litiasi urinÀria en atenciÓ primÀria · – molt útil en casos de litiasis...

LITIASI URINÀRIAEN ATENCIÓ PRIMÀRIA

Granollers, 28 d’Abril de 2.011

INTRODUCCIÓ

• 3ª malaltia més comú de les vies urinàries, després de les infeccions urinàries i els transtorns prostàtics

• COMPOSICIÓ:– 70 % calci

• 25 % oxalat càlcic• 5 % fosfat càlcic• 35 % ox. ca. + fosf. ca.• 5 % ox. ca. + fosf. ca. + àcid úric

– 5‐10 % àcid úric– 10‐15 % fosfat amònic magnèsic (estruvita)– 2 % cistina– altres composicions molt poc freqüents

– 0.5 % incidència

– 5 % prevalència

– recidiva del 50‐60 % entre els 5‐10 anys

– proporció home/dona:  2 / 1

– màxima incidència entre els 30 i 50 anys d’edat

– raça: 3‐4 vegades més freqüent a raça blanca i asiàtica que a raça negra

– herència: 25 % tenen antecedents familiars

FREQÜÈNCIA (a Europa Occidental)

FACTORS EXTRÍNSECS

• Ingesta hídrica: un augment de la diüresi d’unlitre/dia disminueix un 85 % la incidència de litiasi

• Dieta

• Geografia

• Clima: a l’estiu augmenta la incidència

PATOGÈNIA

• Saturació: es forma un càlcul quan l’orina estàsobresaturada per una o més sals litogèniques

• Inhibidors de la cristalització: el seu dèficitafavoreix la formació de càlculs

• Alteració del pH urinari:– pH àcid: litiasis d’àcid úric– pH alcalí: litiasis d’estruvita– les litiasis càlciques i de cistina estan poc influides pelpH

• Disminució volum urinari (+ l’estasi urinària): afavoreixen la formació de litiasis

LITIASIS CÀLCIQUES

• per hipercalciúria

• per hiperoxalúria

• per hiperuricosúria

• per hipocitratúria

• idiopàtica ( 20 % )

LITIASIS D’ÀCID ÚRIC

• per hiperuricèmia

• per hiperuricosúria sense hiperuricèmia

• per acidesa excesiva de l’orina o deshidratació

LITIASIS DE F.A.M. O ESTRUVITA

• O LITIASI INFECCIOSA, ja que es dóna en presència d’infecció urinària per gèrmensureolítics

• més freqüent en dones

• solen ser molt grans (C. CORALIFORMES)

• el diagnòstic es basa en tres punts:

Diagnòstic litiasi coraliforme:

• 1: presència de gèrmens ureolítics en orina (usen la urea com a font de nitrogen)– 76 % Proteus– 8 % Pseudomona Aeruginosa– 6 % Providència– 5 % Klebsiella– 5 % altres (Serràtia…) 

• 2: pH orina > 7• 3: presència de cristalls F.A.M. en orina

LITIASIS DE CISTINA

• Per una alteració del metabolisme delsaminoàcids dibàsics: cistina, ornitina, lisina i adenosina.

LITIASIS MEDICAMENTOSES

• 1‐2 % del total– INDINAVIR: litiasis radiotransparents. Al 12‐20 % dels pacients tractats

– sulfamides

– triamterè, etc.

CLÍNICA

• depèn de :– localització

– mida

• simptomatologia:– asimptomàtica

– DOLOR

– hematúria

– infecció d’orina

CÒLIC NEFRÍTIC

• la forma de presentació clínica més freqüent• Cronologia: 

– 1er.:obstrucció v. urinària– 2on.: dilatació v. urinària

• és un dolor sobtat• és un dolor CÒLIC• és un dolor irradiat• no calma en cap posició:  AGITACIÓ• pot haver nàusees i vòmits• pot haver ili reflex• pot haver sd. miccional: disúria, pol.laciúria i/o hematúria

segons localització:

• a calzes renals: ASIMPTOMÀTICS, excepte si obstrueixen un infundíbul

• a pelvis renal: dolor a flanc

• a urèter: molt dolor, irradiació a genitals

• a unió urètero‐vesical: sd. irritativa vesical: urgència, pol.laciúria i tenesme

• Molt important: DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL

DIAGNÒSTIC:

• anamnesi i exploració física• sediment d’orina (millor que tira reactiva)

– hematies (70‐90%)– leucòcits– cristalls– pH

• anàlisi de sang: no imprescindible– funció renal i ionograma (possiblement alterats per vòmits)

– fòrmula leucocitària

RX. ABDOMEN

• IMPRESCINDIBLE: el 90 % dels càlculs sónradiopacs

• Inconvenients:– No es solen veure litiasis < 2 mm.– No es veuen els càlculs radiotransparents (10%)– Superposició budell o os (apof. transverses o artic. sacre‐ilíaca): placa obliqua

– Mala tècnica:• Placa poc o molt penetrada• Placa “amputada” (ha d’incloure tota la pelvis menor)

ECOGRAFIA

• Avantatges: ràpida, barata, poc molesta i innòcua

• Inconvenients: POCA SENSIBILITAT: AÏLLADA TÉ MOLT POC VALOR: sempre afegir una Rx.

• SÍ permet veure dilatació de la via urinària

• NO permet veure litiasis < 4 mm.

• NO PERMET VEURE LITIASIS URETERALS

Altres mètodes d’imatge:

• U.I.V.:– Poc pràctic fer‐la en fase aguda (cal preparacióintestinal, és lenta, irradiació…)

– Molt útil en casos de litiasis ràdio‐transparents, litiasis molt petites, grau d’obstrucció, possiblesmalformacions…

• TAC helicoidal amb i sense contrast: gran sensibilitat i especificitat

• R.M.N.: només a embarassades

TRACTAMENT

• DEL DOLOR:– AINE– Opiacis– Si precisa, antiemètics o ansiolítics

• T. EXPULSIU:– S’expulsen espontàniament:

• 80% de < 4 mm.• 60% de 4‐6 mm.• 20% de > 6 mm.

– Es pot afegir:• Corticoides:  deflazacort 30 mg./24 h./10 dies• Alfablocants: tamsulosina 0.4 mg./24 h./20 dies• Calciantagonistes: nifedipino 30 mg./24 h./10 dies

• DISMINUIR APORT DE LÍQUIDS EN F. AGUDA

SIGNES D’ALARMA

• FEBRE

• ANÚRIA (ronyó únic ?)

• DOLOR INTRACTABLE

• SIGNES OBSTRUCTIUS GREUS

• TRACTAMENT HOSPITALARI

TRACTAMENT HOSPITALARI

• Observació. Tractament mèdic

• CATETERISME URETERAL ascendentdesobstructiu

• Nefrostomia percutània

• Cirurgia

TRACTAMENT (2):            LITOTRÍCIA (LEOX o ESWL)

• És el mètode d’elecció en litiasis no expulsables

• Tipus de generador de les ones de xoc:– ELECTROHIDRÀULIC– ELECTROMAGNÈTIC– PIEZOELÈCTRIC (3ª generació)

• Indicacions:– Litiasi renal entre 5 i 20 mm.– Litiasi ureteral < 15 mm.

TRACTAMENT (3):

• NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNIA– Per a càlculs molt grans (coraliformes…)

• URETEROSCÒPIA– Per a litiasis ureterals grans (> 10 mm.)

TRACTAMENT CRÒNIC(prevenció de la litiasi)

• Augmentar la ingesta de líquids• Exercici físic• Pèrdua de pes• Restricció de ingesta de sal• Restricció de les proteïnes animals• Restricció d’alcohol• Restricció d’oxalats (eliminar tè, nous, xocolata, espinacs, 

remolatxa, maduixes)• Restricció de calci• Increment de citrats (sucs de cítrics)• Dieta rica en fibra• Fàrmacs

FÀRMACS• ACALKA

– Citrat potàsic (1 comp.= 10 mEq.)– Fa augmentar el nivell de citrats en orina– Augmenta el pH a 6‐7– Principalment per a hipocitratúries– 30 minuts post‐ingesta

• URALYT‐URATO– Citrat potàsic/àc. cítric (4.4:1)– 1 a 3 dosis/24 h. (2.5 g. c/u.)

• URONEFREX– Àcid acetohidroxàmic– Hepatotòxic– Càpsules de 125 i 250 mg (fins a 750 mg./dia)– Per a litiasis F.A.M.

• Altres

LITIASIS VESICALS

• 5 % de tots els càlculs

• gairebé sempre per patologia obstructiva del tram urinari inferior (HBP)

• afavorides per l’estasi i la infecció urinària

• edat presentació: 50‐60 anys

LITIASIS VESICALS (cont.)

• 2 tipus:– MIGRATORIS: venen del T.U.S. i poden seguir augmentant si hi ha obstrucció

– SECUNDARIS: es formen a la pròpia bufeta• etiologia:  

– cossos estranys

– malalties prostàtiques

– bufeta neurògena (lesionats medul.lars…)

– altres

LITIASI VESICAL (cont.)

• TRACTAMENT:  cal intentar eliminar sempre la causa subjacent– Litotrícia (70‐80 %)

– Litotrícia endoscòpica (si > 4 cm.)

– Cirurgia oberta

LITIASIS PROSTÀTIQUES

• degut a l’obstrucció dels conductes prostàtics, la formació de cossos amilacis i l’acumulacióde detritus

• MICROCALCIFICACIONS: típiques de les prostatitis cròniques

LITIASIS URETRALS

• més freqüents en homes

• 2 tipus:– MIGRATORIS

– SECUNDARIS: es formen a uretra (malformacions)

• TRACTAMENT:– extracció endoscòpica (compte amb la mucosa ! )

– a meat: meatotomia

– a uretra post.: intentar empénye’ls a bufeta