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg máximo

Bupivacainea 1:200k epinefrina 3mg/kg máximo

Calcular la dosis total

Por ejemplo:

La concentración de la droga esta en gramos/ml

Mover la coma decimal al lado derecho

Lidocaina 1% = 10 mg/ml

Bupivacaina 0.25% = 2.5 mg/ml

TOXICIDAD LOCAL ANESTÉSICA

signos/ síntomas

Agitación

Contracturas musculares

Incremento del gasto cardiaco

Incremento de la presión sanguínea

Mareo

Tinítus

Convulsiones

ANESTESICOS LOCALES

DOLOR CAUSAS DEL DOLOR

CÓMO CALMAR EL DOLOR?

ANALGESIA ANESTESIA

ANESTESIA : Supresión de la sensibilidad por medios físicos y químicos

ANESTESIA LOCAL ANESTESIA GENERAL

• Superficial

• Infiltración

• Locorregional

• Extraoral

• Inhalatoria • Endovenosa

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES DE ACUERDO A SU ESTRUCTURA QUÍMICA:

AMIDAS ESTERES VARIOS

- Lidocaina - Tetracaina - Diclonina

- Bupivacaina - Procaina

- Mepivacaina - Propoxicaina

- Prilocaina - Benzocaina

- Editocaina - Cocaina

MECANISMO DE ACCIÓN

BIOTRANSFORMACIÓN Y EXCRESION:

ANESTESICOS DE TIPO AMIDA Hepático

ANESTESICOS DE TIPO ESTER Plasma sanguíneo

EFECTO ANESTÉSICO EN NERVIOS MIXTOS:

Funciones autónomas.

Dolor .

Frio.

Calor.

Tacto.

Presión profunda.

Propiocepción.

Tono y actividad del musculo esquelético.

SUSTANCIAS QUÍMICAS QUE CONTIENE EL

ANESTUBO:

A. PROPIAMENTE DICHA Lidocaína

CONSERVANTES Metilparabeno propilparabeno

ANTIOXIDANTES Bisulfito de sodio - metabisulfito

VASOPRESOR Adrenalina

VEHICULOS Solución de Ringer – solución de fisher

VENTAJAS DEL VASOPRESOR ASOCIADO A LOS

ANESTÉSICOS LOCALES :

Produce vasoconstricción.

Disminuye la circulación.

Retarda el paso del anestésico a la circulación.

Aumenta el tiempo de permanencia del anestésico.

Reduce los efectos tóxicos del anestésico.

Permite trabajar en un campo limpio.

EFECTOS COLATERALES DEL VASOPRESOR :

APARATO C.V. :

AUMENTA LA F.C.

- Palpitaciones .

- Dolor torácico.

- Infarto de miocardio.

AUMENTA LA P.S.A.

- Hipertensión .

- Cefalea.

- Hemorragia cerebral

S. N. C.

ESTMULACION DEL S.N.C.

- Mareos.

- Inquietud.

- Temblor.

- Cefalea.

- Nauseas.

- Pcte. Aprehensivo.

- Insomnio.

DOSIS DE ANESTESICO LOCAL

LIDOCAÍNA:

300 - 500 mg POR INTERVENCION 6.6 mg / Kg / Peso corporal

1ml 2% 20 mg. 1,8 ml 2% 36 mg. 1 ml 3% 30 mg. 1,8 ml 3% 54 mg.

Anestésico Local

TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES :

a) TOXICIDAD LOCAL:

○ Isquemia.

○ Descamación.

○ Ulceras.

○ Dolor.

○ Necrosis de los tejidos.

b) TOXICIDAD SISTEMICA

1.- SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

○ PRIMERA FASE : ESTIMULACION DEL S. N. C.

- Inquietud - Trans. Visuales y auditivos

- Ansiedad - Escalofríos

- Tinitus - Temblores

- Desorientación - Convulsiones

- Aumento de F.C.

P.S.A. F.R.

○ SEGUNDA FASE : DEPRESION DEL S. N. C.

- Hipotensión - Sincope vascular

- Inconsciencia - Paro respiratorio

2.- APARATO CARDIOVASCULAR :

PRIMERA FASE :

- Aumenta la frecuencia cardiaca

- Aumenta la presión sanguínea arterial

SEGUNDA FASE :

- Bloqueo de la actividad cardiaca

- Hipotensión

- Colapso cardiovascular

- Paro muerte

c) REACCION ALERGICA :

○ DERMATITIS

○ ATAQUE DE ASMA

○ REACCION ANAFILACTICA

CÓMO PREVENIR LOS EFECTOS

COLATERALES

Elaborar una H.Cl. detallada.

Premedicación.

Aspiración previa a la inyección.

Inyectar lentamente.

Evitar inyecciones repetidas.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS COLATERALES

Interrumpir el tratamiento .

Debe tranquilizarse al paciente.

Controlar los signos vitales.

Administrar oxigeno si fuese necesario.

En caso de perdida de la conciencia sin convulsiones colocar al

paciente en posición supina.

En caso de convulsiones se puede administrar benzodiacepinas.

Reanimación cardiopulmonar si hubiera paro cardiorespiratorio.

Vasoconstrictor en caso de hipotensión extrema.

Vasoconstrictor - corticoides y antihistamínicos en caso de alergia.

CUALIDADES QUE DEBE TENER UN

ANESTÉSICO LOCAL

Producir anestesia buena y reversible.

Penetrar fácilmente y actuar con rapidez en los tejidos.

Actuar por un periodo adecuado.

CUIDADOS QUE SE DEBE TENER CON LOS

TUBOS DEL ANESTÉSICO LOCAL

Revisar periódicamente su fecha de caducidad (su color

transparente cambia a color rosa o pardo la misma que indica

la descomposición del vasoconstrictor)

Desechar cualquier tubo de anestésico con grietas o burbujas

de aire de mas de 2 mm.

Desinfectar su extremo sellado con aluminio.

los tubos de anestesia no deben ser sometidos a temperatura

de mas de 40 ° por mas de 48 horas, ya que el calor tiende a

destruir el vasoconstrictor.

Hipoglucemia

HIPOGLUCEMIA

La causa mas común conocida es la diabetes

Primera presentación de diabetes puede ser en su

consultorio

HIPOGLUCEMIA

Prevención

Historia medica pasada

SI el paciente esta en NPO para el procedimiento la

insulina puede actuar muy rapidamente

Consulta medica de antemano es necesaria

HIPOGLUCEMIA

Signos/ síntomas:

Alteración del estado mental

Letárgica

Sudoración

Aumento del gato cardiaco

Ansiedad

Comportamiento anormal (como intoxicación)

Progresión rápida

HIPOGLUCEMIA

Manejo

ABC

Si esta consciente administrar carbohidratos orales, (agua

azucarada)

Si esta inconsciente administrar Dextrosa al 50%,

Nunca administrar a un paciente inconsciente

medicación oral

Paciente C

PACIENTE C

Paciente que vino para una exodoncia

Signos Vitales antes del procedimiento

FC: 70x´ PA: 160/100mmHg, FR: 16x´

¿Continuaría usted con la exodoncia?

Y si………..

FC: 80x´ PA:190/110mmHg FR 16x´

FC: 90x´ PA 200/130mmHg FR 24x´ y el

paciente se siente confundido

HIPERTENSIÓN

Hipertensión crónica no es una emergencia

Incremento de la presión sanguínea más otros

síntomas = emergencia

<140/90mmHg – continúe el tratamiento

>160/115mmHg, reevalué la PA en 5 min.

Podría pensar en referirlo aun médico de atención

primaria – No vaya al servicio de emergencia al

menos que tenga otros signos y síntomas presentes

HTA con presencia de visión borrosa, alteración del

estado mental, otros síntomas sistémicos = consulte

aun servicio de emergencias medicas

Convulsiones

CONVULSIONES – LAS CAUSES SON MUCHAS

Epilepsia primaria

Drogas

Medicamentos

Hipoxia

Daños cerebral

Infectiones

CONVULSIONES

Prevención

Historia medica pasada

Medicamentos adecuados

Ultima convulsión

Gatillos

Auras

CONVULSIONES

Manejo

* Escenario Seguro * Notificar al SEM

* ABC * Diazepan 5mg IM

* Signos Vitales * Cuidados Post-ictal

Prevenir

Preparar

Tratar

Puntos para Recordar

ANAFILAXIA

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

ANAFILAXIA

DEFINICIÓN:

El termino “anafilaxia”, se refiere a los signos y

síntomas que resultan de una reacción de

hipersensibilidad inmediata, entre un antígeno

específico y un anticuerpo tipo IgE

Es una reacción alérgica grave,

de inicio rápido y puede causar

la muerte

ANAFILAXIA

Dicha reacción se verifica a través de los siguientes

pasos:

1. Presencia de un Antígeno sensibilizante generalmente

administrado en forma parenteral

2. Una respuesta por un Anticuerpo IgE que resulta en

sensibilización de células cebadas y basófilos

3. Reintroducción del antígeno sensibilizante, usualmente

en forma sistémica

4. Unión de dicho antigeno a un anticuerpo IgE unido a la

membrana de las células cebadas y basófilos, con la

consiguiente activación y liberación de los mediadores

químicos … Histamina

Autoreactividad Tolerancia

Competencia

Hipersensibilidad

Inmunodeficiencia

Ag

extraño

Ag

própio

FISIOLOGICO PATOLOGICO

ANAFILAXIA

ETIOLOGÍA:

Mediadas por IgE (medicamentos, picaduras de insectos, etc)

Reacciones mediadas por Complemento (secundarios a la sangre y sus derivados)

Activación no inmunológica de las células cebadas (narcóticos, medios de contraste, DEXTRAN)

Secundaria a moduladores del metabolismo del ácido araquidónico (mecanismo desconocido – ingesta de AINES)

Ejercicio (individuos suceptibles en forma intermitente – ingesta de alimentos 2-6hr previas)

Anafilaxia recurrente idiopática

THE BIG EIGHT/MOST COMMON FOOD ALLERGENS

SHELLFISH

FISH

COWS MILK

EGGS

SOYA

WHEAT

PEANUTS

TREE NUTS

Inducción y mecanismos efectores de la hipersensibilidad de tipo I

¿QUÉ ES EL CHOQUE ANAFILÁCTICO?

Es una reacción sistémica aguda que amenaza la

vida

Inicio rápido de los síntomas = muy severa y con compromiso

de la vida

La piel, los sistemas respiratorio, nervioso, gastrointestinal y

cardiovascular son los órganos diana afectados

Las reacciones anafiláctica y anafilactoide presentan

similitudes, pero tienen diferentes mecanismos

Anafiláctica: Dependiente de IgE

Anafilactoide: independiente IgE

Los síntomas pueden ser bifásicos

Frecuencia: 5-20%

RECURRENCIA DEL CUADRO

Contacto Alérgeno

Tratamiento Tratamiento

1 a 38 horas

Fase inicial Fase recurrente

Tiempo (hr)

RESPUESTA MEDIADA POR IGE

Sensibilización Exposición inicial al antígeno

El desarrollo de los anticuerpos IgE

Posteriormente union a la superficie de los mastocitos

y basófilos

A principios de la fase de reacción La exposición al mismo antígeno provoca la liberación

mediada por IgE de las sustancias activas

La histamina, triptasa, heparina, leucotrienos,

citocinas

Reacción de fase tardía El alergeno estimula a otras células inmunes

adicionales para producir mediadores inflamatorios

Patogénesis de la

hipersensibilidad de tipo I

Alérgeno

Cel. Memoria Cel. Plasmática

Alérgeno

Mastocito Sensibilizado Aminas

Vasoactivas

Terminaciones

nerviosas sensoriales

Plaquetas

Glándulas mucosas

Vasos sanguíneos

Musculo liso

Fc receptor

para IgE

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA

RESPUESTA DE LOS ÓRGANOS DIANA

Cardiovascular Hipotensión, mareo, síncope, arritmias, angina de pecho

Respiratorio Vías respiratorias superiores: Edema

Vías respiratorias Bajas : Broncoespasmo

Gastrointestinal Náusea, vómito, diarrea, calambres

Piel Congestión, eritema, prurito, urticaria, angioedema

Sistema Nervioso Central Dolor de cabeza, confusión, alteración del nivel de la conciencia

URTICARIA: ERUPCIONES

Elevaciones cutáneas

Superficial

Pruriginosa

Causada por la

dilatación de los vasos

sanguíneos y edema

en la dermis

ANGIOEDEMA

Edema sin

picaduras

El edema de los

tejidos subcutáneos

o la submucosa

(profunda)

Poco o ninguna

prurito asociado

CHOQUE ANAFILÁCTICO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

En pacientes pediátricos:

Manifestaciones cutáneas

(80-90%)

Manifestaciones Respiratorias

(60-70%)

Manifestations Gastrointestinales (40-50%)

Manifestaciones Cardiovasculares (10-30%)

ANGIOEDEMA

SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS DE PELIGRO!!!

Pogreso rápido de los síntomas

Evidencia de Distres respiratorio (estridor, sibilancias,

disnea, incremento del trabajo respiratorio, cianosis)

Signos de mala perfusión

Arritmia cardiaca

Hipotensión

Inconsciencia

COMO REACCIONAR ANTE UN CHOQUE ANAFILÁCTICO

CHOQUE ANAFILÁCTICO: REVISIÓN DEL MANEJO

Control de los signos vitales

Manejo de la vía aérea si está indicado Anticiparse a la dificultad

Valorar la necesidad de TET

Una vía aérea quirúrgica puede ser necesaria

Administrar Epinefrina SC - IM

Administración de oxígeno

Eliminar el factor desencadenante - Antigeno

Monitorización cardiorespiratoria

Líquidos por vía intravenosa

Administrar los medicamentos apropiados

ALGORITMO DE MANEJO DE LA ANAFILAXIA

MEDICAMENTOS RECOMENDADOS

La epinefrina

Oxigeno

Los antihistamínicos

Los esteroides

Líquidos por vía

intravenosa

EPINEFRINA

Dosis para adultos:

Epinefrina IM 0,3-0,5 mL de 1:1,000

0.3-0.5 mg

Se puede repetir a intervalos de 5 minutos

Epinefrina IV 0.5 mL de 1:10,000

Dosis pediátrica:

0.01 mL/kg de 1:1,000 epinefrina IM (Max: 0,3 mg)

1° LINEA DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

1° LINEA DEL TRATAMIENTO DE EMERGENCIA

¿CUÁNDO UTILIZAR LA EPINEFRINA? Considerar seriamente cuando los síntomas

cardio-respiratorios están presentes en el establecimiento de una reacción alérgica. Si hay un retraso en la administración:

Puede ocurrir la muerte La mayoría dentro de las 4-6 horas de exposición

Aumento del riesgo de una reacción bifásica

¿Por qué la administración Intramuscular? Distribución más fiable Rápidos niveles plasmáticos de epinefrina La cara lateral del muslo es el sitio preferido

¿Cuando considerar la administración intravenosa? Hipotensión Síntomas refractarios a 2 dosis de epinefrina Intramuscular

ADMINISTRACIÓN DE EPINEFRINA

Prospective, randomized, blinded study in children

T-max was 8 ± 2 minutes after injection of epinephrine 0.3 mg from an

EpiPen IM in the vastus lateralis vs. 34 ± 14 minutes (range, 5 to 120) after

injection of epinephrine 0.01 mg/kg SQ in the deltoid region.

Simons et al, Epinephrine absorption in children with history of anaphylaxis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 1998

ADMINISTRACIÓN DE EPINEFRINA

Simons et al. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2001

MANEJO DEL – EPIPEN

PRIORIDADES DEL MANEJO

ANTIHISTAMÍNICOS

Antagonistas H1: Clorfeniramina: 10 mg IM o IV lenta (adultos) Difenhidramina 50 mg IV / VO (adultos) o 1 mg / kg IV /

VO (en niños) Tiempo de acción: 30-45 minutos Mecanismo:

No impide la posterior liberación de histamina Bloquea el efecto de la histamina circulante

Bloqueadores H1 y H2 combinados, estudios informan que es mejor usar un bloqueador H1 solo.

Antagonists H2 : Ranitidina: 50 mg / kg IV (adultos) o 1,5 mg / kg IV (niños)

CORTICOIDES

Metilprednisolona:

125 mg IV (adultos) o 2 mg / kg IV (niños)

Hidrocortisona:

Adultos: 200 mg IM o IV lentamente

Más de 6 -12 años: 100 mg IM o IV lentamente

> 6 meses - 6 años: 50 mg IM o IV lentamente

<6 meses: 25 mg IM o IV lentamente

¿POR QUÉ UTILIZAR LÍQUIDOS POR VÍA

INTRAVENOSA?

La anafilaxia produce la vasodilatación e

incremento de la permeabilidad vascular.

De distribución mixta y choque hipovolémico

Volumen sanguíneo circulante puede disminuir

por 1/3 de la siguiente exposición al alergeno.

Extravasación

Hipotensión

¿TIEMPO DE OBSERVACIÓN RECOMENDADO PARA

ESTOS PACIENTES ?

Son prudentes 6 horas de observación

Si los siguientes están presentes, considere

24 horas de observación:

Componente asmático (dificultad para respirar,

sibilancias)

Historia de reacciones bifásicas

Contínua exposición o absorción del alérgeno

Acceso restringido a un centro de salud

Presentación de la emergencia durante la noche

Reacción severa con el gatillo de inicio desconocido

ALTA MEDICA

Indicaciones claras para un retorno

inmediato

Considere la posibilidad de continuar el

tratamiento con antihistamínicos y

corticoides orales por 3 días

Prescribir un auto inyector de epinefrina

Crear un plan de seguimiento

RESUCITACION CARDIOPULMONAR

RCP

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

DEFINICIÓN DE P.C.R.

P.C.R. – Paro cardio – respiratorio

Interrupción repentina y simultánea de la

respiración y el funcionamiento del corazón.

Se puede producir un paro respiratorio mientras el

corazón sigue funcionando, pero en pocos minutos

sobreviene el paro cardiaco.

CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN NIÑOS

NIÑOS:

• Falla respiratoria:

• OVACE (obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño)

• Neumonias graves

• Otras infecciones respiratorias

• Ahogamiento

• Síndrome de muerte súbita

• Inhalación de humo

• Trauma cerrado de tórax

CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN EL ADULTO

Ataque cardiaco: IAM (infarto agudo de miocardio)

Paro cardiaco: FV (fibrilación ventricular)

ACV (accidente cerebrovascular)

OVACE

HEIMLICH – VIDEO 1

HEIMLICH – VIDEO 2

SIGNOS Y SINTOMAS DEL P.C.R.

Perdida brusca de la conciencia

Ausencia de la respiración

Ausencia de pulso

CADENA DE SUPERVIVENCIA

CADENA DE SUPERVIVENCIA

Es el conjunto de acciones realizadas

secuencialmente que aumentan la probabilidad

de que una víctima de una muerte súbita

sobreviva.

RCP BÁSICA

RCP

RCP

La RCP consta de cuatro elementos principales:

Vía Aérea

Buena respiración

Circulación

Desfibrilación

RCP OBJETIVOS:

Aprender las aptitudes necesarias para realizar la

RCP en víctimas de todas las edades.

RCP

Inclinación de la cabeza-elevación del mentón

Paso Acción

1 Coloque una mano sobre la frente de la víctima y empuje con la

palma para inclinar la cabeza hacia atrás

2 Coloque los dedos de la otra mano bajo la parte ósea de la

mandíbula, cerca del mentón

3 Levante la mandíbula para llevar el mentón hacia arriba

RCP Respiración boca-boca

Paso Acción

1 Mantenga abierta la vía aérea de la víctima mediante inclinación

de la cabeza-elevación del mentón

2 Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar e índice (de la

mano que tiene sobre la frente de la víctima)

3 Tome aire normalmente (no profundamente) y forme un sello

hermético con los labios en torno a la boca de la víctima

4 Administre una respiración (sople durante un segundo). Mientras

administra la respiración, observe para comprobar que el pecho de

la víctima se eleva

5 Si el pecho no se eleva, repita la maniobra de inclinación de la

cabeza-elevación del mentón

6 Administre una segunda respiración (sople durante un segundo).

Observe para comprobar que el pecho se eleva

RCP

Inclinación de la cabeza-elevación del mentón

Respiración boca-boca

TÉCNICA DE COMPRESIONES TORÁCICAS Paso Acción

1 Sitúese al lado de la víctima

2 Asegúrese de que la víctima esté acostada boca arriba sobre una superficie plana y firme. Si la víctima está

boca abajo, gírela con cuidado hasta que quede boca arriba

3 Aparte o quite todas las ropas que cubran el pecho de la víctima: necesita poder verle la piel

4 Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la víctima, entre los pezones

5 Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera

6 Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo encima de sus manos

7 Comprima fuerte y rápido. En cada compresión presiones hacia abajo entre 1,5 y 2 pulgadas (4-5 cm). En

cada una de las compresiones asegúrese de estar haciendo presión directamente sobre el esternón de la

víctima

8 Al finalizar cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho de la víctima vuelva a su posición original o

se reexpanda completamente. Permitir que el pecho vuelva a su posición original hace que entre más

sangre al corazón entre las compresiones. Si el pecho no regresa de forma completa a la posición original,

esto reducirá el flujo de sangre que generan las compresiones

9 Administre las compresiones de forma regular a razón de 100 compresiones por minuto

RCP

Técnica de las compresiones torácicas

RCP – CONCEPTOS CRÍTICOS

Aptitud ¿Por qué es importante?

Los reanimadores DEBEN comprimir el

pecho fuerte y rápido

Es posible que las compresiones torácicas

poco profundas no generen el flujo de

sangre adecuado

Los reanimadores DEBEN comprimir a una

frecuencia de 100 veces por minuto

Esta frecuencia de compresión generará un

flujo adecuado de sangre y mejorará la

supervivencia

Los reanimadores DEBEN permitir que el

pecho regrese completamente a su posición

original después de cada compresión

Cuando el pecho regresa completamente a

su posición original, se maximiza el llenado

del corazón. Esto es necesario para que

haya un flujo de sangre efectivo durante las

compresiones. Si el pecho no regresa de

forma completa a la posición original, esto

reducirá el flujo de sangre que generan las

compresiones

Los reanimadores NO DEBEN interrumpir

las compresiones torácicas a menudo ni

durante demasiado tiempo

Cuando el reanimador no comprime el

pecho, no hay flujo de sangre

RCP Integración de los conocimientos

Paso Acción

1 Evalúe si la víctima responde. Si no responde, grite para pedir ayuda

2 Si está solo, active el sistema de emergencias médicas y, si está

disponible consiga un DEA (desfibrilador externo automático)

3 Abra la vía aérea de la víctima y verifique la respiración (esto debe

ocupar al menos 5 segundos, pero no más de 10 segundos)

4 En caso de que la respiración no sea adecuada, administre dos

respiraciones

5 Verifique el pulso de la víctima (esto debe ocuparle al menos 5

segundos, pero no más de 10 segundos)

6 Si no está completamente seguro de haber detectado el pulso, realice

cinco ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2)

RCP – VIDEO

D: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

6H

Hipoxia

Hipovolemia

Hipoglicemia

Hidrogeniones (H+) o

Acidosis

Hipotermia

Hipo o hiperkalemia

5T

Taponamiento cardiaco

Trauma

Trombosis coronaria o

pulmonar

Tóxicos

Tensión neumotórax

RCP

EVALUACIÓN PRÁCTICA

VIDEO DE CAPACITACIÓN – AHA

REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR

AVANZADA

RCP – AVANZADA

Dr. José Augusto Terceros Pedraza

CONTENIDOS

Definir: P.C.R. y RCP avanzada

Causas más comunes de P.C.R.

Signos y síntomas

Monitor cardiaco

Desfibrilación

Medicamentos más utilizados en P.C.R.

Cuidados durante y después de un P.C.R.

EXAMEN PRÁCTICO

ANEXOS – Diagramas de flujo

P.C.R. – VIDEO

DEFINICIÓN DE P.C.R.

P.C.R. – Paro cardio – respiratorio

Interrupción repentina y simultánea de la

respiración y el funcionamiento del corazón.

Se puede producir un paro respiratorio mientras el

corazón sigue funcionando, pero en pocos minutos

sobreviene el paro cardiaco.

DEFINICIÓN DE RCP AVANZADA

Son todas las maniobras realizadas para

restablecer la ventilación y la circulación, eficaces

para la estabilización hemodinámica de un paciente

que ha sufrido un paro cardiorespiratorio.

La RCP avanzada se realiza cuando se dispone de

material adecuado y personal entrenado para

optimizar la RCP básica.

CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN NIÑOS

NIÑOS:

• Falla respiratoria:

• OVACE (obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño)

• Neumonias graves

• Otras infecciones respiratorias

• Ahogamiento

• Síndrome de muerte súbita

• Inhalación de humo

• Trauma cerrado de tórax

CAUSAS COMUNES DE P.C.R. EN EL ADULTO

Ataque cardiaco: IAM (infarto agudo de miocardio)

Paro cardiaco: FV (fibrilación ventricular)

ACV (accidente cerebrovascular)

OVACE

SIGNOS Y SINTOMAS DEL P.C.R.

Perdida brusca de la conciencia

Ausencia de la respiración

Ausencia de pulso

CADENA DE SUPERVIVENCIA

CADENA DE SUPERVIVENCIA

Es el conjunto de acciones realizadas

secuencialmente que aumentan la probabilidad de

que una víctima de una muerte súbita sobreviva.

RCP BÁSICA

RCP AVANZADA

RCP – AVANZADA

Incluye:

• Acciones y procedimientos para una ventilación y

circulación efectiva.

• Monitoreo cardiaco y detección de arritmias.

• Colocación de vía venosa y administración de

medicamentos.

RCP – AVANZADA

La RCP avanzada, consta de cuatro elementos

principales:

Vía Aérea Exposición

Buena respiración Fingers, Foley and Flip

Circulación Sonda Gástrica

Desfibrilación o DEA Historia

y Diagnóstico diferencial

A:

VÍA AÉREA

Y CONTROL CERVICAL

A: VÍA AÉREA

Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o

tracción mandibular

En un paciente traumatizado, se debe realizar la

maniobra de tracción mandibular

RCP - AVANZADA

A – Vía aérea y control cervical

Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o

mediante la tracción mandibular (paciente de

trauma).

Cánula de mayo

Tubo endotraqueal

Collarín cervical

CANULA DE MAYO TUBO ENDOTRAQUEAL

A: VÍA AÉREA

La vía aérea se abre con intubación endotraqueal o

con una cánula de mayo

A: CÁNULA DE MAYO EN ADULTOS

Colocación:

A: CÁNULA DE MAYO EN PEDIATRÍA

No rotar la cánula al colocarla

A: TUBOS ENDOTRAQUEALES

A: SELECCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Selección:

• Adulto: hombre 8,0 – 8,5

mujer 7,5 – 8

• Niño menor de 1 año: 3-4 sin cuff

• Niño de 1 a 7 años: 3,5 – 5,5 sin cuff

• Niño de 8 a 10 años: 6 – 6,5

• Niño de 10 a 12 años: 6,5

• Mayor de 12 años: 7

A: ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Se debe considerar la aspiración de secreciones

para mantener la vía aérea despejada.

B:

VENTILACIÓN

RCP - AVANZADA

B – Ventilación

Evaluar la respiración

Si la vía aérea está obstruida realizar:

• Extracción digital

• Maniobra de Heimlich

Si el paciente no respira asistir la ventilación:

bolsas de resucitación y oxigenoterápia

B: VENTILACIÓN

La ventilación se realiza con bolsas de resucitación con

reservorio, conectadas a oxígeno 100%

Procedimiento con:

• Con mascarilla facial

• Conección a tubo endotraqueal

B: VENTILACIÓN CON MASCARILLA

Ventilación con mascarilla y bolsa de resucitación

conectada a oxígeno.

La mascarilla debe cubrir bien la nariz y la boca

Técnica C – E

B: VENTILACIÓN CON MASCARILLA

Técnica C – E:

Coloque la mascarilla cubriendo bien la nariz y la

boca, conectada a la bolsa de reanimación.

Coloque los dedos pulgar e índice, sobre la

mascarilla en forma de C. los dedos restantes

colóquelos bajo la mandíbula en forma de E.

Presionar la mascarilla hacia abajo para cellar

herméticamente.

B: VENTILACIÓN CON MASCARILLA

Ventaja:

• Mejor que la respiración boca a boca.

Desventaja:

• Interfiere con la compresión torácica

B: VENTILACIÓN CON TUBO ENDOTRAQUEAL

(TET)

La bolsa de reanimación más reservorio se conecta

directamente al TET y al oxígeno al 100%

B: VENTILACIÓN CON TET

Concentración de oxígeno controlada y conocida

No hay riesgo de distensión gástrica

Permite compresión cardiaca y ventilación

simétrica

Permite pesquizar lesiones del tórax

BUENA RESPIRACIÓN

Dar 8 – 10 respiraciones por minuto

Confirmación (TET)

• Auscultar 5 puntos:

1. Epigastrio

2. Apex izquierdo

3. Apex derecho

4. Base izquierda

5. Base derecha

B: VENTILACIÓN CON BOLSAS DE

REANIMACIÓN EN PEDIATRÍA

Bolsas con reservorio:

• < de 2 años: 240ml

• 2 a 10 años: 500ml

• > 10 años (30kg): 1600ml

OXIGENOTERAPIA

Siempre al 100%

INTUBACIÓN – VÍDEO

C:

CIRCULACIÓN

FALLAS DE LA CIRCULACIÓN

ADULTO:

• Asistólia

• Fibrilación ventricular

• Taquicardia ventricular sin pulso

• Disociación electromecánica

NIÑOS:

• Asistólia

• Bradicardia

RCP - AVANZADA

C – Circulación

Se evalúa el pulso y signos de circulación (esto no

debe demorar más de 10 segundos).

Si la evaluación es negativa (sin pulso o signos de

circulación), se realizaran compresiones torácicas.

Las compresiones torácicas deben ser a una

frecuencia de 100x´, profundas (4-5cm), con una

recuperación completa del diámetro del tórax y

minimizando las interrupciones.

C: CIRCULACIÓN

RCP AVANZADO

Monitoreo cardiaco

Vía venosa y administración de medicamentos

Compresiones torácicas

Desfibrilación

C: MONITOR CARDIACO

El monitor cardiaco es un equipo que permite

observar la función eléctrica del corazón a través

del registro del ritmo cardiaco y determinación de

anomalías.

C: MONITOR CARDIACO

Las funciones que realiza el equipo, comprenden:

Monitoreo cardiaco

Oxímetro de pulso

Control de presión arterial

Marcapaso externo

Desfibrilador manual

y automático

C: MONITOREO CARDIACO

Se utiliza para:

Controlar la FC

Determinar el ritmo cardiaco

Detectar arritmias

Determinar AESP

C: COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

LECTURA DEL ECG – VIDEO

ECG NORMAL

D:

DESFIBRILADOR :

Dispositivo que administra

una descarga eléctrica para

ayudar al corazón a

restaurar su ritmo normal.

DESFIBRILACIÓN

Tipo de terapia, que mediante la aplicación de un

choque eléctrico de corriente continua, consigue

revertir distintos trastornos del ritmo cardiaco.

Se utiliza en los casos de P.C.R. con el paciente

inconsciente, que presenta fibrilación ventricular o

taquicardia ventricular sin pulso.

DESFIBRILACIÓN

El ritmo cardiaco más frecuente en el

P.C.R. del adulto es la Fibrilación

Ventricular – FV.

El tratamiento más efectivo de la FV es

la desfibrilación eléctrica.

En cuanto esté a mano el desfibrilador

se debe evaluar la necesidad de

desfibrilación (FV o TV sin pulso) y

realizarla cuando este indicado.

DESFIBRILACIÓN

RECOMENDACIONES:

Paciente en P.C.R. presenciado (o de menos de 4-5min),

debe recibir desfibrilación lo antes posible.

Paciente en P.C.R. no presenciado (de más de 4-5min),

debe recibir Apoyo Vital Básico o RCP (sobretodo

compresiones torácicas), antes de la desfibrilación.

Esto ha demostrado mayor efectividad

en la respuesta a la desfibrilación.

DESFIBRILACIÓN

TIPOS DE APARATOS:

Según la vía de acceso:

1. Desfibrilador interno: (implantable)

2. Desfibrilador externo:

* Desfibrilador manual o convencional

* Desfibrilador externo automático (DEA)

* Semi-automático: avisa al operador

* Completamente automático

DEA

DESFIBRILACIÓN

Colocar los electrodos en posición

Encender el DEA

Alejarse del paciente:

* Yo me alejo…

* Tú te alejas…

* Todos se alejan…

Desfibrilar

Reevaluar

DESFIBRILACIÓN

TIPOS DE APARATOS:

Según el tipo de energía:

Monofásicos: (360J)

* Monofásica amortiguada sinusoidal

* Monofásica truncada exponencial

Bifásicos: (más eficaces, requiere la ½ de la energía)

* Bifásica truncada exponencial (150 – 200J)

* Bifásica rectilínea (120J)

DEA – VIDEO

PRECAUCIONES DURANTE LA DESFIBRILACIÓN

Asegúrese de no colocar las paletas sobre los cables

del monitor.

Cierre la fuente de oxígeno durante la desfibrilación.

Retírese del lado del paciente.

Vuelva las paletas inmediatamente al equipo para

liberar la energía remanente (desfibrilador manual

estándar)

D: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deben buscar las causas o factores

predisponentes.

Como nemotecnia, las guías sugieren recordar

las 6H y las 5T, de las cuales, si se sospechan

en forma temprana y se aplica el tratamiento

en forma rápida, pueden ser reversibles.

D: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

6H

Hipoxia

Hipovolemia

Hipoglicemia

Hidrogeniones (H+) o

Acidosis

Hipotermia

Hipo o hiperkalemia

5T

Taponamiento cardiaco

Trauma

Trombosis coronaria o

pulmonar

Tóxicos

Tensión neumotórax

MEDICAMENTOS

VASOPRESORES

Administrar vasopresores

cuando la vía IV/IO esté

disponible, típicamente tras

la primera o segunda

descarga.

Se puede administrar

Adrenalina 1mg cada 3-5

min

Se puede administrar una

dosis de Vasopresina en

lugar de la primera o

segunda dosis de

Adrenalina.

ANTIARRITMICOS

Cuando la FV o TV sin

pulso persista tras 2 o 3

descargas más RCP y la

administración de un

vasopresor, considere la

administración de un

antiarritmico como la

Amiodarona 300mg IV.

Si no hay Amiodarona

disponible se puede

considerar la

Lidocaina.

VASOPRESORES

ADRENALINA O EPINEFRINA

ACCIONES: Aumento de la FC, volumen minuto

cardíaco y excitabilidad cardíaca. Vasodilatador

cutáneo y visceral. Disminución de la resistencia

periférica total. Aumento de la PA sistólica y

disminución de la diastólica. Estimulación del SNC,

con temblor, ansiedad y aumento de las respiraciones.

Relajación general del músculo liso con contracción

de esfínteres

En el paro cardiaco – para aumentar la excitabilidad;

también para reducir la hemorragia y como

broncodilatador.

ADRENALINA

Catecolamina endógena

Acción: Efecto

α: vasoconstricción.

β1: ↑ fuerza y frecuencia.

β2: broncodilatación.

Aumenta el flujo cerebral y coronario

Fármaco de elección en todas las formas de

paro cardiaco.

Disminuye el umbral de desfibrilación.

Se usa en el tratamiento de la bradicardia

sintomática si no disponemos de marcapasos.

ADRENALINA

PRESENTACIÓN: 1 mg/ 1 ml.

DOSIS:

En PCR 1 mg/3-5 min.

En bradicardia sintomática y bloqueos:

2-10 μgr/min.

1 amp + 100 cc SF a 15-60 ml/h.

VASOPRESORES

VASOPRESINA O ADH

ACCIONES: la vasopresina actúa como un

vasoconstrictor periférico no adrenérgico, por

estimulación directa de los receptores V1a presentes

en el músculo liso vascular (los receptores V1b se

encuentran en adenohipófisis).

Esta constricción del músculo liso provoca diversos

efectos, como palidez de la piel, náuseas, cólicos

intestinales, deseos de defecar, broncoconstricción y

en mujeres, contracciones uterinas.

ANTIARRITMICOS

AMIODARONA

ACCIONES: Prolonga la duración del potencial de

acción y el período refractario del tejido miocárdico

por acción directa sobre él, sin afectar el potencial

de membrana.

Tiene un leve efecto inotrópico negativo, más

marcado con la administración IV que con la oral,

pero generalmente no deprime la función

ventricular izquierda.

Produce vasodilatación coronaria y periférica, pero

solo causa hipotensión con la administración de

dosis orales altas.

AMIODARONA CLORIDRATO

Aumenta la duración del potencial de acción

miocárdico.

Disminuye el automatismo sinusal.

Enlentece la conducción SA, A, AV.

INDICACIONES:

FV/TV sin pulso refractarias a los 3 primeros

choques.

Su uso no debe retrasar la desfibrilación.

AMIODARONA CLORIDRATO

PRESENTACIÓN: 150 mg/ 3 ml.

DOSIS:

Bolo inicial de 300 mg en 14 ml Dx5%.

2º bolo de 150 mg.

PERFUSIÓN:

Infusión 1 mg/min en 6 h.

1 amp. en 100 ml Dx5% a 40 ml/h.

ANTIARRITMICOS (ANESTÉSICO LOCAL)

LIDOCAINA

ACCIONES: Disminución del automatismo por

reducción de la pendiente de despolarización de la

fase 4.

Disminución de la conducción en vías de reentrada.

Aumenta el umbral de desfibrilación.

INDICACIONES:

En PCR por FV – TV sin pulso, como sustituto de

Amiodarona.

TV sostenida con función ventricular conservada.

LIDOCAINA

DOSIS:

Bolo: 1- 1,5 mg/kg.

Repetir a los 5-10´ hasta máx. de 3 mg/kg.

PERFUSIÓN:

1– 4 mg/min (niños de 20 – 40 μ/kg/min).

1gr+250 Dx5% a pasar en 15-60 ml/h.

Reducir dosis al 50% en pacientes > de 70 años o

con IC, hepatopatía o shock.

RETORNO DE LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA

Deje que el Examen ABCD Secundario guíe la atención pos-

reanimación

A = mantenga la vía aérea abierta y protegida.

A = estabilice los dispositivos para la vía aérea durante el

traslado; evite los desplazamientos.

B = controle la ventilación (CO2) y la oxigenación (O2).

C = controle el ritmo; administre la medicación adecuada.

C = para mantener la PA y la FC: use Dopamina o Dobutamina

(evite epinefrina, isoproterenol, norepinefrina)

D = si la desfibrilación se realiza después de usar antiarrítmicos,

continúe con una infusión de mantenimiento del mismo agente.

CUIDADOS POS-RESUCITACIÓN

Apoye la función miocárdica anticipando el

“aturdimiento miocárdico” y su necesidad de soporte

con aminas vasoactivas.

Es razonable mantener un estricto control de la

glucosa.

Control de:

- PA

- Temperatura (prevenir y tratar la hipotermia)

- control de Glucosa

Evitar la Hiperventilación

EXAMEN PRÁCTICO – VIDEO

GRACIAS

BUENA SUERTE

ALGORITMO UNIVERSAL DE PARO

BRADIARRITMIAS

TAQUIARRITMIAS

GRACIAS

BUENA SUERTE

GRACIAS

HEMORRAGIAS

QUEMADURAS