manejo de la nefropatía diabética: puesta al día

Manejo de la Nefropatía Diabética: Puesta al Día

Dr. Darío Cuevas B.

Proyección del aumento de la población en diálisis en el mundo

Perico N et al. Kidney Int 68: S95-S101, 2005

Factores asociados con progresión de ERC

Taal MW, Brenner BM. Kidney Int 70: 1694-705, 2006

Prevalencia estimada de DM, 2025

Incidencia de IRT en USA (USRDS 2006)

Friedman EA, Friedman AL. Nephrol Dial Transplant 22:681–68, 2007

Epidemiología de DM y ND en Paraguay

Paraguay tendría una prevalencia de 6% ? Según el MSP y BS existirían 400.000 diabéticos y

700.000 personas serían “prediabéticas” La prevalencia de DM2 en ptes con IRT en

Paraguay sería del 30,4% (157/517; Cazo et al. 2009)

La prevalencia de DM1 en ptes con IRT en Paraguay sería del 1,5% (8/517; Cazo et al. 2009)

Epidemiología de DM y ND en IPS

En IPS la prevalencia de DM2 entre ptes con IRT sería de 33,5% (71/212, fuentes propias)

En IPS la prevalencia de DM1 entre ptes con IRT sería de 3,3% (7/212, fuentes propias)

La prevalencia total de DM entre ptes con IRT sería de 36,8% (78/212)

La edad de inicio TRR entre ptes con DM2 es de 60 años

Esto coloca a la ND como la 1ª causa de IRT en la población adulta

Proyección de pacientes con Nefropatía Diabética en Paraguay

Existirían en Paraguay 134.000 pacientes con grados variables de nefropatía diabética

Breve Historia de la Nefropatía Diabética

• La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más graves de la enfermedad.

• La presencia de proteinuria en el paciente diabético es conocida desde el siglo XVIII.

• Bright en 1836 dedujo que la proteinuria en enfermos diabéticos podría ser consecuencia de una enfermedad renal específica de la diabetes.

• Kimmelstiel y Wilson describieron en 1936 una glomeruloesclerosis nodular en pacientes diabéticos de larga evolución.

Evolución de la ND en ptes tipo 1

Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004

Evolución de la ND en ptes tipo 1

Evolución de la ND en ptes tipo 2

Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004

Nuevos Criterios Diagnósticos de DM

ADA Position Statment: DiIabetes Care; 33, Supl 1, S62-S69, 2010

Acerca de las definiciones Nefropatía diabética: La más precoz evidencia

clínica de nefropatía es la aparición de microalbuminuria ( ≥30 mg/día o 20µg/min)*

Microalbuminuria: ACR (urinary albumin-creatinine ratio) entre 30-300 mg/g**

Macroalbuminuria: ACR (urinary albumin-creatinine ratio) entre >300 mg/g**

*ADA, Diabetes Care 26;S94-S98, 2003 **Guidelines for Diabetes and CKD, K-DOQI 2007

Etapas Evolutivas de la ND• Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfunción• Estadio 2. Lesión renal sin signos clínicos• Estadio 3. Nefropatía incipiente

Microalbuminuria "benigna“Microalbuminuria "maligna“

• Estadio 4. Nefropatía diabética establecida• Estadio 5. Insuficiencia renal terminal

Dispersión de microalbuminuria como

marcador renal

Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004

Glomerulosclerosis Nodular de la ND

Glomerulosclerosis Nodular de la ND

Aspectos Críticos en el Manejo de la Nefropatía Diabética

Clasificación del compromiso de la enf renal El Tto de DM en general debe ser evaluado con el

acento en un programa precoz de glucemia cuasi-normal y detección de complicaciones

Análisis de la PA en relación al estadio de ND Evaluación del requerimiento de

antihipertensivos específicos de acuerdo a las guías apropiadas y evaluación de efectos adversos

Mogensen CE. Prevention & Management of DN en Brady HR & Wilcox CS: Therapy in Nephrology & Hypertension, 2nd Edition, 2003

Screening de microalbuminuria

ADA Position Statement, Diabetes Care 26;S94-S98, 2003

Definiciones de micro y macroalbuminuria según la

ADA

ADA Position Statement, Diabetes Care 26:S94-S98, 2003

Control Adecuado de la PA Control de HTA - Objetivo: Bajar PA a <130/80

mm Hg. Si proteinuria [+] a <120/75* – Agentes Antihipertensivos

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)• captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril,

quinapril, perindopril, trandolapril, moexiprilBloqueantes de los Receptores de Angiotensina (ARA II)

• candesartan cilexetil, irbesartan, losartán potásico, telmisartán, valsartan, esprosartan

Betabloqueantes• carvedilol

American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004

Tto antihipertensivo en DM tipo 2Effects of Aggressive Blood pressure Control in normotensive type 2 Diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes (ABCD study)

480 pacientes, c/seguimiento 5,3 años Tto agresivo (PAD 10 mm Hg bajo la basal) vs tto convencional

PAD (80-89 mm Hg) Resultados: 128/75 vs 137/81 mm Hg Conclusiones: El tto intensivo de la PA (~128/75 mm Hg) en

DM tipo 2: Enlenteció la progresión de nefropatía incipiente a

manifiestaDisminuyó la progresión de retinopatía diabéticaDisminuyó la incidencia de ACV

Schrier RW, et al. Kidney Int 61:1086-97, 2002

Lovell HG. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999

IECA en ptes diabéticos normotensos con microalbuminuria

Lovell HG. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999

Efectos de IECA sobre evolución renal y mortalidad en ND

Strippoli GFM, et al. BMJ 329:828-39, 2004

IECA en la nefropatía diabéticaTipo de ERC Evolución en el

ensayoEstudios

DMNID + ERC ↓50% riesgo de diálisis, óbito o Tx

Lewis 93

DMID + μalbuminuria ↓ del riesgo nefropatía manifiesta

ACEI in DN Trialist Group 01, Mathiesen 99

DMID + normoalbuminuria

↓12,7% de albuminuria EUCLID study 97

DMNID + ERC Beneficio en estudio único

Bakris 96, Lebovitz 94, Nielsen 97, Fogari 99

DMNID + μalbuminuria ↓ 24-67% del riesgo nefropatía manifiesta

HOPE 00, Sano 94, Trevisan 95, Agardh 96, Ahmad 97, Andersen 00

DMNID + normoalbuminuria

↓12,5% de μalbuminuria Ravid 96

ERC no diabética ↓ de doblar creatinina o IRCT

GISEN 97, GISEN 98, Ruggenentti 01, Jafar 01

Modificado de: Taal MW, Brenner BM. Prevention of progressive renal failure. En: Brady HR, Wilcox CS (eds). Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Saunders, London 2003, pp 641-53

IECA fueron más efectivos que BC para prevenir inicio de microalbuminuria

IECA y βB no se diferenciaron para inicio de microalbuminuria

En ptes con ND, IECA redujo más la mortalidad que placebo pero similar a ARA 2

IECA y ARA 2 redujeron progresión de micro a macroalbuminuria

ARA 2 redujeron el doblar la creatinina o IRCT más que placebo

Control Adecuado de la Glucemia

Glucemia plasmática preprandial 90-130 mg/dL

HbA1C <7,0% (o <6,5%?*) Pico postprandial de glucemia plasmática

<180 mg/dl Automonitoreo de la glucemia capilar

(SMBG) Tratamiento Nutricional Médico

American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004

*Taal MW, Brenner BM. Prevention of progressive renal failure. En: Brady HR, Wilcox CS (eds). Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Saunders, London 2003, pp 641-53

Postgrad Med 80:624-33, 2004

Guías CARI

Nephrology 11:S2-S197, 2006

Guías CARI

Nephrology 11:S2-S197, 2006

Efectos de ARA 2 sobre evolución renal y mortalidad en ND

Strippoli GFM, et al. BMJ 329:828-39, 2004

Guías CARI

Nephrology 11:S2-S197, 2006

IECA vs ARA 2

0102030405060708090

100

Telmisartan Enalapril

Total GFR

*All patients, LOCF†p = NS, telmisartan vs enalapril

p = NS†

-17,5-15,0

-25

-20

-15

-10

-5

0Telmisartan Enalapril

Change in GFR

p = NS†

Baseline After 5 years

ml/m

in/1

.73m

2

ml/m

in/1

.73m

2

Primary endpoint: GFR after 5 years

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49

¿Es mejor el doble bloqueo?

Scandinavian J Urol Nephrol 39:511-17, 2005

COOPERATE trial

Nakao N, et al. Lancet 361:117-24, 2003

Mecanismo sinérgico del doble bloqueo del SRA-A

Benigni A, Remuzzi G. Hypertension 54:29-31, 2009

Manejo de la Dislipidemia en ND

Objetivo: LDL <100 mg/dL Si se mantiene por encima de 100 mg/dL,

agregar una estatina (atorvastatina) Objetivo : HDL >40-50 mg/dL Si se mantiene por debajo de 35 mg/dL,

agregar una estatina (atorvastatina) Objetivo: Triglicéridos <150 mg/dL Si se mantiene por encima, agregar fibratos

(bezafibrato)American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83,

2004

Manejo del Estado Nutricional Restricción de la proteína de la dieta a

RDA 0,8 g/kg/día

Otras Medidas del Tratamiento Abandono del tabaquismo Caminata de al menos 30minutos

por día Objetivo: Peso ideal Si BMI > 25 kg/m2, reducir al menos

5% el peso

Bloqueo del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

Aliskiren asociado a losartán en ND tipo 2

599 diabéticos tipo 2, alrededor 60 años, con ND, con GFR > 60 mL/min

A pacientes tratados con losartán 100 mg/día agregaron aliskiren 150 mg/día durante 3 meses y 300 mg/día durante 3 meses más vs losartán + placebo

La ACR se redujo en 20% sin cambios significativos de la PA (↓PAS 2 mm Hg/PAD 1 mm Hg)

Parving HH et al. AVOID Study. N Engl J Med 358:2433-46, 2008

Drogas que intentan evitar el daño producido por el Sistema

AGE/RAGE

Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

Drogas que inhibirían el Sistema PKC

Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

Drogas en investigación para ND

Inhibidores de renina: aliskiren Inhibidores de vasopeptidasa: ilepatril Tiazolidinedionas: rosi y pioglitazona Inhibidores de sistema AGE/RAGE: pimagedina,

alagebrium, GLY2320 Antagonistas de receptores de endotelinas: avosentan Inhibidores de aldosa reductasa: fidarestat, ranirestat Bloqueantes de heparanasa: sulodexida Agentes monoclonales contra factores de

crecimiento: TGF-AY1, CR-002 Otras drogas: bindarit (inhibe síntesis quemocinas)

Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008

Muchas Gracias!!!!