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Madrid, 2 de Diciembre de 2004

Carmen González San Segundo

ÍNDICEÍNDICE� INFECCIÓN Y RADIOTERAPIA

� FUNDAMENTOS DE ANTIBIOTERAPIA

� PRESCRIPCIÓN ACTUALIZADA DE ANTIMICROBIANOS

� CELULITIS

� NEUMONÍA

� MICOSIS DIGESTIVA

� GASTROENTERITIS

� MICOSIS CUTÁNEA

� HERPES

� FIEBRE NEUTROPÉNICA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

INFECCIÓN Y RADIOTERAPIA (1)

� NO EXISTEN CIFRAS SOBRE INCIDENCIA DE INFECCIONES EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

� EN ONCOLOGÍA, EL RANGO OSCILA ENTRE 17-25% (Velasco98)

� NO EXISTEN GUÍAS/NORMAS DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIINFECCIOSOS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

� LA NEUTROPENIA, HASTA AHORA, ES EL ÚNICO FACTOR DE RIESGO RECONOCIDO (Zembower98)

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

INFECCIÓN Y RADIOTERAPIA (2)

INCIDENCIA

PROFILAXIS

ASOCIACIÓN CON QT

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE

NEOPLASIAS VACUNAS¿RADIOTERAPIA EN

ENFERMEDADES INFECCIOSAS?

INFECCIÓN Y RADIOTERAPIAINFECCIÓN Y RADIOTERAPIA

• PATÓGENOS MÁS FRECUENTES

• ESTUDIOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS: TBI, RQT, HIV, irradiación craneoespinal...

• PROFILAXIS EN BRAQUITERAPIA

• INFECCIONES CUTÁNEAS: herpes, micosis, celulitis

• NEUMONÍAS

• RELACIÓN CON LA CIRUGÍA Y CON LA QT

PATÓGENOS MÁS FRECUENTESPATÓGENOS MÁS FRECUENTES

INFECCIÓN Y RADIOTERAPIAINFECCIÓN Y RADIOTERAPIA

• PATÓGENOS MÁS FRECUENTES

• ESTUDIOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS: TBI, RQT, HIV, irradiación craneoespinal...

• PROFILAXIS EN BRAQUITERAPIA

• INFECCIONES CUTÁNEAS: herpes, micosis, celulitis

• NEUMONÍAS

• RELACIÓN CON LA CIRUGÍA Y CON LA QT

USO DE ANTIMICROBIANOS EN USO DE ANTIMICROBIANOS EN RADIOTERAPIARADIOTERAPIA

DUDAS AL MICROBIÓLOGO

• TRATAR O NO DURANTE LA INFECCIÓN

• ¿CUÁNDO HACER PROFILAXIS?

• NUEVOS ANTIBIÓTICOS ¿CUÁNDO?

• PATÓGENOS EN CADA HOSPITAL

• RESISTENCIAS

• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

INFECCIONES CUTÁNEASINFECCIONES CUTÁNEAS

� CELULITIS

� HERPES

� MICOSIS

� SARNA

� ABSCESOS

PATÓGENOS EN INFECCIONES CUTÁNEASPATÓGENOS EN INFECCIONES CUTÁNEAS

CELULITISCELULITIS

LOCALIZACIÓN • Pararrectal/perianal (10%)

• Perioral/CCC (10%)

• Mama/axila (1-5%)

FACTORES DE RIESGO

• Cirugía

• Neutropenia

• Integridad de la barrera alterada

PATÓGENOS MÁS

FRECUENTES

• Gram – aeróbicos• Estreptococo tipo D• Anaerobios• Estafilococo

CELULITIS PARARRECTAL (1)CELULITIS PARARRECTAL (1)

CON RT PREOPERATORIART PREOPERATORIA, EL RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS AUMENTA DEL 10 AL 20% (p=0’005) (Ooi98, Edna99)

CON RIO, RIO, ??

FACTORES DE RIESGO

GRANULOCITOPENIA > 7 DÍAS Ó SEVERA

MUCOSITIS PREVIA CON QUMIOTERAPIA

HEMORROIDES, FISURAS ANALES

DIABETES

MANIPULACIÓN RECTAL

CELULITIS PARARRECTAL (2)CELULITIS PARARRECTAL (2)

PATÓGENOS: � Gram – aerobios

� Estreptococo D

� Anaerobios intestinales

TRATAMIENTO: � Baños de asiento

� Dieta de bajo volumen

� Evitar manipulaciones rectales

� Antibiótico de amplio espectro + clinda ó metronidazol

� Cirugía si afectación de fosa isquiorrectal

CELULITIS EN CABEZA Y CUELLOCELULITIS EN CABEZA Y CUELLOFACTORES DE RIESGO:

- RT ó QT PREVIAS A LA CIRUGÍA (Rodrigo Tapia98, Righi96, Kropotov99) 25-30%

- DOSIS > 60 Gy (Kropotov99)

- ALTERACIONES DE LA BARRERA FÍSICA

- MUCOSITIS ORAL

- ALTERACIONES HIGIÉNICAS

PATÓGENOS MÁS FRECUENTES: Estafilococo, Gram -, anaerobios, Cándida albicans

TRATAMIENTO: CLOXACILINA

AMOXICILINA

ATB DE AMPLIO ESPECTRO SI NEUTROPENIA

¿ PROFILAXIS MUCOSITIS ?

CELULITIS EN MAMACELULITIS EN MAMA

� Incidencia: 1-5% (Hughes97, Staren96) TRAS TRATAMIENTO

CONSERVADOR

� Factores de riesgo: - Alteración barrera física

- SEROMA AXILAR

�Ocurren dentro del pimer año (Miller98)

�Tendencia a la recidiva (50%) ÉSTASIS LINFÁTICO

� Tratamiento igual que en otras localizaciones

� si persiste > 4 meses BIOPSIA (Storen96)

HERPES: zoster, simple, varicelaHERPES: zoster, simple, varicela

• DIAGNÓSTICO: RASCADO DE VESÍCULAS INMUNOFLUORESCENCIA 90%

• FACTORES DE RIESGO:

CONTAGIO

INMUNOSUPRESIÓN

• INCIDENCIA: • 5-10% EN TUMORES SÓLIDOS

• 30-35% EN HODGKIN Y TRASPLANTE

• DOS PRIMEROS AÑOS TRAS EL TRATAMIENTO

ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR

RELACIÓN CON EL DERMATOMO IRRADIADO

HERPES: zoster, simple, varicelaHERPES: zoster, simple, varicela

• COMPLICACIONES: • AFECTACIÓN VISCERAL: neumonía, encefalitis...

• SOBREINFECCIÓN BACTERIANA

• NEUROPATÍA PERIFÉRICA

• TRATAMIENTO:

• PROFILAXIS DE LA VARICELA EN NIÑOS INMUNODEPRIMIDOS

• SUSPENDER LA QUIMIOTERAPIA

• ACICLOVIR ORAL SI NO HAY INMUNOSUPRESIÓN

• ACICLOVIR IV (500 mgr/m2 x 3 veces/día) SI INMUNOSUPRESIÓN

• INICIAR TRATAMIENTO A LAS 48-72 HORAS x 7 DÍAS

• HIDRATACIÓN

HERPES: zoster, simple, varicelaHERPES: zoster, simple, varicelaAGENTES ANTIVIRALES

FAMCICLOVIRACICLOVIR VALACICLOVIR

174 EUROS 154 EUROS 124 EUROS

• MISMA EFICACIA

• ADMINISTRACIÓN MÁS FÁCIL EN TRES TOMAS

• ¿LOS “NUEVOS” ANTIVIRALES, REDUCEN LA INCIDENCIA DE NEURALGIA POSTHERPÉTICA?

MICOSIS CUTÁNEAMICOSIS CUTÁNEA

• FACTORES DE RIESGO:

� ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Y CORTICOIDES

� HUMEDAD

� INMUNOSUPRESIÓN

� DIABETES

•TRATAMIENTO:

� FLUCONAZOL: 100 mgr/día x 14 días

� DERIVADOS IMIDAZÓLICOS TÓPICOS

TRATAMIENTOS TÓPICOSTRATAMIENTOS TÓPICOS

¿ EFECTO BACTERICIDA ?

60% 90%

PSEUDOMONA AERUGINOSA

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

SERRATIA

CITROBACTER

ENTEROBACTER

ESTREPTOCOCO PYOGENES

CANDIDA ALBICANS

ESTREPTOCOCO FAECALIS

E. COLI

ESTAFILOCOCO AUREUS

ESTREPTOCOCO AGALACTIAE

C.A. Pérez 3ed

INFECCIÓN CUTÁNEA Y RADIOTERAPIAINFECCIÓN CUTÁNEA Y RADIOTERAPIA

SÍSÍ

NONO

CANDIDIASIS ORALCANDIDIASIS ORAL

� LA RT FAVORECE LA INFECCIÓN POR

CÁNDIDA Y ESTREPTOCOCO MUTANS

� INCIDENCIA: 27% (Redding99) 78% C. Albicans

� RELACIONADA CON LA HIPOSALIVACIÓN

(Epstein02)

PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN EN MUCOSITIS (1)EN MUCOSITIS (1)

Epstein02

Symonds96

Oguchi98Redding99

Adamietz98

Matthews96

Mucke98

COCHKRANE02

PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN EN MUCOSITIS (1)EN MUCOSITIS (1)

FÁRMACOS CON ABSORCIÓN INTESTINAL FLUCONAZOL

NISTATINA

CIPROFLOXACINO+SUCRALFATO

ANFOTERICINA

POLIMIXINA

TOBRAMICINA

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS ORALCANDIDIASIS ORAL

FLUCONAZOL: 100-150 mgr/VO X 7-10 DÍAS

ANFOTERICINA B: 0’5 mgr/kg/día SI NEUTROPENIA SEVERA

NEUMONÍASNEUMONÍAS

INFILTRADO PULMONAR + FIEBRE

TUMOR: LINFANGITIS

TEP

NEUMONITIS RÁDICA

TOXICIDAD POR FÁRMACOS

INFECCIÓN:

- Bacterias

- Hongos

- Tbc

- Virus

- Pneumocistis

BOOP

NEUMONÍASNEUMONÍASDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFILTRADOS PULMONARES

LOCALIZADOS DIFUSOS

� Gram + y –

� Micobacterias

� Nocardia

� Hongos: criptococo, histoplasma, aspergillus, cándida...

� Virus: VRS, adenovirus, inluenzae

� Neumonitis por radiación

� Micobacterias

� Nocardia

� Legionella

� Micoplasma

� Clamidia

� Hongos: aspergillus, cándida, histoplasma

� Virus: VSR, HSV, VZV, CMV...

� Pneumocistis carinii

NEUMONÍASNEUMONÍASDIAGNÓSTICO

• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

• HEMOCULTIVOS

• ESPUTOS

• BRONCOSCOPIA

• TAC

• BIOPSIA PULMONAR ABIERTA

NEUMONÍASNEUMONÍASTRATAMIENTO

NEUMONÍASNEUMONÍASTRATAMIENTO “EMPÍRICO-PRÁCTICO”

FIEBRE + ESPUTOS HERRUMBROSOS + LEUCOCITOSIS ±INFILTRADO PULMONAR

ESPUTOS SEROLOGÍA

TRATAMIENTO EMPÍRICO

AMOXICINA/AC. CLAVULÁMICO

ERITROMICINA

LEVOFLOXACINOCEFALOSPORINA DE 2ª Y 3ª oralMACRÓLIDOCLARITROMICINA

X 7-10 días.

SI A LAS 48-72 h no hay mejoría

INGRESO

NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR GRAM NEGATIVOS

¡¡¡¡14% DE BACTERIEMIAS!!!!

• NEUTROPÉNICO:

• NO NEUTROPÉNICO:

1.- β- lactámico (cefalosporina antipseudomona) + aminoglucósido

1.- Ceftacidima

2.- Imipenem

3.- Aztreonam

¡ OJO con agentes únicos: imipenem ó ciprofloxacino !

NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR MICOBACTERIAS Y

NOCARDIA

• M. TUBERCULOSIS:

• NOCARDIA:

1.- Isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida x 2 meses

2.- Isoniacida y rifampicina y etambutolhasta completar 9-12 meses

1.- Trimetropin-sulfametoxazol: 15 mg/kg/día x 4 meses

NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR HONGOS

NEUTROPÉNICOS, CON INFILTRADOS NUEVOS Y PROGRESIVOS DURANTE EL TRATAMIENTO

CÁNDIDA ASPERGILLUS

NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR HONGOS

NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR VIRUS: CMV, VHS, VRS

PACIENTES CON TRASPLANTE DE MO

PREVENCIÓN TRATAMIENTO

ACICLOVIR: 500 mg/m2/8 h

GANCICLOVIR

GANCICLOVIR + INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA

NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR PNEUMOCYSTIS CARINII

FIEBRE TOS NO PRODUCTIVA TAQUIPNEA HIPOXEMIA

INFILTRADO PULMONAR DIFUSO

TRATAMIENTO EMPÍRICO

TRIMETROPIN + SULFOMETOXAZOL ±ERITROMICINA ±PREDNISONA

ESPUTO INDUCIDO

INFECCIÓN DEL CATÉTERINFECCIÓN DEL CATÉTER

Recomm Rep 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTIONS.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION.

O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, HeardSO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA.

National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA.

FIEBRE + CÁNCER + CATÉTER INTRAVENOSO PERMANENTE

PROFILAXISPROFILAXIS

• En TBI: - VACUNA ANTINEUMOCÓCICA

- TRIMETROPRIN-SULFAMETOXAZOL

- ¿TROMBOPOYETINA?

En CABEZA y CUELLO: - CEFALOSPORINA DE 2ª GEN. TRAS RT PREOPERATORIA (Righi96)

• En RECTO: - CEFALOSPORINA DE 2ª GEN. TRAS RT PREOPERATORIA

• En CÉRVIX: - VACUNA anti-HPV16

VACUNASVACUNAS

PROFILAXIS EN BRAQUITERAPIAPROFILAXIS EN BRAQUITERAPIA

BRAQUITERAPIA

PRÓSTATA GINECOLÓGICA CABEZA Y CUELLO

Dicker00

Wallner96Wollschlaeger01

Righi97

PRÓTESIS VALVULAR

INMUNODEPRESIÓN

Hia PROSTATISMO

FIEBRE RT PREVIA

RECIDIVA

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA HIDROSADENITIS SUPURATIVAHIDROSADENITIS SUPURATIVA

ACNÉ INVERTIDO

ALTERACIÓN DEL EPITELIO FOLICULAR + SOBREINFECCIÓN

RADIOTERAPIA: 3-10 Gy TRAS AGOTAR OTROS

TRATAMIENTOS

75-80% DE MEJORÍA

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL LINFOMA GÁSTRICO MALTLINFOMA GÁSTRICO MALT

Consenso de Maastricht 2 (2002)

1ª línea

2ª línea

• Claritromicina: 500 mgr/12 h

• Amoxicilina: 1000 mgr/12 h ó

• Metronidazol: 500 mgr/12 h

• Subsalicilato/subcitrato: 1200 mgr/12 h

• Metronidazol: 500 mgr/ 8 h

•Tetraciclina: 500 mgr/6 h

OMEPRAZOL

+

CONCLUSIONESCONCLUSIONES