manejo de la hiponatremia (1)

Manejo de la HiponatremiaP Herrera AñazcoNefrólogo HN2M

ISN - SPN

• 20 - 25% de pacientes hospitalizados tiene Na< 135 meq/l

• 30% de los pacientes en UCI

• 80% de los pacientes hospitalizados por ICC

• 4,4% de los pacientes post operados

• Gastos entre 1,6 y 3,6 billones de dólares anuales en USA

Enfermedades y grupos de pacientes con hiponatremia asociados a mortalidad

Mecanismo por lo cual la hiponatremia aumenta la mortalidad

Mecanismos reguladores de Na y H2O

• En la mayoría de los casos la hiponatremia se debe a cambios en la concentración de agua mas que en la de Na.

Condiciones capaces de producir hiponatremia

¿Como hacemos el diagnóstico de la hiponatremia?

• Paso 1:Determinar la Gravedad

• Paso 2: Determinar la cronicidad

• Paso 3:Determinar la Osmolaridad

• Paso 4: Determinar la volemia

• Paso 1: Determinar la gravedad: a) Hiponatremia Leve: Na: 135-130 meq/l Hiponatremia moderada: Na 130-120 meq/l Hiponatremia severa: Na < 120 meq/l

b) Hiponatremia no severa: Sin síntomas Hiponatremia severa: Con síntomas

• Sintomatología: Edema cerebral• Factores de riesgo para edema cerebral: a) Menores de 16 a (mayor ratio cerebro/volumen cr) b) Mujeres pre menopáusicas - Esteroides inhiben adaptación cerebral - Vasoconstricción e hipoperfusión cerebral - Aumento de vasopresina c) Hipoxemia (compromete adaptación) d) uso de Éxtasis (SIHAD)

• Paso 2: Determinar la cronicidad

a) Agudo: Hiponatremia < 48h b) Crónico: Hiponatremia > 48h

* En caso de duda: El caso es crónico

• Paso 3: Determinar la Osmolaridad

* La hiponatremia hipoosmolar es la mas frecuente

• Paso 4: Determinar la volemia

*La hiponatremia hipo osmolar hipovolémica es la mas frecuente

SIHAD

a) El diagnóstico de SIHAD es luego de descartar: Insuficiencia renal, Hipotiroidismo, Insuficiencia suprarenal

b) Criterios diagnósticos - Osmol Urin > 100 mmol/L - Na Uri > 20 mmol/L - Hipouricemia - Función renal normal - Función endocrina normal

¿Cómo tratamos un caso de hiponatremia?

• Paso 1: Hacer un adecuado diagnóstico etiológico

• Paso 2: Determinar la gravedad y cronicidad de la hiponatremia

• Paso 1: Hacer un adecuado diagnóstico etiológico

a) H. H. Hipovolémica: - Solución al 1 N - Tratar la causa de fondo b) H.H. Hipervolémica: - Restringir ingesta H20 - Uso de diuréticos - Tratar la causa de fondo c) H.H Euvolémica: - Restringir ingesta H20 - Tratar la causa de fondo - Antagonista receptor AVP

Antagonista de la Vasopresina en el tratamiento de la hiponatremia

• Paso 2: Determinar la gravedad y cronicidad de la hiponatremia

-Circunstancias en la que se puede corregir agresivamente la hiponatremia

a) Polidipsia psicógena b) Depleción de volumen c) Déficit de glucocorticoides d) Inducida por Desmopresina

Riesgo de corrección aguda de la hiponatremia

Desmielinolísis Pontina

a) 1 a 7 días después de la sobre corrección de la hiponatremia

b) Clínica - Hiperreflexia - Parálisis pseudobulbar - Cuadriparesia - Parkinsonismo - Muertec) Factores de Riesgo - Hiponatremia crónica - Na < 110 meq/l - Alcoholismo crónico - Hipokalemia - Alcoholismo - Cirrosis hepática

• ¿Cómo corregir los casos severos? 1.- En casos agudos: Solución al 3% a) Corrección a razón de 4 – 6 meq/L en 4 a 6 horas b) Adicionar Furosemida 20mg EV c) Se puede instaurar un bolo de 100ml d) repetir bolos cada 10m (síntomas)

2.- En casos crónicos: Solución al 3% a) Corrección a razón de 6 – 8 meq/L en 24 horas

• Ejemplo: Paciente varón de 75 años, 45 kg y con antecedente de TBC pulmonar. vive solo y es traído por los bomberos.

• Al exámen no luce deshidratado, hemodinámicamente estable, no responde al llamado.

• Al exámen se encuentra: Na: 117 meq/l; Glucosa: 110 mg/dl; Creatinina 1,3 mg/dl

1.- Tiene trastorno del sensorio: Se considerará sintomático

2.-No tenemos datos de tiempo de enfermedad: Se considera crónico

3.- Se calcula la Osmolaridad: 234 mmol/l: Hipoosmolar

4.- Se determina la volemia: Euvolemico

• Utilizaremos solución al 3% (514 meq/)

• Na infundido: 514• Na sérico: 117• Agua corporal total: • 1 litro de solución al 3% cambiará el Na en 14 meq/L

• Como es crónico, elegiremos 8 meq/L en 24, es decir

• Si 01 Litro me modifica 14 meq/L solo necesitaré: 517 ml de solución a pasar en 24h.

• Los controles de Na serán a la hora de inicio de terapia y podríamos replantear la infusión