leucemias mas comunes en adultos

LEUCEMIAS MAS COMUNES EN

ADULTOS

LLC/LMA

DR. GUILLEN VARGAS ANDRES RIMI

18 OCTUBRE 2010

LEUCEMIA

Neoplasias linfoides que se manifiestan por una afeccion extensa de la médula ósea, acompañada generalmente de un número elevado de células tumorales en la sangre periférica.

Patologia funcional y estructural. Robbins 6ta. Ed. pg 682.

LEUCEMIASLINFOCITICA

CRONICA

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

Desorden linfoproliferativo caracterizado por una acumulación progresiva de linfocitos incompetentes funcionalmente, con origen monoclonal.

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.

EPIDEMIOLOGIA LLC Leucemia mas común de países occidentales.

30% de leucemias en EUA.

Hombre-mujer 1.7:1

Incidencia en EUA es de 6.75 casos H y 3.65 casos M por 100,000 habitantes.

Edad media 70 años.

La incidencia es mayor en caucásicos.

Factores ambientales no muy claros. Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Yamamoto JF; Goodman MT. Cancer Causes Control. 2008 May;19(4):379-90. Epub 2007 Dec 7

CUADRO CLINICO

Crecimiento ganglionar indoloro en área cervical, supraclavicular y axilar. Móvil firme no doloroso 50-90%.

Esplenomegalia palpable no doloroso en el 25-55%.

Ligera Hepatomegalia (2-6cm) 15-25%.

Leucemia cutis mas común en cara. Maculas, pápulas, nódulos, ulceras. Menos del 5% de los casos de LLC.

CUADRO CLINICO

Síntomas B 5-10%. a) Pérdida peso no intencional ≥ 10 % en 6 mesesb) Fiebre >38ºC por ≥ 2 semanas sin evidencia de

infección. c) Diaforesis nocturna sin evidencia de infección.d) Fatiga extrema.

Desorden inmunológico adquirido IgG. Anemia hemolítica autoinmune (11%), aplasia pura

deeritrocitos (6%), trombocitopenia autoinmune (2-3%)

oagranulocitosis (0.5%).Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the

International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.

ESTADIAGE

Sistema de Estadiage Rai

Sistema de estadiage Binet

No requieren US, TC, IRM.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN RAI

Estadio 0 linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio I linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.

Estadio II linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.

Estadio III linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.

Estadio IV linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estasGuidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the

International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111:5446.

CLASIFICACIÓN BINET

Estadio clínico A* la ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de implicación linfoide (estadios Rai 0, I, y II).

Estadio clínico B* ausencia de anemia o trombocitopenia con más de tres áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).

Estadio clínico C Se caracteriza por anemia (10mg/dl) o trombocitopenia (100x10 9/L) independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).

* [Nota: las áreas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]

DIAGNOSTICO LLC Conteo linfocitario absoluto en sangre periférica

≥5000/microL hasta 100,000/uL (84%), con la mayoría morfológicamente madura y pequeño.

Linfocitos B clonales por citometría con marcadores:

a) Bajos niveles de SmIgb) Cadenas ligeras kappa o lambda (pero no ámbas)c) Expresión de Ag. asociados a células B (CD19,

CD20, CD21, CD23, y CD24).d) Expresión de Ag. asociado a células T CD5.

EVALUACION INICIAL

Frotis sangre periférica

Inmunofenotipo de células linfoides circulantes.

BIOMETRIA HEMATICA Linfocitosis

Requiere al menos 5000/uL linfocitos B en sangre periférica.

Citopenias son usualmente no severas. Anemia hemolítica autoinmune (11%), aplasia pura de eritrocitos (6%), trombocitopenia autoinmune (2-3%) o agranulocitosis (0.5%).

QUIMICA SANGUINEA

No hay anormalidades características

Puede haber elevación del LDH, beta-2 microglobulina ácido úrico, enzimas hepáticas (ALT or AST) y, calcio.

FROTIS SANGRE PERIFERICA LLC

Patología Estructura y Funcional. Robbins. 6ta. Ed McGraw Hill pg. 708

OTROS PRUEBAS PARA DX.

FISH: pronóstico mas que dx.Deleción mas común del(13q14.1) 20-30%Mal pronóstico del(17p), del(11q) 20-30%

Biopsia/Aspirado MO: factores que contribuyen a citopenias. Recomendada antes de iniciar Tx.

MO LLC

Cortesia de David S Rosenthal, MD y Anna J Mitus, MD. UpToDate 2009.

Conteo linfocitario >30% células nucleadas.

TRATAMIENTO

No todos los pacientes con LCC se tratan:

Es heterogenea con pacientes que tienen en algunos casos sobrevida igual a la población normal.

Con excepciones el trasplante de médula ósea, la LLC no es curable con tx convencional.

Se ha demostrado que el tx. temprano no mejora la sobrevida a largo plazo.

Montserrat, E, Vinolas, N, Reverter, JC, et al. Chronic lymphocytic leukemia in early stage "smoldering" and "active" forms in chronic lymphocytic leukemia: Scientifc advances and clinical developments. Cheston, BD (Ed). Marcel Dekker, New York 1993. p. 281.

INDICACIONES TX.

Sintomáticos

Anemia /trombocitopenia sintomática (estadio Rai III o IV; estadio Binet C).

Anemia o trombocitopenia autoinmune

Enfermedad progresiva.

Episodios repetidos de infección.

Hipogammaglobulinemia sin episodios repetidos de infección no es una clara indicación.

Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Binet JL; Caligaris-Cappio F; Catovsky D. Blood. 2006 Feb 1;107(3):859-61.

ENFERMEDAD ACTIVA Evidencia de falla progresiva MO

Esplenomegalia progresiva, masiva (mas 6 cm) o sintomática.

Nódulos masivos (mas 10cm), progresiva o sintomáticos.

Linfocitosis progresiva (incremento 50% en 2 meses o se doble en 6 meses).

Anemia/trombocitopenia autoinmune poco reactiva a corticoides.

Síntomas constitucionales.

REMISION COMPLETA Todos los criterios por 2 meses después de tx.

Linfocitos menor a 4000/uL.

Ausencia de linfadenopatía significante por exploración física (<1.5cm diámetro).

BH: neutrófilos mayor a 1500/uL sin necesidad de factores crecimiento, conteo plaquetario mayor a 100000/uL o mejora del 50%. Hb mayor de 11g/dl o 50% de su basal previa.

No hepato/esplenomegalea a la exploración física.

Ausencia síntomas constitucionales.

MO normocelular, <30% linfocitos, sin nódulos linfoides.

TRATAMIENTO

Primera línea: terapia basada en fludarabina combinada.

a) Fludarabina mas rituximab (FR) b) Fludarabina mas ciclofosmamida (FC).c) Fludarabina, ciclofosfamida y rituximab

Alemtuzumab bendamustina Addition of rituximab to fludarabine may prolong progression-free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective comparative analysis of CALGB 9712 and CALGB

9011. Byrd JC; Rai K; Peterson BL. Blood 2005 Jan 1;105(1):49-53. Epub 2004 May 11.

Fludarabina I.V.: 25 mg/m2/dia por 5 días cada 28 días.

Rituximab 100 mg día 1, después 375 mg/m2 3 veces/semana por 11 dosis.

Ciclofosfamida dosis simple: 400-1800 mg/m2 (30-50 mg/kg) por curso de tratamiento (1-5 días) que puede repetirse en 2 a 4 semanas.

PREVIO A TX.

BH, ES, PFH, PFR

Perfil viral VHB, VHC, VIH, y CMV en caso de uso de alemtuzumab serología inicial de IgM E IgG.

Aspirado de MO unilateral para todos con citopenias de causa desconocida.

Orientación sobre riesgo de infertilidad.

Rx tórax.

TAC para enrrolados a ensayos clínicos o en sospecha de crecimiento abdominal o desarrollo de icteria, obstrucción de vena cava inferior o ureteros.

DURACION TX.

Remisión completa.

Toxicidad inaceptable.

No mejoría con tx.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Linfocitosis monoclonal de cel. B <5000/microL sin linfadenopatías, organomegaleas, citopenias, o síntomas relacionados con enfermedad.

Leucemia prolinfocítica SmIg, No CD5.

Leucemia de células manto Ciclidina D1 post..

Linfoma linfoplasmático ausencia CD23.

Leucemia de células peludas CD5 neg.

Transformación prolinfocítica(15 a 30%) o linfoma difuso de cel. B grandes (Sx. Richter) 10% sobrevida menor a 1a

LEUCEMIAS MIELOIDE

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Grupo de neoplasias que involucran a células pertenecientes a la linea mieloide.

EPIDEMIOLOGIA LMA Suman el 80% de las leucemias agudas

en adultos.

Incidencia en EUA 3 a 5 casos/100,000 habitantes

Relación hombre mujer es de 5:3.

Edad media de dx es de 60 a 65 años.

Patterns of leukemia incidence in the United States by subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Yamamoto JF; Goodman MT. Cancer Causes Control. 2008 May;19(4):379-90. Epub 2007 Dec 7

CUADRO CLINICO

Pancitopenia

fiebre…..descartar infección, M3

Hipertrofia gingival…..subtipos monocíticos

Organomegalia……raro (M5)

Poliatritis migratoria/artralgia.

BH LMA

Pancitopenia con blastos circulantes.

Células leucémicas puede ser mayor a 100000/uL, pero en un 50% esa cifra es inferior a 10000/uL.

Leucemia aleucémica 10% (no se descubren blastos en el frotis de sangre periférica).

Necesario examinar MO en pancitopenia.

DIAGNOSTICO LMA

Infiltración MO (≥30% fórmas blásticas)

Origen mieloide de las células leucémicas

FAB/WHO clasificación

Análisis de cariotipo

CUERPOS DE AUER

FAB MO MINIMAMENTE DIFERENCIADA

Carencia marcadores citológicos y citoquímicos de mieloblastos(Mieloperoxidasa negativo).

FAB M1 LMA NO DIFERENCIADA

Inmaduros pero mas del 3% Mieloperoxidasa positivos.

Pocos bastoncillos de Auer.

FAB M2 CON MADURACION

30-40%

Toda la gama de la maduración mieloide hasta los granulocitos.

Hay bastoncillos de Auer en la mayoría de los casos.

t(8:21) indica buen pronóstico.

FAB M3 PROMIELOCITICA AGUDA

Promielocitos con abundantes gránulos con bastoncillos Auer.

Característica t(15;17)

FAB M4 MIELOMONOCITICA AGUDA

15-20%

Diferenciación mielocítica y monocítica.

Monoblastos positivos para esterasa inespecífica.

Subgrupo M4eo alteración cromosómica 16 con eosinofilia medular y buen pronostico.

Leucemia cutanea.

FAB M5 MONOCITICA AGUDA

M5a monoblastos (esterasa positiva inespecífica y peroxidas neg.) en sangre periferica y MO.

M5b Monocitos maduros en sangre periférica.

M5a, M5b pacientes mayores.

Organomegalia.Adenopatias.Infiltración tisular.

FAB M6 ERITROLEUCEMIA AGUDA

50% son precursores eritroides displásico. Mas del 30% de los no eritroides son mieloblastos.

Edad avanzada.

1% de las LMA de novo y 20% de las LMA relacionadas con tx.

FAB M7 MEGACARIOCITICA AGUDA

Predominio de blastos de la linea megacariocítica.

Los blastos reaccionan contra Acs. Antiplaquetarios vs GPIIb/IIa o el vWF.

Casos de mielofibrosis o aumento de reticulina medular.

TX POSREMISION

Destrucción de células leucémicas sobrevivientes a la quimioterapia de inducción. Hay 3 opciones (en orden de intensidad incrementada):

a) Quimioterapia de consolidación.

b) Transplante de células autólogas hematopoyéticas.

c) Transplante de células autólogas hematopoyéticas alogénicas.

TX POSREMISION

De consolidación: Citogénicamente favorable (ej. t(8;21), inv(16), o t(16;16)) con 3 o mas cursos de citarabirina.

Riesgo Intermedio: normal cariotipo, selección de tratamiento (ej, quimioterapia versus transplante) basado en características individuales del paciente.

Riesgo desfavorable citogénico, transplante alogénico hematopoyético.

DX DIFERENCIAL DE LMA

Sx. Mielodisplásicos (<20% blastos en MO).

LMC (gen bcr/abl)

LLA (no hay cuerpos de Auer. En LLA células B CD19, CD10 o LLA de células T CD2, CD5, CD7). El TdT (deoxinucleotidil transferasa terminal) presente en el 95%

GRACIAS……

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