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MANEJO DE LA INMUNOTERAPIA CON ALERGENOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Unitat d'Al.lèrgia,H. Sant Joan de Déu, Manresa

LOS PRIMEROS PASOSLOS PRIMEROS PASOS

➲ 1911, Noon y Friedman: bases de la inmunoterapia (ITE) con alergenos para el tratamiento de la “fiebre del heno”.

➲ Numerosos estudios (Abramson, revisión Cochrane: meta-análisis de 54 estudios randomizados), con alto nivel de evidencia científica, avalan la eficacia de ITE (en indicación correcta, pacientes seleccionados, dosis óptimas y extractos estandarizados y de calidad).

➲ 1997, Bousquet, Lockey y Malling: guía de recomendaciones, avalada por la OMS, e introducen el concepto “VACUNA alérgica” (en lugar de “extracto alergénico”).

(Abramson M, Puy R, Weiner J. Inmunoterapia con alergenos inyectables para el asma. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2010 Issue 8. Art. No.: CD001186)

CONCEPTOSCONCEPTOS

➲ ITE: administración gradual de cantidades crecientes de un extracto alergénico a un paciente sensibilizado al mismo.

➲ Extracto alergénico: preparación, en un medio adecuado, de un alergeno (obtenido de sustancias animales o vegetales) mediante extracción de sus constituyentes activos.

➲ Vacuna alérgica: extractos alergénicos, definidos en unidades biológicas y/o microgramos del alergeno mayoritario, que modifican la respuesta inmune en las enfermedades alérgicas.

(Álvarez-Cuesta, E. Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy.

Allergy 2006: 61 Suppl. 82: 1–20)

(Álvarez-Cuesta, E. Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy.

Allergy 2006: 61 Suppl. 82: 1–20)

CONCEPTOSCONCEPTOS

➲ ITE es el único tratamiento etiológico y específico de las enfermedades alérgicas capaz de modificar el curso natural de la enfermedad.

➲ Forma parte del tratamiento integral de la enfermedad alérgica junto con las medidas de evitación y el empleo adecuado de medicación para los síntomas.

(Álvarez-Cuesta E. Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immuntherapy.

Allergy 2006: 61 Suppl. 82: 1–20)

INDICACIONESINDICACIONES

➲ Demostrada su eficacia en:

a.- C. clínicos: -RC alérgicas (ARIA: R. Persistente leve, moderada, grave y R. Intermitente moderada o grave).

-Asma bronquial alérgico (GEMA/GINA: Asma bien

controlada con niveles bajos-medios de tratamiento, escalones 2-4) .

-AF por HS a veneno de himenópteros.

b.- Alergenos: -Pólenes. -Ácaros. -Epitelio de animales. -Hongos. -Himenópteros.

Nivel de evidencia clínica Ia, AAAAI:

Cox L, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter second update.

J Allergy Clin Immunol 2007;120:S25-85

Nivel de evidencia clínica Ia, AAAAI:

Cox L, et al. Allergen immunotherapy: A practice parameter second update.

J Allergy Clin Immunol 2007;120:S25-85

INDICACIONESINDICACIONES

➲ Demostrada su eficacia en:

➲ c.- Pacientes seleccionados:

- Clínica mediada por IgE (confirmada por PC y/o IgE sérica).

- Alergeno no evitable y significativo en la aparición de síntomas.

- Síntomas relevantes (subjetiva y objetivamente) e inadecuadamente controlados a pesar de evitación y fármacos.

- Ausencia de contraindicación para ITE.

INDICACIONESINDICACIONES

➲ Demostrada su eficacia en:

➲ d.- Extractos:De alta calidad, estandarizados en unidades biológicas o

unidades de masa, y en los que se haya demostrado eficacia en estudio DCCP.

➲ e.- Adecuado esquema del tratamiento y administración.

➲ f.- Personal entrenado.

INDICACIONESINDICACIONES

➲ Demostrada su eficacia en:

➲ c.- Pacientes seleccionados:

- Clínica mediada por IgE (confirmada por PC y/o IgE sérica).

- Alergeno no evitable y significativo en la aparición de síntomas.

- Síntomas relevantes (subjetiva y objetivamente) e inadecuadamente controlados a pesar de evitación y fármacos.

- Ausencia de contraindicación para ITE.

INDICACIONESINDICACIONES

OMS: “Síntomas relevantes (subjetiva y objetivamente) e inadecuadamente controlados a pesar de evitación y fármacos”

Sólo la ITE se ha mostrado capaz de alterar el curso natural de la enfermedad alérgica, ya sea previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o modificando el curso natural de su progresión.

Sólo la ITE se ha mostrado capaz de alterar el curso natural de la enfermedad alérgica, ya sea previniendo el desarrollo de nuevas sensibilizaciones o modificando el curso natural de su progresión.

1.- Des Roches A, et al. Immunotherapy with a standarized Dermatophagoides pteronyssinus product. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450-453. 2.- Pajno GB, et al. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001;31:1392-1397. 3.-Purello-D’Ambrosio F, et al. Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted tspecific immuntoherapy or nor. A retrospective study. Clin Exp Allergy 2001;31:1295-1302.

CONTRAINDICACIONES (SEAIC y OMSCONTRAINDICACIONES (SEAIC y OMS)

➲ Enf. concomitantes: enf. CV (graves/mal controladas), autoinmunes/ID (D: actualmente se recomienda individualizar casos),

neoplasias malignas, asma grave/mal controlado.➲ Contraindicaciones para Adrenalina.➲ Tratamiento con Beta-Bloqueantes.➲ Incapacidad: mal cumplidor, alteraciones psquiátricas...

➲ CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: - Embarazo: NO es contraindicación para mantenimiento, pero no se

recomienda el INICIO de tratamiento (C). - Niños < 5 a (OMS) y < 6 a (SEAIC): individualizar casos (A). - Otras (polisensibilizados, D.A. Grave, edad > 50 a): individualizar (A).

VÍAS DE ADMINISTRACIÓNVÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Se han ensayado distintas vías, pero las más usadas son:

➲ ITE parenteral: administración subcutánea, clásica, las más estudiada.

➲ ITE sublingual: se administra en forma de gotas, comprimidos o

aplicaciones bajo la lengua. El paciente se la administrará en su domicilio sin tener que acudir a un centro médico.

Sólo hay un ensayo doble ciego controlado con placebo donde se hayan comparado ITSC e ITSL.Khinchi MS, et al. Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004;59:45–53.

El estudio no tiene potencia suficiente para arrojar conclusiones firmes.

LA DECISIÓN FINAL ENTRE SCIT Y SLIT DEBE REALIZARSE DE FORMA INDIVIDUALIZADA , tras considerar factores : coste, cumplimiento, miedo a inyecciones, tratamiento domiciliario/centro sanitario.

SCIT versus SLITSCIT versus SLIT

➲ Ia. Ia. Eficacia en asma y rinitis.

➲ Ib. Ib. Eficacia en himenópteros.

➲ Ib. Ib. Eficacia a largo plazo y capacidad preventiva.

➲ Riesgo asociado de reacciones sistémicas. (RS fatales descritas)

➲ Ia. Ia. Eficacia para rinitis.

➲ Ib. Ib. Eficacia para asma.

➲ Baja incidencia de reacciones sistémicas.

(sin riesgo vital hasta ahora).

➲ Estudios aislados para eficacia a largo plazo y prevención (nuevas sensibilizaciones y asma).

(Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006: 61 . Suppl. 82: 1–20)- www.ginasthma.com- www.gemasma.com

TIPOS DE EXTRACTOSTIPOS DE EXTRACTOS

➲ No modificadosNo modificados• Extractos acuosos: (en solución o liofilizados) parcialmente purificados

por eliminación de sustancias no alergénicas de BPM.

➲ ModificadosModificados• M. física: Depot/Retardados, alergenos nativos adsorbidos a

sustancias adyuvantes (hidróxido de aluminio, tirosina, fosfato cálcico). • M. química: Polimerizados y Alergoides; alergenos nativos sometidos

a modificaciones químicas con formaldehído o glutaraldehído, produciendo agregados de APM.

• M. físico-química: Alergoides-Retardados; combinando las 2 técnicas anteriores:

- Modificados con glutaraldéhido adsorbidos en tirosina. - Modificados con formaldéhido adsorbidos en hidróxido de aluminio.

ACUOSOSACUOSOS MODIFICADOS

DEGRADACIÓN DEL ALERGENO

Rápida (pérdida de potencia)

Lenta

INMUNOGENICIDAD(capacidad activar S. Inmune e inducir tolerancia)

+ ++/+++

ALERGENICIDAD(capacidad de inducir respuesta IgE mediada)

+++(notificación de más RS)

+/++

NÓDULOS DEPÓSITO + ++/+++

EL FUTURO DE LOS EXTRACTOSEL FUTURO DE LOS EXTRACTOS

➲Productos alergénicos recombinantes:Productos alergénicos recombinantes:● Secuenciación y clonación de alérgenos por técnicas de Biología

Molecular.● Nuevos productos diagnósticos y terapéuticos.● Diagnóstico más preciso.● Terapia adaptada al patrón de sensibilización del paciente.● Pendientes de resultados de ensayos clínicos.

(Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, et al. Standards for practical allergen-specific immunotherapy.

Allergy 2006: 61 (Suppl. 82): 1–20)

TIPOS DE PAUTAS DE ADMINISTRACIÓNTIPOS DE PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

➲ Según el tiempo utilizado en conseguir la dosis de Según el tiempo utilizado en conseguir la dosis de mantenimiento:mantenimiento:

1) Pauta convencional: dosis crecientes de cada vial, 1 dosis semanal, hasta llegar a dosis óptima/mantenimiento (en aprox. 12-16 semanas).

2) Pautas rápidas: la dosis óptima se alcanza en un tiempo más limitado. Se deben administrar en medio hospitalario.

– Cluster o agrupada: varias dosis en un mismo día, subiendo cada semana, llegando a dosis óptima en 2-6 semanas. – Rush o rápidas: en < 1 semana se alcanza dosis óptima. – Ultra-rush o ultra-rápidas: en < 24 horas se alcanza dosis óptima.

TIPOS DE PAUTAS DE ADMINISTRACIÓNTIPOS DE PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

➲ Según la época del año:Según la época del año:

1) Pre-estacionales (pólenes con calendario polínico recortado): Inicio de administración varias semanas o meses antes de la época de polinización y se suspenden al llegar ésta.

2) Co-estacionales o perennes (alergenos perennes -ácaros, epitelios, hongos- y pólenes):

Tras la fase de incremento de dosis, se llega a dosis óptima/mantenimiento administrada mensualmente durante todo el año.

Si el alergeno es un polen, puede ser necesario el ajuste de dosis en la época de polinización en función del estado clínico del paciente.

Clin Exp Allergy. 2004 Apr;34(4):527-31.

Immunotherapy safety: a prospective multi-centric monitoring study of biologically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases.

(Moreno C, Cuesta-Herranz J, Fernández-Távora L, Alvarez-Cuesta E; Immunotherapy Committee, Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica. Source Allergy Department, Hospital Reina Sofia, Cordoba, Spain)

A) 433 pacientes de 488 (86.7%) completaron el tratamiento.B) De las 17. 526 dosis administradas, 17.368 (99.1%) NO asociaron ningún tipo de RA.C) Sólo el 3.7% de todas las dosis asociaron RA sistémicas. Todas éstas fueron leves o moderadas, y respondieron bien a las medidas de tratamiento habitual.D) No hubo reacciones fatales, shock AF o reacciones que supusieran un peligro vital.

CONCLUSIONS:This multi-centric study showed that SIT was a safe treatmentsafe treatment with a very good compliance.

SEGURIDADSEGURIDAD

La frecuencia y la severidad de las RA varían entre los estudios dependiendo de criterios de selección de pacientes, enfermedad, producto alergénico, formulación usada y tipo de régimen de iniciación.

La evidencia sugiere que los pacientes con MAYOR riesgo de AF son los más altamente sensibilizados y los que tienen enfermedad más severa, particularmente, asma incontrolado.

Las RA son más frecuentes en la fase de INICIACIÓN que en mantenimiento.

En nuestro país, con recursos alergológicos escasos y En nuestro país, con recursos alergológicos escasos y centralizados y una magnífica red sanitaria pública de AP, el centralizados y una magnífica red sanitaria pública de AP, el paciente puede beneficiarse de la administración de ITE en paciente puede beneficiarse de la administración de ITE en

su Centro de Salud.su Centro de Salud.

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su Centro de Salud.su Centro de Salud.

ÍNDICE:1)ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA DOSIS DE ITE2)CÓMO ADMINISTRAR ITE3)RECOMENDACIONES DE MODIFICACIÓN DE DOSIS/PAUTAS4)TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SECUNDARIAS A ITE

Disponer de: - Adrenalina 1/1000. - BD de acción corta (inhalados) y O2-terapia - Anti-H1 de 1ª gen (oral y parenteral) y CE

sistémicos - Compresores, agujas hipodérmicas y de gran

calibre y sistemas de VVP.

Control del tratamiento del paciente: cumplimentación de medicación y uso de Fcos contraindicados en ITE.

Control del estado físico del paciente: - S. bronquiales: medida de Peak Flow medida de Peak Flow

asmáticos asmáticos (FEM >80% basal).(FEM >80% basal). - Enfermedad infecciosa febril (infección vías respiratorias, fiebre, viriasis).

Vacunas de virus vivos administrada recientemente.

Embarazo.

ANTES DE LA DOSIS

Control de la tolerancia de la dosis anterior:

“Reacción normal”: eritema, prurito, hinchazón leves en el lugar de aplicación.

Reacciones locales (induración): - RL inmediatas ( < 30 min) “valorables”: diámetro > 5 cm

( >3 cm en niños): - RL tardías (> 1 hora) “valorables”: diámetro > 10 cm ( > 7 cm en niños).

Reacciones sistémicas: a distancia del lugar de administración (EAACI: leves/moderadas/severas).

Control del tiempo transcurrido desde la última aplicación: RETRASOS

ANTES DE LA DOSIS

• Comprobar fecha de caducidad.

• Seleccionar vial, agitarlo suavemente y extraer la dosis con jeringa en ml, y aguja 26G 0,45x12,7.

• Alternar los brazos.

• Vía SC poco prof en cara externa del brazo, punto 1/2 hombro y codo, en misma línea de éste.

• Inyectar lentamente (cuanto más lento, < reacción local). Tras la inyección, presionar suavemente con algodón.

Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad administrada, vial y brazo donde se aplicó la ITE.

• Indicar fecha de próxima dosis.

• El paciente debe permanecer al menos 30 min en el centro para observación y tratar posibles reacciones.

LA DOSIS

RECOMENDACIONES GENERALESRECOMENDACIONES GENERALES

•Retrasar dosis mínimo 1 semana 1 semana si infección respiratoria, fiebre/algún proceso infeccioso o exacerbación de asma.

•Retrasar dosis 7-10 días si ha recibido vacuna de virus vivos.

•Embarazo: no recomendado iniciar o aumentar dosis. Mantener si está en fase de continuación (C).

•Reducir 0,2 cc la dosis de mantenimiento con cada cambio de LOTE (no con cambio de vial del mismo lote).

•Preguntar al S. Alergología si surgen dudas. No suspender ITE antes de plantearnos vuestras dudas.

MODIFICAR LA DOSIS

TTETLF CONTACTO:EXT 3411

ACTITUD A SEGUIR SI ACTITUD A SEGUIR SI RETRASORETRASO EN LA EN LA ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN

(Althaia)(Althaia)

• Durante el periodo de Iniciación:

- Retraso de hasta 2 semanas: Repetir última dosis tolerada.- Retraso > 2 semanas: Reducir 0,2 cc por semana de retraso.

• Durante el periodo de Mantenimiento:

- Retraso de hasta 8 semanas: Repetir última dosis tolerada.- Retraso > 8 semanas: Reducir 0,2 cc por 2 semanas de retraso

Se considera el “retraso” desde la fecha teórica en la que correspondería la administración.

MODIFICAR LA DOSIS

TTETLF CONTACTO:EXT 3411

MODIFICAR LA DOSIS

TTETLF CONTACTO:EXT 3411

ACTITUD A SEGUIR SI ACTITUD A SEGUIR SI REACCIÓN REACCIÓN EN DOSIS PREVIAEN DOSIS PREVIA

(Althaia)(Althaia)

➲ Si Reacción Local Inmediata valorable > 5 cm (> 3 cm en niños):

Repetir la última dosis, desdoblada en 2 hemidosis, separadas con un intervalo de media hora.

➲ Si Reacción Local Tardía >10 cm ( > 7 cm en niños):

Repetir la última dosis tolerada, y después continuar pauta.

➲ Si reacción sistémica, CONSULTAR SIEMPRE CON ALERGOLOGÍA.

TRATAMIENTO DE REACCIÓN LOCAL TRATAMIENTO DE REACCIÓN LOCAL

Reacción local Inmediata Valorable (Diámetro > 5 cm o > 3 cm en niños): • Frío local. • AntiH1 v.o., ej Polaramine® (2-6mg/8 h).

Reacción local Tardía Valorable (Diámetro > 10 cm o > 7 cm en niños): sólo se tratarán si ocasionan un malestar al paciente: - Aplicación de frío en el área afectada. - AntiH1 v.o. - CE, ej metilprednisolona (1-2 mg./Kg./día).

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE DE

REACCIONESREACCIONES

TTETLF CONTACTO:EXT 3411

TRATAMIENTO DE REACCIONES SISTÉMICAS(Signos/síntomas generalizados, a distancia)

Leves (rinitis leve, tos o sínt. inespecíficos): •AntiH1 v.o., ej Polaramine® (2-6mg/8 h).•Observación estrecha hasta paciente asintomático.

Moderadas (urticaria, AE, broncoespasmo leve):•AntiH1 v.o., ej Polaramine® (2-6mg/8 h).•CE sistémicos, ej Metilprednisolona (1-2 mg/kg/d) .•SABA inhalado si broncoespasmo•Observación estrecha hasta paciente asintomático.

Severas/Shock AF Severas/Shock AF ((rápidamente progresiva con lesiones cutáneas-o no-, hipoTA/síncope, broncoespasmo mod-grave): •Todo lo anterior y ADRENALINA IM ADRENALINA IM

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE DE

REACCIONESREACCIONES

TTETLF CONTACTO:EXT 3411

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE ANAFILAXIAANAFILAXIA

1) ADRENALINA: 1) ADRENALINA: el fármaco más eficaz (A)el fármaco más eficaz (A)Revierte/previene broncoespasmo y colapso CV.De forma precoz, mejora la supervivencia.No existe CI absoluta para su uso.

- Vía IM de elección en ttº inicial, cara anterolateral muslo (B).- Dosis: 0,3-0,5 mg sol. 1/1000, repetible x3 a los 5-15 min. Niños: 0,01 mg/Kg peso (máx 0,5 cc).

2) AntiH1 (D): ttº 2ª línea (su uso aislado es insuficiente). Para lesiones cutáneas.

3) CE sistémicos (D): uso empírico de AF prolongadas y bifásicas y coadyuvancia en broncoespasmo.

4) Otros: SSF intensivo, Glucagón, Atropina, SVA…

TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE DE

REACCIONESREACCIONES

CUÁNDO CONSULTAR CON EL ALERGÓLOGOCUÁNDO CONSULTAR CON EL ALERGÓLOGO

● Tratamiento con BB

● Contraindicación (relativa) para la administración de adrenalina: HTA mal controlada, cardiopatía, hipertiroidismo.

● En caso de reacción sistémica.

I wonder howI wonder whyYesterday you told me 'bout the blue blue sky And all that I can see is just a yellow lemon-tree…

…Y ANTE CUALQUIER DUDA

➲ La inmunoterapia es el único tratamiento etiológico y específico capaz de modificar el curso natural de la enfermedad (eficacia demostrada y avalada por las grandes organizaciones internacionales de la salud).

➲ Su administración es segura, pero no está exenta de riesgos, que debemos reconocer y saber tratar.

➲Debemos informar a los profesionales de AP en aspectos generales y manejo práctico, para la seguridad de NUESTROS pacientes.

➲Importante colaborar entre todos para alcanzar la excelencia asistencial.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN