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Enrique Núñez
Flavia Oceguera
Linfoma no Hodgking
LINFOMAS
Enrique Núñez Félix
• Neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente
del linfoma de hodgkin
• Varían de acurdo a su agresividad clínica
Curso largo e indolente (Linfoma Folicular)
Alta velocidad e invasividad (L. linfoblastico)
• EE.UU 45,000 casos anualmente
• 4% de todos los CA
• MEX RHNM 2003, 5,818 casos LNH
• 5.43% de los CA
• LNH: H (11ºlugar) M (13º lugar) causa de
muerte
• La mayor incidencia se da en la edad
productiva (90% de los casos) 40-60 años.
Alteraciones cromosomicas
Agentes infecciosos
Sustancias
Traslocaciones y
rearreglos
moleculares
Patogénesis de
linfomas
Correlación con
tipos específicos
T(14;18)(q32;21)
•85% linfomas foliculares
•28% LNH grado intermedio y alto
T(11;14)(q13;32)
Resulta en sobre expresión
BCL-L
Localizado Cromosoma 11q1
Control ciclo celular3Linfoma del manto
T(8q24)
Desregulación:
C-myc
Asociado:
Linfoma Burkitt
ó
Burkitt like
• Linfoma burkitt
Virus Epsein Bar
• Linfoma T en adulto
Virus HTLV-1
• Linfoma gástrico MALT
Elicobacterpylori
Drogas ó exposiciones a químicos
• Difenilhidantoina
• Radiación
• Quimioterapia
• Radioterapia
Inmunodeficiencia hereditaria:
• Sx. Klinefelter
• Sx. Wiskot Aldrich
• Sx. De inmunodeficiencia común variable
Inmunodeficiencia Adquirida
• Inmunosupresión crónica
• SIDA
Enfermedades Autoinmunes
• Sx. Sjögren
• AR
• LES
Biopsia Ganglio linfático
Tejido afectado
Determinación
Inmunofenotipo
Mismo
tiempo
Tejido fresco ó tejido fijado en parafina
• Estudios de Imagen
• Estudios de laboratorio
• Exámenes generales
• Electroforesis de proteínas
• Deshidrogenasa láctica (105 a
333 UI/L) y B2 microglobulina
(.8-3mg/l)
• Tele de tórax
• Tac tórax
• Tac de abdomen y pelvis
Otros estudios:
Biopsia de hueso (inicialmente)
Gamagrama Galio 67
Estudios de Imagen Estudios de laboratorio
• Numerosas clasificaciones, en común tiene predecir el pronostico de
los pacientes
• 1982 se desarrolló «working formulation» sistema de clasificación para
LNH más utilizado. Clasificación WF para LNH
Grado bajo:
a) Linfoma difuso de linfocitos pequeños
b) Linfoma folicular de células pequeñas hendidas
c) Linfoma folicular mixto
Grado intermedio
d) Linfoma folicular de células grandes
e) Linfoma difuso de células pequeñas hendidas
f) Linfoma difuso mixto
g) Linfoma de células grandes, hendidas o no hendidas.
Grado alto:
h) Linfoma difuso inmunoblástico
i) Linfoma de células pequeñas no hendidas
j) Linfoma linfoblástico
Linfoma de linfocitos pequeños
Neoplasia Linfocitos
«bien diferenciados»
Leucemia linfocítica
crónica
Representan el 4%
Estirpe B y se encuentra
diseminados en el 80% de los
casos al momento del
diagnostico.
Linfoma folicular
Subtipos: folicular de células pequeñas
hendidas (LFCPH), linfoma folicular mixto
(LFM) y el folicular de células grandes
(LFCG)
Estirpe B
T(14:18)(q32,q21)
Diseminados
Sobrevida de 8 a 10 años
Linfoma folicular
de células grandes
Grado intermedio
Curso mas agresivo y puede ser
curable con quimioterapia
Linfomas difuso de
células pequeñas hendidas
Poco frecuentes
7% de LNH
Puede ser muy agresivo
Predominio de Inmunofenotipo T
Linfoma difuso mixto
(LDM),linfoma de celulas
grandes (LDCG) y el
linfoma inmunoblastico (LI)
1/3 de todos los linfomas
↑ frecuentes adultos
Quimiosensibles
Linfoma Linfoblastico (LL)
Linfoma de celulas pequeñas
no hendidas (LCPNH)
Comprenden alrededor del 9%
Diseminación temprana en SNC y sangre
LL relacionado con leucemia aguda linfoblastica
LCPNH relacionado Linfoma de burkitt
↑ curable en niños
1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso REAL
• Criterios morfológicos
• Inmunológicos
• Genéticos
Elimina la clasificación por grados
Incorpora : 12 tipos de neoplasias de células B y 11 de células T.
Más reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo principios que la real, salvo por unas modificaciones y actualizaciones basadas en información reciente.
• Se incluyen 3 tipos de Linfoma folicular (grado 1 a 3)
• Grado 1-2: LFCPH
• Grado 3: LFCG
• Otros linfomas: Linfoma linfoplasmatico, Linfoma esplénico
de células B de la zona marginal, Linfoma tipo MALT.
1. NEOPLASIAS B
PRECURSORES DE CELULAS B
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO
DE CELULAS PERIFERICAS (MADURAS)
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO
LEUCEMIA PROLINFOCITICA
LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO
LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS)
LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
PLASMOCITOMA/MIELOMA
LINFOMA DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)
LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
LINFOMA FOLICULAR (I, II, III)
LINFOMA DE ZONA B MARGINAL NODAL
LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO
LINFOMA BURKITT
2. NEOPLASIAS T y NK
PRECURSORES DE CELULAS T
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T
DE CELULAS T PERIFERICAS (MADURAS) y NK
LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES
LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA
LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO (HTLV-I)
LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL)
LINFOMA ENTEROPATICO
LINFOMA HEPATOESPLENICO
PANICULITIS SUBCUTÁNEA
MICOSIS FUNGOIDE/SEZARY
LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO PRIMARIO
LINFOMA T PERIFÉRICO
LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO
LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO
2/3 de linfomas
linfadenopatias persistentes,
periféricas e indoloras
Etiología infecciosa,
parasitarias, enfermedades
autoinmunes y neoplasias.
En general: Ganglio duro
>1cm sin asociación a
infección 4-6 semanas –
BIOPSIA --
Características LNH Enfermedad de
Hodgkin
Infiltración del anillo de
waldeyer, de ganglios
epitrocleares y
mesentericos
Mas frecuente Menos frecuente
Sintomas generales:
Fiebre, diaforesis nocturna
y ↓ pesos.
<20% Frecuentes
Tos persistente, dolor
torácico, o sin síntomas
pero Rx anormal.
Adenopatía mediastino
20%
Dx. D: Toxoplasmosis , TB
, mononuclosis infecciosa.
Más frecuente
Linfomas
Lesiones cutáneas, masas testiculares, ováricas, mamarias,
tiroidea, lesiones Oseas, etc. El Dx diferencial es mas difícil.
Pocos comunes:
LNH del SNC 1% de todos los linfomas
Linfoma primario de hueso, < 5% (> Linfoma difuso de células
grandes), fémur, pelvis y vertebras.
En contraste
25 al 50% infiltración hepática
Sistema ANN Arbor 1971 desarrollado para establecer la
extensión de la enfermedad (estadio)
Se basa en:
Número de sitios afectados
Presencia o ausencia de síntomas
Índice Internacional de factores pronósticos para LNH
Factores pronósticos:
-Edad >60 años
-Estadio III o IV ( Ann Arbor)
-> 1 sitio extranodal
-Desempeño Físico 2,3 ó 4 (ECOG)
-Elevación de DHL
Categoría de
riesgo
Bajo
Intermedio bajo
Intermedio alto
Alto
Nº factor
pronostico
0-1
2
3
4-5
Supervivencia a 5
años
73%
50%
43%
26%
TRATAMIENTO
Flavia Oceguera Navarro
L Bajo Grado E. Localizada
Estadio I-II
E. avanzada
L Grado
intermedio
E. Localizada E. avanzada
L Grado alto ____
L cutáneos LT, NK:
Micosis
fungoides
Sx. Sézary Linfoma
CT
periférico
L cutáneo CB:
*LCF
*Inmunocitoma
Tx. TACPH L en recaída En primera
remisión
.
Manejo controversial
Larga historia natural
Ausencia de síntomas
E. asintomática
QT vs observación
en L.F avanzado
E. sintomática
Monoterapia
QT combinada
QT+RTRT a dosis bajas de RT corporal
total (RCT)
Txt EIII/IV = 70-80%
tasa completa, SLE
25% a 5 años
Mielodisplacias
Citopenias
prolongadas
Infecciones son
RC: 50-70%
SLE: similar al
CVP
L.foliculares
INT-α
= monodroga ó asociado a Qxt
Interferón-α: Qxt ó terapia
mantenimiento
Asociado a prolongación de
remisión pero no supervivencia
Iterferón después de Qxt inducción
esquema agresivo
No recomendable más que en
estudios clínicos SLP, SG
RituximabAnticuerpo anti CD-
20
Monoterapia en linfomas indolentes
En recaída o refractarios se asocia a r= 50% mediana SLE= 1
año
En E. FASE II, Rituximab con Qxt(CHOP)= mayor %
respuesta
Remisiones prolongadas, y en L. Folicular QT vs
QT+rituximab= más SLE
Rdioinmunoconjugados
+ CD 20 = radiación
ionizante a células
blanco.
LDCG
SU MANEJO es prototipo para resto
de Linfomas en esta
categoría
Enfermedad
voluminosa: 6
ciclos minimos
Niños= más
elvada taza de
curación, manejo
similar Leucemia
linfoblástica
aguda, L- Burkitt
Adultos= inferior
taza curación
CHOP+ DOSIS ALTAS METOTREXATE
LL= 56% SLE a 3años
Esquema pediátrico= SLE 40% a 5 años
LCPNH: adultos tratados con esquemas
pediátricos: ciclofosfamida ,Ara-C y MTX
intratecal:50- 65% SLE pero 0-30% en
infiltración de MO
Formas comunes:
-Micosis fungoide
- Síndrome de Sésary
MF= INDOLENTE
SS= AGRESIVO:
variante eritrodérmica leucémica con LT circulantes n. cerebriforme y linfadenopatía
MF= Manchas o placas eritematosas circunscritas que pueden involucrar toda
la piel= tumores= invade ganglios
Poco frecuentes
25% de LC
Excelente pronóstico
LCF, LZM
40% de los LCCB
WHO= L. de células grandes difuso
Se caracteriza por prolif. De centroblastos centrocitos= infiltrado
nodular difuso
Cabeza cuello y tronco, 60 años, sexo masculino, indolente, supervivencia
97%
Altamente radiosensible30Gy, CHOP en infiltración
Segundo tipo más común
Predomina en extremidades
55 años = mujeres
Supervivencia= 97-100%
Se asocia a L. MALT
Tratamiento similar a LCF
RT = para MF
RT con haz de fotones para MF resistente
Sólo la piel es tratada= penetración 5mm
Dosis 36Gy toda la piel
Quimioterapia tópica adyuvante
8-metoxipsoraleno= fotoactivado inhibe síntesis ADN ARN
Quimioterapia paliativa: CHOP ó COP
Complicaciones de tratamiento
Riesgo incrementado a desarrollar segundas neoplasias
FR= RT y edad menor a 25 años
Neoplasias= pulmón, cáncer de mama, leucemia, cáncer de
cólon
Riesgo cardiovascular en pacientes con 6 ciclos QT
• Linfoma no Hodgking. Fundamentos de hematología. G.J
Ruiz Arguelles. Editorial Panamericana 4ta edición.
•Linfoma no Hodgkin, Temas de medicina interna,
Universidad católica de chile, Dr.Leonardo Guzmán,
Dr.Mauricio Ocquetau, Julio 2001
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/linfoma.
html
•COMPROMISO MUSCULAR POR LINFOMA NO HODGKIN:
CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DEL TEMA Revista Chilena de
Radiología. Vol. 16 Nº 2, año 2010: 53-58
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