manejo de la insuficiencia cardiaca en atención n si nyha iv, descompensación de...

Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria

Dr. Ramón Bover FreireUnidad de Insuficiencia Cardiaca

Servicio de Cardiología

Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria

Dr. Ramón Bover FreireUnidad de Insuficiencia Cardiaca

Servicio de Cardiología

Historia natural de la IC

1 de cada 5 reingresa al mes

Elevada mortalidad

Altas España 2012: Enfermedades del Área del Corazón

♀ 55,3%

90% de las muertes por IC.

x 3 Mortalidad a 1 año.

Más sintomáticos y comorbilidades, fragilidad.

Menos frecuente trata. conjunto AP - Especializada.

Infrautilización de fármacos / polimedicación.

Infrautilización dispositivos implantables.

La mayor causa de no prescripción de BB y de uso con dosis inferiores a las recomendadas es la edad mayor a 70 años

IC en el anciano

Diagnóstico preciso.Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones:

Educación / autocuidado.

Gestión de la enfermedad crónica:Tratamiento farmacológico.

Gestión adecuada del proceso: urgencias / ingreso / prealta / continuidad asistencial.

Tratamientos avanzados.

Cuidados paliativos.

3 estrategias clave en la IC

Diagnóstico preciso

Edad de los pacientes de los criterios de Framingham

Guías IC ESC 2012: Pruebas en Todos

El Diagnóstico de la IC es realmente difícil

Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones

Causas de la descompensación

Autocuidado

Mantenimiento Monitorización Reacción

Estabilidad física y emocional. FRCV, estilo de

vida. Adherencia.

Vigilancia de síntomas, signos y constantes

(PA, FC, peso)

Cambios en las variables monitorizadas:

descompensación, fármacos

Gestión de la enfermedad crónica

Tratamiento en TODOS con FEVI deprimida

Guías IC ESC 2012: Fármacos con evidencia

Tratamiento con FEVI deprimida

Tratamiento con FEVI deprimida

Tratamiento con FEVI deprimida

Todavía no ha habido ningún tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la morbididad y mortalidad.

Diuréticos - Congestión.

Tratamiento de HTA e Isquemia.

Control de FC en la FA.

Los fármacos que se deben evitar en la IC-FER, también hay que evitarlos en la IC-FEP, con la excepción de los calcioantagonistas.

Tratamiento con FEVI preservada

Otras recomendaciones

Análisis de sangre 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento, y 1-2 semanas después de alcanzar la dosis final. Después cada 4 meses.

Comprobar que no existe:

hiperpotasemia significativa (>5,0 mmol/L).

disfunción renal relevante (creatinina >2,5 mg/dL o FG <30 mL/min/1,73 m2).

ni hipotensión sintomática o asintomática pero muy acusada (PAS <90 mmHg).

Comprobar que no está tomando suplementos de potasio, sustitutivos de sal con alto contenido de potasio, AINEs, ni cualquier fármaco que aumente el potasio sérico.

Comenzar con dosis bajas.

Doblar la dosis con un intervalo de tiempo no inferior a 2 semanas.

Consejos IECAs, ARA II, antag. aldosterona

Hiperpotasemia y/o empeoramiento de la función renal:

si es leve y asintomático no hacer nada. Se considera aceptable hasta creatinina <3 mg/dL, filtrado glomerular <25 mL/min/1,73 m2, y calemia <5,5 mmol/L.

para valores mayores suspender los fármacos nefrotóxicos y los aportes de potasio, y disminuir dosis de diuréticos.

si con esto no es suficiente disminuir la dosis del fármaco a la mitad o suspender, dependiendo de la gravedad de la alteración analítica, y nuevo análisis en 1-2 semanas o antes según valoración clínica.

Perseguir alcanzar la dosis objetivo o, si ésta no es posible, la dosis máxima tolerada.

Recuerda: algo de IECA o ARA II es mejor que la ausencia total de tratamiento.

Consejos IECAs, ARA II, antag. aldosterona

Precaución si NYHA IV, descompensación de insuficiencia cardiaca en las últimas 4 semanas, bloqueo cardiaco, frecuencia cardiaca <60 lpm, presión arterial sistólica <90 mmHg o síntomas persistentes de congestión.

Intentar lograr euvolemia antes de iniciar el tratamiento.

Suspender el tratamiento previo con verapamilo o diltiacem; vigilar FC en caso de tratamiento concomitante con digoxina, amiodarona o ivabradina.

Comenzar con dosis bajas.

Doblar la dosis con un intervalo de tiempo no inferior a 2 semanas.

Perseguir alcanzar la dosis objetivo o, si esta no es posible, la dosis máxima tolerada.

Recuerda: algo de betabloqueante es mejor que la ausencia total de tratamiento.

Consejos Betabloqueantes

Monitorizar frecuencia cardiaca, presión arterial, síntomas y signos clínicos de congestión.

Información al paciente: efectos secundarios frecuentes, posible empeoramiento clínico al iniciar el tratamiento o subir dosis.

Ante empeoramiento sintomático (congestión): aumentar dosis de diurético; si no es suficiente reducir dosis de betabloqueante a la mitad.

Astenia o bradicardia: reducir dosis a la mitad, reducir o suspender otros bradicardizantes, y reevaluación en 1-2 semanas.

Hipotensión: si es asintomática, no suele requerir modificación del tratamiento; si es sintomática, reducir dosis de otros fármacos hipotensores o de diuréticos si no hay congestión.

Consejos Betabloqueantes

Guías NICE 2010

• Objetivo: valorar la factibilidad y la tolerabilidad de la titulación de BB en insuficiencia cardiaca sistólica en AP.

• Métodos: 2 centros de AP de Barcelona, 2004-06. Titulación según Guías.• Resultados:

– 88 pacientes, 76% varones, 64,9 años, sin tratto. previo con BB– 96,7% mantuvieron tratamiento con BB:

– 75% alcanzaron dosis diana– 21,7% dosis menores a las recomendadas– 3,3% retirada de BB

– 70,4% presentaron acontecimientos adversos: mareo, astenia, disnea– 58% se resolvieron sin cambios en el tratamiento

• Conclusiones: los médicos de AP suficientemente formados pueden titular con seguridad los BB.

Nuevas estrategias terapéuticasEl sistema de péptidos natriuréticos

SRAA 

Sistema de péptidos natriuréticos (PNs)

VasodilataciónPresión sanguíneaTono simpáticoNatriuresis/diuresisVasopresinaAldosteronaFibrosisHipertrofia

RPNs PNs

SNSEpinefrinaNorepinefrina

Receptoresα1, β1, β2

VasoconstricciónActividad SRAA

VasopresinaFrecuencia cardiaca

ContractilidadSÍNTOMAS Y 

PROGRESIÓN IC

VasoconstricciónPresión sanguínea

Tono simpáticoAldosteronaHipertrofia

Fibrosis

Ang II AT1R

β‐bloqueadores

Inhibidores del SRAA(IECA, ARA II, AAs)

Los PNs se han empleado hasta ahora en el abordaje clínico de la insuficiencia cardiaca para su diagnóstico y estadiaje pronóstico. Pero también pueden tener un papel en el tratamiento de la IC.

Diagnóstico Pronóstico

Tratamiento

LCZ696: inhibición SRAA + inhibición neprilisinaDoble inhibición, beneficio sinérgico

Vasodilatación Presión sanguínea Tono simpático Niveles de aldosterona Fibrosis Hipertrofia Natriuresis/diuresis

fragmentosinactivos

ANP, BNP, CNP, otrospéptidos vasoactivos*ANP, BNP, CNP, otrospéptidos vasoactivos*

Receptor AT1

Vasoconstricción Presión sanguínea Tono simpático Aldosterona Fibrosis Hipertrofia

Angiotensinógeno(secreción en hígado)

Ang I 

Ang II

SRAASRAALCZ696

Sacubitril (AHU377; profármaco)

InhibiendoEstimulando

LBQ657(inhibidor de NEP)

OH

OHN

O

HO

O

Valsartán

N

NHNN

N

O

OH

O

1. Levin et al. N Engl J Med. 1998; 339: 321‐328. 2. Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy. 2002; 22: 27‐42. 3. Schrier & Abraham. N Engl J Med. 

1999; 341: 577‐585. 4. Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg. 2012; 9: e131‐e139. 5. Feng et al. Tetrahedron Letters. 2012; 53: 275‐276.

ARNIsAngiotensin Receptor Antagonist‐Neprilysin Inhibitor

* Sustratos de neprilisina listados en orden de relativa afinidad por NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedulina, sustancia P, bradicinina, endotelina‐1, BNP ARNIs (angiotensin receptor antagonist‐neprilysin inhibitor).

PARADIGM‐HF Resultados: objetivo primario

McMurray et al. N Engl J Med. 2014; 371: 993-1.004.

Objetivo primario: muerte CV o primera hospitalización por IC 

Muerte CV  Primera hospitalización por IC 

Seguimiento conjunto AP-Cardiología

Seguimiento en el centro de salud cada 6 meses

Optimización del alta hospitalaria

Pacientes complejos

Reingresos frecuentes

Candidatos a Cuidados Paliativos

Cuidados Paliativos

La IC necesita un cambio de mentalidad…

Reactiva Proactiva

Descompensación establecida Detección precoz

Evaluación estática Tendencias continuas

Visitas médicas programadas

Visitas a demanda del paciente

Manejo individual Manejo multidisciplinario