linfoma no hodkin
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Linfomas No HodgkinLinfomas No Hodgkin
Dr. Ramiro Espinoza Zamora
Coordinador del Seguro Popular en Adolescentes Coordinador de la Clínica de Mieloma Múltiple
Instituto Nacional de Cancerología
Leucemia aguda mieloblásticaLeucemia aguda mieloblástica
Definición
•Grupo heterogéneo de neoplasias que se originan en médula ósea, con diferencias en sus características clínicas, genéticas, respuesta al tratamiento y pronóstico.
•Se distinguen por la proliferación de blastos de características mieloides (línea celular diferente a la linfoide).
Definición
• Son neoplasias localizadas en ganglios linfáticos y tejidos linfoides (al inicio carecen de comportamiento leucémico).
• Grupo heterogéneo con diferentes comportamientos y respuestas al tratamiento.
Amitage JO. Treatment of non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl. J. Med 1993;328 (14): 1023-1030.
LinfomasLinfomas
• Pueden propagarse a otros órganos.
• Es más frecuente que el LNH se disemine a sitios extraganglionares.
Amitage JO. Treatment of non-Hodgkin´s lymphoma. N Engl. J. Med. 1993;328 (14); 1023-1030.
LinfomasLinfomas
• 6° entre los nuevos casos de cáncer• Hombres (4%) y mujeres (4%)• 5° causa de muerte: hombres (4%)• 6° causa de muerte: mujeres (3%)
Jemal A, Tiwani RC, Murray T, et al. Cancer statitstics 2004; Co Cancer J Clin 2004;54; 8-29.
EpidemiologíaEpidemiología
DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %Linfoma No Hodgkin 281 52.9Enfermedad Hodgkin 85 16.0L. Linfoblástica Aguda 57 10.7L.Granulocítica Crónica 41 7.7L. Mieloblástica Aguda 39 7.3Mieloma Múltiple 28 5.3Total 531 99.9
DIAGNÓSTICO FRECUENCIA %Linfoma No Hodgkin 281 52.9Enfermedad Hodgkin 85 16.0L. Linfoblástica Aguda 57 10.7L.Granulocítica Crónica 41 7.7L. Mieloblástica Aguda 39 7.3Mieloma Múltiple 28 5.3Total 531 99.9
Mohar A, Frías M, Epidemiología descriptiva de cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México; Salud Publica, Julio 1997;39:1-7.
EpidemiologíaEpidemiología
Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma,. Hematology 2002: 241-257.
Epidemiologíasexo, edad, raza
Epidemiologíasexo, edad, raza
Tasa
de
inci
denc
ia x
100
,000
pe
rson
as/a
ños
Edad (años)
Vose JM, Update on Epidemiology and therapeutics for Non Hodgkin`s Lymphoma. Hematology 2002: 241-257
Factores etiológicosFactores etiológicos
Knowles, Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkin´s Lymphoma,,Hematol Oncol Clin N Am 2003:17: 785-820.
Harris NL et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: Report of the clinical advisory commitee meeting. Airlie House, Virginia 1997. J Clin Oncol1999; 17:3835-3849.
Neoplasias linfoidales:
A. Leucemias agudas linfoblásticas.B. Leucemia linfocítica crónica.C. Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin).
Sistema linfático
Gangliolinfático
Linfa filtrada
HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.
LINFOCITOPEQUEÑO
CÉLULAMANTO
Célulapequeña no
hendida
Centroblasto Centrocito Cel.Zona
marginal
Célula plasmática
ZONA MARGINAL
CENTRO GERMINAL
Inmunoblasto Célula plasmocitoide Célula plasmatica
HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Sans Sabrafen 4ª edición. 2000.
L. dif. cel grandes 31%
L. folicular 22%
Otros 17%
L. Linfoc. peq6%
L. Manto 6%
L.T. perif 6%
L. MALT5%
L.C.G.Anaplásico 2%
L. Burkit <1%
L. Linfoplasm1%
L.linfoblástico B o T 2%
L. Burkit 2%
L.Zona B marg nodal 1 %
L.C.G.Med.1rio2%
Frecuencia de LNH
F.C.*09.09.50, bilateral breast carcinoma, pT1c N0 M0 R0, G2.
Normal UDH Flat atypia
ADH IDC IDC
Pathologie
RNA
Arreglos Affimetrix
PCR, tiempo real
Proteína
Micro-arreglos del tejido
DNA
FISH secuencia Análisis de fragmento
Patología
HEMATOLOGÍA CLÍINICA. Sans Sabrafen 4ª edición 2000
Clasificación de Rappaport 1966Clasificación de Lukes y Collins 1973
Clasificación de Kiel 1974Clasificación del grupo de trabajo
Clasificación de Rappaport 1966Clasificación de Lukes y Collins 1973
Clasificación de Kiel 1974Clasificación del grupo de trabajo
Clasificación Real /OMS
• Fiebre persistente > 38° C
• Diaforesis nocturna
• Pérdida de peso inexplicable > 10% en 6 meses
Síntomas “B”
Radiologic clinic of North America. No. 42 2004
Estadificación de Ann Arbor Estadificación de Ann Arbor
Factores adversos Tipo de linfoma
Difusos Foliculares
Edad > 60 años + +
DHL elevada + +
Estadio clínico III y IV + +
S. extraganglionares > 2 > 4
Edo. funcional (ECOG) > 2 ---
Hemoglobina --- < 12 g/dL
Blood Rev 2005. 19, 165-178.
*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258.
Índice Pronóstico Internacional (IPI)Índice Pronóstico Internacional (IPI)
Blood Rev 2005. 19, 165-178.
*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al, Blood 2004, 104:1258.
Índice Pronóstico Internacional (IPI)Índice Pronóstico Internacional (IPI)
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL
TODOS LOS PACIENTES ÍNDICE INTERNACIONAL TODOS LOS PACIENTESEdad > 60 años Bajo 0 ó 1Suero LDH > 1 x normal Bajo-intermedio 2Estado general 2-4 Alto-intermedio 3Involucro extraganglionar > 1 lugar Alto 4 ó 5
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL AJUSTADO A EDAD
PACIENTES ≤ 60 AÑOS ÍNDICE INTERNACIONAL PACIENTES ≤ 60 AÑOS
Etapa III o IV Bajo 0Suero LDH > 1 x normal Bajo/intermedio 1Estado general 2-4 Alto/intermedio 2
Alto 3
*RRM= riesgo Relativo de Muerte Solal-Celigny et al., Blood 2004, 104:1258.
Linfoma FolicularÍndice Pronóstico Internacional (FLIPI)
Grupos de Riesgo (1,795 pacientes)
Linfoma FolicularÍndice Pronóstico Internacional (FLIPI)
Grupos de Riesgo (1,795 pacientes)
Paci
ente
s (%
)
Años después de la aleatorización
100
80
60
40
20
00 1 2 3 4 5 6
CHOPm-BACOD
ProMACE-CytaBOMMACOP-B
• 1993...CHOP
CHOP-14 CHOEP 14CHOP 21 CHOEP 21
Blood, 15 August 2005, Volume 106, Number 4.
Rituximab
Linfoma
Maloney DG & Press OW, Newer treatments for non Hodgkin´s lymphoma monoclonal antibody. Oncology 1998;12:76.Press OW, Appelbaum F, Ledbetter JA et al. Monoclonal antibody IF5 (anti-CD20) serotherapy of human B cell lymphomas. Blood1987;69:584-91.
Regiones murinas variables
S SS S
CDR
Dominio de fijación FcRI
Dominio de fijación Clq
Regiones humanas constantesCarbohidrato
Articulación
Nuevas opciones de tratamiento en los linfomasNuevas opciones de tratamiento en los linfomas
1.00.80.60.40.2
0120 2 4 6 8 10
1.00.80.60.40.2
0120 2 4 6 8 10
Años
1.00.80.60.40.2
0120 2 4 6 8 10
Años
1.00.80.60.40.2
0120 2 4 6 8 10
Años
CHOP R-CHOP
Winter JN, et al. ASH 2011. Abstract 87.
Prob
abili
dad
FFS
P = .003
< Mediana≥ Mediana
OS
P = .001
< Mediana≥ Mediana
FFS
P = .001
Años
OS
P = .0015
• LDCGB NOS
• LDCGB coexiste con LF cualquier grado
• LDCGB coexiste con linfoma MALT gástrico
• LDCGB coexiste con linfoma MALT No gástrico
• LF grado 3
LNH difuso de células grandes BLNH difuso de células grandes B
• LCB intravascular
• LDCGB asociado con inflamación crónica
• LDCGB ALK positivo
• LDCGB EBV positivo del anciano
• LCGB de rico en histiocitos/células T
LNH difuso de células grandes BLNH difuso de células grandes B
• Linfoma cutáneo de células B
• LDCGB primario de SNC
• LCGB primario mediastinal
LNH difuso de células grandes BLNH difuso de células grandes B
Categoría 2APARA RT Categoría 2B
Versión 1.2011
DHL elevadaEstadio IIMayor 60ECOG +2
Estadio I. II
Estadio III. IV
Síndrome de LisisTumoral
LNH difuso de células grandes BEstadios I, II, III, IV
LNH difuso de células grandes BEstadios I, II, III, IV
Categoría 2AVersión 1.2011
TRATAMIENTO.•Iniciar antes de iniciar Qtx•Hidratación rigurosa•Manejo de la hiperuricemia•Monitoreo frecuente de electrolitos séricos
ALOPURINOL 2 a 3 días antes de Qt continuar 10 a 14 días
RASBURICASA •Pacientes con alto riesgo•Necesidad urgente de inicial Qt•Donde la adecuada hidratación esté contraindicada•IRA
LNH difuso de células grandes BSDx LISIS TUMORAL
LNH difuso de células grandes BSDx LISIS TUMORAL
Categoría 2AVersión 1.2011
Curso completo de Tx planeado
Pre Evaluación RTTx Seguimiento
Curso completo de Tx planeado + DA RT
DA Tx.Rescate auto TCPH
Rtx , pero pos TCPH
ESTUDIOS CLÍNICOSAlo TCPH
Rtx , pero pos TCPH
Tx recaídaRtx NO candidatos a Qt
Final Tx re estadificar
Respuesta inicialDespués inducción Qt
LNH difuso de células grandes BEstadios I, II
Evaluación pre RT
LNH difuso de células grandes BEstadios I, II
Evaluación pre RT
Categoría 2AVersión 1.2011
Continuar R-CHOP
x 6 ciclos
Re estadificaciónIntervalo Tx Seguimiento
Continuar R-CHOP x 6 ciclos
ESTUDIOS CLÍNICOS
Tx recaídaRtx NO candidatos a Qt
Final Tx re estadificarRespuesta inicial
Después de inducción
RC
RP
Observación RT (x)) (2B)autoTCP(2B)
N
o R
LNH difuso de células grandes BEstadios III, IV Intervalo
LNH difuso de células grandes BEstadios III, IV Intervalo
Categoría 2AVersión 1.2011
Tx adicional
RC
R # 2
RP
No R
Consolidación Tx Adicional
Recaída # 2
LNH difuso de células grandes BRecaída. Enfermedad refractaria
LNH difuso de células grandes BRecaída. Enfermedad refractaria
LNH difuso de células grandes BTRATAMIENTOS
LNH difuso de células grandes BTRATAMIENTOS
GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A
TERAPIA INICIAL
Indicación de tratamiento ESTADIOS IIx. III. IV.
PRIMERA LÍNEABenda + R.R-CHOPRCVPFlu + R.FDMR.RadioinmunoTx(2B) Rituximab
Anciano o intoleranciaRadioinmunoTx RituximabClorambucilCFA
ConsolidaciónQt + RadioinmunoTx (1) Rituximab x 2 años. (1)
SEGUNDA LÍNEAPRIMERA LÍNEAFCMR (1)RADIOINMUNOTx (1)
ConsolidaciónAutoTCPH.AloTCPH.RITUXIMAB (1)
Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS I y II
Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS I y II
GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A
INDICACIONES DE Tx
PRIMERA LÍNEABenda + R.R-CHOPRCVPFlu + R.FDMR.RadioinmunoTx(2B) Rituximab
Anciano o intoleranciaRadioinmunoTx RituximabClorambucilCFA
ConsolidaciónQt + RadioinmunoTx (1) Rituximab x 2 años. (1)
SEGUNDA LÍNEAPRIMERA LÍNEAFCMR (1)RADIOINMUNOTx (1)
ConsolidaciónAutoTCPH.AloTCPH.RITUXIMAB (1)
ESTUDIOS CLÍNICOSRT LOCAL o PALIATIVA
Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS Iix, III. IV
Linfoma folicular grado 1-2ESTADIOS Iix, III. IV
CRITERIO DE RESPUESTA PARA LINFOMAPET no incluido
Categoría de respuesta Valoración física Nódulos linfáticos Masas en nódulos linfáticos Médula espinal
CR Normal Norrnal Normal NormalCRu Normal Normal Normal Indeterminado(sin confirmar)
Normal Normal > 75% de incremento Normal o indeterminadoPR Normal Normal Nornal Positivo
Normal ≥ 50 de disminución ≥ 50 de disminución Irrelevante Disminución en hígado o bazo ≥ 50 de disminución ≥ 50 de disminución Irrelevante
Recaída/progresión Agrandamiento de hígado, bazo Nuevo o incrementado Nuevo o incrementado Reapariciónotros sitios
GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A
RESPUESTA INICIAL
Candidato a estudios CxSíntomasDaño a órgano blancoCitopeniaBukkyProgresiónDecisión del paciente
INDICACIONES DE Tx
SÍ
NOObservación
Linfoma folicular grado 1-2Linfoma folicular grado 1-2
GUÍAS Versión 1.2011.Categoría 2A
Linfoma folicular grado 1-2Transformación histológica LDCGB
Linfoma folicular grado 1-2Transformación histológica LDCGB
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