low-molecular-weight heparins (lmwhs).ppt

MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA : HBPM

MONTSE CARRERESSERVEI FARMACIA.HUBellvitge

─ MTVE─ Dades epidemiològiques─ Diagnòstic ─ Tractament/Prevenció

─ HBPM─ Evolutiu d´ús SNS─ Característiques

Farmacològiques/PK─ Mecanisme d´acció─ Taules Indicacions/Dosis

─ Cirurgia Bariàtrica: Indicació i dosis.

─ Efectes Adversos de HBPM─ HIT i DTH

─ Dades epidemiològiques ─ Diagnòstic─ Tractament

─ Maneig de la HIT ─ Pretest diagnòstic de les 4Ts─ Tractament : Bivalirudina

─ Comitè TE : Conclusions de HBPM

ÍNDEX: MTEV i HBPM

MTEV (MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA)

MTEV TVP (Trombosi Venosa Profunda)

TEP (TromboEmbolisme Pulmonar)

Sovint es donen simultàniament : 50% de les TVPs s’acompanyen de TEP asimptomàtic

80% dels TEPs s’acompanyen de TVP asimptomàtiques

AVALUACIÓ ÚS ACO PARENTERALS. COMITÉ TE. NOVEMBRE 2010

TVP 21.4M€/any TEP 45M €/any

DADES EPIDEMIOLÒGIQUES DE LA MTEV

90% cost d´Atenció Hosp.

Rev Esp Salud Pública 2012, Vol. 86, N.º 6 . Noviembre-Diciembre 2012

epidemiologia Incidència: 5 casos/10.000 hab El risc absolut de TVP (sense profilaxi):

– 10-20 % en pacients mèdics– 10-80% en pacients crítics– 20-50% en pacients amb AVC– 40-80% en pacients amb traumatismes greus– 60-80% en pacients amb lesió medul·lar aguda– 40-60% en pacients amb COT– 15 a un 40% en pacients amb cirurgia GIN, URO, NRC o CG

Amb profilaxi : reducció de MTEV en més d´un 70% en pacients sotmesos a cirurgia major

DADES EPIDEMIOLÒGIQUES DE LA MTEV

DIAGNOSTIC DE MTVE

Escales de predicció clínica Valors de dímer D

VN < 500ng/mL Sensible. No específic VPN>90% ( “ per descartar”, no per “confirmar”)

Ecografia –Doppler Elecció

NICE CG 144. 2012

NICE CG 144. 2012

NICE CG 144. 2012

NICE CG 144. 2012

DeambulacióMCG

MCGHBPM (D<) od pacients IQ HBPM (D>) od pacients no IQ

MCGHBPM (D>) od (max 14d)Considerar CPI si no HBPM

(score 0-1)

(score 2-3)

(score ≥ 4)

B01AB HEPARINES I DERIVATS

BEMIPARINA* Hibor ® 2.500 UI / xeringa 0.2 ml 3.500 UI / xeringa 0.2 ml

DALTERAPINA* Fragmin ®2500;5000;7500;10000;12500;18000 UI/xeringa

ENOXAPARINA* Clexane ® 60mg /xeringa 0.6 ml 80 mg /xeringa 0.8 ml 100 mg /xeringa 1.0 ml

NADROPARINA* Fraxiparina ® 2850; 3800;5700;7600 UI /xeringa

TINZAPARINA* Innoep ® 10.000 UI /xeringa 0.5 ml 14.000 UI /xeringa 0.7 ml 18.000 UI /xeringa 0.9 ml

ANTITROMBINA III Anbinex ® 500 UI /vial

*Es recomana que els protocols dels hospitals prevegin només la utilització d'1 o 2 (màx. 3) d'aquestes heparines de baix pes molecular. ICS 2012** Emprar segons el protocol assistencialEn negreta: Dosis Disponibles en HUB

TRACTAMENT/ PREVENCIÓ MTEV : HBPM

B01AX ALTRES ANTITROMBÒTICSFONDAPARINUX ** Arixtra® 1,5 mg; 2,5mg ; 5 mg; 7,5 mg ; 10 mg/ xeringa

Emprar segons protocol assistencial. Guia ICS 2012

B01AXE INHIBIDORS DIRECTES DE LA TROMBINA

BIVALIRUDINA Angiox® 250 mg / vial

DESIRUDINA Revasc® 15 mg/ vial

ARGATROBAN Arganova® 100 mg/mL

DABIGATRAN Pradaxa® 75 mg; 110 mg; 150 mg/cp

B01AF INHIBIDORS DIRECTES DEL FACTOR Xa

RIVAROXABAN Xarelto® 10 mg, 15 mg, 20 mg / cp

APIXABAN Eliquis®2,5 mg /cp

TRACTAMENT/ PREVENCIÓ MTEV: HBPM

Evolució ús extrahospitalari de les HBPM. Dades expressades en DDD/1.000 hab i dia. Sistema Nacional de Salud

Inhibeixen el factor X (ATIII) (i factor II) PM i mètode de fraccionament Unió més dèbil a proteïnes plasmàtiques Semivida d´eliminació més perllongada Major biodisponibilitat per via subcutània (>90%) POQUES diferències entre elles ( act. biològica i PK)

BIT Vol. 21, num. 8. 2009. Heparines de baix Pes Molecular

CARACTERISTIQUES FARMACOLÒGIQUES HBPM

No es poden considerar equivalents terapèutics i cadascuna s’ha d’utilitzar en les indicacions aprovades i a les dosis i pautes recomanades.

Mètode d´obtenció de les HBPM :

Dades Farmacocinètiques de les HBPM:

CARACTERISTIQUES FARMACOLÒGIQUES HBPM

CARACTERISTIQUES FARMACOLÒGIQUES i PK HBPM

MECANISME D´ACCIÓ DE LES HBPM I NOUS ANTICOAGULANTS ORALS

Ageno W , Turpie A G CMAJ 2002;166:919-924

BIVALIRUDINADABIGATRAN

RIVAROXAVANAPIXABAN

ActivadorsInhibidors

FONDAPARINUX

Profilaxi MTEV Tractament (T) MTEVSCASEST: AI/IMSEST

SCACEST: IAM transmural

Hemodiàlisi

Enoxaparina

En cirurgia ortopèdica o cirurgia general, i en no quirúrgics immobilitzats amb risc moderat o elevat.

De la TVP establerta (amb o sense TEP).

AI/IMSESTIAM TRANSMURAL

Prevenció de la coagulació del circuit de CEC en la hemodiàlisi.

Tinzaparina

En cirurgia general o ortopèdica. Prevenció ETE en no quirúrgics amb risc moderat o elevat.

De la TVP i de la MTE, inclosa la TVP i el TEP. No indicada en el TEP greu.

Profilaxi de la coagulació en el CEC en els circuits d’hemodiàlisi, en pacients sense risc hemorràgic conegut.

Bemiparina

En cirurgia general i ortopèdica, i en pacients no quirúrgics amb risc moderat o elevat. Única autoritzada amb pauta d’inici Postoperartori.

Prevenció secundaria de la recurrència del TEV en pacients con TVP i factors de risc transitori. De la TVP establerta, amb o sense TEP.

Prevenció de la coagulació en el circuit de CEC en l’hemodiàlisi (Hepadren).

Fondaparinux

En cirurgia general i ortopèdica, i en pacients no quirúrgics amb risc moderat o elevat.

AI/IMSEST, i no ICP urgent(<120min). IMCEST en pacients tractats amb trombolítics o no

INDICACIÓ DELMEDICAMENT INCLÒS EN GFT

PROFILAXI DE LA MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA

Profilaxi MTEV en pacients quirúrgics

Profilaxi MTEV en pacients no quirúrgics Profilaxi

secundària de la MTEV en pacients oncològics

amb TVP i/o TEP

Profilaxi secundària

de la recurrència

TEV en pacients amb TVP i factors

de risc transitori

Profilaxi en circulació

extracorpòreaRisc moderat Risc elevat Risc moderat Risc elevat

ENOXAPARINA 20 mg/24h(2.000 UI/24)

40 mg/24h(4.000UI/24h)

20 mg/24h(2.000 UI/24)

40 mg/24h(4.000 UI/24)

0,6 – 1 mg/kg en començar

la sessió

TINZAPARINA 3.500 UI/24h

4.500 UI (60-90 kg)

50 UI/kg/dia (si >90 kg o

<60kg)

3.500 UI/24h 4.500 UI/24h

4.500 UI inici (augment. en intervals de

500 UI si efecte

insuficient)

BEMIPARINA 2.500 UI/24h 3.500 UI/24h 2.500 UI/24h 3.500 UI/24h 3500 UI/24h(màx 3 m)

2.500 UI/2,5 ml (<60 kg)3.500 UI(3,5 ml) (>60 kg)

FONDAPARINUX 2,5mg/24h 2,5mg/24h 2,5mg/24h 2,5mg/24h

INDICACIÓ DEL MEDICAMENT INCLÒS EN

GFT

TRACTAMENT DE LA MALALTIA TROMBOEMBÒLICA VENOSA I ANGINA

TVP Angina inestable IAM sense ona Q IAM amb elevació del segment ST

ENOXAPARINA 1 mg/kg/12h o1,5 mg/kg/24h

bolus 30 mg IV1 mg/kg/12h durant 3-4 d

(RECOMANAT)Si >75 a: sense bolus

0.75 mg/kg/12h>24h : 0.75mg/kg

bolus 30 mg IV1mg/kg/12h

(Dmàx 100 mg per a les 2 primeres dosi)

Si >75a sense bolus; 0.75 mg/kg/12h

>24h : 0.75mg/kg

TINZAPARINA 175 UI/kg/24h

BEMIPARINA

115 UI/kg/24h5.000 UI/24h (<50 kg)7.500 UI/24h (50-70

kg)10.000 UI/24h (>70 kg)

FONDAPARINUXP<50kg :5 mg/d

7.5 mg/dP>100kg: 10mg/d

2,5 mg/24h. Min 4-5d(risc baix-moderat i conservador)

BIVALIRUDINA

ICP : bolus 0.75 mg/kg 1.75 mg/kg/h (max 4h)AI/IMSEST bolus 0.1 mg/kg 0.25 mg/kg/h (max 72h)HIT: 0.15 mg/kg/h

COSTOS PROFILAXI BAIX RISC PROFILAXI ALT RISC TRACTAMENT MTVP

EXOXAPARINA

60 mg/12h80 mg/12h

100 mg/12h

2.000UI/24h0.2 mL = 20 mg

4.86 €/d

4.000UI/d0.4 mL = 40 mg

4.86€/d

1 mg/kg/12h o1,5 mg/kg/24h

9.72€/d10.92€/d12.50€/d

TINZAPARINA

10.000UI/24h14.000UI/24h20.000UI/24h

3.500 UI/24h0.35 mL

6,54 €/d

4.500 UI/24h0.45 mL

6.54€/d

175 UI/kg/24h

6.54€/d8.11€/d10.26€/d

BEMIPARINA 2.500 UI/24h0.2 mL

1.47 €/d

3.500 UI/24h0.2 mL

2.53€/d

115 UI/kg/24h

FONDAPARINUX 2.5 mg/d 8.51€/d 7.5 mg/dSi p<505mg/dSi p>10010mg/d

16.25€/d17.02€/d24.76€/d

INDICACIÓIRENAL

PROFILAXI MTEV SCASEST SCACEST

ENOXAPARINA20 mg/24h 1mg/kg/24h

bolus 30 mg IV1mg/kg

1 mg/kg/24h(no bolus si p>75a)

TINZAPARINA

GFR < 30 ml/min PrecaucióESTUDI IRIS

BEMIPARINA 2500 UI/ 24h

FONDAPARINUX

Si GFR 30-50 ml/min PrecaucióSi GFR < 30 ml/min Contraindicat

BIVALIRUDINA

SCA:GFR <30 ContraindicatICP: GFR <30 ContraindicatHIT:veure Pr TE

TRACTAMENT/ PREVENCIÓ MTEV EN CIRURGIA BARIÀTRICA

Incidència de TVP simptomàtica en CB1 % (PROFILAXI) Existeixen factors de risc: majors (IMC>50,CB>4h) i menors(AP: IAM;

IRC..) No existeixen protocols nacionals ni internacionals que avaluïn la

profilaxi en CBMesures gnals Dosi pre IQ Dosi Post IQ

S/FR Mobilització precoç (+24h)

Enoxaparina 20 mg(-2h IQ)

Enoxaparina 20 mg(+6h) 30 mg/12h

(++12h)

c/FR MCG (+24h)

Enoxaparina 20 mg (-2h IQ)

Enoxaparina 20 mg(+6h) 40 mg/12h

(++12h)

EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM

Hemorràgies (0,5-6,5%) Osteoporosi Lesions epitelials – Trombocitopènia induïda per l´Heparina.– Hipersensibilitat retardada (cel·lular)– Hipersensibilitat immediata mediada per Ig E– Pustulosi– ...

EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM: HIT i DTH

Lancet 2012; 380: 1867–79

EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM: Lesions epitelials Diagnòstic

Lancet 2012; 380: 1867–79

HIT i DTH DIAGNÒSTIC

MANEIG DE LA HIT Pretest Diagnòstic (les 4Ts)

Lancet 2012; 380: 1867–79

EFECTES ADVERSOS DE LES HBPM: Lesions epitelials Tractament

Lancet 2012; 380: 1867–79

HIT i DTH TRACTAMENT

MANEIG DE LA HIT

HIT: Complicació greu HNF(5%) o HBPM (0,5%) Diagnòstic: sospita clínica (les 4Ts) i estudi Ab TRACTAMENT : HNF

DOSIFICACIÓ ELIMINACIÓ(vida mitjana) COMENTARIS

BIVALIRUDIN

A

INFUSIÓ INICIAL 0.15 mg/kg/h

AJUSTAMENT TTPA 1.5-2.5

METABOLISME HEPATIC (80%)

EXCRECIÓ RENAL 20% INALTERADA

(25 min)

BAIXA IMMUNOGENICITATEFECTE MÍNIM EN

INR

Comitè de Tromboembolisme : CONCLUSIONS

Evidències en TEP : Tinzaparina, fondaparinux, enoxaparina

Profilaxi MTVE: Sense criteris mèdics en favor de cap

SCASEST : enoxaparina, i fondaparinux. Enoxaparina experiència.

Cardiopatia embolígena: sense criteris mèdics a favor de cap. c/12 h Enoxaparina

Insuficiència renal : Tinzaparina és la molècula que menys s’acumula.

Moltes Gràcies!