los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de valor

Los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de valor

Jordi Varela

6/10/16 1Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela

1. Los fundamentos de la gestión clínica

2. Los valores de la gestión clínica

3. Las prácticas clínicas de valor

4. Iniciativas profesionales “Triple Aim”

La gestión clínica moderna

2Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16

Los fundamentos de la gestión clínica

Los fundamentos de la gestión cl ínicaMichael PorterHarvard Business School

Valores

Disutility of care or treatment process(e.g., diagnostic errors, ineffective care,treatment-related discomfort, compli-

cations, adverse effects)

Sustainability of health or recoveryand nature of recurrences

Long-term consequences of therapy(e.g., care-induced illnesses)

Survival

Degree of health or recovery

Time to recovery and time to returnto normal activities

Tier 1

Health statusachievedor retained

Tier 2

Processof recovery

Tier 3

Sustainabilityof health

Recurrences

Care-inducedillnesses

Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-556/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela

Disutility of care or treatment process(e.g., diagnostic errors, ineffective care,treatment-related discomfort, compli-

cations, adverse effects)

Sustainability of health or recoveryand nature of recurrences

Long-term consequences of therapy(e.g., care-induced illnesses)

Survival

Degree of health or recovery

Time to recovery and time to returnto normal activities

PainLength of hospital stayInfectionPulmonary embolismDeep-vein thrombosisMyocardial infarctionImmediate revisionDelirium

Maintained functional levelAbility to live independentlyNeed for revision or reoperation

Loss of mobility due to inadequaterehabilitation

Risk of complex fractureSusceptibility to infectionStiff knee due to unrecognizedcomplication

Regional pain syndrome

Mortality rate (inpatient)

Functional level achievedPain level achievedExtent of return to physical activitiesAbility to return to work

Time to treatmentTime to return to physical activitiesTime to return to work

Nosocomial infectionNausea or vomitingFebrile neutropeniaLimitation of motionBreast reconstruction discomfort orcomplications

Depression

Cancer recurrenceConsequences of recurrenceSustainability of functional status

Incidence of second primary cancersBrachial plexopathyPremature osteoporosis

Survival rate (1-yr, 3-yr, 5-yr, longer)

RemissionFunctional statusBreast preservationBreast-conservation-surgery outcomes

Time to remissionTime to achievement of functionaland cosmetic status

Dimensions Primary Acute Knee OsteoarthritisRequiring Replacement

Breast Cancer

Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5 66/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela

La experiencia de los pacientes:

Implicación en la definición de outcomes

6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela

Warfarina en post-ictus: nuevo outcome: home time

Shannon BrownleeLown Institute

Right CareFiona Godlee (editora de BMJ): ”Así como la medicina basada en la evidencia y la seguridad clínica han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: primo non nocere”

”Debido a que la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, en el momento que alguien se ha interesado en ellas, ha resultado que muchas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino hagamos un repaso a algunas actividades que habiendo sido muy populares, en el momento que fueron evaluados se tuvo que revisar su práctica o incluso suprimirla: amigdalectomías, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para artrosis, cribaje radiológico para el cáncer de pulmón, IBP para las úlceras de estómago, hormonas para la menopausia, etc".

Los fundamentos de la gestión cl ínica

El derroche en gestión clínicasegún George HalvorsonFormer Chairman and CEO Kaiser Permanente

25%$0,5tn/$2,0tn

Right Care

Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement

Triple aim

Richard BohmerHarvard Business School

Promover cambios

1. Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas

2. Aprender de los errores

3. Saber trabajar en equipo

Michael PorterHarvard Business School

Donald BerwickInstitute for Healthcare Improvement

Richard BohmerHarvard Business School

Valores

Triple aim

Right Care

Promover cambios

Los valores de la gestión clínica

El universo de la clínica

El universo del

paciente

El universo de la gestión clínica

Los valores de la gestión cl ínica

El universo de la clínica

Influencia del profesionalismo

Disponiblidad de recursos

The Surgical Signature

La persistencia del fenómeno

Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.

Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efectividad

Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra

Más camas, más hospitalizaciones

Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971

Sir Muir Gray

Chief Knowledge Officer (NHS)

Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:

1.Sesgo incial que parte del patrocinio

2.Obscurantismo en la publicación de resultados

3.Sesgo de la información que llega a los médicos

4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos

5.Conflictos de intereses a todos los niveles

6.Práctica de la medicina defensiva

7.Innumeracy generalizada22Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16

BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos

Muchos ensayos clínicos, publicados o no, son una muestra de derroche científico, porque las preguntas que se hacen, las comparaciones planteadas y los resultados perseguidos son sencillamente irrelevantes. Las razones de semejante despilfarro son varias, pero la más importante es el modelo inapropiado de la actual financiación de la investigación.

Un 21% de los ensayos quirúrgicos se abandonan, y de los que acaban, un 34% no se publican.

Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 256/10/16

“Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada

7 ideas para avanzar en la buena dirección:

1.Cambiar el modelo de incentivos

2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora

3.Promover la colaboración por encima de la competitividad

4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios

5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)

6.Mejorar los programas formativos de los investigadores

7.Subir el nivel exigido de significación estadística28Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16

"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva."

Nuevas enfermedades, ¿nuevas?

Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 31

Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias, nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo.

6/10/16

Dos cuestiones básicas de la MBV:

1.La ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los de los políticos que los subvencionan.

2.La MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica de la medicina de primera línea.

6/10/16

Evidencia científica

Habilidades clínicas

Sobrediagnóstico

Aumento de la incidencia +80%

Mejora del pronóstico +35%

Estabil idad mortal idad ajustada -3%

Aumento de complicaciones de tratamiento

Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU

A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar

Estimar el r iesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells score* ) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-DReservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o altoUtil i tar algoritmos en la petición de CTPA que contengan información basada en el r iesgo combinadoIndicar gammagrafía pulmonar de venti lación-perfusión (VQ scan) o de eco-Doppler para pacientes con bajo r iesgoConsiderar la possibi l idad de no anticoagular algunos pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario

¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico?

A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar

De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos.

Sobrediagnóstico

La tasa de cáncer de mama en Francia ha aumentado de 56,3 por 100.000 en 1980 a 90,9 en 2010, sin ningún impacto en la mortalidad específica.

De cada 37 resonancias magnéticas cerebrales, en una se descubrirá una anomalía vascular, con un riesgo de muerte, o de ictus con lesiones, del 14% a 5 años, y un tratamiento quirúrgico con un riesgo del 37% de muerte, o ictus con lesiones cerebrales.

En un estudio poblacional se ha observado que en las zonas acomodadas la tasa de cáncer de tiroides es 4 veces superior al de las zonas pobres, sin ningún impacto en la mortalidad específica.

Se estima que en EEUU se sobrediagnostican 20.000 mujeres con cáncer de mama cada año (Ong MS, Health Affairs 2015).

Una encuesta australiana ha desvelado que escasamente el 10% de las mujeres que aceptaron un programa de cribaje de cáncer de mama habían sido advertidas por su médico del riesgo de sobrediagnóstico.

Sobrediagnóstico

Cuando el sobrediagnóstico se politiza: el caso de Rudy Giuliani

6/10/16

"Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%."

Prof. Gerd GigerenzerMax Planck Institute Berlin

Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971

¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva?

a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como positivos los casos que realmente lo son.

b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como negativos los casos que realmente no lo son.

c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva.

d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativa.

Comprensión del riesgo

Prueba+ FP VP

- VN FN

Confirm

Prueba+ FP VP

- VN FN

Confirm

a) S = VP / (VP + FN)

b) E = VN / (VN + FP)

c) PV + = VP / (VP + FP)

d) PV - = VN / VN + FN)

6/10/16

Mam+ 89 9

- 901 1

BiopPV+ = VP / (FP + VP)

6/10/16

En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de 728 pacientes, observándose los siguientes resultados.

Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo (RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 % frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:

Ejercicio de cálculo de RAR (ARR en inglés) y NNT para dos analgésicos

Experiencia del paciente

The Beryl Institute es una comunidad de práctica ubicada en Bedford (EEUU) que tiene por objetivo mejorar la experiencia del paciente en el sistema sanitario, y para ello definen el concepto:

La experiencia del paciente es la suma de todas las interacciones, moldeadas por la cultura de una organización, que influye en las percepciones a lo largo de todo el proceso asistencial.

Recomendable visitar la web

6/10/16

Institute of Medicine (EEUU), en un documento estratégico de marzo de 2001, “Crossing the quality chasm”, definió la atención centrada en el paciente de la siguiente manera:

Las organizaciones más activas sobre el paciente en España son:

6/10/16

Como se observa en la tabla, las experiencias de los pacientes que mejor se correlacionan con la satisfacción global son las del trabajo enfermero: comunicación, gestión del dolor, oportunidad de la asistencia y explicaciones sobre la medicación, los cuales van por delante de la comunicación con los médicos, y de otros aspectos como la limpieza, la planificación del alta y los ruidos nocturnos

6/10/16

Estrategia basada en la experiencia del paciente

6/10/16

Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin ánimo de lucro, con más de 43.000 empleados. El hospital original del grupo está, de manera reiterada, entre los 5 hospitales top en US News & World Report.

A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por ese motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó una decisión estratégica: si conseguía unir la excelencia reconocida de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces Cleveland Clinic sería imbatible.

6/10/16

Para ello creó un nuevo cargo, Chief Experience Officer, un nuevo Departamento dotado con 112 profesionales y un presupuesto anual de 9,2 millones de dólares. Con la nueva estructura las políticas de atención al paciente tenían que dar un salto estratégico, empezando por una nueva definición conceptual.

“La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier detalle que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el hospital hasta el momento del alta.”

Partiendo del mismo principio que Beryl Institute “todos los trabajadores son importantes para la experiencia del paciente”, se organizaron workshops de medio día, con 10 profesionales cada uno, en los que mezclaron al azar todas las categorías profesionales, de manera que un administrativo podía compartir reunión con un pinche de cocina, un neurocirujano, una enfermera, etc. Se trataba de intercambiar relatos y de buscar soluciones a los problemas de manera conjunta. También se incluía formación básica en el trato personal.

6/10/16

El Departamento de la Experiencia del Paciente encargó dos estudios que obtuvieron las siguientes conclusiones:

1.La mayoría de pacientes no quieren estar en el hospital. Tienen miedo, cuando no pánico, a menudo se sienten confusos y siempre ansiosos. Les gustaría percibir que sus cuidadores entienden realmente lo que ellos están pasando.

2.Los pacientes siempre quieren más información sobre lo que ocurre con su proceso y cual es el plan a seguir.

3.Los pacientes toleran mal los problemas debidos a la falta de coordinación, y cuando lo perciben, por pequeños que sean, creen que nadie se hace responsable de su proceso.

4.Los pacientes tienen tendencia a hacer generalizaciones, como por ejemplo, si la habitación no está lo suficientemente arreglada, o sucia, para ellos es un signo de desconfianza hacia la calidad global de la atención que reciben.

5.Los pacientes tienden a estar más satisfechos cuando sus cuidadores se muestran felices. Tampoco es que deseen la felicidad de sus cuidadores, pero si se les ve infelices puede ser un signo de que su proceso va mal, o que por ahí ronda una mala noticia y nadie se atreve a decírsela.

6/10/16

Estrategias adoptadas (sólo las más relevantes):

1.Se generaron grupos de trabajo para analizar las causas de las reclamaciones y proponer soluciones. Se pone énfasis especial en las unidades donde se detectan problemas de coordinación entre servicios y estamentos.

2.Se creó un Departamento de “las mejores prácticas” para estimular y difundir las cosas que funcionan bien.

3.Después de valorar su eficacia, se estableció la “ronda enfermera”, con 5 preguntas que se realizan cada hora: ¿necesita algo? ¿tiene dolor? ¿quiere cambiar de posición? ¿necesita que le acerque algún objeto personal? ¿necesita ir al baño?

4.En lo referente a la formación, los 2.300 profesionales con responsabilidades de gestión deben asistir a una sesión formativa, de un día de duración, cada tres o cuatro meses, sobre temas de inteligencia emocional, comunicación, gestión del cambio e incentivación de la implicación.

5.A los pacientes se les educa en relación a las expectativas. Se han creado trípticos y videos sobre normas de funcionamiento y procedimientos, con la finalidad de ajustar los requerimientos a las posibilidades reales y también para ayudar en la identificación de problemas.

6/10/16

6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 72

Uscreates, una empresa especializada, ofrece en su web una ficha del proyecto “Leaders in Oncology”. El proyecto consiste en analizar los circuitos y los procesos de una unidad de tratamiento oncológico, con la novedad de que en los grupos focales se mezclan pacientes y profesionales, y de esta forma las nuevas propuestas de mejoras emergen desde una perspectiva global.

Design thinking

6/10/16

En el Hospital Clínic de Barcelona se están desarrollando programas de diseño organizativo y rediseño de procesos (design thinking) contando con la experiencia de pacientes en los programas de cirugía bariátrica, terapias respiratorias a domicilio y pacientes incluidos en un programa de infusión subcutánea de insulina para tratar la diabetes de difícil control.

Experiencia del paciente en diseño organizativo y rediseño de procesos

6/10/16

La decisión clínica compartida es cosa de dos

Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes

Sobrediagnóstico

Entrevista motivacional y decisión compartida

Sobrediagnóstico

78Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela

Esta dos empresas estan especializadas en los materiales de apoyo a los pacientes para la toma de decisiones y su producción se está revelando muy útil, al menos en el entorno norteamericano

Healthwise and Informed Medical Decision Making Foundation

Decisión clínica compartida

6/10/16

Healthwise and Informed Medical Decision Making Foundation

6/10/16

Incorporar la opinión del paciente en las GPC

Sobrediagnóstico

En una entrevista, realizada por una cardióloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana los principios de la decisión clínica compartida: a) la entrevista médica es un asunto entre expertos, b) todas las personas están capacitadas para tomar decisiones, c) la decisión clínica compartida no es sólo para las decisiones graves, d) la empatía y los materiales de apoyo son imprescindibles, y e) cuando el médico tiene la preparación necesaria, la decisión clínica compartida sólo necessita dos o tres minutos más por cada visita.

6/10/16

Decisión clínica compartidaPrácticas de decisión clínica compartida

A partir de varias iniciativas en el NHS de Reino Unido, los programas de pacientes expertos se han divulgado en el universo de la cronicidad y de las enfermedades degenerativas. Se trata de una idea muy intuitiva: los pacientes más veteranos son los responsables de liderar grupos focales en los cuales los más nuevos, o los que no están suficientemente implicados, pueden encontrar los foros para hacer las preguntas y generar los debates en un clima que les es más cercano.

Pacientes expertos

6/10/16

En el primer artículo de la derecha verán el caso de Reino Unido, donde los pacientes están autorizados a registrar las consultas, y en el segundo un proyecto muy interesante norteamericano de compartir el curso clínico entre médico y paciente.

Grabar consultasCompartir notas clínicas

6/10/16

Las prácticas clínicas de valor

Medicamentos de bajo valor

Sobre-radiación por pruebas de imagen

innecesariasMedicalización

de la prevención

Sobretratamiento

Tests de laboratorio

redundantes

Hospitalizaciones potencialmente

evitables Reingresos relacionados clínicamente

Seguridad clínica Errores

médics

Tecnificación inapropiada del final de

Recomendaciones

Cazar cebras en Texaso porque los médicos piden demasiadas pruebas

Do not do recommendations

22 sociedades científicas

Inciativas profesionales “Triple Aim”

El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente:

Lavado de manos

Precauciones quirúrgicas

Limpieza de la piel con clorhexidina

Evitar la vía femoral

Retirar catéteres lo antes posible

En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores

En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42%

Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo 98Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16

Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)Antimicrobial stewardships programs (ASP)

Resistencias, costes y matriz de maduración PROA

Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes

El “Fast track” en cirugía colorectal:Implicar al paciente en el procesoMedidas de preservación de la función intestinalNo laxarPreservar temperatura corporal durante la intervenciónEvitar sondajesReducir sueroterapiaAnestesia por catéter periduralIntervención por invasión mínimaNo opiáceosAcelerar la deambulaciónPlanear el alta prematura de acuerdo con el paciente

Meta-análisis de tres ensayos con 2.364 participantes, en los que se mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales.

Programas de ahorro de sangre Patient Blood Management (PBM)

Gestión enfermera de la demanda

Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en

la evidencia

-30-40%

16propuestas para ahorrar con criterio clínico

"Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento.

El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.

los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de valor

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