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Linfomas T CD30 y MF. Características Clínicas
PL Ortiz Romero
Linfomas cutáneosNeoplasias del sistema linfoide que se manifiestan inicialmente en piel.
No enfermedad extracutánea en el momento del Dx
Pueden ser secundarios o concurrentesIncidencia: 1/100.0002/3 T, 1/3 B
Clasificación linfomas cutáneos
Blood 2005, 105: 3678
Clasificación OMS 2008casi igual a la OMS-EORTCde 2005
MF/SS 51%
Enf linfoproliferat CD30+: 20%
LCCT agresivos/raros: 7%
LCCB: 22%
Base: Registro Holandés (>2750 pac) (R Willemze et al)
Los linfomas cutáneos no son tan difíciles
Clasificación OMS-EORTC neoplasias T maduras
Micosis fungoideVariantes de MF•MF foliculotropa•Reticulosis pagetoide•Piel laxa granulomatosa
S SézaryLeucemia/Linfoma T del adultoEspectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+•LACG CD30+ primario cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT paniculítico subcutáneoLT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
Micosis fungoideVariantes de MF
•MF foliculotropa•Reticulosis pagetoide•Piel laxa granulomatosa
S SézaryLeucemia/Linfoma T del adultoEspectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+
•LACG CD30+ primario cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)
•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
Clasificación OMS-EORTC neoplasias T maduras
Micosis fungoide (MF)
L de células T cerebriformes epidermotropas.
Manifestación inicial en pielEvolución en estadios
mancha, placa y tumorTardíamente, deja la piel.
Micosis fungoide (MF)Epidemiol: 44% linfomas cutáneos V/M=1.5-2; Edad media: 40-50a.Negros/Blancos: 1.55Incidencia 0.18 (1973)
0.48 (1984)0.55 (2008)(resto linfomas aumentan 26%)
Mortalidad: 0.071 0.055/100.000/a
MH Imam et al. Leukemia Lymphoma 2013
La clínica es muy variadaRetraso Dx: 6a. Inicial: recuerda eczema. Gran simuladora.Mancha: Lisas o finamente descamativas
Borde netoIslotes piel sanaZonas no fotoexpuestas
La MF precoz es difícil de DxClínicos: Manchas/placas persist o progres
Zonas no fotoexpuestasPoiquilodermiaVariación forma/diámetro
HistopatológicoInfiltrado linfoide superficial
Exocitosis sin espongiosisAtipias
Molecular: Reordenamiento TIHQ: <50% cél T CD2, CD3, CD5
>10% Cél T CD7Discordancia epidermis/dermis
Pimpinelli et al. ISCL consensus. JAAD 2005
MF: Fase en Mancha
MF: Fase en Mancha
MF: Fase en Mancha/Placa
MF: Fase en Placas
MF: Fase en Placas
MF: Fase en Placas
MF: Fase en Placas/Tumores
MF: Fase Tumoral
MF: Fase Tumoral
MF: Fase Tumoral
MF: Fase Tumoral
MF eritrodérmicaIgual que la del S. SézaryMejor pronósticoNo datos AP / IHQ / molec para DD
MF. Clínica extracutánea
Mucosas: Rara
La progresión de la MF no es lineal
P Quaglino et al. Cancer 2012
Adenopatías: (50% casos, >80% si eritrodermia)
Estadios avanzadosLinfadenitis dermopáticaInfiltración específica
MF. Clínica extracutánea
Vísceras: Autopsia. Pulmón 40-60%Huesos: 30-40%Bazo 30%Hígado 15%
M.O: Rara. Equivale a s.p.(incluso estadios avanz.)
Molecular: Enfermedad diseminada desde el principio. (células T circulan por todo el organismo)
MF. Clínica extracutánea
MF poiquilodérmica
MF liquenoide
MF pustulosa
MF pustulosa
MF pigmentada
MF granulomatosa
MF granulomatosa
MF. Estadiaje (ISCL/EORTC, 2007)
Incluir: Estadio al diagnósticoEstadio máximoEstadio actual
Bunn PA et al. Cancer Res Treat 1979E Olsen et al. Blood 2007
MF. Curso y pronóstico
Estadiaje:Ia: Mancha / Placa <10% s.c.Ib: Mancha / Placa > 10% s.c.IIa: Ganglios palpables no específicosIIb: TumoralIII EritrodérmicaIV: Sangre (A1)
Ganglios (A2)Vísceras (B)
Estadiaje: SangreB0: No afectación sangre periférica o Sezaremia <5%
B0a: Clon –B0b: Clon +
B1: Sezaremia ≥ 5% (pero no llega a B2)B0a: Clon –B0b: Clon +
B2: Clon + Sezaremia absoluta ≥1000, oCD4/CD8>10 (por aumento de CD4) oCD4+ CD7- >40% o CD4+ CD26- >30%
Afectación MO: ¿B2?
MF. Estadiaje (ISCL/EORTC, 2007)
E Olsen et al. Blood 2007
Estadiaje: GangliosN0: No ganglios patológicos
(>1.5cm Ø menor ofirmes, irregulares adheridos o racimo).
Nx: Ganglios patológicos. No confirmación AP.N1: AP con LN: O-2 (máx linfadenitis dermopática)
N1a/b: Clonalidad negativa o positivaN2: AP con LN: 3 (arquitectura conservada)
N2a/b: Clonalidad negativa o positivaN3: AP con LN: 4 (arquitectura borrada)
Recomendado buscar clonalidad
MF. Estadiaje (ISCL/EORTC, 2007)
Bunn PA et al. Cancer Res Treat 1979E Olsen et al. Blood 2007
Estadiaje: GangliosElección del ganglioAquel que drene la zona de mayor
afectación cutáneaSi PET, el que más capteCuello>Axila>ingle
Vonderheid et al. Am J Clin Pathol 1992
¿Tomar más de un ganglio?
MF. Estadiaje (ISCL/EORTC, 2007)
Bunn PA et al. Cancer Res Treat 1979E Olsen et al. Blood 2007
Estadiaje: VíscerasM0: No evicencia afectación visceralM1: Afectación visceral
Confirmada por AP (salvo bazo o hígado).
Bazo: Esplenomegalia + múltiples lesionesHígado: Mejor biopsia, pero se acepta
si múltiples lesiones en 2 técnicas imagen
MF. Estadiaje (ISCL/EORTC, 2007)
Bunn PA et al. Cancer Res Treat 1979E Olsen et al. Blood 2007
MF. Curso y pronóstico
Supervivencia: (88% a 5a)Ia: No impacto en supervivenciaIb: >90% a 5a, 83% a 10aIIb: 50% a 5a, 40% a 10a.III: 50%IV: 30 % a 5 años. (Mediana < 2a.)
Prince et al. Blood 2009
Estadiaje de MF/SS
NS Agar et al. JCO, 2010
Estadiaje de MF/SS
Ojo si hay transformación a célula grande
MF Benner et al. Blood 2012
Pacientes con TCG en piel, ganglio o víscera
Les. cut. generaliz.CD30-FoliculotropismoAfectación extracut.
MF Benner et al. Blood 2012
Ojo si hay transformación a célula grande
Pacientes con lesiones SOLO en piel
Les. cut. generaliz.CD30-Foliculotropismo
MF precoz (Ia-IIa)Varón>60aPlacasFoliculotropismoN1/Nx
Cutaneous Lymphoma Prognostic Index
EC Bemtom et al. Eur J Cancer 2013
EC Bemtom et al. Eur J Cancer 2013
MF avanzada (IIb-IVb)Varón>60B1/B2N2/N3Visceral (M1)
Cutaneous Lymphoma Prognostic Index
MF. Molecular
ClonalidadPiel: Southern Blot: 40% placa, 90% tumores
PCR: 90-100%Clon sobre todo intraepidérmico
Ganglio: 90% de los afectos histológicamente75% de linfadenitis dermopática
Sangre: 45% IA100% III-IV.
MF. Laboratorio
Sezaremia: (útil para TNMB)B1: 5% células + clon circulanteB2: Clon circulante +
>1000 células oCD4/CD8>10 opérdida CD7 >40% opérdida CD26>30% o
Mal pronóstico: EosinofiliaCD 25 soluble2 microglobulinaLDH
MF. Patogenia
DesconocidaHerencia: Familias HLA DQ B1*03Contaminantes industrialesVirus: HTLV-1Superantígenos: Estreptococo, cándidaCitoquinas: Th1 Th2
La patogenia de la MF no se conoce bien
Desregulación de las vías molec TNFActivación constitutiva Jak/STAT Progresión: Pérdida p16, p53, PTENDisbalances genéticos con HGC
(no característico)
Tracey et al, Blood 2003Sommer VH Leukemia 2004MS van Kester. JID 2012Vermeer MH, Cancer Res 2008Salgado R JID 2011
En MF/SS se han descrito algunas mutaciones
Mutacionesp53: Mutaciones diferentes RAS (2/77 casos, stage IV)
NRAS (Q61K) (MF). KRAS (G13D) (SS)
Lamprecht B, Br J Dermatol 2011Kiessling MK. Blood 2012
PLCG1 está mutada en 30% de MF
Patente solicitada
Micosis fungoideVariantes de MF
•MF foliculotropa•Reticulosis pagetoide•Piel laxa granulomatosa
S SézaryLeucemia/Linfoma T del adultoEspectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+
•LACG CD30+ primario cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)
•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
Clasificación OMS-EORTC neoplasias T maduras
MF foliculotropa
4% de todos los linfomas cutáneosClínica: Infiltrados foliculotroposFrecuentemente respeta epidermisPápulas / Tubérc / placas con reforzamiento folic.
Cabeza /cuelloAlopecia. MucinorreaPrurito intenso
La mayoría, mucinosis folicularNo diferencias por presencia o no de mucina.
MF foliculotropa
MF foliculotropa
MF foliculotropa
AP: Infiltrado foliculotropo(a veces, siringotropo)Depósito mucina en folículosIHQ: Igual que MFReordenamiento: Ayuda DD mucinosis no MF.Pronóstico: Peor. Superviv 5a: 70-80%.
MF foliculotropa
Micosis fungoideVariantes de MF
•MF foliculotropa
•Reticulosis pagetoide•Piel laxa granulomatosa
S SézaryLeucemia/Linfoma T del adultoEspectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+
•LACG CD30+ primario cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)
•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
Clasificación OMS-EORTC neoplasias T maduras
Reticulosis pagetoide<1% linfomas cutáneosClínica: Lesión única, aspecto psoriasiforme
Miembros
Reticulosis pagetoide
APGran epidermotropismo(“pagetoide”)IHQ: Igual que MFFrec CD30GenéticaIgual que MFTto: RT, extirpación
PUVAPronóstico100% supervivencia
Micosis fungoideVariantes de MF
•MF foliculotropa•Reticulosis pagetoide
•Piel laxa granulomatosaS SézaryLeucemia/Linfoma T del adultoEspectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+
•LACG CD30+ primario cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)
•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
Clasificación OMS-EORTC neoplasias T maduras
Piel laxa granulomatosa
<1% linfomas cutáneos. ClínicaMasas piel laxa colgante en grandes pliegues1/3 de casos asociados L HodgkinGenéticaClonalidad TTratamientoRTPronóstico100% supervivencia 5a.
Piel laxa granulomatosa
Piel laxa granulomatosa
Clasificación OMS-EORTCMicosis fungoideVariantes de MF
•MF foliculotropa•Reticulosis pagetoide•Piel laxa granulomatosa
S SézaryLeucemia/Linfoma T del adultoEspectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+
•LACG CD30+ primario cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)
•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
S. Sézary3% de todos los linfomas cutáneos¿Variante leucémica de MF?. ¿Distinta enfermedad?Tríada: Eritrodermia
LinfadenopatíasAfectación sangre periférica, piel
y ganglio por células de Sézary
S. Sézary
Incidencia: 1/10.000.000
MH Imam. Leukemia lymphoma 2013
S. Sézary
ClínicaDE NOVO Eritrodermia / descamaciónPruritoAlopeciaEctropionQueratodermia palmo plantar
S. Sézary
S. Sézary
S. SézaryInmunohistoquímicaComo MF. En sangre, CD3+ CD4+, CD8-. CD7-, CD26-
(si CD8+, pensar en reticuloide actínico)GenéticaClonalidad T en piel, sangre y ganglioNo alteraciones citogenéticas específicasTratamientoClorambucil + prednisonaFotoféresis extracorpóreaPronósticoSupervivencia 3a: 50%
5a: 25%(MF eritrodérmica >50% a 5a)
Survival MF/SS
Micosis fungoideVariantes de MF
•MF foliculotropa•Reticulosis pagetoide•Piel laxa granulomatosa
S SézaryLeucemia/Linfoma T del adulto
Espectro linfoproliferativo 1º cut. CD30+•LACG cutáneo•Papulosis linfomatoide
LT/NK extraganglionar tipo nasalLCCT no especificado (provisionales)
•LT cut. primario CD8+ epidermotropo agresivo•LT gd cutáneo•LT prim. cut. CD4 cél pequeñas/med, pleomorficas
Clasificación OMS-EORTC neoplasias T maduras
Espectro CD30 primario cutáneo
20% de todos los linfomas cutáneosEpidemiología: 0.15/100.000
MH Imam. Leukemia lymphoma 2013
Espectro CD30 primario cutáneo
W Kempf et al. Blood2012
L cutáneo anaplásico células grandes CD30+ (Ki1)
8% de todos los linfomas cutáneosDefinición: Linfoma cutáneo primario
caracterizado por:•Mayoría de células grandes en AP•>75% de las cuales marcan con CD30•No MF, papulosis linfomatoide u
otro linfoma cutáneo previo.•No linfoma Ki1 ganglionar previo
R Willemze et al. Blood 2007W Kempf et al. Blood2012
Clínica: Lesiones tuberosas / Placa / pápulassolitarias o agrupadas en una región25% regresión espontánea10% diseminación extracutánea(ganglio, no necesariamente peor pronóstico)
Epidemiología: Adultos, V/M=2-3/1Pronóstico: 90% supervivencia a 10 años.
L cutáneo anaplásico células grandes CD30+ (Ki1)
R Willemze et al. Blood 2007W Kempf et al. Blood2012
L cutáneo anaplásico células grandes CD30+ (Ki1)
L cutáneo anaplásico células grandes CD30+ (Ki1)
GenéticaClonalidad Tt2:5 ausente en los primariosTraslocación MUM1:IRF4 + 75%
L cutáneo anaplásico células grandes CD30+ (Ki1)
W Kempf et al. Blood2012T Kiran. Leukemia Res 2013
TratamientoLesiones únicas: RT o extirpaciónLesiones múltiples: Mtx, IFNDisem. Extracut: Mono o poliQTExperimental: Brentuximab vedotin
L cutáneo anaplásico células grandes CD30+ (Ki1)
W Kempf et al. Blood2012
Papulosis linfomatoide
12% de todos los linfomas cutáneosDefiniciónBrotes recurrentes Lesiones autocurativas (TODAS, en semanas)Lesiones papulosas, pápulo-costrosas,
tuberosas.Diseminadas
Epidemiología: V/M (1.5-2/1), 45a.R Willemze et al. Blood 2007W Kempf et al. Blood2012
Papulosis linfomatoide
Papulosis linfomatoide
Papulosis linfomatoideAnatomía patológicaTipo A: Infiltrado en cuña
Parecido L CD30 pero con infiltrado inflamatorio
Papulosis linfomatoideAnatomía patológicaTipo B: Indistinguible de MF (<10% casos)Tipo C: Indistinguible de LACG cutáneo CD30+
Papulosis linfomatoide
Genética70% clonal TReordenamiento 6p25.3 (DUSP22-IRF4)
LJ Karai. Am J Surg Pathol 2013
Curso y pronósticoSupervivencia a 5 a: 100%5-25% se asocia a MF, LnH (s.t. L Ki1 ganglionar o cutáneo), L HodgkinMayor riesgo si clon+ R Willemze et al. Blood 2007
W Kempf et al. Blood2012JH Kunishige. Clin Exp Dermatol 2009Souza A et al. JAAD 2011
Papulosis linfomatoide
Tipo D: Simula CD8 epidermotropo agresivoSaggini A et al. Am J Surg Pathol 2010
Tipo E (escara) : Angiotropo: Simula linfomacitotóxicos angiodestructivosPocas lesiones, muy necróticas
W Kempf et al Am J Surg Pathol 2013PL Ortiz et al. JEADV 1992
Papulosis linfomatoide
Tipo F: FoliculotropoPierard GE et al. Am J Dermatopathol 1980PL Ortiz et al. JEADV. 1992W Kempf et al. JAAD 2012
Tipo G: GranulomatosoCrowson AN. Am J Clin Pathol 2003Jain N. Indian J Dermatol Lepromatol 2013
Continuará
Papulosis linfomatoide
TratamientoEsperar y verMetotrexate RC/RP (%): 34/66PUVA RC/RP (%): 26/68Corticoides tópicos RC/RP (%): 12/88IFN.
Preguntas?
PL y LACG . Problemas frecuentes
Paciente, 39 añosLesiones múltiples pápulo tuberosasBiopsia: Linfoma. CD30+
PL y LACG . Problemas frecuentes
DD LACG-cut vs LACG
Plan Estadiaje completo
Estadiaje Negativo, pero tiene lesiones generaliz.
Tto CHOP
PL y LACG . Problemas frecuentes
Incorrecto CorrectoDD LACG-cut vs LACG PL vs MF vs LACG-cut
Plan Estadiaje completo Preguntar a derma
Estadiaje Negativo, pero tiene lesiones generaliz.
Tto CHOP
Problemas frecuentesMF avanzada
PL y LACG . Problemas frecuentes
Incorrecto CorrectoDD LACG-cut vs LACG PL vs MF vs LACG-cut
Plan Estadiaje completo Preguntar a derma
Estadiaje Negativo, pero tiene lesiones generaliz.
No precisa
Tto CHOP Nada vs PUVA vs Mtx
Problemas frecuentes
LACG CD30+RT
Lesiones múltiplesCHOP
Problemas frecuentes
LACG CD30+RT
Lesiones múltiplesCHOP
Problemas frecuentesMF avanzada
Varón, 48aL Hodgkin hace 6 añosRC tras QT y RTEnviada a derma porlesión tuberosa, ulceradaBiopsia: L HodgkinEstudio de extensión Recidiva LHFracaso tto previoQT agresiva
Problemas frecuentesMF avanzada
Problemas frecuentesMF avanzada
RecomendaciónQue lo vea el dermatólogo
¡¡QUE MIRE!!
Preguntas?
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