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Manejo de cervicalgia y
dolor lumbar
¿cuándo estudiar?
¿cuándo derivar?
Dra. Carola Martínez Parga
Reumatóloga
Docente Universidad de Chile
Dolor Cervical
Vértebras
Músculos Ligamentos
Articulaciones
Referido
Discos Nervios
1. Músculos :
• Microtraumatismos,
• Inflamaciones agudas o crónicas (por
enfermedades sistémicas o locales).
• Secuelas por uso inadecuado, como
son las sobrecargas mecánicas y/o los
vicios posturales.
• Contracturas, Desgarros.
2. Ligamentos cervicales:
• Se dañan en patologías traumáticas y
menos frecuentemente en procesos de
entesitis ( Pelviespondilopatías seronegativas)
3. Cuerpos vertebrales y articulación:
• Son asiento de procesos degenerativos,
tumorales, inflamatorios e infecciosos
4. Lesiones Discales:
• Pueden ser de origen degenerativo,
inflamatorio o infeccioso.
Si la cervicalgia se percibe:
1.Al despertar y alivia rápidamente con la
ducha caliente
Buscar vicios posturales nocturnos.
2. Persistente durante el día, con “pesadez” y
dificultad al movilizar cuello y hombros
Contractura por tensión.
3. Si aparece sólo con los movimientos y alivia
en reposo,
Buscar alteraciones articulares y/o
musculotendinosas.
4. Si se relaciona con las horas de trabajo en
escritorio
Vicios posturales o mobiliario inadecuado
para el paciente.
5. Al amanecer, alivia durante el día y se
acentúa en la tarde. Altera el descanso
nocturno.
Sospechar patología inflamatoria.
DERIVAR
DOLOR NOCTURNO
No olvidar… dolor referido
• Patología de hombro:
Hombro doloroso
• Patología cardiovascular:
Cardiopatía coronaria
• Patología infecciosa: oídos, meninges.
Tratamiento
• Aliviar el dolor:
Analgésicos - Antiinflamatorios
(Evaluar edad, comorbilidades e intensidad
del dolor)
Collar cervical semirrígido: Controversial
• Relajantes musculares.
• Compresas frías cuando exista un proceso
inflamatorio.
• Calor en caso de contractura muscular.
• Fisioterapia ha demostrado ser de utilidad
en la cervicalgia, TENS, US.
Masoterapia.
• Ejercicios de rehabilitación. Corregir los
vicios posturales diurnos y nocturnos
Lumbago
Casi el 25% de adultos han tenido un lumbago
agudo en los últimos 3 meses.
En la mayoría de los casos el lumbago es auto
limitado y no requiere consulta médica.
(8% :lumbago agudo ha sido severo)
Entre los que consultan, el dolor, la limitación y el
retorno al trabajo ocurre rápidamente. (1/3 sigue con molestias al año)
El 75% de los costos se gasta en solo un 5% de
los pacientes.
CAUSAS DE DOLOR LUMBAR 1. Trastornos mecánicos, anatómicos y
traumáticos:
Distensión muscular
Hernia del núcleo pulposo
Artrosis de columna
Raquiestenosis
Espondilolistesis
Escoliosis
Fractura vertebral
2. Infeccciosas:
Espondilodiscitis,
Mal de Pott
Artritis séptica.
3. Inflamatorias:
Pelviespondilopatías
Artritis reactivas
Espondilitis anquilosante
4. Metabólicas:
Osteoporosis (sólo en caso de fractura)
Osteomalacia
Osteítis fibrosa quística
Enfermedad de Paget.
5. Neoplasias:
Tumores óseos primarios
Metástasis óseas
Compromiso neoplásico por contigüidad.
6. Síndrome de compresión nerviosa:
Radiculopatías
Meralgia parestésica
Sindrome piramidal
7. Afecciones intrapélvicas y
abdominales (lumbago referido):
Neoplasias de colon o rectosigmoides.
Enfermedad diverticular del colon
Tumores renales
Litiasis renal - litiasis ureteral
Proceso inflamatorio pelviano.
Embarazo tubario – torsión ovárica
Pancreatitis – cáncer de páncreas.
Prostatitis – Cáncer prostático etc.
8. Trastornos psíquicos
Neurosis - Psicopatías
Simulación.
9. Otros
8
Se debería clasificar un lumbago, según su duración
como agudo, prolongado o crónico.
Clasificación Duración
• Lumbago agudo 3-6 semanas
• Lumbago prolongado hasta 3 meses
• Lumbago crónico mayor a 3-6 meses
1
¿Cómo clasifico un lumbago?
Lumbago
Lumbago agudo
Lumbago crónico
Recomendación
Realizar historia y examen físico enfocado a
encasillar al paciente en 1 de las 4 siguientes
categorías de lumbago:
• Inespecífico o mecánico.
• Relacionado a radiculopatía o raquiestenosis.
• Asociado con otra causa potencialmente grave.
• Referido.
La historia debe incluir evaluación del riesgo para el
desarrollo de un lumbago crónico.
2
¿Causa del lumbago?
Lumbago
Lumbago inespecífico (mecánico)
Asociado a otra patología grave de la columna
Asociado a radiculopatía o raquiestenosis
Factores psicosociales
Lumbago referido
Gentileza Dr. Daniel Pacheco. Reumatólogo Universidad de Chile
Historia Clínica
y
Examen Físico
3
BANDERAS ROJAS EN LA
EVALUACION DE UN DOLOR
LUMBAR
• Primer episodio antes de los 20 años.
• Primer episodio después de los 50 años.
• Dolor nocturno mayor que diurno.
• Síntomas generales: baja de peso, anorexia, fiebre.
• Antecedentes de cáncer
• Factores de riesgo para infección por VIH , uso de drogas endovenosas.
• Trauma mayor (accidentes automovilísticos, caídas de altura, etc.)
• Trauma menor en ancianos o pacientes potencialmente osteoporóticos.
BANDERAS ROJAS.
Otros factores a considerar.
• Parestesias, irradiación bilateral.
• Déficit motor o sensitivo al examen
físico.
• Presencia de Babinski, clonus o
hiperreflexia
• Disfunción vesical o incontinencia anal.
• Hipoestesia perianal o perineal.
Factores de riesgo
dolor lumbar crónico
1. Mayor edad
2. Antecedentes de dolor lumbar previo.
3. Dolor bajo la rodilla.
4. Insatisfacción laboral.
5. Depresión.
BANDERAS AMARILLAS
EN LA EVALUACION DE UN
DOLOR LUMBAR
• Actitudes y creencias con respecto al dolor lumbar.
• Comportamiento.
• Compensación laboral.
• Consideraciones con respecto al tratamiento.
• Emociones.
• Familia.
• Trabajo.
Aliste. Rev. Chilena de Reumatología 2005; 21(4):213-215
No hay evidencia que una radiografía u otra imagen
realizada en forma rutinaria se asocie a mejoría del
paciente.
Exposición a irradiación es alta.
(irradiación gonadal)
No hay buena correlación entre imágenes y
lumbago.
Imágenes en lumbago inespecífico
No se debe realizar rutinariamente
radiografía, otras imágenes u otros
exámenes diagnósticos en pacientes
con lumbago inespecífico o mecánico.
¿Cuáles exámenes debo solicitar
para estudiar un paciente con
lumbago inespecífico?
NINGUNO
4
Nódulos de Schmorl:
• Son protrusiones del disco intervertebral al
interior del cuerpo vertebral.
• No requieren tratamiento específico.
Hemangioma vertebral:
• Tumor de estirpe vascular.
• Son las lesiones benignas más comunes
del cuerpo vertebral.
• No se justifica realizar tratamiento.
Nódulo de Schmorl
Nódulo de Schmorl
Pfirrmann, C. W. A. et al. Radiology 2001;219:368-374
Hemangioma vertebral
¿Cuándo debo realizar estudio
en un lumbago?
Lumbago
agudo
Déficit neurológico importante
Imágenes u otros exámenes
Sospecha de enfermedad seria al
examen clínico
5
Causa Examen clínico Imagen Otros
___________________________________________________ SINDROME Lumbago con dolor en una o Ninguna
LUMBO ambas extremidades inferiores.
CIATICO Parestesias.
(HNP) Alteración de los reflejos.
Déficit motor o sensitivo
TEPE, TEPE contralateral
Síntomas más de 1 mes RNM EMG y VCN
L4 Reflejo patelar disminuído, debilidad flexión de la rodilla.
L5 Reflejos normales, debilidad flexión dorsal del pié.
S1 Reflejo Aquiliano disminuido, debilidad flexión plantar del
pie y primer ortejo.
Manifestaciones del síndrome lumbociático
Causa Examen clínico Imagen Otros
_________________________________________________ RAQUI- Lumbago con dolor en Ninguna
ESTENOSIS glúteos y ambas piernas
Síntomas aparecen al caminar
y ceden con el reposo y con
la flexión de la columna
(agacharse).
Parestesias en ambas piernas
Alteración de reflejos
Déficit motor o sensitivo
Puede haber TEPE,
TEPE contralateral
Síntomas más de 1 mes RNM EMG y VCN
Manifestaciones de la Raquiestenosis
Causa Examen clínico Imagen Otros
___________________________________________________ CANCER Historia de cáncer. RNM
Baja de peso inexplicada Rx columna
Persistencia mayor a 1 mes lumbar VHS
Edad superior a 50 años.
Presencia de varios factores. Rx o RNM
INFECCION Fiebre.
Uso de drogas intravenosas. RNM VHS o PCR
Infección reciente. Rx
Aumento de volumen,
deformidad local.
Manifestaciones de otras enfermedades
potencialmente serias de la columna.
Causa Examen clínico Imagen Otros _____________________________________________________
FRACTURA Historia de osteoporosis. Rx
VERTEBRAL Uso de corticoides. lumbosacra Ninguno
Edad avanzada.
ESPONDILO Rigidez matinal. Rx VHS
ARTRITIS Alivio con el ejercicio. RNM PCR
Dolor irradiado a glúteos. HLA B27
Dolor lumbar nocturno.
Joven o mediana edad.
CAUDA Retención urinaria RNM Ninguno
EQUINA Déficit motor múltiple
Incontinencia fecal
Anestesia en silla de montar
¿Hago siempre TAC o RNM si
sospecho compromiso radicular?
Sospecha compromiso radicular
SLC, previo a cirugía o esteroide epidural
¿RNM o TAC?
Raquiestenosis,
para diagnóstico, previo cirugía o esteroide epidural
¿Una hernia del núcleo pulposo o
un prolapso discal en la TC o
RNM es siempre patológico?
Hernia o prolapso Radicular en TAC o RNM
¿Explica siempre el lumbago?
Tiene que haber correlación con
cuadro clínico
Gentileza Dr. Daniel Pacheco.
Reumatólogo Universidad de Chile
Hernias discales
Protrusión discal Extrusión
Hernia del núcleo pulposo
Fisura
La historia natural de una hernia discal con radiculopatía es
la mejoría en el primer mes, en la mayoría de los pacientes.
No hay evidencias de que estudio con imágenes de rutina
cambie las decisiones terapéuticas o el pronóstico.
Si persisten los síntomas radiculares pese a tratamiento
médico, una opción es el tratamiento quirúrgico
(disectomía) otra la inyección epidural de esteroides.
La raquiestenosis también puede ser tratada
quirúrgicamente.
Cuando hay un compromiso radicular por HNP
A.
Hernia del núcleo pulposo:
25-50% de personas
asintomáticas.
B.
Degeneración de discos
lumbares “Discopatía
degerativa”
25-70% de sujetos
asintomáticos.
Aumenta con la edad
Gentileza Dr. Daniel
Pacheco
C.
Cambios en unión vértebra -
disco
(end plates)
10% de personas
asintomáticas.
D.
Fisura del anillo fibroso
10-30% de sujetos
asintomáticos
Gentileza Dr. Daniel Pacheco
Pueden haber HNP o prolapsos asintomáticos,
por lo tanto:
La hernia o prolapso discal en la RNM o la
TAC, solo son de utilidad si tienen un
compromiso clínico concordante.
Recomendación
6
¿Cuándo una hernia discal o una
raquiestenosis tienen indicación
quirúrgica?
Hernia o prolapso Radicular en TAC o RNM
¿Tiene indicación quirúrgica?
Clínica de lumbociática MAS OTROS REQUISITOS
Recomendación Indicaciones quirúrgicas
Lumbociática y hernia discal Síndrome de cauda equina
Déficit neurológico severo y progresivo
Déficit neurológico persistente (4-6 semanas)
Ciática persistente (no solo dolor) de 4-6
semanas con cuadro clínico neurológico
consistente (decisión electiva, compartida con
el paciente)
Raquiestenosis Déficit neurológico progresivo o severo
Dolor lumbar y en piernas persistente e
invalidante que mejora con la flexión espinal
(decisión electiva, compartida con el paciente)
Espondilolistesis
Solo si hay déficit
neurológico o dolor
severo por años.
7
Objetivos del tratamiento del
lumbago
1. Aliviar o suprimir el dolor
2. Restaurar la funcionalidad
3. Minimizar efectos adversos
4. Minimizar costos
Tratamiento del
lumbago
Educación
Medicamentos Terapia no
farmacológica
Peso adecuado
Ejercicios en casa
Ideal: no reposo
AINEs – COX 2
Paracetamol - Tramadol
Relajantes musculares
Gabapentina – Pregabalina
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Kinesioterapia
Fortalecimiento
muscular (abdominal)
Ejercicios relajación
Masoterapia
Terapia psicológica
8
Recomendación: EDUCACION
Información al paciente
Lumbago y lumbociática son de buen pronóstico.
Imágenes y otros exámenes no son de utilidad de rutina y
son caros.
La mantención de las actividades en forma normal es
mejor que el reposo en cama.
Si hay indicación de reposo, debe ser el menor tiempo
posible.
Autocuidado en las actividades de la vida diaria
Peso adecuado.
Enseñarles ejercicios para la casa
9
Recomendación Terapia no farmacológica.
Para pacientes que no mejoran con autocuidado, los médicos
deben evaluar la indicación de terapias no farmacológicas.
Para lumbago crónico,
rehabilitación, ejercicios (KNT)
masajes, yoga, acupuntura,
terapia conductual cognitiva
o de relajación progresiva.
Terapia no farmacológica
Ejercicios localizados
Medidas generales
10
Ejercicios y medidas generales
Ejercicios localizados
Disminuyen limitaciones y mejoran las actividades de la vida diaria. Fortalecimiento muscular.
Elongaciones.
Practicar rangos de
movimientos.
Medidas generales
Disminuye el temor a empeorar. Entrenamiento físico
aeróbico.
Alimentación equilibrada.
Peso adecuado.
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