"lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso...

"Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia".

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

EVITAR ERROES DE CONEXIÓN DE CATETERES Y TUBOS.

Según la OMS las conexiones incorrectas de tubos y catéteres pueden tener como resultado errores de medicación por vías equivocadas y graves lesiones o la muerte del paciente .

El diseño de:

• Tubos.

• Catéteres.

• Jeringas.

Permiten la conexión inadvertida induciendo a errores adversos.

Los tipos de tubos y catéteres más comunes involucrados en los casos denunciados son:

Catéteres venosos centrales, diálisis y periféricos.

Sondas de alimentación nasogástrica, intestinales percutáneas.

Tubos de insuflación de manguitos de traqueotomía y de insuflación automática de manguitos de TA.

LA OMS en la solución para la Seguridad del Paciente aborda los errores de conexión que sugieren la puesta en marcha de procedimientos y formulas que:

Enfaticen al personal no clínico, a los pacientes y a los familiares que no deben conectar ni desconectar dispositivos.

La creación de barreras físicas para eliminar interconexiones entre tubos y catéteres para funciones distintas.

Sistemas que distinga por colores los tubos y las conexiones.

Proceso estandarizado de conciliación de líneas que debe involucrar volver a verificar las conexiones.

Prohibir el uso de jeringas de conexión standards.

Promover la compra de tubos y catéteres diseñados para mejorar la seguridad y evitar conexiones incorrectas.

Capacitación y desarrollo en la formación de los profesionales.

Codificación de tubos y conexiones con colores estandarizados.

La utilización de bombas de infusión diferentes para un tipo de vía u otras.

Diseño y uso de catéteres y tubos diferenciados de manera que sea imposible interconectarlos.

Etiquetado de catéteres de alto riesgo. evitar el uso de catéteres con tiempo de inyección.

Verificar los acoplamientos, antes de hacer cualquier conexión o reconexión

Aceptación del personal del concepto de prevención de errores por uso de una vía equivocada.

Jamás modificar conectores incompatibles

Costo de distintos sistemas de administración que no puedan conectarse.

Dificultad de abastecimiento y una estandarización de sistemas.

Insuficientes investigación por una justificación económica.

BARRERAS POTENCIALES:

Grupo:

Juan Antonio Martín Ruiz. Rocío Enrique Molina. Anabel Pérez Torres. Javier Carrasco Ruiz. Álvaro Periñán Merelo. Manuel Ferrer Amador.