manejo de la hipertensiòn en la guardia emergentologÍa facultad de ciencias médicas hospital...
Post on 24-Jan-2016
220 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Manejo de la Hipertensiòn en la guardia
EMERGENTOLOGÍAFacultad de ciencias médicas
Hospital Universitario Austral
Año – 2010
Dr Jorge Alberto Bilbao
Manejo de la Hipertensiòn en la emergencia
Objetivos de la clase1)Reconocer la diferencias entre una “emergencia y urgencia hipertensiva” 2) Reconocer precozmente los signos y síntomas de amenaza de lesión de órgano
blanco, estratificación de riesgo.3) Poder diferenciar : HTA severa aislada, HTA severa de riesgo aumentado , Urgencia
Hipertensiva y Emergencia Hipertensiva 4) Concepto de curva de autorregulaciòn de flujo sanguìneo cerebral normal y patològica
y su relaciòn con el tratamiento.5) Conocer las etiologìas mas frecuentes de emergencias y urgencias hipertensiva6)Conocer cuando se debe tratar la presiòn arterial en un ACV isquèmico y los riesgo del
descenso de la TA en forma indiscriminada.
Tarjeta Roja1)No diferenciar urgencia y emergencia hipertensiva2)Descender la TA mas de un 20% en una emergencia hipertensiva con injuria cerebral3)Descender la TAM en un ACV isquèmico en forma indiscriminada4)No conocer los signos y sintomas de lesiòn de organo blanco
TAS > 140 mmhg o TAD > 90 mmhg para adultos mayores de 18 años que NO estén cursando ninguna enfermedad aguda.
DefiniciónDefinición::
5 min.de reposo
Acostado o sentado con la espalda apoyada
El brazo a la altura del corazón
> 65 años, DBT o medicados verificar los cambios posturales
No café, cigarrillos ni estimulantes
Entorno tranquilo y cómodo.
Condiciones:
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
TBQ
DLP
DBT
edad > 60
Hombres
mujeres posmenopáusicas
Anteced Heredo Familiares
TBQ
DLP
DBT
edad > 60
Hombres
mujeres posmenopáusicas
Anteced Heredo Familiares
HVI
angina o infarto previo
Revascularización
ICC
ACV
Nefropatía
enfermedad vascular perif.
retinopatía
HVI
angina o infarto previo
Revascularización
ICC
ACV
Nefropatía
enfermedad vascular perif.
retinopatía
FACTORES DE RIESGO
LESIÓN DE ORGANO BLANCO O ENF.CV.
Hipertensión ArterialHipertensión Arterial
Definición:– No tiene cardiopatía, nefropatía ni ACV preexistente. – TA180/110 mm Hg
Características– Son el 30% de las consultas a guardia– Bajo riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva
Conducta:
Evaluar presencia de fenómeno de guardapolvo blanco
Repetir mediciones de TA
Si el tratamiento antihipertensivo estuviese indicado, preferir drogas de acción no rápida por vía oral.
la mayorìa egresan a su domicilio
HTA severa aislada
Definición:– Tiene cardiopatía y/o nefropatía y/o ACV preexistente
ó
– TA180/110 mm Hg ó
– Cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica (todos ellos sin relación definida con la elevación de la PA)
Características: Mayor riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva
HTA severa de riesgo aumentado o indeterminado
Definición:
La elevación de la TA es un epifenómeno, con participación variable en la génesis y progresión del cuadro clínico.
Disminuir la PA no es el principal objetivo terapéutico
Características:
Mayor riesgo y morbimortalidad debido a la patología de base.
Situaciones:– Accidente cerebrovascular isquèmico– Insuficiencia renal aguda.– Crisis hipertiroideas asociadas con HTA.
Definición:La elevación de la PA cumple un papel fundamental en la génesis y/o progresión del cuadro clínico.
Situaciones y formas de presentación:– Encefalopatía hipertensiva.– Hipertensión maligna acelerada *– Edema agudo de pulmón hipertensivo.– Disección aórtica aguda.– IAM o AI.– Eclampsia.– Crisis hiperadrenérgicas *– * Pueden presentarse sin lesión aguda de órgano blanco. Se
incluyen aquí por la necesidad imperiosa de tratamiento.
EMERGENCIAHIPERTENSIVAURGENCIA HIPERTENSIVA (EMERGENCIA CLÍNICA ASOCIADA A HTA)
Emergencia Hipertensiva
Toda aquella situación que en el contexto de hipertensión arterial se presente con “compromiso agudo de un sistema orgánico” debido a la hipertensión arterial.
“La hipertensión arterial es el problema”
Urgencia Hipertensiva
La elevación de la TA es un epifenómeno con participación variable en la génesis y progresión del cuadro clínico.
El mayor riesgo y la morbimotalidad es debido a la patología de base y no la hipertensión arterial.
( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial)
Hipertensiòn arterial de riesgo aumentado o indeterminado
• a) Pacientes que presentan HTA severa acompañada por signo-sintomatología sin relación definida con la elevación de la PA (cefalea gravativa intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica.)
• b) Pacientes con compromiso previo de órganos blanco que a juicio del médico actuante requiera de una observación especial (Ej.: pacientes con cardiopatía, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante).
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
0102030405060708090
100
50 75 100 125 150 175 200
Normal
FSC
TAM
CURVA DE AUTORREGULACION
VD VC
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
Compromiso Sistema nervioso Central
0102030405060708090
100
50 75 100 125 150 175 200
Normal
HTA
FSC
TAM
CURVA DE AUTORREGULACION
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
Compromiso Sistema nervioso Central
0102030405060708090
100
50 75 100 125 150 175 200
Normal
INJURIACEREBRAL
FSC
TAM
CURVA DE AUTORREGULACION
Hipertensión Arterial secundaria a Hipertensión Endocraneana
Doctrina de Monro Kellie:Dada la existencia de un contenedor inextensible (bóveda
craneana) y de un contenido fijo (encéfalo), el incremento de algunos de los tres componentes:Parénquima cerebral, vascular, LCR; debe ser compensado con la disminución de volumen de uno o mas de los otros componentes.
La incapacidad de estos sistemas de compensación producirá aumento de la PIC > 20 mmHg (Hipertensión Endocraneana) y secundariamente hipertensión arterial en el intento de mantener una PPC adecuada
¿Qué es la presión de perfusión cerebral?
PPC = TAM - PIC
PPC = > de 70 mmHg.
PPC = TAM de 90 - PIC 10 = 80 mmHg
Ej de PPC baja: 70-15 =55 mmHg
Emergencias Hipertensivas
Etiologías
a) Encefalopatía Hipertensiva.b) Hipertensión maligna-acelerada.c) Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmón Hipertensivo)d) Disección Aórtica Agudae) Infarto Agudo de Miocardio no supra ST - Angina Inestablef) Preeclampsia Grave - Eclampsiag) Hipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediatah) Crisis Hiperadrenérgicas.
Manejo de la Emergencias Hipertensivas en la guardia
Ante una Emergencia Hipertensiva ¿Qué conductas deben tomarse?
1)Control de signos vitales2)Anamnesis minuciosa de drogas previas o nuevas.3)Examen físico , en la búsqueda de signo de foco, Glasgow en la
guardia.4)Saturación arterial si la misma es menor de 95% administrar oxígeno.5)Vía periférica siempre.6)ECG, laboratorio y RX de torax.7)Internación en cuidados críticos siempre.8)Interpretación de la fisiopatología en juego antes del tratamiento.
Emergencias Hipertensivas
Que no debe hacerse1)Medicación sublingual. Ej Nifedipina2)Tratamiento oral solamente. 3)Tratamiento sin interpretar la fisiopatología en
cada paciente.4)Internar en la sala general.5) Derivar al paciente sin compensarlo
previamente.6)Retardar el ingreso en UTI por estudios
intrascendentes.
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
Emergencias Hipertensivas
ACV Hemorragico
Hematomas Intracerebralessigno de foco, deterioro del sensoriohipertenso previo,Mantener TAM entre 160 /90 mmHg Tratamiento: NPS
Hemorragia subaracnoidea
Cefalea intensa, fotofobia, nauseas, vómitos, rigidez de nuca. Mantener la TA no menor de 160/90 mmHg.Tratamiento: Labetalol goteo
Tratamiento Neuroquirùrgico
del aneurisma cerebral
¿Tratamiento Neuroquirùrgicodel hematoma cerebral?
Tratamiento del ACV hemorràgico
Encefalopatìa Hipertensiva
Manejo inicial de la emergencia hipertensiva Encefalopatía Hipertensiva
Síndrome de difícil diagnóstico y baja prevalencia caracterizado por la evolutividadde los síntomas en asociación con el aumento de la PA cuyo mecanismo fisiopatológico
especifico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo
Características clínicas comunes- Cefalea intensa.
- Nauseas y/o vómitos
Características clínicas Probables- Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusión, coma
- Convulsiones- Signos neurológicos focales , edema bilateral de papila en FO
- Trastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis
Se sugiere interconsulta
Con neurología
Persistencia 20’a 60’
Tratamiento Descenso de un 20 a 25% de la PAM
Mejoría sintomática:Confirma diagnóstico
TAC
Ausencia de mejoría o empeoramiento
Diagnostico diferencial ACV
Tumores
Epilepsia Sociedad Argentina
de Cardiologìa
Disección Aortica
Disección Aórtica
• Hombre > 60 años, 80% HTA. • 96% presentación inicial DOLOR súbito.• Dolor migratorio solo, 17% de los casos.• Si dolor torácico es anterior: 90% Aorta
ascendente. También dolor en cuello, cara, faringe o maxilar inferior.
• Dolor interescapular: 90% descendente.• Asimetría de pulsos:50% de proximales, 15% de
distales.• Insuficiencia Aórtica: 32%.
Disección Aórtica: Clasificación Stanford
Paciente de 50 años, HTA severo medicado con atenolol 100 mg que consulta por dolor 10/10 de 4 horas de evolución, opresivo que se irradia a
escápula
Paciente de 55 años, refiere dolor opresivo en cuello e interescapular , TA 190/110
Rx de tórax: mediastino ensanchado, probable derrame pleural izquierdo
Aneurisma Disecante Aorta Ascendente
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
Emergencias Hipertensivas
Infarto agudo de Miocardio No SST Angor inestable con o sin cambios en el EcgLa fisiopalogia en juego: es el aumento del consumo de oxigeno Con o sin lesiones coronarias
Disminuir la TAM hasta estabilizar el cuadro Beta bloqueantes, NTG,
Acido acetil salicilico, anticoagulante
“No tromboliticos”
Paciente de 75 años, fribrilación auricular crónica, HTA medicado con atenolol que suspendió por su voluntad hace 72 horas , consulta
por angor de reposo y se constata TA 190/120 mmHg
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
Emergencias Hipertensivas
Crisis de feocromocitoma.
Disminuir la TAM hasta estabilizar la funcióndel órgano blanco afectadoTratamiento de la TA con NPS/alfa blo/B bloFentolamina, labetalol
Taquicardia, palpitaciones sudoración, palidez cutáneo-mucosa, hipertensión arterial, cefalea, angor
Fentolamina: 1 a 5 mg ev, Labetalol : 5- 10 mg ev a 40-80 mg.
Manejo Agudo de la Hipertensión Arterial
Emergencias HipertensivasIntoxicación Simpaticomiméticos(Cocaína, Anfetamina).Hipertensión arterial, excitación psicomotriz, agitación, taquiarritmias,
alucinaciones, angor, convulsiones, midriasis, temblores, edema agudo de pulmón, hemorragia subaracmoidea.
Tratamiento: 1) Mantener la vía aérea permeable, 2)Estabilizar la respiración y la circulación, 3) Sedación con Benzodiazepinas, 4)Nitroprusiato de sodio/Nitritos 5)Labetalol o Esmolol, 6) Arritmias ventriculares (Lidocaína).
No medicar 1) Betabloqueantes duración larga: Vasoespasmo coronario.
2) Neurolepticos :arritmias ventriculares, convulsiones.
Pre Eclampsia:Hipertensión-proteinuria-edemas > de 20 semanas de gestación.Eclampsia: convulsiones. HELLP: Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia.
Emergencias Hipertensivas
Preeclampsia-Eclampsia
1. TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES.
Durante la administración de SO4Mg se debe controlar cada hora la frecuencia respiratoria y cardíaca, el reflejo patelar y la diuresis maternas, para detectar la aparición de signos de toxicidad. En caso de aparición de estos se debe administrar gluconato de calcio en dosis de 1 gr. por vía IV. La administración de un bolo de SO4Mg puede repetirse si las convulsiones reaparecen en un lapso menor a las 2 horas. La administración se debe continuar hasta 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas.
2. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.
Hidralazina: 5 mg IV continuando con 5 a 10 mg IV cada 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.
Nitroprusiato de Sodio: 0,25 mgr/kg/min en infusión IV. Aumentar 0,25 mgr/kg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 10 mgr/kg/min. Debe utilizarse por períodos cortos para evitar la toxicidad neonatal.
Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 7 gotas o 21 microgotas/minuto.
Edema agudo de pulmón
Cátedra de Emergentología
Dr.Jorge Alberto Bilbao
Edema agudo de pulmón
• Objetivos1- Definir edema agudo de pulmón cardiogénico
2- Diferenciar edema agudo de pulmón cardiogénico del no cardiogénico
3- Fallo sistólico Fallo diastólico
4- Signos y síntomas
5- Fisiopatologías mas frecuentes
6- Tratamiento
Edema agudo de pulmón
DefiniciónAlteración de la función cardíaca secundario a aumento de
las presiones intracavitarias del corazón y congestión
pulmonar.
Clínicamente se expresa con taquicardia, ingurgitación yugular , rales crepitantes, inadecuada perfusión y disnea de reposo.
No logrando satisfacer los requerimientos metabólicos No logrando satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidosde los tejidos..
Edema agudo de pulmón
Cardiogénico
Presión Capilar pulmonar
Alta
Función Ventricular
Conservada Deprimida
Ntg/NPS diuréticos , Inotrópicos Ntg/NPS
Progresivo de una insuficiencia cardíaca previa
Flash Pulmonary Edema
Baja
No Cardiogénico
Función Ventricular conservada
Distrés respiratorio
Asistencia Mecánica respiratoria
Edema agudo de pulmón
Flash Pulmonary Edema
1-Isquemia miocárdica
2-Crisis Hipertensiva
3-Ruptura de cuerda (prolapso VM, endocarditis)
4-Fibrilación auricular aguda de alta respuesta con cardiopatía asociada
5-Insuficiencia valvular aórtica aguda
Edema agudo de pulmón
¿Cuándo se sospecha EAP no cardiogénico?
1- Ante la falta de antecedentes cardíacos y falta de signos claros de insuficiencia cardíaca
2-Ante una probable causa de distrés respiratorio ( traumatismo, infección, post operatorio)
3- Ante la no mejoría del EAP con el tratamiento fundamentalmente de la oxigenación (shunt)
Edema agudo de pulmón
Fallo sistólico Fallo DiastólicoFallo Diastólico
Fisiopatología Contracción relajación
Frecuencia 50% 50%
Tratamiento Inotrópicos, NTG, diuréticos
NTG, diuréticos
Signos y síntomas iguales iguales
Rx de tórax ICT aumentado ICT conservado
EtiologíasCardiopatía dilatada,
insuficiencia valvular, IAMHTA, isquemia,
estenosis valvular
Ecocardiograma Dilatación , aquinesia, baja fracción de eyección
Diámetros normales, Fey conservados, HVI ?
Causas de Edema agudo de pulmón
Edema agudo de Pulmón
Fallo diastólicoCrisis Hipertensiva
Isquemia
Fibrilación Auricular Aguda
Estenosis valvular Aórtica
Estenosis valvular Mitral
Cardiopatía Hipertrófica obstructiva
Tumor (Mixoma en aurícula izquierda)
Edema agudo de Pulmón
Fallo sistólicoIAM/ISQUEMIA
Cardiopatías dilatada
Cardiopatías infiltrativas
Miocarditis
Insuficiencia valvular mitral
Insuficiencia valvular aórtica
40 años. Ex TBQ, dislipémico, estrés Sin antecedentes cardiovasculares.Angor prolongado , inadecuada perfusión y TA 85/60 mmHg
Edema agudo de pulmón
Furosemida ev 2 ampollasNitroglicerina: EAP isquémicoNitroprusiato de sodio: EAP Hipertensivo
Indicado: Hipertenso/NormotensoContraindicado: Hipotensión arterialTomar la presión arterial cada 3 minutos
Morfina ev ¿ Cuándo ? Siempre: NOPara aliviar la sensación de disnea Precaución: la depresión respiratoria
Rx de tórax (sólo portátil en guardia o UTI)Sonda vesical (si no tiene diuresis a los 30 minutos o si tiene shock
Edema agudo de pulmón
Tratamiento ABC1-Vía Aérea1-Oxígeno a alto flujo2- Posición en 45 grados y saturómetro4-signos vitales TA , FC, FR , temp5-Carro de paro cerca6-Vía periférica7- ECG8-Interrogatorio
Edema agudo de pulmónTratamientoInotrópicos ¿Cuándo ?No resuelve el EAPHipotensión RefractariaHipotensión arterial: Dopamina Tensión arterial normal : Dobutamina
Ventilación No invasiva ¿ Cuándo? Siempre: NO Indicación: EAP hipertensivo (fallo diastólico) Contraindicado: Hipotensión arterial (shock) EAP isquémico
ARM invasiva ¿ Cuándo?EAP no cardiogénico: siempreEAP con hipotensión arterial refractariaEAP con falla de la ventilación no invasiva EAP con signos de agotamiento muscular respiratorioEAP que requiere cardioversión eléctrica por fibrilación auricular aguda
Edema agudo de pulmón
¿Por qué no mejora con el tratamiento habitual ?
1- IAM/ isquemia extensa (requiere trombolíticos, angioplastia y/o balón de contrapulsación aórtica
3-Monitoreo Hemodinámico para asociar inotrópicos4-Requiere ARM por fatiga muscular5-Sospecha de complicación mecánica del corazón
(ruptura de cuerda tendinosa, ruptura de tabique interventricular pedir Ecocardiograma )
6- Edema agudo de pulmón no cardiogénico
Edema agudo de pulmón
¿Cuándo se pide un Ecocardiograma bidimensional?
1-Cuando con la clínica no se entiende la causa del EAP
2-Cuando se sospecha complicación mecánica del corazón
3-Ante la imposibilidad de realizar monitoreo hemodinamico (Swan Ganz)
Urgencia Hipertensiva
( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial)
1. Accidentes Cerebro Vasculares (Isquèmicos)2. Insuficiencia Renal Aguda 3. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO
85% de todos los ACV
Cardioembólicos Ateroembólicos, Intracerebrales, Aorto-embólicos
Signo de foco motor , afasia , hemiplejía, desviación de la merida, disartria , ataxia deterioro del sensorio , estupor o
coma
“ La hipertensión arterial”
¿ Se la debe tratar? ¿ Cuándo ?
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
INICIALINICIAL
ANAMNESISANAMNESIS
HTA conocida y su HTA conocida y su tratamientotratamiento
Factores de riesgo Factores de riesgo cardiovascularcardiovascular
Daño previo de órgano Daño previo de órgano blancoblanco
Consumo de drogas Consumo de drogas presoraspresoras
Síntomas de disfunción Síntomas de disfunción cardiovascular ó cerebral cardiovascular ó cerebral agudasagudas
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
Suspensión de drogas
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
INICIALINICIAL
ANAMNESISANAMNESIS
EXÁMEN EXÁMEN FÍSICOFÍSICO
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL
FONDO DE OJOFONDO DE OJO
EXAMEN NEUROLÓGICOEXAMEN NEUROLÓGICO
SIGNOS DE ICSIGNOS DE IC
VOLEMIAVOLEMIA
PULSOS PERIFÉRICOSPULSOS PERIFÉRICOS
EVALUACIÓNEVALUACIÓN
INICIALINICIAL
ANAMNESISANAMNESIS
EXÁMEN EXÁMEN FÍSICOFÍSICO
ESTUDIOSESTUDIOS
Manejo en agudo de la Hipertensión arterial
HEMOGRAMA YHEMOGRAMA Y
GLUCEMIAGLUCEMIA
ANÁLISIS DE ORINAANÁLISIS DE ORINA
UREA, CREATININA, UREA, CREATININA, IONOGRAMAIONOGRAMA
RX TXRX TX
ECGECG
TAC CEREBRO?TAC CEREBRO?
Manejo de la HTA en el medio pre-hospitalario. Algoritmo de toma de decisiones
Contacto con el paciente
PAS ¡Ã 180 mmHg y/o PAD ¡Ã 110mmHg
Evaluación clínica Anamnesis – Examen físico – Fondo de ojo – ECG
Emergencia hipertensiva
Emergencia clínica asociada
a HTA
HTA severa de riesgo
indeterminado
HTA severa Aislada
-Traslado a centro de complejidad - Internación
- Colocar Vía IV
- Traslado para diagnostico- Tratamiento en guardia
-Tratamiento por ambulatorio
Emergencias Hipertensivas
Fármacos, presentación, dosis y preparación. Nitroprusiato de sodio: 1 ampolla = 50 mg.Nitroglicerina = 1 ampolla = 25 mg.Clonidina = 1 ampolla = 0.150 mg (Comprimidos 0.150 mg).Atenolol = 1 ampolla = 5 mg = 5 ml (Comprimidos 50 y 100 mg).Propranolol = 1 ampolla = 5 mg = 5 ml ( Comprimidos 20 y 40 mg).Esmolol = 1 ampolla = 250 mg = 10 ml ( 10 mg/ml).Alfa Metil Dopa = 1 Comprimido = 500 mg.Furosemida = 1 ampolla = 20 mg 1 comprimido = 40 mg.Diltiazem = 1 ampolla = 25 mg = 5 ml ( Comprimidos 60 y 90
mg).Enalapril = Comprimidos 2,5 , 5 y 10 mg. Labetalol = ampolla = 4 ml/20 mg, comprimidos = 200 mg
top related