manejo anestÉsico de las resecciones hepÁticas …

SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia3deNoviembre2015

MANEJO ANESTÉSICO DE LAS RESECCIONES HEPÁTICAS

LAPAROSCÓPICAS

Dra. M. Ángeles Pallardó Dra. Pilar Vicente (MIR 3)

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

ANATOMÍA HEPÁTICA

-  Órgano intraabdominal liso y de consistencia firme. -  Coloración rojiza -  Peso: 1500gr ( 2% del peso corporal) -  2 lóbulos: Drcho e Izqdo -  2 lóbulos accesorios: cuadrado y caudado (en dcho)

HÍGADO:

ANATOMÍA HEPÁTICA

-  Descrita por Couinaud en 8 segmentos ( del centro a la perifería en espiral):

. Hígado izqdo: 4,3,2. . Hígado derecho: 5, 6 7 y 8. . Lóbulo izqdo: 2 y 3. . Lóbulo drcho: 4, 5, 6, 7 y 8. . Lóbulo Spiegel: segmento 1.

SEGMENTACIÓN HEPÁTICA:

FISIOLOGÍA HEPÁTICA FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO:

-  FSH es de 1500 ml/ min en adultos. -  25-30% ARTERIA HEPÁTICA (AH) -  70-75% VENA PORTA (VP)

REQUERIMIENTOS DE OXÍGENO DEL HÍGADO: -  40-50% A. H. -  50-55% V. P.

-  REGULACIÓN INTRÍNSECA: . AUTORREGULACIÓN: a nivel de A. H. permanece constante a pesar de variaciones de T.A. Sólo en período. Posprandial. . CONTROL METABÓLICO: Aumenta en A. H. por disminución de pH y por disminución de PaO2 de V. P. . RESPUESTA “BUFFER” DE AH: Disminución en el aporte de V. P. se compensan con aumentos de la AH, mediado por la adenosina.

-  REGULACIÓN EXTRÍNSECA: . CONTROL NERVIOSO: con estímulo adrenérgico se produce VC hepática, mediado por el sistema nervioso autónomo. . FACTORES HORMONALES: AH tiene receptores alfa y beta. VP receptores beta.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA

-  PRESIÓN V. PORTA 7-10 mmHg -  FUNCIÓN DE RESERVORIO HEPÁTICO: 450 ml.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA FUNCIONES METABÓLICAS:

METABOLISMODEPROTEÍNAS

METABOLISMODECH

METABOLISMODEGRASAS

METABOLISMODEFÁRMACOS

FISIOLOGÍA HEPÁTICA METABOLISMODEPROTEÍNAS

-  Principal lugar de metabolismo de a.a. -  Síntesis de albúmina ( vm 15-20 días) -  Síntesis de Factores de coagulación excepto Von Willebrand y F. VIII -  Síntesis de colinesterasa plasmática y pseudocolinesterasa -  Síntesis de : ceruloplasmina, haptoglobinas y AT III

FISIOLOGÍA HEPÁTICA METABOLISMODECH

-  Glucogenogénesis, glucogenólisis y gluconeogénesis. -  REGULACIÓN DE GLUCEMIA -  Reservas de glucógeno aportan glucosa durante 12- 48h. -  Se forma glucosa a partir de lactato, a.a y glicerol.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA METABOLISMODELÍPIDOS

-  Beta oxidación de ácidos grasos produciendo cuerpos cetónicos. Mecanismo aumentado con el glucagón y disminuido por la insulina.

-  Síntesis de fosfolípidos, lipoproteínas y colesterol.

METABOLISMODEBB

- Degradación de grupo Hemo 300 mg BB

- BB albúmina Llega a hepatocito, se conjuga con ác. Glucurónico y se elimina por bilis.

FISIOLOGÍA HEPÁTICA METABOLISMODEFÁRMACOS

BIOTRANSFORMACION

-  Biotransformación de fármacos, hormonas, toxinas y productos endógenos.

-  INACTIVACIÓN conversión de productos LIPOSOLUBLES HIDROSOLUBLES eliminación en LÍQUIDO

-  REACCIONES FASE I: oxidación y reducción y catalización - REACCIONES FASE II: conjugación - ELIMINACION FASE III: excreción de xenobióticos y compuestos endógenos

TIPOS DE RESECCIÓN HEPÁTICA

RESECCIONES REGLADAS

HEPATECTOMÍAS LIMITADAS

RESECCIONES REGLADAS - Resección de una parte del parénquima que sigue una o más cisuras anatómicas. - Se evita dejar tejido desvitalizado que pueda ser origen de complicaciones postoperatorias. - Su denominación debe ajustarse a la clasificación de Brisbane.

Hepatectomía o hemihepatectomía Plano de disección à vena suprahepática media.

Derecha Izquierda

Hepatectomía ampliada (triseccionectomía)

Incluye una hemihepatectomía + segmento contralateral, por lo que la vena suprahepática media debe ser ligada.

Derecha Izquierda

+/- segmento 1

Seccionectomía anterior derecha

Seccionectomía posterior derecha

Seccionectomía medial izquierda

Seccionectomía lateral izquierda

Bisegmentectomías Resección de 2 segmentos contiguos. Algunas bisegmentectomías tienen características propias (seccionectomía lateral izquierda, anterior o posterior derecha...)

Segmentectomías El nombre lo indica el segmento resecado

HEPATECTOMÍAS LIMITADAS

Resección de una parte de parénquima hepático que no corresponde

a una porción anatómica.

Determinadas situaciones lo aconsejan:

- Hepatopatía crónica

- Necesidad de conservar el máximo de parénquima.

NO son incompletas o incorrectas (evitar “no regladas” o “atípicas”)

TÉCNICAS DE CONTROL VASCULAR

Objetivo: minimizar las pérdidas de sangre durante la

transección hepática.

Pueden ser intermitentes, continuas, selectivas…

OCLUSIÓN DEL PEDÍCULO HEPÁTICO (MANIOBRA DE PRINGLE)

Tomando en bloque la tríada del pedículo hepático mediante clamp o torniquete ajustable. Controla de forma efectiva el flujo aferente hepático.

OCLUSIÓN DEL PEDÍCULO HEPÁTICO (MANIOBRA DE PRINGLE)

Se puede aplicar Intermitente Continua Isquemia de 15 min y descanso de 5 min

TIEMPO MÁXIMO EN HÍGADO SANO

CONTINUA: 1h INTERMITENTE: 2h

OCLUSIÓN SELECTIVA HILIAR Y SUPRAHILIAR

Interrumpe el flujo aferente de un hemihígado (izquierdo o derecho) o de uno de los sectores del hígado derecho (anterior o posterior). Permite:

- Control selectivo vascular durante la resección y liberación posterior.

- Ligar y seccionar los elementos previamente a la sección del parénquima.

EXCLUSIÓN VASCULAR TOTAL

Excluir completamente el flujo vascular del hígado. Se utiliza para tumores Grandes

Centrales (adyacentes a cava o suprahepáticas)

Importante trastorno hemodinámico:

- retorno venoso

- resistencias periféricas

Puede requerir disponer de un sistema de by-pass veno-venoso del infra al supradiafragmático

Pedículo Cava infrahep. Cava suprahep.

EXCLUSIÓN VASCULAR TOTAL

PRINGLE CAVA INFRAHEPÁTICA (superior a las renales) CAVA SUPRAHEPÁTICA

ORDEN DE CLAMPADO ORDEN DE LIBERACIÓN

NO DEBE SOBREPASAR 45 min EN HÍGADO SANO 30 min EN CIRRÓTICOS

EXCLUSIÓN VASCULAR SELECTIVA

Pringle + oclusión de las suprahepáticas, SIN oclusión de la

vena cava.

Para evitar los trastornos hemodinámicos de la exclusión

vascular total.

Técnica efectiva y segura en tumores grandes y/o centrales que

NO invaden la vena cava.

INSTRUMENTOS PARA LA TRANSECCIÓN HEPÁTICA

Digitoclasia / kellyclasia Aplastamiento del parénquima hepático con los dedos o pinzas finas (mosquito, pinzas de kelly..) respetando estructuras vasculares y biliares.

Bisturí ultrasónico (CUSA) Cavitación por ultrasonidos, combinado con irrigación-aspiración. Mantiene indemnes las estructuras vasculares y biliares. Ahorra tiempo y disminuye las pérdidas sanguíneas.

Hidrodisección Fino chorro de agua a presión que diseca parénquima preservando estructuras vasculares y biliares

Coagulación bipolar Dispositivo de baja intensidad y bajo voltaje. Recomendable asociar sistema de goteo de suero:

- Evita la adhesión del tejido - Mejora la hemostasia (ebullición)

Sellado bipolar (Ligasure) Dispositivo de alta intensidad y bajo voltaje. Transforma la matriz de colágeno y la elastina creando un sello permanente. Sella vasos de hasta 7mm de diámetro. Difusión térmica mínima.

Utiliza un gas inerte que al paso de corriente se ioniza dando una chispa potente que actúa de forma superficial. Deshidrata y coagula el tejido.

Bisturí de argón Disección, corte y coagulación por ultrasonidos. Mínimo daño lateral. Sella vasos de hasta 5mm.

Bisturí armónico (Ultracission)

Baja intensidad y alto voltaje. Produce difusión térmica lateral. Fácil, rápido, preciso y barato.

Coagulación monopolar

Dos terminales: superficial y profundo. Diseca y coagula vasos de hasta 5mm. Alta temperatura y difusión.

Coagulación monopolar (Tissuelink)

TÉCNICAS DE HIPERTROFIA HEPÁTICA

VOLUMEN HEPÁTICO

RESIDUAL (VHR) MÍNIMO

CIRRÓTICOS

DM, QT pre, Fibrosis, esteatosis

50-60%

LIGADURA O EMBOLIZACIÓN PORTAL

Oclusión de una rama portal Atrofia del segmento a resecar Hipertrofia compensatoria del resto

Indicaciones: - Pacientes con/sin hepatopatía crónica - Tumores primarios y secundarios

Contraindicaciones: NO HAY ABSOLUTAS. - Metástasis extrahepáticas cáncer colorrectal (excepto pulmonares extirpables) - Adenopatías (+) en el hilio. - Localización tumoral: resección no segura. - Hipertensión portal y Child B/C.

TC a las 4 semanas Hipertrofia de LHI.

TC previo a la embolización portal (dcha)

TÉCNICAS DE RESECCIÓN HEPÁTICA

Incisión subcostal derecha/bilateral. Permite realizar TODOS los tipos de resección hepática. Mayor dolor postoperatorio, recuperación más lenta. Mayor riesgo de eventración.

HEPATECTOMÍA ABIERTA (LAPAROTOMÍA)

Fundamentalmente indicada en: - Biopsias/resecciones en cuña. - Resección de tumores PERIFÉRICOS y ANTERIORES. - Tamaño de las lesiones <5cm. - Resecciones mayores (bi o trisegmentectomías) à

HEPATECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

CENTROS ESPECIALIZADOS

Mayor facilidad en la manipulación hepática y la contratracción. Indicada en:

- Resección de segmentos posteriores y superiores.

- Hepatectomías mayores.

TÉCNICA ASISTIDA CON LA MANO

Laparoscópica o asistida con la mano. La finalización (disección hiliar y sección del parénquima) es por laparotomía. Mejores resultados (dolor postop., pérdida sanguínea…) que la cirugía abierta.

TÉCNICA HÍBRIDA

•  Técnica que consiste en insercción de una aguja en parénquima hepático que recibe corriente eléctrica que calienta la aguja y produce necrosis del tejido ( tiempo mínimo 12 min a>50ºC )

•  COADYUVANTE EN RESECCIONES HEPÁTICAS INCOMPLETAS O EN NO TRIBUTARIOS A CIRUGÍA.

•  EFECTIVIDAD MÁXIMA EN LESIONES < 3 CM •  INDICACIONES: - METÁSTASIS HEPÁTICAS (colon, mama..) - HEPATOCARCINOMA

RADIOFRECUENCIA

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA

Laparoscopia diagnóstica y

ecografía laparoscópica

Descartar carcinomatosis en patología maligna Valorar márgenes de resección oncológica

Resección laparoscópica: - Lesiones únicas - <5cm - Segmentos periféricos - Hepatectomías mayores en centros especializados

Metástasis colorrectales Hepatocarcinoma En pac. seleccionados susceptibles a cirugía

Resultados oncológicos ≈ a cirugía abierta SIN la morbilidad asociada a ésta.

En pacientes con: - Tumores que se extienden por el hilio, vena cava o venas centrales hepáticas - Importantes adherencias - Contraindicación de neumoperitoneo - Reconstrucción compleja vascular/hepatobiliar - Linfadenectomía extensa

TÉCNICA HÍBRIDA O ABIERTA

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS MÁS FRECUENTES:

FUGA BILIAR

INSUF. HEPÁTICA

TRANSITORIA

COMPLICACIONES GENERALES: DERRAME PLEURAL SANGRADO HERIDA INFECCION HERIDA

Porcentajes en morbimortalidad favorables a la cir. laparoscópica. Resultados oncológicos similares.

EFECTOS DEL NEUMOPERITONEO

- La presión de trabajo NO DEBE SOBREPASAR LOS 14mmHg

Dos grupos de sujetos 14 mmHg 25 mmHg

Neumoperitoneo durante 6h. Mediciones a las 0, 2 y 6h.

Resultados:

14mmHg 25mmHg

Hemodinamia SindiferenciasenPAM(insufl,recup.)

PVC Recup.+lentaMáselevadaduranteneumo

Gasometría>acidosis,recup.+lenta

BQ GOTmáselevada

Microcirculaciónyperfusiónhep.

>DescensodelflujointrahepáTcoduranteneumo

Histología Inflamac.portalylobulillarleve

Los cambios en la función hepática y la perfusión dependen de:

PIA TIEMPO DE NEUMOPERITONEO

Hipoxia x pCO2 Mec. vasorreguladores Alt. Presión sanguínea

O2 hepático

* Actualmente no existe literatura que establezca los efectos del neumoperitoneo en el daño hepático.

MÉTODOS

Comparación de neumo a alta presión vs baja presión en cirugía abdominal. Comparación de tiempo de neumo a la misma presión.

RESULTADOS DE INTERÉS

Función hepática postoperatoria GOT GPT BT

CONCLUSIONES

La evidencia actual SUGIERE que la duración del neumo en cirugía laparoscópica PUEDE estar asociada con el daño hepático. Hacen falta más estudios .

MANEJO ANESTÉSICO: PREOPERATORIO

Función cardiovascular: •  Repercusión de disfunción derecha •  Ecocardiografía

Función respiratoria Función renal: mayor deterioro si DM, patología cardiovascular, insuficiencia renal crónica, aumento de GPT.

•  Función hepática: Child-Pugh B ó C NO RESECCIÓN Aclaramiento de verde de indocianina: si <15% en 15 min se puede resecar hasta un 60% de hígado cirrótico. •  Tratamientos previos: Quimioterapia

•  Analítica: atención a hemostasia y plaquetas ANEMIA PREOPERATORIA:OPTIMIZAR

EPIDURAL INTRADURAL

TAP INTRAVENOSA

100-500 microg. L3-L4 Monitorización adecuada

Paracetamol: precaución. AINES: no en cirróticos. Morfina: reducir dosis.

MANEJO ANESTÉSICO: INTRAOPERATORIO

•  MONITORIZACIÓN: Estándar + monitorización de GC + PVC+/- ScvO2 1.   GC no invasivo FloTrac CardioQ Ecocardiografía

3.   ScvO2: catéter PreSep para medición del balance entre consumo y aporte de O2.

RIESGODEEMBOLISMOAÉREO

USODEVASOCONSTRICTORESPARAMANTENIMIENTODEGCê Hemorragia è êtransfusión

•  INDUCCIÓN ANESTÉSICA: habitual •  MANTENIMIENTO ANESTÉSICO

Ø  NO nitroso Ø  HALOTANO: HEPATOTÓXICO! Ø SEVOFLORANO parece ayudar al precondicionamiento Ø  RELAJACIÓN MUSCULAR PROFUNDA para mejorar las

condiciones de la cavidad abdominal Ø EVITAR P INSUFLACIÓN SUPERIOR A 14 mm HG Ø PEEP mínima. Ø Probable oliguria.

HEMORRAGIA

Vía venosa de grueso calibre con calentador

de fluidos para Reposición rápida de volumen si sangrado

masivo

EMBOLISMO AÉREO

Paciente en Antitrendelemburg

30-40º + PVC baja + neumoperitoneo

•  AL FINALIZAR LA INTERVENCIÓN OPTIMIZAR FUNCIÓN HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA:

q Reposición paulatina de volumen cristaloide/coloide

q Reclutamiento pulmonar

•  Vigilancia postoperatoria en UCC •  Optimización hemovolémica. •  Restauración de diuresis adecuada. •  Control analgésico. •  Control de función hepática. •  Complicación más frecuente: respiratoria. •  Complicación más grave: fallo hepático postresección.

MANEJO ANESTÉSICO: POSTOPERATORIO

PRINCIPALESSITUACIONESENELPOSTOPERATORIO:

-  FALLOHEPÁTICOTRASRESECCIÓN-  MANEJOTRANSFUSIONALPOSTOPERATORIO-  CONTROLANALGÉSICOPOSTOPERATORIO-  HIPERLACTACIDEMIA-  TROMBOPROFILAXIS

FALLOHEPÁTICOPOSTOPERATORIO:

MANEJOTRANSFUSIONALPOSTOPERATORIO:

CONTROLANALGÉSICOPOSTOPERATORIO:

La ANALGESIA EPIDURAL puede ser exitosa en los protocolos ERAS de cirugia hepática OJO HIPOTENSIÓN Y FLUIDOTERAPIA!!

Evidencias preliminares sugieren que la ANALGESIA INTRATECAL es una alternativa incluso SUPERIOR a la epidural en estos pacientes

CONTROLANALGÉSICOPOSTOPERATORIO:

TROMBOPROFILAXIS:

Estado de HIPERCOAGULABILIDAD

HIPERLACTACIDEMIA:

ESTRÉS LACTATO

ACLARAMIENTO TEMPRANO DEL LACTATO TIENE ALTA ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD PARA PREDECIR RESULTADOS

CONCLUSIONES:

SELECCIÓN DE PACIENTES Y ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR EN EL PRE, INTRA Y POST OPERATORIOS SON CLAVE PARA MEJORAR LOS RESULTADOS

LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ESTÁ EN CONTÍNUO AVANCE A PESAR DE SUS CONTROVERSIAS. PROTAGONISMO CRECIENTE EN FAST-TRACK

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